Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius Dendermonde Mei 2006

Transcriptie

1 VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN KG-EZ-2006/ DOS AV/MD/SVG/MN/RM/DU Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius Dendermonde Mei 2006

2 Inhoud 1 INLEIDING TOEPASSINGSGEBIEDEN DEFINITIES AUDITDATA SAMENSTELLING VAN HET AUDITTEAM IDENTIFICATIE VAN DE INSTELLING ALGEMEEN BELEID MEDISCH BELEID VERPLEEGKUNDIG BELEID KWALITEITSBELEID NOODPLAN AUDIT VAN DE VERPLEEGAFDELINGEN ALGEMEEN G-DIENST M-DIENST E-DIENST SP-PALLIATIEF SP-LOCOMOTORISCH A-DIENST FUNCTIES, MEDISCH-TECHNISCHE DIENSTEN EN ZORGPROGRAMMA S GESPECIALISEERDE SPOEDGEVALLENZORG MOBIELE URGENTIE GROEP INTENSIEVE ZORGEN APOTHEEK CHIRURGISCH DAGHOSPITAAL PALLIATIEVE FUNCTIE OPERATIEKWARTIER STERILISATIE Operatiekwartier Sterilisatie ZORGPROGRAMMA ONCOLOGIE CENTRUM VOOR BEHANDELING VAN CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE INFECTIEZIEKTEPREVENTIE BACTERIOLOGISCHE CONTROLE VERPLICHTE AANGIFTE VAN BESMETTELIJKE ZIEKTEN BESTRIJDING EN OPVOLGING VAN NOSOCOMIALE INFECTIES ANTIBIOTICABELEID HET COMITÉ VOOR ZIEKENHUISHYGIËNE (CZH) HYGIËNE EN MILIEU MILIEUVERGUNNINGEN/TOESTAND ROUWKAMERS, LIJKBEZORGING EN AUTOPSIELOKALEN KEUKEN SCHOONMAAK LINNEN WATERDISTRIBUTIE EN LEGIONELLABEHEERSPLAN VERBOUWINGEN MEDISCH AFVAL OPSLAG EN VERVOER VAN GEVAARLIJKE PRODUCTEN BIOTECHNOLOGIE ONGEDIERTEBESTRIJDING HYDROTHERAPIE Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012 2

3 11 ALGEMEEN BESLUIT VOORSTEL VAN HET VLAAMS AGENTSCHAP ZORG EN GEZONDHEID BIJLAGEN AUDITPLAN AUDITPLAN GEZONDHEIDSINSPECTIE Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012 3

4 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig departement, het kwaliteitsbeleid en het noodplan. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten, afdelingen, functies en zorgprogramma s. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het visitatieverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de visitatie. 1.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door de Vlaamse gezondheidsinspectie. 1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen. Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als achtergrondinformatie. Ze worden enkel vermeld indien nuttig voor de interpretatie van het auditgeheel. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die niet conform de wettelijke norm zijn. Hiervoor zal het team zich baseren op de wetgeving. Non-conformiteiten zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging. Voor sommige non-conformiteiten zal een uiterlijke termijn opgegeven worden tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Het niet voldoen aan de non-conformiteiten kan aanleiding geven tot intrekking van de erkenning. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012 4

5 Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op wettelijke erkenningsnormen. Ook deze tekortkomingen zullen deel uitmaken van een opvolgingsaudit. De tekortkomingen dienen weggewerkt te worden tegen de volgende audit tenzij anders vermeld. Wanneer ernstige tekortkomingen worden vermeld met potentiële risico s voor de volksgezondheid zal een termijn worden gegeven tegen wanneer uiterlijk gevolg moet worden gegeven aan de opmerking. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. 1.3 Auditdata De audit vond plaats op volgende data 16 mei 2006 Audit 18 mei 2006 Audit 19 mei 2006 Audit 24 mei 2006 Opmaak auditverslag 30 mei 2006 Presentatie auditverslag Een facultatieve eindbespreking van het auditrapport is voorzien op: Donderdag 29 juni om in zaal 6 in het Markiesgebouw. 1.4 Samenstelling van het auditteam Anniek Vorsselmans Michaëla Daelemans Stefan Van Garsse Marc Nouwen Ruud Mak Danny Uvijn Hoofdauditor IVA inspectie Auditor IVA inspectie Auditor IVA inspectie Auditor IVA inspectie Auditor IVA toezicht volksgezondheid Auditor IVA toezicht volksgezondheid Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012 5

6 1.5 Identificatie van de instelling Naam AZ Sint Blasius Adres Kroonveldlaan 50 Gemeente 9200 Dendermonde Telefoon 052/ Fax 052/ Web-adres Erkenningsnummer 012 Inrichtende macht Referentiepersonen Algemeen Directeur Hoofdgeneesheer Verpleegkundig directeur Administratief en financieel directeur Dhr. H.Casteleyn Dr. M. De Paepe Dhr. P. Van Puyvelde Dhr. K. Pieters Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012 6

7 2 Algemeen beleid Algemene vaststellingen Het AZ St Blasius is sinds meerdere jaren een fusie ziekenhuis met twee campussen. Een acute campus te Dendermonde en een subacute campus te Zele, met een dagziekenhuis, een polikliniek en verpleegafdelingen met G en Sp-bedden. Het ziekenhuis is erkend voor 441 bedden onder de volgende kenletters: C D E M G A Sp Sploco Totaal pal C Dendermonde C. Zele Totaal 441 De materniteit is erkend voor 48 bedden. Twintig bedden worden hiervan gebruikt als kortverblijf met C en D pathologie. Deze eenheid is een aparte architectonische en georganiseerde functionele eenheid. Het ziekenhuis profileert zich als basis-specialistisch ziekenhuis. Voor enkele domeinen is er ruimte voor hooggespecialiseerde geneeskunde, bv vaatheelkunde. Sinds 2001 is er een nieuwe organisatiestructuur met 3 departementen: het zorgdepartement, de zorgondersteunende diensten en de organisatieondersteunende diensten. Hiermee werd een aanzet gegeven om de patiëntenzorg meer te organiseren volgens de zorgbehoefte van de patiënt. Activiteit Erkende bedden Gemid bezetting 2005 % 237 C,D 90,11 20 KV 57,57 26 E 63,12 28 M 51,45 81 G 87,49 30 A 97,06 13 IZ 74,27 gemiddeld 80,96 20 Sp-loco 85,14 6 Sp-pal 83,84 Bouw Het fusieziekenhuis heeft in de jaren 80 zijn intrek genomen in een nieuwbouw. Door de groei van het ziekenhuis kampt het ziekenhuis momenteel opnieuw met ruimtegebrek. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012 7

