rooskleurig nog steeds niet Reiniging van scopen uw partner voor de Csa, ok en logistiek uitgave van interster international

Transcriptie

1 Steril een Jaargang 14 / nr. 1 / 2017 uitgave van interster international Reiniging van scopen nog steeds niet rooskleurig uw partner voor de Csa, ok en logistiek

2 voorwoord: Uitdagingen Roald Strackx, Sales Director De relaties van interster zijn onlangs per brief geïnformeerd over het aantreden van de nieuwe sales director bij interster. Jan oort, voor u een vertrouwde naam in relatie tot interster, heeft besloten een laatste stap in zijn carrière te zetten buiten dit bedrijf. Bij een aantal van u zal mijn naam inmiddels bekend zijn, maar mijn persoon is dat waarschijnlijk nog niet. Daarom ook in deze editie van steril nog een korte introductie. De medische hulpmiddelen wereld en de ziekenhuizen zijn mij bekend, want daarin heb ik ervaring opgebouwd in mijn vorige werkkring. Dit bedrijf richtte zich op wond, incontinentie en stoma, dus de Csa is wel een nieuwe wereld voor mij. een wereld waarin ik mij heel snel en enthousiast aan het inwerken ben nu en wat daarin enorm helpt is dat juist nu het congresseizoen weer begint. op een van die congressen hoop ik velen van u te leren kennen. en degenen die daar niet kunnen zijn, wil ik graag ik op korte termijn leren kennen....met dit tijdschrift onderstrepen we hoeveel belang we eraan hechten om zoveel mogelijk gerichte en actuele informatie voor u op één plaats bij elkaar te brengen. te midden van al deze veranderingen blijft één ding constant en dat is het belang dat wij hechten aan u, de gebruikers van de oplossingen die wij voor de Csa bieden. Dit tijdschrift past in die traditie en wil u informeren over ontwikkelingen die van direct belang zijn in uw werk. in deze editie ligt de nadruk sterk op een onderwerp waarover al discussie wordt gevoerd zo lang als het bestaat: flexibele endoscopen. We belichten de uitdagingen die flexibele endoscopen met zich mee brengen vanuit verschillende perspectieven. vanzelfsprekend staan we hierbij uitgebreid stil bij ercp-scopen omdat juist die zo bijzonder gevoelig zijn. Maar we kijken ook naar de waarde van de atp-meting en van de toepassing van ultra puur water. in breder perspectief komen ook de mogelijkheden en risico s van stoomsterilisatie aan bod. als lezer van steril komt u deze informatie ongetwijfeld op onderdelen ook op andere plaatsen tegen in uw vakliteratuur. Maar interster gelooft in praktische oplossingen en in kennisdeling. ons educatie Programma getuigt hiervan en ook met dit tijdschrift steril onderstrepen we hoeveel belang we eraan hechten om zoveel mogelijk gerichte en actuele informatie voor u op één plaats bij elkaar te brengen. onze beslissing om ons volledig te concentreren op één taak partner zijn voor de Csa versterkt onze mogelijkheden om dit te doen. Deze editie van steril getuigt daarvan. Roald Strackx Colofon: Hoofd- en eindredactie roald strackx, sales Director lia soetendal, general administration Aan deze editie werkten mee Joost van Doornmalen, Jan Huys, nico Harens, Hugo gastkemper, Kees Ballemans, remon vd aa, Pieterdina scholing, Claudia van schriek Tekstschrijver Frank van Wijck, eva tekstproducties Grafische vormgeving villa vormgeving, Berkhout Drukwerk Zwaan Printmedia, Wormerveer Steril is een uitgave van: interster international B.v. samsonweg rc Wormerveer the netherlands t +31 (0) F +31 (0) e info@interster.nl s 2

3 in deze editie van Steril: blz.04 J. van Doornmalen: De risico s van stoomsterlisatie blz.09 Jan Huys buigt zich over verpakkings - materialen Hugo Gastkemper over stichting Rioned blz.10 Nico Harens Het staat of valt met het team blz.12 Extra aandacht voor ERCP blz.06 Riolering; hol instrumentarium in het groot blz 11: Column: Kees Ballemans Dashboardlampje blz 14: Remon van der Aa: De MDR versterkt het vertrouwen blz 15: Beurzen en congressen 3

