VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN Vlaams Agentschap Inspectie. Auditverslag AZ Heilige Familie Reet

Transcriptie

1 VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN Vlaams Agentschap Inspectie Auditverslag AZ Heilige Familie Reet November 2006

2 Inhoud Inhoud Inleiding Toepassingsgebieden Definities Auditdata Samenstelling van het auditteam 5 2 Identificatie van de instelling Algemeen beleid Medisch beleid Verpleegkundig beleid Kwaliteitsbeleid Noodplan Audit van de verpleegafdelingen Algemeen 24 De verpleegkundigen hebben onvoldoende zicht op de doelstellingen, het behandelplan en de evolutiegegevens van de kinesitherapeuten. Doelstellingen en evolutiegegevens worden niet overgebracht in de verpleegdossiers Afdeling C1 26 Elke arts heeft eigen procedures (bv. THP) op de afdeling C1. Aangezien dit heel wat verwarring en risico op fouten inhoudt, werd dit als verbeterproject voor de afdeling naar voor geschoven. Een vergelijkende studie tussen de verschillende werkwijzen is reeds doorgevoerd. Het is noodzakelijk om éénduidige procedures uit te werken binnen een zelfde specialisme. 26 De kinesistenploeg bestaat uit zelfstandige en vast aan het ziekenhuis verbonden kinesisten (samen in totaal 7). Uit de groep van de zelfstandigen zijn er 2 welke uitsluitend werken voor één arts (uitgezonderd tijdens het weekend, deze staan dan ook voor de rest van het ziekenhuis ter beschikking). Deze manier van werken waar verschillende procedures gecombineerd worden met al dan niet eigen vaste kinesisten, geeft verschillen in werkzaamheden en in resultaat. Een afstemming van procedures en werkzaamheden dringt zich op Afdeling C3 26 Algemene vaststelling 26 De afdeling C3 bevindt zich sedert april 2005 in een nieuw gedeelte van het ziekenhuis en bestaat uit 30 eenpersoonskamers. Op deze afdeling nemen verschillende disciplines patiënten op. 26 Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314 2

3 8.4 Afdeling D Afdeling D G-dienst M-dienst en N*-functie 30 9 Functies, medisch-technische diensten en zorgprogramma s Gespecialiseerde spoedgevallenzorg Intensieve zorgen Apotheek Palliatieve functie Operatiekwartier sterilisatie Ombudsfunctie Infectieziektepreventie Comité voor Ziekenhuishygiëne (CZH) Milieu en hygiëne Ziekenhuiskeuken Ziekenhuisafval Mortuarium Legionella Schoonmaak Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen Klinisch laboratorium Verbouwingen-nieuwbouw Vergunningstoestand (milieu) 50 Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314 3

4 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen en medisch beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het verpleegkundig beleid, het rampenplan en het kwaliteitsbeleid. Verder bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten, afdelingen, functies en eventuele zorgprogramma s. Tenslotte komen hygiëne en milieu aan bod. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg: toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Hygiëne en milieu: dit omvat zowel technische aspecten, elementaire basishygiëne als genormeerde veiligheid. Deze vaststellingen werden gedaan door Toezicht Volksgezondheid Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die niet conform de norm zijn. Hiervoor zal het team zich baseren op de wetgeving. Non-conformiteiten zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging. Voor sommige non-conformiteiten zal een uiterlijke termijn opgegeven worden tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314 4

5 termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Ook deze tekortkomingen zullen deel uitmaken van een opvolgingsaudit. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 6 november 2006 Audit 8 november 2006 Audit 13 november 2006 Opmaak verslag 17 november 2006 Presentatie verslag 1.4. Samenstelling van het auditteam Michaëla Daelemans Marc Nouwen Nele Van Cauteren Veerle De Waele Tom Wylin Frank Noorts Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Observator inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314 5