8 Sterke punten In het ziekenhuis werd het gebruik van SLA s (service level agreements) geïntroduceerd. Dit zijn afspraken die gemaakt worden tussen twee diensten voor betrouwbare service tussen hen onderling. Een stafmedewerker coördineert en onderbouwt deze overeenkomsten tussen diensten. Er zijn meerdere initiatieven om de artsen te betrekken bij het beleid van het ziekenhuis. De oprichting van het managementcomité is hiervan een voorbeeld. Ook het gebruik van klinische performantie-indicatoren per dienst kadert in deze visie van medeverantwoordelijkheid. Er ging de laatste jaren heel wat aandacht naar interne en externe communicatie. Voorbeelden hiervan zijn de infobladen voor verschillende doelgroepen. De directie werkt met een beleidscyclus. Dit is een jaarlijks terugkerende agenda, een tijdslijn, waarin ondermeer het vastleggen en communiceren van de organisatiedoelstellingen, de evaluatie van investeringsvoorstellen en de budgettering hun vaste plaats hebben. Deze tijdslijn is doorgetrokken tot op het niveau van de raad van bestuur. Risicobeheer is het antwoord van het management op de risico s waaraan de organisatie onderhevig is. Hiervoor wordt reeds in de planningsfase van de beleidscyclus gebruik gemaakt van een risico-analyse. De exogene strategische risico s werden geïdentificeerd. Daarna werden de risico s ingeschat op basis van hun kans van optreden en op basis van hun impact op de vooropgestelde doelen. Dit heeft geleid tot een risicomatrix. Behalve strategische risico s beschrijft deze matrix ook klinische risico s. Om dit risk management verder uit te bouwen wordt in het ziekenhuis een risk manager aangesteld. Non-conformiteit Procedures en staande orders dienen steeds gedateerd en geautoriseerd te zijn. Verder bevelen we aan om te voorzien in een centraal beheer van de procedures, bv elektronisch via intranet. Tekortkomingen Hoewel er in het ziekenhuis een financiële commissie zou bestaan, is deze op het ogenblik niet erg actief. Haar taken worden deels overgenomen door de medische raad en deels door het permanent overlegcomité. Indien het permanent overlegcomité de taken van de financiële commissie op zich neemt, dan dient dit echter duidelijk gestipuleerd te worden in de algemene regeling of het medisch reglement. Het geriatrisch opnamebeleid, waarbij tevens een geriatrisch patiëntenprofiel wordt bepaald, dient op ziekenhuisniveau uitgeschreven te worden. Doelstelling dient hierbij te zijn dat geriatrische patiënten van bij opname op een geriatrische afdeling terechtkomen of beroep kunnen doen op een geriatrische liaisonfunctie. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012 8

9 Er bestaan verschillende initiatieven mbt veiligheid. Er gebeurde een risico-analyse, in de FONA-registratie worden valaccidenten en prikaccidenten geregistreerd. Er bestaat tevens een registratie van decubitus en MRSA. Er is nood aan een globalere aanpak inzake veiligheid waarin de verschillende initiatieven hun plaats kunnen krijgen. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het bovendien noodzakelijk dat de registratie van ongevallen en bijna-ongevallen alle incidenten omvat, door alle departementen opgestart wordt en jaarlijks resulteert in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. Dit is een taak voor de risk manager in het ziekenhuis. Verder is het nuttig de gegevens van de verschillende registratiesystemen, zoals o.a. ook de klachtenregistratie, samen te beoordelen. De ombudsfunctie ressorteert in het organigram in een lijn-functie van de directeur verpleging. De ombudsfunctie dient een onafhankelijke positie ten opzichte van de directie en het bestuur van het ziekenhuis te bekleden. Dit wordt ook benadrukt in het huishoudelijk reglement van de ombudsfunctie. Het organogram dient hieraan ook tegemoet te komen. Volgens de klachtenprocedure worden alle schriftelijke klachten gelezen door de algemeen directeur en / of directeur verpleging. Vervolgens wordt een klacht aan het betrokken departementshoofd gegeven om met de betrokken medewerkers de situatie te onderzoeken. In het licht van het beroepsgeheim waaraan de ombudspersoon is onderworpen, is het aangewezen de klachtenprocedure te herzien. Hierbij dient naar een evenwicht gezocht tussen het beroepsgeheim van de ombudspersoon, waarbij zij haar rol onafhankelijk en onpartijdig kan vervullen, en de verantwoordelijkheden van het ziekenhuis. De reanimatiekits dienen verzegeld te zijn. Er is een protocol kindvriendelijkheid op ziekenhuisniveau opgesteld. Dit protocol dient nog verder uitgewerkt te worden in de praktijk en dient te leiden tot een protocol dat een kindvriendelijke gedragscode waarin het ziekenhuis de omgang tussen de zorgverstrekkers enerzijds en de kinderen en hun familie anderzijds beschrijft. Zo zijn de aanwezigheid van ouders bij de inductie van narcose bij hun kind, het bezoekrecht van alle leeftijden op N*, enkele aspecten die hierin opgenomen kunnen worden. Dit protocol moet ter beschikking worden gesteld van de personeelsleden van het ziekenhuis, het kind, de ouders en hun wettelijke vertegenwoordigers. De procedure voor handhygiëne stelt dat het dragen van juwelen en uurwerken niet kan. D.d. audit blijkt dat personeelsleden (zowel verpleegkundigen als artsen) toch nog ringen (vnl. trouwringen), juwelen en horloges dragen. Advies om via de dienst Ziekenhuishygiëne hiervoor blijvend de nodige aandacht te vragen. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012 9