4 Joost van doornmalen: In de ziekenhuizen wordt veelvuldig gewerkt met medisch instrumentarium met een nauwe kanaaltje. De uitdaging voor de CSA is het reinigings-, desinfectie- en sterilisatieproces voor dit instrumentarium succesvol te laten verlopen. Joost van Doornmalen wilde zeker weten of het stoom in een stoomsterilisatie proces ook in die nauwe kanaaltjes komt. Het antwoord is soms helaas nee. Een oplossing is theoretisch mogelijk, maar laat in de praktijk nog op zich wachten. Joost van Doornmalen Aanvaard de r stoomsterilisat ook naar oplos Joost van Doornmalen ontwikkelde, samen met dr ir Maykel verschueren en prof.dr ir Klaas Kopinga een theoretisch rekenmodel om te becijferen of stoomsterilisatie van nauwe kanaaltjes mogelijk is. Hij kwam tot de conclusie dat veel standaardprocessen in eenzijdig gesloten kanaaltjes tot zo n vijftig centimeter kunnen worden gesteriliseerd. Maar dat was een theoretisch rekenmodel, dus op basis hiervan een artikel publiceren lukte hem niet. van redacties kreeg hij steevast te horen: bewijs het eerst maar. en zo begon het onderzoek van van Doornmalen dat eind 2013 leidde tot zijn promotie aan de tu eindhoven. We hadden experimenten nodig om te bewijzen welk percentage stoom aan het einde van een hol buisje komt, zegt hij. aanvankelijk faalden al die experimenten: veel van de gebruikte materialen gingen stuk omdat stoom erg agressief voor materiaal is. ook absorptiematerialen toepassen werkte niet, want die losten steeds op. Wat uiteindelijk wel bleek te werken, was de meting van de absorptie van licht in een dunne buis. en zo konden we de conclusie uit het theoretisch rekenmodel valideren: de verzadigde stoom kwam in standaard processen inderdaad niet verder dan in eenzijdig gesloten buisjes tot zo n vijftig centimeter. Dit betekende dat de natuurkunde weer klopte, een bevinding waarvan ik erg gelukkig werd. VooRbij bowie & Dick Maar ook een bevinding die de ziekenhuiswereld met een probleem opzadelt. steriliseren van instrumentarium met een nauw kanaaltje blijkt niet zo eenvoudig als de fabrikanten van bijvoorbeeld instrumentarium soms beweren, zegt van Doornmalen. er zijn beslist fabrikanten die hun medische instrumenten goed valideren, maar er zijn er ook bij wie dit te wensen overlaat. De sterilisatieprocessen die we gebruiken vinden allemaal hun oorsprong in de jaren zeventig of tachtig van de vorige eeuw. stoompenetratie in stoomsterilisatieprocessen is daardoor gerelateerd aan de Bowie & Dick test. nu, al die jaren later, gebruiken we nog steeds dezelfde basis voor de standaarden, terwijl de ladingen die we in de sterilisator stoppen sinds die tijd enorm zijn veranderd. Die standaarden zijn eigenlijk geschreven voor textiel, en het stoompenetratie mechanisme van textiel werkt werkelijk anders dan de stoompenetratie in nauwe kanaaltjes. gelukkig komt hier steeds meer aandacht voor, en is discussie ontstaan over vervanging van de Bowie & Dick test. De vraag is alleen: vervangen waardoor? ik weet dat er bedrijven zijn die bezig zijn met de ontwikkeling van alternatieven, maar ik heb tot op heden nog niets gezien dat in de praktijk werkt. Wat het moeilijk maakt, is de condensatie en verdamping in een sterilisator. Die is zo onvoorspelbaar en treedt op op plaatsen waar je dat wel of niet wilt. Het kan bijvoorbeeld kanaaltjes blokkeren en het is heel moeilijk om te voorspellen of dat wel of niet zal gebeuren. PRocessen optimaliseren Het ontwikkelde model om het theoretische rekenmodel te valideren, is toepasbaar voor dunwandig instrumentarium en instrumentarium dat verticaal gepositioneerd kan worden in een sterilisator. Maar condenssatie in een hand/hoekstuk voor tandheelkunde kan 4