6 2 Identificatie van de instelling Naam Algemeen Ziekenhuis Heilige Familie vzw Adres s Herenbaan 172 Gemeente 2840 Reet Telefoon 03 / Fax 03 / info@hfr.be Website Erkenningsnummer 314 Inrichtende macht: AZ Heilige Familie vzw s Herenbaan Reet Raad van bestuur Voorzitter Raad van Bestuur: EZ Belderbos M.L. Directie Algemeen directeur Verpleegkundig directeur Hoofdgeneesheer Administratief directeur Technisch directeur Directeur facilitaire diensten Dhr J. Van den Brande Mevr M. Piters Dr. B. Michielsens Mevr H. Teirlinck Dhr J. Hofmans Dhr D. Spiessens Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314 6

7 3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen Het AZ Heilige Familie is een klein ziekenhuis, erkend voor 177 bedden met volgende kenletters: C D G M Totaal Het ziekenhuis plant een uitbreiding van bedden, door een overname van 30 bedden van ZNA Middelheim. Hiervoor werd een planningsvergunning aangevraagd bij het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid op 26 september 2006 en werd bijkomende motivatie overgemaakt op 3 november Tijdens de jaren 80 kende het ziekenhuis een moeilijke periode, de laatste tien jaar kreeg het echter een nieuw elan. Er was een grote stijging in activiteiten, zowel qua opnames, als qua dagactiviteiten en consultaties, er was een groei in aantal personeelsleden en artsen, en er werd een grondige renovatie doorgevoerd van het ziekenhuis. Het aantal verantwoorde bedden bedraagt 218,77 ( ). Sterke punten Er werd een uitgebreide communicatieopleiding georganiseerd voor de directieleden en alle dienstverantwoordelijken, o.a. als antwoord op een behoefte bij het personeel, gemeten via de medewerkers-enquête. De laatste tien jaar werd het ziekenhuis niet enkel volledig gerenoveerd, maar werd er tevens uitgebreid. In 2005 werd een nieuwbouw, blok J, geopend met operatiezalen, een sterilisatieafdeling en een recovery. Op het moment van bezoek zijn verdere verbouwingen bezig aan de diensten spoedgevallen en medische beeldvorming. (deze verbouwingen gebeurden met eigen middelen) Non-conformiteiten Hoewel het ziekenhuis slechts beschikt over 65 erkende C-bedden worden 94 C-bedden geëxploiteerd. Beddenopstelling per afdeling: afdeling C D G M Totaal D D Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314 7

8 C C C Materniteit Geriatrie Totaal (Bovendien staan hierbovenop 15 bedden extra opgesteld op afdeling D1, die niet in gebruik zijn, gebruiksklaar maar in afgesloten kamers.) Nochtans stelt de ziekenhuiswetgeving dat iedere in een ziekenhuis opgerichte dienst moet worden erkend, en er niet mag worden overgegaan tot ingebruikneming en exploitatie van ziekenhuisdiensten zonder een voorafgaande specifieke vergunning. Het ziekenhuis beschikt niet over een afdeling pediatrie, toch worden er kinderen opgenomen, op de volwassenenafdelingen. Op de afdeling C1 werden hiervoor zelfs moeder-en-kindkamers ingericht. (In 2005 werden een 90-tal kinderen opgenomen. Dit zijn vooral kinderen tussen 10 en 15 jaar, met een gemiddelde ligduur voor deze groep van 1,5 dag. Driekwart werd opgenomen via spoedgevallen.) Kinderen jonger dan 15 jaar mogen echter niet worden opgenomen in een dienst voor volwassenen. Als uitzondering is de opname van kinderen in een functie chirurgisch daghospitaal wel toegestaan. Het ziekenhuis heeft geen protocol kindvriendelijkheid. Dit protocol dient beschouwd te worden als een ziekenhuisbrede visie dat een kindvriendelijke gedragscode bepaalt en voor het ziekenhuis de omgang tussen de zorgverstrekkers enerzijds en de kinderen en hun familie anderzijds beschrijft. Zo zijn de aanwezigheid van ouders bij de inductie van hun kind, de toepassing van fototherapie bij een pasgeborene op de kamer van de moeder, de aspecten privacy van kinderen, begeleiding door ouders bij onderzoeken, psychosociale begeleiding,, enkele aspecten die hierin opgenomen kunnen worden. Dit protocol moet ter beschikking worden gesteld van de personeelsleden van het ziekenhuis, en het kind, de ouders en hun wettelijke vertegenwoordigers. We bevelen aan alle diensten, waar kinderen worden opgevangen, te betrekken bij de uitwerking en implementatie van het protocol. Op de dienst spoedgevallen werd reeds een aanvang gemaakt met het uitwerken van een kindvriendelijk beleid voor de eigen dienst. De ombudsvrouw is tevens kwaliteitscoördinator. Deze functie is een rechtstreekse staffunctie van de algemeen directeur. Met het oog op een strikte neutraliteit en onpartijdigheid, is de functie van ombudspersoon onverenigbaar met een staffunctie op directieniveau. Er gebeurt geen systematische FONA-registratie. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat binnen een globaal beleid van risicomanagement een FONA-registratie opgestart wordt die alle incidenten omvat en door alle departementen gebeurt. De registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de registratie van incidenten Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314 8