10 Aanbevelingen In de risicomatrix werden het onvoldoende informeren en adviseren van behandelingen en de toename van het aantal claims door patiënten als risico s beschreven. Advies om in dit kader een charter van de patiënt uit te werken waarin een goede en correcte bejegening van de patiënt als centraal punt wordt gesteld. Het dagelijks bestuur van het ziekenhuis vereist een nauwe samenwerking en overleg tussen directeur, hoofdgeneesheer, hoofd van het verpleegkundig departement, van de paramedische, van de administratief-financiële en van de technische diensten én de ziekenhuisapotheker. Uitgezonderd met de algemeen directeur, is er geen gestructureerd overleg tussen de ziekenhuisapotheker en de andere directieleden. We bevelen aan de ziekenhuisapotheker nauwer te betrekken in het dagelijks bestuur van het ziekenhuis. De uitnodiging van de hoofdapotheker op de vergaderingen van het directiecomité heeft hierbij zijn nut. De nieuwe organisatiestructuur heeft de transparantie niet in de hand gewerkt. We bevelen dan ook aan de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van alle sleutelfuncties en overlegorganen eenduidig en schriftelijk vast te leggen. Zo zijn b.v. de opdrachten van het managementcomité op dit ogenblik nog niet beschreven. De opstelling en uitwerking van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn kinderschoenen. Ook met de opstelling van beleidsplannen werd pas recent een aanvang genomen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. We bevelen aan deze instrumenten verder uit te diepen en ze te voorzien van een uniforme structuur. In het ziekenhuis worden tal van indicatoren geregistreerd. We bevelen aan blijvende aandacht te besteden aan het overzichtelijk houden van deze massa aan informatie. Zo lijkt het nuttig om per dienst te beschikken over een overzicht van alle relevante informatie. Diensten kunnen deze info als basis gebruiken voor jaarverslag en beleidsplan. Men dient er dan ook over te waken dat de feedback van cijfergegevens aan afdelingen tijdig en op maat gesneden gebeurt. Het ziekenhuis heeft recente initiatieven genomen om zijn achterstand inzake informatisatie in te halen. We bevelen aan om een strategisch plan op te stellen voor de verdere ontwikkelingen inzake ICT. Conform artikel 26 van de ziekenhuiswet dient voor iedere bouw, uitbreiding, verbouwing, vervanging of bestemmingswijziging van een ziekenhuis of ziekenhuisdienst een vergunning aangevraagd te worden. Hieraan moet aandacht worden besteed bij de geplande verbouwingen. Advies om het plaatselijk ethisch comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

11 is mogelijk via infobrochures, een eigen stek op het intranet, de oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. Zo lijkt de verpleegkundige vertegenwoordiging binnen het ethisch comité te beperkt. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

12 3 Medisch beleid Tekortkomingen De medische permanentie op de campus Zele is onvoldoende kwalitatief gewaarborgd. Op dit moment zijn de geriaters telefonisch bereikbaar en oproepbaar. Voor urgenties maakt men gebruik van de dienst 100. Het ziekenhuis kan kiezen om voor deze subacute campus geen afzonderlijke medische permanentie te organiseren. Het dient dan echter te kunnen aantonen dat de interne regeling als resultaat heeft dat er binnen de 10 minuten een arts aanwezig kan zijn om de medische permanentie te verzorgen. Deze interne regeling moet tekstueel weergegeven zijn in het medisch reglement en/of andere protocollen. Het ziekenhuis moet bovendien kunnen aantonen dat die regeling gekend is bij verpleegkundigen en verzorgenden. Verder dient er een systeem van interne controle (vb. registratie, ) opgezet te worden van deze permanentieregeling. Tijdens sommige weken wordt bij medische problemen op de campus te Dendermonde de stagiair geneeskunde gecontacteerd door de verpleegkundigen. Deze stagiair dient na inschatting van de ernst op zijn beurt zijn stagemeester te contacteren. Dit kan gevaren inhouden van tijdverlies, verkeerde inschatting, onduidelijkheid,. Deze werkwijze dient dan ook herbekeken te worden waarbij duidelijke afspraken worden vastgelegd m.b.t. het oproepen van een arts tijdens de nacht en in de weekends en de rol van de permanentiearts hierin. Een protocol voor therapeutische codering werd ingevoerd. Op de afdelingen werd vastgesteld dat het gebruik van dit formulier wisselend en beperkt is. Het uitwerken van duidelijke richtlijnen en sensibilisering zijn noodzakelijk. We bevelen verder aan het protocol therapeutische codering uit te breiden de therapeutische code 0, waarbij het voor iedereen duidelijk is voor welke patiënten geen therapeutische restricties gelden. Aanbevelingen We bevelen aan het medisch reglement per dienst verder uit te werken door de geneesheer-diensthoofden. Hierin kunnen b.v. afspraken vermeld worden inzake zaalrondes en interprofessioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere souplesse, flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen. Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Samenwerking in financieel associatieverband en solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

13 We bevelen aan het gebruik van informed consent formulieren te veralgemenen. Op dit moment worden ze op enkele diensten reeds gebruikt, onder verschillende vorm. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