5 isico s van ie, maar zoek singen Een scalpel is massief en dus eenvoudig. Een schaar heeft een scharnier en heeft dus heel dunne kanaaltjes, dat vraagt dus om een andere proces bijvoorbeeld al voor problemen zorgen. ik vraag me af hoe lang de stelling nog houdbaar is dat we met één knop alle instrumentarium kunnen stoomsteriliseren, zegt van Doornmalen. een scalpel is massief en dus eenvoudig. een schaar heeft een scharnier en heeft dus heel dunne kanaaltjes, dat vraagt dus om een andere proces. Kan de uitkomst ook zijn dat bepaald instrumentarium dat nu met stoom wordt gesteriliseerd daarmee eigenlijk niet succesvol te steriliseren is? ik ben er behoorlijk van overtuigd dat alle instrumentarium dat je op de Csa tegenkomt te stoomsteriliseren is, zegt van Doornmalen. Maar ik weet ook vrij zeker dat dit nu niet altijd naar behoren gebeurt. De hoofden Csa en deskundigen steriele medische hulpmiddelen weten dit ook. We moeten dus de processen optimaliseren: met productfamilies werken bijvoorbeeld, of met andere beladingswijzen. Dit vraagt wel om andere werkdisciplines op de Csa. Dat kán lastig uitpakken. voor een Phaco handstuk bijvoorbeeld heb je echt een andere beladingsoriëntatie en/of proces nodig, en dat zal de behandelde geneeskundige onprettig vinden want die wil gewoon één net. toch is het nodig want nu wordt niet honderd procent veilig gewerkt, dat wordt nu met de mantel der liefde of met antibiotica toegedekt. Maar het schept ook kansen: voor simpele hulpmiddelen volstaan kortere stoomsterilisatieprocessen. Realistisch zijn Hoe moet ondertussen in de praktijk worden gehandeld? We moeten vooral reëel zijn, zegt van Doornmalen. Wereldwijd loopt tien tot twintig procent van de ziekenhuispatiënten een besmetting op, maar dat is lang niet altijd door instrumentarium. aan de andere kant: als ergens een uitbraak plaatsvindt, is het sterilisatieproces wel bijna altijd één van de oorzaken, en we weten dat starre endoscopen meerdere malen de oorzaak van besmettingen zijn geweest. Mijn antwoord zou zijn: toch maar wel opereren en de risico s aanvaarden. en ondertussen moeten de hoofden Csa, de medische staf en de deskundigen in overleg treden met de universiteiten. Het is echt een onderwerp voor wetenschappelijk onderzoek, microbiologisch, fysisch en geneeskundig, maar zeker ook economisch. alleen moeten de partijen elkaar alleen daarin vinden. Wat dat betreft zou het goed zijn als onderzoekers in normcommissies zouden zitten. Foto bijschrift 5

6 Riolering hol instrumentarium in het groot Staan we ooit stil bij het feit dat onder de grond in ons land kilometer riolering ligt? De meeste mensen waarschijnlijk niet. We zijn gewoon gewend geraakt aan de luxe en de persoonlijke en milieuveiligheid die het ons biedt. Maar dit holle instrumentarium moet wel worden beheerd en onderhouden. Hugo Gastkemper, directeur van Stichting RIONED, vertelt. Aan de vakgroep gezondheidstechniek van de TU Delft is het zelfs mogelijk een academische opleiding op het gebied van riolering te volgen Hugo Gastkemper, directeur stichting Rioned net zoals we in de zorg een partij kennen die zich bezighoudt met flexibele endoscopen (sferd) bestaat ook een partij die kennis beschikbaar stelt aan de vakwereld in de rioleringszorg: stichting rioned. Deze stichting is de koepelorganisatie voor stedelijk waterbeheer en riolering in nederland. onze kennis ter beschikking stellen aan de vakwereld doen we door bestaande kennis te bundelen, zelf onderzoek te doen en professionals te informeren en bij elkaar te brengen, zegt gastkemper. Die partijen zijn overheden, bedrijven en onderwijsinstellingen. ook vragen we voortdurend aandacht voor het belang van goede riolering, want een goed rioolstelsel houdt ons gezond, zorgt voor droge voeten en beschermt het milieu. Het riool is er voor onze gezondheid. samen met het drinkwater is het de belangrijkste levensverlengende maatregel die ooit is getroffen. Dat we allemaal rioolbelasting moeten betalen begrijpt dan ook iedereen. Brood kost ook geld. zuivering en onderhoud onder riolering wordt alles verstaan wat te maken heeft met het verzamelen en transporteren van waterstromen in de stad: afvalwater, regenwater en grondwater. niet alleen de buizen dus die overal in ons land onder de grond liggen, maar ook infiltratievoorzieningen, systemen voor tijdelijke berging van oppervlaktewater en bergbezinkingsbassins. Het is een onderwerp met veel facetten, zegt gastkemper, techniek, organisatie, beleid, informatica en ook juridische aspecten. 6