9 m.b.t. veiligheid samen te beoordelen met deze van de FONA-registratie. Alle procedures en staande orders dienen steeds voorzien te zijn van een autorisatie en een versiedatum. Er is in het ziekenhuis geen strikte scheiding van patiëntenstromen, ambulanten en gehospitaliseerden. Er bevinden zich bijvoorbeeld consultatieruimtes op de verpleegafdelingen. Tekortkomingen Sinds juni 2005 werd de functie van gedelegeerd bestuurder opgeheven. Een aantal taken die voorheen tot de bevoegdheid behoorden van de gedelegeerd bestuurder werden overgedragen aan de algemeen directeur. Deze toewijzing van taken werd echter nog niet formeel vastgelegd, in vb. de functieomschrijving van de algemeen directeur. We bevelen dan ook aan om van de verschillende managementorganen en functies een functieomschrijving op te stellen. Er zijn geen systematische vergadermomenten van het directiecomité. Maandelijks komt de directie wel samen met twee bestuursleden, en verder vergadert de directie wisselend rond bepaalde thema s. Er worden bovendien niet steeds van alle overlegvergaderingen verslagen opgemaakt (er wordt vb. enkel verslag gemaakt van de maandelijkse vergaderingen van de directie met de 2 leden van de Raad van Bestuur, en niet van de vergaderingen van de algemeen directeur met deze bestuursleden, noch van de tussentijdse vergaderingen van de directie). De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is in onvoldoende mate aanwezig. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten. De ziekenhuisapotheker is onvoldoende betrokken bij het dagelijks beleid van het ziekenhuis. Er is bijvoorbeeld geen formeel overlegmoment tussen de apotheker en het artsenkorps. Gezien de belangrijke impact van de apotheek op het financiële en organisatorische vlak, is een nauwe betrokkenheid van de hoofdapotheker in het dagelijks bestuur van het ziekenhuis van groot belang. Een nauwe samenwerking met de algemeen directeur, de hoofdgeneesheer, verpleegkundig directeur en het hoofd van het administratief en financieel departement, is dan ook vereist. Een systematische uitnodiging van de hoofdapotheker op de vergaderingen van het directiecomité kan in dit kader worden overwogen. Heel wat geriatrische patiënten komen op de afdelingen interne en chirurgie terecht waar zij geen specifieke geriatrische zorg krijgen. Ook op de afdeling geriatrie is het geriatrisch Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314 9