14 4 Verpleegkundig beleid Algemene vaststelling Recentelijk (1/1/2006) werd de huidige directeur verpleging aangesteld in zijn functie. De vorige directeur verpleging is als staflid opgenomen in de stuurgroep (= directeur verpleging, adjunct-directeur verpleging en middenkaderleden). Hierbij is zij voor haar volledige jobtime (0,5 VTE) vrijgesteld als lokaal facilitator voor het Clinical Leadership Project. Naast de directeur en zijn adjunct zijn er nog 3 middenkaderleden waarvan één ook verpleegkundig ziekenhuishygiëniste is. Al deze personen werken in staf, in lijn of in combinatie van beide. Sterke punten In de overkoepelende vergadering van hoofdverpleegkundigen heeft men ook de paramedische diensthoofden opgenomen. De vrijwilligers (ongeveer een 45-tal) zijn mee opgenomen in het gehele gebeuren van de instelling. Zo worden zij uitgenodigd op de festiviteiten van het ziekenhuis, kunnen zij deelnemen aan vormingsactiviteiten en hebben zij ook recht op allerhande voordelen net zoals de vaste personeelsleden. Het ziekenhuis heeft er voor gekozen om zijn vormingsbudget zeer transparant te maken. Een gedeelte van het afdelingsgebonden vormingsbudget valt onder de verantwoordelijkheid van de hoofdverpleegkundigen zelf. Op maandbasis voorziet men een zoemuur waarbij de volledige directie, alle hoofdverpleegkundigen en diensthoofden op een informele manier, bij een broodje, samenkomen. Non-conformiteiten Conform de regelgeving dient ieder ziekenhuis te beschikken over een organigram van het verpleegkundige departement, waarin de verantwoordelijken van het volledige departement en van de onderscheidene diensten en verpleegeenheden worden aangeduid. Het organigram van het ziekenhuis moet dan ook worden herwerkt en dient zo een correcte weergave te zijn van de realiteit. De verschillende verantwoordelijkheden en (functionele en hiërarchische) bevoegdheden, met aandacht voor de bestaande communicatielijnen, dienen op een correcte wijze te worden weergegeven. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

15 Tekortkomingen Het ziekenhuis beschikt enkel over een algemene directiewacht. Hiernaast beschikt men best ook over een verpleegkundige directiewacht. Hiertoe dient er een contactpersoon, nominatief kenbaar gemaakt d.m.v. een wachtlijst, bereikbaar voor het personeel i.g.v. problemen. Bij het concretiseren van de wachtdienst, dienen de verwachtingen t.a.v. de wachtdienst duidelijk te worden gecommuniceerd naar alle betrokken personeelsleden in het ziekenhuis. Gelet op de veelvuldigheid aan taken en verantwoordelijkheden van de verschillende functies binnen het verpleegkundig departement, is het aangewezen om voor deze verschillende personeelscategorieën (directeur verpleging tot verpleegkundige) een duidelijke functieomschrijving uit te werken. De uitgewerkte functieomschrijving van de Logistiek Assistent kan hierbij zeker als voorbeeld dienen. Ook de bevoegdheidsverdeling tussen de directeur en de adjunct-directeur kan in deze functieomschrijving duidelijker omschreven worden. Er wordt geadviseerd de frequentie van de afdelingsvergaderingen (momenteel gesteld op minimaal twee keer per jaar) op te drijven, teneinde een adequate communicatie tussen personeel, hoofdverpleegkundigen en directie toe te laten. D.m.v. een gesystematiseerd overleg, waarbij alle betrokken punten kunnen agenderen, is een optimale dialoog mogelijk tussen zorgverleners en beleid. Het ziekenhuis heeft een overeenkomst met verschillende organisaties die vrijwilligers vertegenwoordigen. Deze overeenkomst moet voldoende vermelden voor welke taken deze vrijwilligers worden ingezet en voor welke taken ze zeker niet in aanmerking komen. De regelgeving inzake de technisch verpleegkundige prestaties dient hierbij uiteraard te worden gerespecteerd. Aanbevelingen Gezien de recentelijke wissel van directeur verpleging kan het aangewezen zijn om een georganiseerde rondgang te voorzien op de verschillende verpleegeenheden en medisch-technische diensten. Management by walking around is een goede werkwijze om de voeling met de werkvloer bij de directie en/of kaderpersoneel te verbeteren. Hiertoe kan het beleid periodiek, geplande en voorbereide bezoeken afleggen aan afdelingen / diensten. Door het persoonlijk contact tussen beleid en uitvoerend personeel op de werkplaats kunnen, mits een goede voorbereiding, doelstellingen en wederzijds engagementen worden geformuleerd. Daarnaast betekent deze werkwijze een zekere blijk van erkenning van het personeel door de directie. Door het auditteam wordt geadviseerd om de functie van hoofdverpleegkundige nog meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. De verpleegkundige kan hierbij, ondermeer door de patiëntentoewijzing, de volledige verantwoordelijkheid voor de patiënt op zich nemen en als dusdanig ook overleg plegen met de behandelende arts tijdens de zaalronde. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige) is Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

16 ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. In dit kader kan het zinvol zijn om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundige boordtabellen te bezorgen omtrent de werking van de dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames, ) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen, ) o Werkingskosten (goederen, farmaca, ) o Personeel, Deze gegevens kunnen ter beschikking gesteld worden via de dienst informatica. Het is hierbij belangrijk dat de informatie vraag gestuurd is en op een duidelijke en eventueel grafische wijze wordt aangeleverd. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk (55%) / voltijds werk (45%). Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft. We bevelen aan de medicatiedistributie te herzien in het kader van risicomanagement. Op dit moment is er geen uniform systeem van medicatiedistributie in het ziekenhuis. Op sommige afdelingen wordt medicatie voor 24u klaargezet door de nachtverpleegkundige, op andere afdelingen wordt medicatie niet vooraf klaargezet en verdeelt men de medicatie volledig aan bed. Met het oog op foutenvermindering zijn unitdoseverpakkingen voor alle medicatie, een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem zeer belangrijk. Een volledige medicatiebedeling binnen de patiëntentoewijzing, waarbij medicatie niet meer voor 24u wordt klaargezet, maar wordt bedeeld aan bed, kan tevens positief bijdragen aan een foutenvermindering. In het ziekenhuis bestaat nog een systeem van vaste nachtdiensten. Vanuit het beleid is de doelstelling om dit te laten uitdoven door geen nieuwe personeelsleden meer aan te werven binnen een contract voor vaste nachtdienst. De hoofdverpleegkundigen dienen op vraag van de directie per dienst een werkingsplan voor te leggen waaruit blijkt hoe men op hun dienst omgaat met deze vaste nachtdiensten, hoe deze personeelsleden betrokken worden in het afdelingsgebeuren (vorming, afspraken, vergaderingen, ). Advies om deze plannen blijvend op te volgen zodat men kan komen tot een gemeenschappelijke visie binnen de instelling. De instelling kampt momenteel nog niet met een tekort aan verpleegkundigen en heeft nog geen problemen om openstaande vacatures, binnen een redelijke termijn, in te vullen. Aanbeveling om de ontwikkelingen omtrent opleiding en functiedifferentiatie (bv. zorgkundigen) kritisch te blijven opvolgen. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