7 natuurlijk worden onze riolen deels schoon gehouden door het water dat er doorheen stroomt. toch moeten ze wel periodiek gereinigd worden, legt gastkemper uit. er komt aanslag op de binnenkant van de rioolbuizen en als verzakkingen optreden blijft op die plaatsen vuil hangen. Zo n verzakking kan optreden door bodembeweging of zwaar wegverkeer. een buis kan hierdoor zelfs van plaats veranderen. ook kan een buis op zo n plaats kapot gaan ook door boomwortels die erin groeien trouwens en dan kan er van de buitenkant zand of vuil in komen, of grondwater. en dan zijn er natuurlijk nog de materialen die wel in het riool geloosd worden maar die daar niet in thuishoren. vet, oliën en textiel vormen het grootste probleem. Bij textiel kan worden gedacht aan de hygiënische doekjes die dagelijks in veel huishoudens en ook professioneel worden gebruikt, en verrassend genoeg soms ook ondergoed en dweilen. ook maandverband en condooms belanden ten onrechte nogal eens in het riool. Die verontreinigingen aan de binnenzijde van de rioolbuis moet je dan wegspuiten of frezen. voor dit laatste wordt gebruik gemaakt van een ijzeren ketting die op hoge snelheid ronddraait. een proces dat grote zorgvuldigheid vergt, om beschadiging van de buis te voorkomen. Deze kettingen worden meestal vanuit de putten middenin de straat in het riool gebracht. De waterkracht stuwt die frees dan voort door het riool heen. Het is ook mogelijk om in zo n put meestal om de veertig meter in het straatbeeld te vinden een camera te laten zakken voor visuele inspectie van het riool, een soort apk. Controle rioolbuizen Wat wordt gedaan om de bedreigingen het hoofd te bieden? Dat begint met publieksvoorlichting door gemeenten en producenten natuurlijk, zegt gastkemper. gaat het om de eigen afvoer, dan is het aan het individu om het probleem op te lossen. Maar als een hoofdriool dichtslibt of een rioolgemaal vastslaat is er werk voor de gemeente. PaRalellen met De zorg Welke paralellen ziet gastkemper tussen de rioolvoorziening in ons land en de professionals in de ziekenhuizen die met heel kleine rioolbuisjes instrumentarium met een nauw lumen werken? Het gaat in beide gevallen over gezondheid, zegt hij. aan de vakgroep gezondheidstechniek van de tu Delft is het zelfs mogelijk een academische opleiding op het gebied van riolering te volgen, die opleiding heeft alles te maken met gezondheidsbevordering. Wat ons bindt, is dat we allebei te maken hebben met strikte hygiëne-eisen. Die gelden niet alleen voor een arts die een endoscoop in het menselijk lichaam brengt, maar ook voor de professionals die met camera s het riool inspecteren. Ze hebben immers met een gevaarlijk milieu te maken. Het belangrijkste verschil met de zorg is natuurlijk dat de partijen die zich met de riolering bezighouden niets hoeven terug te brengen in het menselijk lichaam. We proberen wel steeds meer stoffen terug te winnen trouwens: meststof struviet uit urine bijvoorbeeld bevordert de groei van gewassen. Maar het blijft dus weg van het menselijk lichaam. Kan de zorg iets leren van de professionals op het gebied van riolering? Dat kan ik moeilijk inschatten, zegt gastkemper. De functionaliteiten zijn hetzelfde, maar de eisen die aan scopen worden gesteld zijn veel strenger dan die aan riolering, omdat scopen steeds opnieuw in het menselijk lichaam moeten worden gebracht. De reiniging van riolen is veel meer grofstoffelijk. kijken in het riool Wie een beeld wil krijgen van hoe ons rioolnetwerk eruit ziet en wat zich daarin zoal kan afspelen, kan terecht bij De bezoeker is bestuurder van de riocop inspectierobot waarmee problemen in het riool kunnen worden opgelost. 7