10 zorgconcept onvoldoende uitgewerkt. Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten. Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Verdere uitwerking van het geriatrische opnamebeleid is dan ook nodig. Het lijkt dan ook aangewezen dat alle disciplines vanuit een gemeenschappelijke visie tot concrete afspraken bij opname zouden komen. Het gebruik van een screeningsinstrument op de dienst spoedgevallen en / of de opstart van een geriatrische liaisonfunctie dient hierbij overwogen te worden. Op dit moment wordt medicatie voor 24u klaargezet, en soms zelfs reeds uit de blister gehaald. Tijdens de medicatieronde wordt de medicatiefiche niet ter controle meegenomen. We bevelen aan de medicatiedistributie te herzien in het kader van risicomanagement. Met het oog op foutenvermindering zijn unitdoseverpakkingen voor alle medicatie, een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem zeer belangrijk. Een volledige medicatiebedeling binnen de patiëntentoewijzing, waarbij medicatie niet meer voor 24u wordt klaargezet, maar wordt bedeeld aan bed, kan tevens positief bijdragen aan een foutenvermindering. De activiteiten van het ethisch comité staan op een laag pitje. Het comité heeft bovendien moeite om het vereiste aantal leden te recruteren onder het artsenkorps. Verder is op elke vergadering een groot aantal leden afwezig. Advies om het plaatselijk ethisch comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is mogelijk via infobrochures, een eigen stek op het intranet. De oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (verpleegkundigen, apotheker) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. Ondanks het actief beleid rond handhygiëne werden er tijdens de audit meerdere personeelsleden gezien die juwelen (ringen, horloges, ) droegen. In het kader van de ziekenhuishygiëne en handhygiëne in het bijzonder dient men de specifieke instructies omtrent handhygiëne verder te communiceren. Aanbevelingen De organisatie van het ziekenhuis is nog te veel gestructureerd vanuit het aanbod, met grotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Dit bemoeilijkt de geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, hetgeen noodzakelijk is wil men de patiënt centraal stellen. Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van het ziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en vragen van de patiënt. Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E

11 De opstelling en uitwerking van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn kinderschoenen. Met de opstelling van beleidsplannen werd nog geen aanvang genomen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restrictie. Dit formulier wordt enkel bij het instellen van een restrictie toegevoegd aan het dossier. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specifiëren. We bevelen aan om een procedure uit te schrijven met betrekking tot euthanasie. Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E

12 4 Medisch beleid Algemene vaststelling Er zijn onderhandelingen aan de gang tussen POC en bestuur over een nieuwe algemene en financiële regeling. Non-conformiteiten Medische opdrachten dienen steeds genoteerd en gehandtekend te worden door de voorschrijvende arts. Tijdens de audit werd vastgesteld dat medische orders niet steeds door de artsen geautoriseerd worden. Het ziekenhuis beschikt niet over een uitgeschreven opname- en ontslagprocedure. Tekortkomingen De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit. o Onvoldoende aantal multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen. o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt. o De functie van geneesheer-diensthoofd kent soms een facultatief bestaan en dient naar zijn doelstelling te worden hersteld. De geneesheer-diensthoofden dienen op regelmatige basis onderling te overleggen, evenals met de hoofdgeneesheer en verpleegkundigen en dit op een gestructureerde wijze. o Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit bestaat niet. o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het (kwaliteits)beleid. o De medische functie ( cure ) is onvoldoende geïntegreerd met de zorg- en hotelfunctie ( care ) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeld van een ziekenhuis als facilitair bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten verzorgen, dient te worden vermeden. Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E

13 De tijdsinvulling van een halve dag per week van de taak van hoofdgeneesheer, zoals voorzien in de overeenkomst, is onvoldoende voor een ziekenhuis van deze grootte. De reële tijdsinvulling van een dag per week dient bovendien in de toekomst verder geëvalueerd te worden. Hoewel er een maandelijkse bijeenkomst is van het Permanent Overleg Comité (POC), is het artsenkorps nog onvoldoende betrokken bij het beleid van het ziekenhuis. Wil men een daadwerkelijke betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid van het artsenkorps bekomen voor de organisatie en beleid van de zorgverlening, dient de participatie van de artsen aan het management van het ziekenhuis te worden geïntensifieerd. Deze taak mag niet helemaal berusten op de functie van hoofdgeneesheer die slechts deeltijds wordt ingevuld. We bevelen in dit kader aan om een aantal artsen te stimuleren om de opleiding ziekenhuismanagement te volgen. Het medisch reglement dient per dienst specifiek verder te worden uitgewerkt door de geneesheer-diensthoofden, hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden inzake zaalrondes en interprofessioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere souplesse, flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen. Aanbevelingen Vragen tot medische investeringen worden door de artsen gespreid over de loop van het jaar, naargelang behoeftes zich voordoen, voorgelegd aan de directie. We bevelen aan om investeringsbehoeften op een meer gestructureerde manier op te maken en een investeringsplan op te stellen met een tijdshorizon van bijvoorbeeld drie jaar. Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Samenwerking in financieel associatieverband en solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden. De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het medisch en kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. We bevelen aan om ook voor de medische diensthoofden een opleiding inzake communicatie te organiseren. Dit voorstel werd reeds eerder geopperd door de ombudsvrouw. Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E