17 5 Kwaliteitsbeleid Sterke punten Het kwaliteitsbeleid is in belangrijke mate geïntegreerd in de organisatie. De organisatiecultuur van de instelling wordt bepaald door een niet-aflatend streven klanten tevreden te stellen en zorgprocessen te optimaliseren. In alle beleidsbeslissingen neemt het aspect kwaliteit een dominante positie in. Het kwaliteitsdenken, gebaseerd op een meet- en weetcultuur, wordt door beheer en directie op performante wijze geregisseerd over de diverse departementen. Sensibilisatie en motivatie staan hierbij centraal. Aanbevelingen De invoering van beleidsplannen heeft het kwaliteitsbeleid binnen de instelling een nieuw elan bezorgd. Dit neemt niet weg dat het geheel een te vrijblijvende indruk maakt. Doelstellingen zijn vaak onvoldoende specifiek omschreven en missen samenhang. Uitvoeringsplannen en timing ontbreken doorgaans. Ook het onderscheid met de jaarlijkse investeringsvraag is vaag. De methodiek om beleidsplannen op te stellen dient dan ook duidelijker te worden omschreven. Ook een intensere begeleiding wordt aanbevolen. Advies om bij de jaarlijkse opmaak van de organisatiedoelstellingen meer aandacht te besteden aan een SMART-formulering. Een uitgebreide patiëntentevredenheidsmeting werd recent uitgevoerd. De afdelingen ontvingen hiervan reeds hun eigen resultaten. De interpretatie van deze resultaten is echter niet eenvoudig en het is niet steeds duidelijk welke resultaten significant zijn. Een goede begeleiding om relevante verbeteracties te selecteren is dan ook cruciaal. Hiervoor dient een concrete planning te worden opgesteld. De patiëntentevredenheidsmeting duidt op een lage tevredenheid over de service van een aantal diensten. We adviseren om over deze deelaspecten van de zorg een meer gedetailleerde bevraging te organiseren zodat meer indicaties kunnen worden verkregen waar verbetering mogelijk is. Binnen het domein operationele performantie werd een meting uitgevoerd van de doorstroomtijden op de dienst spoedgevallen. Hiervoor werden enquête-formulieren meegegeven aan de patiënten die zelf de tijdstippen van gebeurtenissen noteerden. Gezien vermoed kan worden dat de patiënten voornamelijk in rustigere periodes werden geselecteerd, is de representativiteit van het onderzoek twijfelachtig. Om deze mogelijke bias uit te sluiten verdient het aanbeveling de metingen te laten uitvoeren door een onafhankelijke medewerker en dit op diverse tijdstippen van de dag. Hierbij kunnen oorzaken van vertragingen eveneens rechtstreeks worden geregistreerd. Om de zorg maximaal te standaardiseren en aldus een minimum aan onverantwoorde zorg te bekomen, werden in ruime mate klinische paden, SLA s, procedures, enz. ontwikkeld. Op de werkvloer kon echter worden vastgesteld dat het vastgelegd Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

18 zorgbeleid vaak niet correct werd toegepast. Het verdient dan ook aanbeveling dit d.m.v. procesindicatoren kwantitatief te meten en waar nodig gericht bij te sturen. Een hoge mate van gebruiksvriendelijkheid is essentieel om het gestandaardiseerd beleid effectief te kunnen operationaliseren. Informatisering kan hierbij zeer goed van dienst zijn. Het op het intranet plaatsen van de procedures, het gebruik van beeldmateriaal, het aanwenden van automatische registratiesystemen en signalisaties, enz. wordt dan ook aanbevolen. De huidige missie en visie van de instelling zijn gefocust op een aantal geselecteerde prioriteiten. Niet alle aspecten van kwaliteit, zoals professionaliteit; veiligheid; efficiëntie; multidisciplinariteit;continuïteit, zijn hierin terug te vinden. Dit maakt het moeilijk de opdrachtverklaring te hanteren als basis voor het kwaliteitsbeleid. De specifieke formulering van een missie/visie/charter kwaliteit kan hierop een antwoord bieden. Om medewerkers blijvend te sensibiliseren kunnen de organisatie van kwaliteitsdagen, de uitreiking van kwaliteitsprijzen, het geven van incentives, een verder doorgedreven opleiding, enz. zinvol zijn. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

19 6 Noodplan Algemene vaststellingen Het dossier is onderzocht op basis van volgende documenten: Rampenplan AZ Sint-Blasius versie 15 maart 2006 Intern noodplan bij brand AZ Sint-Blasius Campus Dendermonde Intern noodplan bij brand AZ Sint-Blasius Campus GRZ-Zele Intern noodplan bij brand AZ Sint-Blasius Campus DPZ-Zele Non-conformiteiten De coördinatie- en commandocel dient minstens te bestaan uit: - de hoofdgeneesheer, - de administratief directeur, - de directeur van de nursing, - de veiligheidschef, - een arts met een bekwaming in de rampengeneeskunde, indien de instelling over dergelijke geneesheer beschikt, - een persoon belast met het secretariaat van de cel, - een persoon die instaat voor de telecommunicatie van de cel. Men dient dan ook de bestaande coördinatie- en commandocel uit te breiden met de ontbrekende functies. Opdat de coördinatie- en commandocel zich naar behoren van de haar toevertrouwde opdrachten kan kwijten, dient elk lid één of meer plaatsvervangers te hebben, zodat de cel binnen dertig minuten na het alarm, dat op elk tijdstip gegeven kan worden, samengesteld en operationeel kan zijn. De instelling stelt als vervanging van een effectief lid een ander effectief lid voor en één plaatsvervanger staat in voor twee effectieve leden. In het slechtste geval zou dit betekenen dat men de coördinatie- en commandocel met twee personen minder gaat opstarten. Van het vast comité dienen volgende personen minimum deel uit te maken: - de administratief directeur, bijgestaan door een persoon belast met het secretariaat; - de directeur nursing; - de veiligheidschef; - de persoon die voor de technische dienst instaat; - de persoon die voor de sociale dienst instaat; - de econoom; - een arts afgevaardigd door de medische raad; Men dient ook hier het comité uit te breiden met de ontbrekende functies. In het voorgelegde plan zijn er instructiefiches die een andere samenstelling geven van de coördinatie- en commandocel dan diegene die in de inleiding wordt beschreven. Het gehele rampenplan moet worden geactualiseerd met een invulling van de juiste personen voor de juiste functies. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