8 Borstels & ragers uw partner voor CSA, Endoscopie & Investment Solutions Als ziekenhuis of kliniek moet u constant voldoen aan de veranderende wet- en regelgeving rondom steriel, schoon en veilig werken. Interster heeft een groot assortiment reinigingsborstels. Voor het op efficiënte en ergonomische wijze reinigen van chirurgische instrumenten, afgestemd op de veelzijdigheid en het comfort van de gebruiker. Alle borstels zijn volledig (her)steriliseerbaar en bestand tegen reinigingsen desinfectiemiddelen. Bij Interster zetten wij patiëntveiligheid, gebruikerscomfort en hygiëne altijd voorop. Wilt u meer weten, neem contact op met uw accountmanager of mail naar cs@interster.nl Interster InternatIonal B.V. Samsonweg 2, 1521 RC Wormerveer, The Netherlands T: +31 (0) F: +31 (0) info@interster.nl

9 Jan Huys buigt zich over verpakkingsmaterialen Jan Huys voelt zich soms nog steeds een beetje overvallen door het succes van zijn boek Sterilisatie van medische hulpmiddelen met stoom uit Het is inmiddels in acht talen vertaald en binnenkort verschijnen de Chinese en Zweedse edities. Maar het boek is nooit af, het is een levend document. Huys legt nu de hand aan Het boek Sterilisatie van medische hulpmiddelen met stoom is inmiddels in acht talen vertaald. het nieuwe hoofdstuk over het verpakken van gesteriliseerde producten. Waarom een nieuw hoofdstuk over dit onderwerp? Wat nu hierover in het boek staat is heel beperkt, zegt Huys. en het is een belangrijke factor om tot een goed eindresultaat te komen. Het is een onderwerp waarover veel discussie plaatsvindt. Kijk maar naar de toepassing van containers bijvoorbeeld, in nederland beperkt toegepast maar in Duitsland de meest gebruikte verpakkingsmethode. een recente studie over de effectiviteit van containers om medische hulpmiddelen steriel te houden toonde duidelijk aan dat een groot deel van de op de markt beschikbare containers verre van perfect is. in de studie werd een vergelijking gemaakt met nonwoven als verpakkingsmateriaal en dat kwam duidelijk beter uit de tests. Het is nog te vroeg om hieruit definitieve conclusies te trekken, tegenonderzoek is nodig om te bepalen hoe de markt hiermee het best kan omgaan. Maar dit maakt wel duidelijk hoe belangrijk kennisverspreiding over verpakkingsmaterialen is. Dubbel VeRPakken Die discussie moet ook nog steeds worden gevoerd over in twee lagen verpakken of in één keer dubbel verpakken, stelt Huys. De meningen over wat het meest effectief is lopen sterk uiteen, zegt hij. Zelf heb ik een voorkeur voor twee keer verpakken, omdat de bacteriebarrière in alle richtingen gewaarborgd moet zijn en de mogelijkheden hiertoe zijn bij in één keer dubbel verpakken beperkter. in het nieuwe hoofdstuk laat ik de beslissing aan de gebruiker, maar zet ik wel de onderzoeksgegevens helder naast elkaar. Het is de deskundige steriele medische hulpmiddelen die de werkwijze moet bepalen die het best past bij de logistiek in huis. sterilisatieverpakkingen zijn nog niet uit-ontwikkeld, concludeert Huys. er zit nog steeds beweging in, zegt hij. en als gebruiker moet je kijken naar de gebruikseigenschappen, het gebruiksgemak, het milieu en de kosten. of een vernieuwing ook echt een verbetering is, is altijd een kwestie van testen in de praktijk. De nederlandse versie van de nieuwe druk van het boek inclusief het uitgebreide hoofdstuk over verpakkingsmaterialen zal voor het einde van het jaar beschikbaar zijn. Het nieuwe hoofdstuk ligt nu ter beoordeling bij sterilisatie vereniging nederland en gebruikers in diverse ziekenhuizen. 9