14 5 Verpleegkundig beleid Sterk punt Om een zo goed mogelijk zicht te blijven houden op de werkvloer toert het middenkaderlid dagdagelijks op de verschillende afdelingen en functies en dit voorafgaandelijk aan het informele overlegmoment met de directeur verpleging. De directeur verpleging maakt er een punt van om ook minstens twee maal per maand alle afdelingen en functies te bezoeken. Non-conformiteiten Er is een normatief tekort aan middenkader van 0,2 VTE. Het ziekenhuis beschikt over een mobiele equipe van 2,84 VTE verpleegkundigen. Rekening houdend met het aantal bedden, is er normatief nood aan een mobiele equipe van 4,73 VTE, waarbij 70% verpleegkundige dient te zijn. Er is dan ook een normatief tekort in de huidige mobiele equipe van 0,47 VTE verpleegkundigen en 1,42 VTE verzorgenden. Er wordt in de instelling niet voorzien in een exclusieve functie voor de begeleiding van de (her)intreders. Eén van de verpleegkundige neemt deze taak bijkomend waar naast haar functie van verpleegkundig (daghospitalisatie en consultatie). Voor deze functie dient men minimum te voorzien in één VTE. Deze perso(o)nen dien(t)en benoemd te zijn in het organogram. Men dient dan ook deze functie te herevalueren en toe te wijzen aan één persoon of aan meerdere personen. In het laatste geval dient de procedure te worden herbekeken zodat alle (her)intreders dezelfde begeleiding krijgen. Op de dienst radiologie werken twee kinésisten voor het nemen van foto s. Bediening van toestellen voor medische beeldvorming is een C-handeling. De toevertrouwde geneeskundige handelingen mogen enkel worden verricht door de gegradueerde verpleegkundigen en de gebrevetteerde/gediplomeerde verpleegkundigen (bachelor). In het operatiekwartier stelt één van de chirurgen een paramedicus te werk bij de assistentie van zijn operaties. Voorbereiding, assistentie en instrumenteren bij medische en chirurgische ingrepen is een B2-handeling. Deze handelingen kunnen enkel worden verricht door de gegradueerde verpleegkundigen en de gebrevetteerde/gediplomeerde verpleegkundigen (bachelor). De opstelling van het aantal bedden per dienst zorgt ervoor dat men met de huidige personeelsbestaffing niet voldoet aan de verplichte wettelijke permanentie van verpleegkundigen. De norm stelt hier : doorheen alle dagen van het jaar moet, naast de hoofdverpleegkundige van de dienst, permanent per dienst en maximum per 30 zieken, de aanwezigheid van een gegradueerde of gebrevetteerde verpleegkundige gewaarborgd zijn, Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E