20 Het plan dient melding te maken van de capaciteit om slachtoffers op te vangen, uitgedrukt in reële verzorgings- en behandelingscapaciteit, evenals de huisvestigingscapaciteit. Er werd geen architecturaal plan opgesteld met aanduiding van de aparte toegangen en gangen voorbehouden aan het personeel, de patiënten, de stoffelijke overschotten, de families, de overheden. Aanbevelingen Acties die vermeld worden in actiekaarten voor de actoren binnen het rampgebeuren, worden best zo concreet mogelijk gehouden. Er dient overwogen te worden of alle gevraagde acties nuttig en noodzakelijk zijn. Het personeel van de telefooncentrale heeft een cruciale rol bij het in werking treden van de noodplanning. Advies personeelsleden van beide telefooncentrales ook actief te betrekken bij de vorming rond rampsituaties. De aktiekaarten worden best zo opgesteld dat alle opdrachten zo duidelijk mogelijk worden weergegeven. Het vermelden van telefoonnummers van te verwittigen personen op een actiekaart, voorkomt dat onnodig andere documenten dienen te worden geraadpleegd om een opdracht correct en snel uit te kunnen voeren. Gezien er een aantal specifieke taken zijn voor de mensen die instaan voor de opvang van stoffelijke overschotten, is het raadzaam voor de personeelscategorie van het mortuarium een actiekaart te voorzien. Het is nuttig taakverdelingen ad hoc (bijvoorbeeld voor opgeroepen personeelsleden die ingeschakeld zullen worden in een bepaalde behandelzone) aan te duiden op een bord. Op deze wijze kunnen personen onmiddellijk zien wat van hen verwacht wordt bij aankomst in het ziekenhuis of de afdeling. Er wordt geadviseerd de afspraken rond vrijwillig opgekomen personeelsleden beter uit te werken. Zo kan bijvoorbeeld op de opdrachtenfiche van de verpleegafdelingen melding worden gemaakt wat van deze groep personeelsleden verwacht wordt en waar zij zich kunnen aanmelden. In dit kader kan het nuttig zijn blanco opdrachtenfiches te voorzien ten behoeve van de leden van de coördinatie- en commandocel. Het benutten van het dagziekenhuis voor tijdelijke opvang van geëvacueerde patiënten is mogelijk en nuttig op bepaalde tijdstippen. Hiermee kan rekening worden gehouden bij het kiezen van verzamelplaatsen ten tijde van interne noodsituaties. De coördinatie- en commandocel is ten tijde van noodsituaties het centraal punt binnen het ziekenhuis. Communicatie is vaak een zwak gegeven bij rampenwerking. Het is daarom een must dat al het mogelijke in het werk wordt gesteld een optimale communicatie mogelijk te maken. Alle moderne communicatietechnieken worden daarom best voorzien in het lokaal voorbehouden voor de leden van de coördinatie- en commandocel. Daarnaast is televisie vaak zeer nuttig om bijvoorbeeld verkeerde informatie vanuit de pers onmiddellijk te kunnen rechtzetten. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

21 Conclusie Er kan een gunstig advies worden geformuleerd met betrekking tot het plan alarmeren van ziekenhuisdiensten, aan de gouverneur van de provincie Oost-Vlaanderen. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

22 7 Audit van de verpleegafdelingen 7.1 Algemeen Sterk punt Er zijn goede werkafspraken tussen artsen, verpleegkundigen en paramedici, o.a. op het gebied van de dagelijkse zaaltoer. Non-conformiteiten Tijdens de audit werd vastgesteld dat in de medicatiekasten versneden strips lagen. Bij de klaargezette medicatie werden producten zonder verpakking teruggevonden. Identificatie en vervaldatum van het medicament zijn dan niet te achterhalen. Sommige diensten beschikken over een aparte doucheruimte voor patiënten. Deze ruimte is niet steeds uitgerust met een oproepsysteem. Momenteel zet de nachtdienst de medicatie klaar voor 24 uren. Elke shift controleert zijn medicatie en tekent af voor de volledige shift. Bij toediening zet men echter geen paraaf. Alle toegediende medicatie dient systematisch en consequent op de medicatiefiche te worden geparafeerd na toediening. Tekortkomingen In de verpleegkundige dossiers is maar een zeer beperkte weerslag terug te vinden van verpleegkundige observaties. Het is belangrijk dat hieromtrent duidelijke afspraken worden gemaakt. Minimaal dient men steeds terug te vinden welke verpleegkundige wanneer verantwoordelijk was voor welke patiënt. De afdeling (afdeling HV2) beschikt over een eigen onderzoekskamer, deze kamer is in onbruik geraakt en wordt nu gebruikt voor het stockeren van allerhande materialen. Dit is tevens ook zo voor de badkamer. Aanbevelingen Voor de registratie van de verdoving gebruikt men momenteel één blad met daarop, in chronologische volgorde van gebruik, alle verschillende medicamenten door elkaar. Advies om per medicament een apart blad te voorzien zodat men in één oogopslag kan zien hoe het staat met de voorraad en de daaraan gekoppelde bestelling. Advies om binnen het verpleegkundige patiëntendossier een uitbreiding te voorzien op het opnameblad met de vermelding van allergieën. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

23 7.2 G-dienst Algemene vaststelling Er zijn drie afdelingen geriatrie waarvan twee op campus Dendermonde en één op campus Zele. De audit werd uitgevoerd op de afdeling te Zele. Sterk punt Er wordt veel aandacht besteed aan het creëren van een optimaal psychosociaal klimaat en aan de multidisciplinaire benadering van de patiënt. Non-conformiteiten De dienst vormt geen architectonische eenheid. Van de 30 bedden waarover de dienst beschikt, staan er 20 opgesteld op de 1 verdieping en zijn 10 bedden toegevoegd aan de dienst Sp-locomotorisch op de 2 verdieping. Tekortkomingen Een klinisch pad diabetes werd recent opgesteld. Bij nazicht werd vastgesteld dat deze niet steeds consequent worden ingevuld. Het geriatrisch opnamebeleid, waarbij tevens een geriatrisch patiëntenprofiel wordt bepaald, dient op ziekenhuisniveau uitgeschreven te worden. Doelstelling dient hierbij te zijn dat geriatrische patiënten van bij opname op een geriatrische afdeling terechtkomen of beroep kunnen doen op een geriatrische liaisonfunctie. Het geplande geriatrisch dagziekenhuis zal onderdak vinden in de dagzaal van de verpleegafdeling geriatrie. Dit kan uiteraard slechts van zeer tijdelijke aard zijn. Niettegenstaande de dienst werd opgefrist, is het architecturaal concept verouderd. Dit weerspiegelt zich in de beperkte oppervlakte van de kamers, de beperkte privacy, het gering aantal éénpersoonskamers en het tekortschieten van de sanitaire voorzieningen. Aanbevelingen In tegenstelling tot de overige diensten wordt niet gewerkt met een systeem van patiëntentoewijzing. Bij dit systeem worden een aantal patiëntgebonden verantwoordelijkheden gedelegeerd naar de verpleegkundige, die via integrerende verpleging de totale zorg voor een patiënt waarneemt. Het moet worden onderzocht of dit eveneens kan geïmplementeerd worden op de dienst. De systematische aanwezigheid van de verpleegkundigen en verzorgenden op de multidisciplinaire vergadering betekent een duidelijke meerwaarde. Dit dient dan ook maximaal te worden nagestreefd. Het ziekenhuis bekwam recent, in het kader van een federaal proefproject, de goedkeuring tot oprichting van een geriatrisch dagziekenhuis. Het verdient aanbeveling de uitbouw plaats te laten vinden in nauwe samenspraak met directie en Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

24 overige disciplines zodat het initiatief kan uitgroeien tot een interprofessioneel en multidisciplinair project. Het huidige verpleegdossier oogt weinig overzichtelijk. Het verdient aanbeveling te onderzoeken of een meer gebruiksvriendelijk dossier kan worden ontworpen waarbij rekening wordt gehouden met de specificiteit van de geriatrische patiënt en de werking van de dienst. Dit zou het o.m. mogelijk maken om parameters die nu op afzonderlijke documenten worden genoteerd, te integreren. Ook kan specifieke ruimte voorzien worden voor de notities van paramedici. Het aantal geriaters is in verhouding tot de grootte van de dienst gering. De vacature voor de aanwerving van een bijkomend arts raakt echter niet ingevuld. Het is dan ook belangrijk de aantrekkelijkheid van de dienst te bevorderen. De samenwerking van de geriaters in financieel associatieverband met andere disciplines of een billijke solidariteit, zouden dit in de hand kunnen werken. Het aandeel rechtstreekse opnames werd als klinische performantie indicator geselecteerd. Patiënten opgenomen via spoed, al dan niet verwezen naar geriatrie, werden beschouwd als transfers. Deze groep dient echter zeker te worden onderscheiden van de andere interne transfers wil men tot een correcte analyse van het opnameprofiel van de dienst kunnen komen. 7.3 M-dienst Sterke punten Twee maandelijks vindt er een multidisciplinair overleg plaats tussen de gynaecologen, pediaters en vroedvrouwen. Tijdens dit overleg worden o.a. de perinatale mortaliteit en morbiditeit, de vastgestelde congenitale aandoeningen besproken. Naast informatiebrochures beschikt de dienst over een uitgewerkte website die in de website van het ziekenhuis geïntegreerd is. Tekortkomingen Het SPE koppelt zijn gegevens jaarlijks terug. Uit deze registratie blijkt dat er op deze dienst meer sectio s en inducties gebeuren dan in een gemiddeld Vlaams ziekenhuis. Het aantal sectio s is bovendien weerhouden als klinische performantie indicator in de instelling. Deze gegevens dienen dan ook kritisch geanalyseerd en opgevolgd te worden binnen het team van gynaecologen en dienen te leiden tot verbeteracties in het beleid voor inductie en sectio. De reanimatiekit is voorzien van een inventarislijst. De vermelde medicatie bevond zich bij controle echter niet in de reanimatiekit, en kon niet onmiddellijk teruggevonden worden. In het geval van reanimatie is het van groot belang dat iedereen op de hoogte is waar de nodige reanimatie medicatie zich bevindt en dat deze medicatie vlot bereikbaar is. De inventarislijst en de inhoud van de reanimatiekit dient overeen te stemmen. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