15 zodat de continuïteit en de kwaliteit van de verzorging verzekerd is. Hieruit kan men concluderen dat indien men meer dan 30 bedden opstelt men een tweede verpleegkundige permanent moet opstellen. Tekortkomingen Gezien de kleinschaligheid van de instelling is er bijna dagelijks informeel overleg tussen de directeur verpleging en het middenkaderlid. Door de korte communicatielijnen heeft men een cultuur dat men van deze informele overlegmomenten geen verslaggeving maakt. Naast deze dagdagelijkse informele contacten zou men ook moeten evolueren naar een cultuur van formele, gestructureerde overlegmomenten met een duidelijke verslaggeving. Deze verslaggeving kan vooral in opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen. Op dit moment bestaan er nog maar een beperkt aantal functieomschrijvingen. Deze zijn momenteel onvoldoende specifiek uitgewerkt. Naast de inhoudelijke uitwerking van alle functieomschrijvingen, zowel van directeur verpleging tot verzorgende maar ook van verpleegkundige ziekenhuishygiëniste, begeleider (her)intreders, ombudsman en kwaliteitscoördinator, dienen deze op elkaar afgestemd en geautoriseerd te worden. De huidige taakinhoud van het middenkaderlid lijkt te omvangrijk. Naast de taak als middenkaderlid is hij tevens verantwoordelijk voor MVG en bijscholingen. De diensten fysiotherapie en de sociale dienst beschikken niet over een eigen verantwoordelijke, ook hiervoor is het middenkaderlid rechtstreeks verantwoordelijk. Na de zorgen aan de patiënt vult men in welke zorgen men heeft toegediend. Deze zorg wordt dan automatisch gekopieerd voor de volgende dag. Hoewel het verpleegkundig dossier het toelaat, wordt er in het ziekenhuis niet aan zorgplanning gedaan. Zorgplanning laat nochtans toe dat er een continuïteit is van de zorgverlening. Gemaakte afspraken tussen patiënt en zorgverlener(s), gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen. De zorgplanning dient bij voorkeur gedecentraliseerd te gebeuren, de dag vooraf, in de onmiddellijke nabijheid en in overleg met de patiënt op de patiëntenkamer. Aanbevelingen De personeelsbestaffing van de mobiele equipe en het middenkader wordt berekend op basis van het aantal erkende bedden. Bij uitbreiding met 30 C bedden dient de bestaffing dan ook opgetrokken te worden tot: 177 bedden + 30 C-bedden Vereist Effectief Verschil Vereist Effectief Verschil Middenkader 1,18 1 0,18 1,38 1 0,38 Begeleider (her)intreders 1 0,5 0,5 1 0,5 0,5 Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E

16 Mobiele Equipe 4,73 2,84 1,89 5,73 2,84 2,89 Op de afdelingen werkt een groot deel van het verzorgend en verpleegkundig personeel deeltijds. Bovenop dit aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun leeftijd. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft. Het verdient aanbeveling om alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. Advies om, gezien de huidige leeftijdscurve bij het verpleegkundig personeel, de ontwikkelingen omtrent opleiding en functiedifferentiatie (bv. zorgkundigen) kritisch te blijven volgen. Door het auditteam wordt geadviseerd om de functie van hoofdverpleegkundige nog meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. De verpleegkundige kan hierbij, ondermeer door de patiëntentoewijzing, de volledige verantwoordelijkheid voor de patiënt op zich nemen en als dusdanig ook overleg plegen met de behandelende arts tijdens de zaalronde. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige) is ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. In dit kader is het zinvol om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundige boordtabellen te bezorgen omtrent de werking van de dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames, ) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen, ) o Werkingskosten (goederen, farmaca, ) o Personeel, De gegevens die ter beschikking gesteld worden dienen vraaggestuurd te zijn en op een duidelijke en eventueel grafische wijze te worden aangeleverd. Het ziekenhuis beschikt over een supervisor, dit is één van de verpleegkundigen van intensieve zorgen. Tijdens de nachtdiensten (met een permanentie van 2 verpleegkundigen op de dienst) is het invullen van deze taak niet evident. Vanuit kwalitatieve invalshoek is deze functie best waar te nemen door een verpleegkundige losgemaakt van de verpleegkundige permanentie op een afdeling of functie. Deze supervisor wordt immers geacht om eventuele problemen binnen de instelling dus ook afdelingsoverschrijdende problematieken te inventariseren en waar mogelijk op te lossen. Deze taak is dan ook analoog met de taak van een hoofdverpleegkundige op een dienst, afdeling of functie. In dit kader zal betrokkene dus een leidinggevende functie Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E

17 waarnemen met analoge verantwoordelijkheden, waardoor een bijkomende vorming leiding geven zeker is aan te bevelen. De supervisor moet een verantwoordelijke van het kaderpersoneel van het ziekenhuis kunnen consulteren, i.g.v. problemen die van die aard zijn dat betrokkene ze zelf niet tijdig kan oplossen. Hiervoor moet een nominatieve wachtlijst voorhanden zijn van personen die desgevallend oproepbaar zijn. Bij het opmaken van de dienstroosters wordt aanbevolen om, vanuit oogpunt van het welzijn van de medewerkers, het voorwaarts rotatiesysteem toe te passen. Dit biedt daarenboven als bijkomend voordeel dat de hoofdverpleegkundige zijn dienstlijsten uniform kan uitzetten en niet meer afhankelijk is van het wensenboek. Bovendien kan men hierdoor beter inspelen op de continuïteit van zorg voor de patiënt. Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E

18 6 Kwaliteitsbeleid Sterke punten Binnen het domein van de klinische performantie werd een uitgebreide sterkte zwakte analyse gemaakt van de verschillende aspecten van urgentiegeneeskunde binnen het ziekenhuis. Alle afdelingen werken rond een zelfgekozen kwaliteitsproject. Non-conformiteit De procedure voor het opstellen en verspreiden van procedures is slechts gedeeltelijk opgenomen in het kwaliteitshandboek. De wijze waarop procedures verspreid worden ontbreekt, dit is onderdeel van een voorlopige procedure. Deze procedure dient integraal opgenomen te worden in het kwaliteitshandboek. Er is tevens geen lijst opgenomen in het kwaliteitshandboek van alle bestaande en gevalideerde procedures binnen de instelling. Tekortkomingen De missie en visie van de instelling zijn momenteel in verdere uitwerking en dienen nog geïmplementeerd te worden binnen het ziekenhuis. Een update van de gedateerde visie uit 1996 is deels gerealiseerd, maar deze is nog niet gefinaliseerd of getoetst op de werkvloer. Missie en visie dienen de basis te vormen waarop de voorziening zijn kwaliteitsbeleid stoelt en dient bijgevolg de eerste stap te zijn binnen het gehele proces. Het is noodzakelijk om missie en visie volledig uit te tekenen en te implementeren bij alle medewerkers van de instelling zodat gezamenlijk eenzelfde beleid gevoerd en gedragen kan worden. Hieruit dient verder nog een vertaling gemaakt te worden naar strategische doelstellingen voor het ziekenhuis. Bovendien bestaat er op dit moment nog onvoldoende verband tussen zelfevaluatie en geformuleerde doelstellingen. De ziekenhuisartsen zijn onvoldoende betrokken bij het kwaliteitsbeleid in de instelling. De kwaliteitscoördinator en de stuurgroep kwaliteitszorg hebben geen volledig zicht op alle kwaliteitsprojecten binnen het ziekenhuis. Elke afdeling werkt aan een zelfgekozen kwaliteitsproject. De kwaliteitscoördinator en de stuurgroep zijn niet op de hoogte gesteld van alle gekozen thema s. Bijgevolg is hier vanuit de stuurgroep kwaliteitszorg geen informatie-uitwisseling, sturing en opvolging mogelijk (vb. : afzonderlijke projecten rond medicatie opgestart). Het kwaliteitshandboek geeft niet altijd een volledige weergave van alle kwaliteitsprojecten binnen de instelling. Het is niet duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aan de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de medewerkers. Een duidelijk Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E