25 Uit het beleidsplan blijkt dat er geen duidelijke afspraken bestaan met het operatiekwartier voor het uitvoeren van dringende sectio s. Deze afspraken dienen vervat te worden in een SLA en opgenomen te worden in het huishoudelijk reglement van de dienst. Op de materniteit worden naast kraamvrouwen tevens gynaecologische patiënten gehospitaliseerd. Gezien de aanwezigheid van chirurgische patiënten naast kraamvrouwen dient het Comité voor Ziekenhuishygiëne een advies te formuleren m.b.t. indicatiestelling, patiëntentoewijzing en kamertoewijzing op deze afdeling. Zuigelingenvoeding dient te worden klaargemaakt op het ogenblik van gebruik. Indien het ziekenhuis kiest voor een bereiding voor 24uur, moet het kunnen aantonen dat de gebruikte bereidingsprocedure dezelfde veiligheidsgarantie biedt. Advies om de hygiënerichtlijnen met betrekking tot de betreding van de N*-functie duidelijk zichtbaar te maken in de inkomsas. Aanbevelingen Over maternele morbiditeit is weinig geweten omdat deze indicatoren moeilijk te meten zijn. Dit is de reden waarom het SPE deze indicatoren niet scoort. De gynaecologen overwegen om een registratie op te zetten voor post-operatieve wondinfectie na sectio en voor post-partum depressie. Binnen deze indicatoren schuilt veel informatie. Het ziekenhuis maakt hierbij de keuze om extra metingen te starten buiten de gegevens van het SPE. Advies om het opzetten van deze registratie concreet uit te werken en op te nemen in het beleidsplan. Momenteel worden à term geboren baby s na een sectio systematisch opgenomen voor observatie in de N* eenheid. De N*-eenheid is volgens de normering uitsluitend bestemd voor het toezicht, de behandeling en de verzorging van pasgeborenen met specifieke aanpassingsproblemen die gespecialiseerde, niet-intensieve, neonatale zorg vereisen. Advies om deze indicatie van systematische opname na sectio multidisciplinair en evidence-based te herevalueren. Momenteel bezoekt iedere gynaecoloog, op willekeurige momenten, zijn patiënten dagelijks. Advies om afspraken te maken rond het tijdstip van toeren tussen de vroedvrouwen en de gynaecologen. Advies om de overeenkomsten met de thuiszorg voor poliklinische bevalling en postpartum zorg te uniformiseren. 7.4 E-dienst Sterke punten Er is veel aandacht voor kindvriendelijkheid en psychosociale begeleiding. Dit blijkt uit de informatiebrochures, het fotoboek, een video, enz. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

26 De dienst beschikt over een architectonisch apart pediatrisch dagcentrum waar kinderen worden opgenomen voor dagbehandelingen voor chirurgie en voor het uitvoeren van internistische testen. Aanbevelingen Het dossier is voorzien van een luik voor de sociale anamnese. Advies om dit luik steeds met de nodige aandacht in te vullen. Advies om multidisciplinair overleg te voorzien tussen de pediaters en de anesthesisten. Dit overleg kan leiden tot afspraken ( SLA s) omtrent medisch toezicht, pre-operatieve onderzoeken, vochtbeleid en pijnstilling tijdens en na de ingreep. 7.5 Sp-palliatief Algemene vaststelling De Sp-afdeling is gelegen op campus Zele en heeft een capaciteit van zes bedden. De dienst kent een zeer hoog bezettingscijfer en heeft doorgaans een lange wachtlijst. Sterk punt De Sp-afdeling kent een uitstekende multidisciplinaire werking waarbij de patiënt centraal wordt gesteld en zorg op maat wordt geleverd. De dienst is zeer huiselijk ingericht en de procedures zijn goed uitgewerkt. De inbreng van vrijwilligers betekent een belangrijke meerwaarde. Aanbevelingen Bij de registratie van gegevens moet de relevantie van de verschillende parameters in vraag worden gesteld. De primaire doelstelling van deze registratie is immers een zelfevaluatie en eventuele bijsturing mogelijk te maken. Momenteel lijken een aantal gegevens overbodig, terwijl het aantal parameters dat de concreet geleverde palliatieve zorg in kaart brengt, beperkt is. Gezien de belangrijke emotionele belasting voor de medewerkers van de eenheid en functie, lijkt het aangewezen om intervisie te organiseren door een persoon die niet verbonden is aan de dienst. Advies om de taken en verantwoordelijkheden van de vrijwilligers op de afdeling schriftelijk vast te leggen. De aanduiding van de afdeling ten behoeve van bezoekers kan worden verbeterd. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E

27 7.6 Sp-locomotorisch Sterke punten De doelgroep is duidelijk afgelijnd. Enkel patiënten met een haalbare revalidatiedoelstelling worden opgenomen op deze afdeling. Alle kinesisten werken in loondienst. Dit is een duidelijke beleidsoptie en werkt de integratie van de kinesitherapie in de revalidatiedienst sterk in de hand. Tekortkomingen De revalidatie voor de meeste patiëntengroepen werd vastgelegd in gestandaardiseerde behandelplannen. De vertaling van dergelijke plannen naar het individuele patiënten revalidatieplan schiet echter tekort. In het patiëntendossier zijn revalidatiemethode, - diagnose en prognose onvoldoende duidelijk gesteld. In dit kader verdient het ook aanbeveling de dossiers van de verschillende zorgverstrekkers meer te integreren Niettegenstaande de dienst werd opgefrist, is het architecturaal concept verouderd. Dit weerspiegelt zich in de beperkte oppervlakte van de kamers, de beperkte privacy, het gering aantal éénpersoonskamers en het tekortschieten van de sanitaire voorzieningen. Aanbevelingen Door de dienst wordt een veelheid aan gegevens geregistreerd. Advies om deze gegevens op een meer overzichtelijke wijze te bundelen in een jaarverslag en te voorzien van een korte bespreking waarin de voornaamste conclusies worden verwoord en waarin tevens wordt aangeduid welke beleidsmatige aanpassingen vereist zijn. Door de dienst werd een uitgebreide procedure valpreventie uitgetekend. Het verdient aanbeveling deze procedure uitbreiding te laten vinden voor de hele instelling. 7.7 A-dienst Sterke punt Er is veel aandacht voor nazorg. Hoewel de afdeling niet beschikt over a-bedden, wordt toch dagtherapie aangeboden als vervolgzorg. Verder is men in projectvorm gestart met mindfulness-based cognitieve therapie ter preventie van herval van depressie voor ambulante patiënten. Non-conformiteiten De isolatiekamer voldoet niet helemaal aan de veiligheidsvoorschriften. Zo is er geen branddetector voorzien in de kamer, en zijn het linnen en de matras niet uit brandwerend materiaal. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E