19 systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt. Zo werd bij toetsing op de afdeling gezien dat de procedure decubitus niet steeds volledig wordt opgevolgd. Binnen de zelfevaluatie dient het ziekenhuis via het systematisch verzamelen en registreren van gegevens een beschrijving te geven van het huidige kwaliteitsniveau. Deze gegevensverzameling dient geanalyseerd te worden om kwaliteitsdoelstellingen te formuleren. Deze weloverwogen keuze dient bovendien gemotiveerd te worden. Deze analyse en motivering is niet altijd voor elk streefdoel even volledig en duidelijk omschreven in het kwaliteitshandboek. Het ziekenhuis dient binnen de zelfevaluatie aan te tonen dat realistische en relevante verbetermogelijkheden worden gekozen. Bij het overlopen van de verschillende streefdoelen werd vastgesteld dat een aantal concrete verbeterdoelstellingen nog geselecteerd moeten worden, of dat het gekozen streefdoel eerder deel uitmaakt van het actieplan dan dat het een verbeterdoelstelling op zich is. Ook een concrete tijdslijn van de meeste thema s ontbreekt. Het is aangewezen doelstellingen éénduidig en concreet te omschrijven (volgens het smart-principe). Op het einde van de 5 jarige cyclus dient het ziekenhuis immers aan te tonen dat de vooropgestelde verbetering werd gerealiseerd. Een aantal kanttekeningen kunnen gemaakt worden bij de keuzes van de verbeterdoelstellingen: - Evaluatie door de gebruiker: Als korte termijndoelstelling werd het verhogen van de respons op de enquêtes vooropgesteld. Deze doelstelling maakt eerder deel uit van het actieplan, dan dat het een verbeterdoelstelling op zich is. Een concrete verbeterdoelstelling moet nog geselecteerd worden. - Evaluatie door de medewerker: Door bevraging heeft men 4 domeinen als knelpunten geselecteerd (communicatie, respect, bestaffing, processturing). Concretisering van acties binnen deze domeinen en het bijbehorende tijdspad dient nog geselecteerd te worden. - Operationele performantie: 2 concrete doelstellingen geselecteerd rond wachttijden op de medische beeldvorming. Hier ontbreekt het actieplan met tijdspad. - Klinische performantie: Decubitus : concrete doelstelling werd geformuleerd. Registraties zijn lopende. Swot-analyse : Uit de sterkte-zwakte analyse van de urgentiegeneeskunde werden 2 indicatoren gekozen. (ongepland terug aanmelden en ongepland terug opnemen) Registratiecijfers dienen nog teruggekoppeld te worden. Concrete verbeterdoelstellingen moeten nog geselecteerd worden en een actieplan dient uitgewerkt te worden. Een aantal actieplannen binnen de zelfevaluatie zijn nog niet uitgewerkt. Het is noodzakelijk actieplannen uit te werken welke sturend en ondersteunend kunnen zijn naar inhoud (welke acties) en naar timing (wanneer dienen deze acties voltooid te zijn). Binnen de zelfevaluatie door de gebruikers en door de medewerkers is het nodig deze groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden. Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E

20 Aanbevelingen Binnen het kwaliteitsdenken is het belangrijk om systematisch gegevens te verzamelen en te registreren. Uit voorgaande metingen in het kwaliteitshandboek werd vastgesteld dat sommige metingen en hun resultaten niet als representatief werden beschouwd (vb. : medicatie) of dat metingen, ondanks een vastgesteld risico, niet op een systematische wijze werden voortgezet (vb. wachttijden).we bevelen aan blijvend aandacht te besteden aan het systematisch en correct uitvoeren van registraties binnen het ziekenhuis en aan mogelijke drempels en hinderpalen bij registraties. Ook voor de strategische doelstellingen geldt de opmerking om doelstellingen zo éénduidig en concreet mogelijk te formuleren, zodat de vooropgestelde verbetering kan aangetoond worden. Actieplannen bij de respectievelijke doelstellingen zijn niet voorzien. Wij bevelen aan actieplannen vooraf uit te werken, welke sturend en ondersteunend werken naar inhoud (welke acties) en naar timing (wanneer dienen deze acties voltooid te zijn). We bevelen aan om in de toekomst de sterkte-zwakte analyse van de klinische zorg breder op te vatten. Nu gebeurde er een sterkte-zwakte analyse van de verschillende aspecten van de urgentiegeneeskunde, met het oog op de structurele veranderingen die zich op de afdeling spoedopname zouden voordoen. Dit geeft slechts informatie over een fragment van de klinische performantie. Een blame-free Fona-rapportagesysteem zal verder uitgewerkt en geïmplementeerd worden in Ook valincidenten zullen worden geregistreerd en de root-causes zullen in kaart worden gebracht in de toekomst. Wij bevelen aan zo snel mogelijk met een foutenregistratie (o.a. ook valincidenten) van start te gaan, gezien dit belangrijke informatie bevat aangaande risicomanagement. Momenteel blijkt het opzoeksysteem van de verschillende procedures niet gebruiksvriendelijk te zijn. Men denkt eraan zoekfuncties op te starten (vb.: op trefwoorden of alfabetisch). Een gebruiksvriendelijk geïnformatiseerd systeem kan een meerwaarde betekenen binnen het nastreven van een correcte implementatie van het vastgelegde beleid. Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E