10 nico Harens (tjongerschans): Het staat of valt met het team Ziekenhuis Tjongerschans Heerenveen zet voor de reiniging en desinfectie van flexibele endoscopen ultra puur water in. Het feit dat dit ziekenhuis zelden in tests verontreinigde scopen tegenkomt heeft hier zeker mee te maken. Maar het is uiteindelijk toch de professionaliteit van het team die de doorslag geeft. toen nico Harens in 2011 deskundige scopenreiniging en -desinfectie werd in tjongerschans Ziekenhuis Heerenveen, constateerde hij dat er met een aantal niet gevalideerde scopenreinigers werd gewerkt. validatie wees uit dat ze niet honderd procent werkten, vertelt hij. Besloten werd een nieuwe afdeling te bouwen en nieuwe apparatuur voor reiniging en desinfectie van scopen aan te schaffen en ook droogkasten. een forse investering, maar het was nodig. De kweekuitslagen wezen uit dat we ons zorgen moesten maken. in de nieuwe afdeling werd extra aandacht gegeven aan waterkwaliteit. Harens legt uit waarom: De waterkwaliteit is een heel belangrijke succes- of faalfactor in het reinigingsproces. We hebben gekozen voor een systeem met ultra puur water, waar dus geen mineralen zoals calcium, natrium enzovoort of andere verontreinigingen meer erin. ook hebben we gekozen voor een volcontinue stromend systeem waardoor geen biofilm in het leidingensysteem kan ontstaan. Dit is een keuze die nog maar in weinig ziekenhuizen wordt gemaakt en ik denk dat slechte waterkwaliteit een oorzaak kan zijn van het optreden van een biofilm in een scoop, want die wordt veroorzaakt door mineralen in combinatie met microbiologische verontreinigingen. Je ziet dit ook vaak terug in waterleidingsystemen, waarin een slechte kwaliteit water of hard water een verhoogd risico geeft op het ontstaan van een biofilm. De kennis om tot de beslissing voor de keus van ultra puur water te komen, deed Harens op in de nen-commissie over waterkwaliteit waarvan hij lid was. zelden PositieVe kweekuitslagen sinds de scopenreiniging op de nieuwe afdeling plaatsvindt, met gebruikmaking van dit ultra pure water, is het aantal positieve kweekuitslagen op de vingers van één hand te tellen. en we hebben het dan over een periode van zes jaar, zegt Harens. ook in de kweken van het laatste spoelwater zien we eigenlijk geen micro-organismen meer terug. Je moet goed gemotiveerde mensen hebben en dat bewerkstellig je door ze bij alle processtappen te betrekken toch zit het succes niet in de waterkwaliteit alleen, waarschuwt Harens. Het zit ook in de goede voorreiniging, de juiste dosering van de zeep en desinfectans, zegt hij. Maar eigenlijk begint het met het team. Je moet goed gemotiveerde mensen hebben en dat bewerkstellig je door ze bij alle processtappen te betrekken. We hebben hier in huis een interne sferd-commissie en daarin zijn de medewerkers ook vertegenwoordigd. De medewerkers schrijven ook de werkprocedures en die zijn V.l.n.r.: Lysbeth Jager, teamleidster CSA/R&D endoscopen. Gina Meijer-Paredes, Medewerker CSA/R&D. Hilda Nota-Knechting, Medewerker CSA/R&D. Nico Harens, DSMH en DSRD getoetst aan het kwaliteitshandboek van de sferd. Die input vanuit de werkvloer is enorm belangrijk, daar zit een groot deel van de kennis. van oudsher wordt in tjongerschans gewerkt met twee teams: een Csa-team en een scopenteam. We zijn die nu aan het samenvoegen, vertelt Harens. De sterilisatiemedewerkers zijn het ook gewend procedureel te werken op het gebied van reiniging en desinfectie. Die twee teams vullen elkaar dus perfect aan. Het is een bepaald type mens dat dit werk doet, mensen die zich heel goed kunnen concentreren. Door ze samen te voegen, kunnen ze veel leren van elkaar. eventuele problemen kunnen gezamenlijk besproken worden met de leidinggevende en de deskundige steriele medische hulpmiddelen en de deskundige reiniging en desinfectie endoscopen. 10

11 richtlijn, maar op de ervaring van de medewerkers. in de trainingen die de leveranciers van scopen bieden ontstaat ook vaak discussie met onze medewerkers. toch volgen we natuurlijk zoveel mogelijk de instructie van de leverancier, die immers gevalideerd is. Reiniging scoop borsteltjes en Pull through voor de voorreiniging van de scopen bestaat in tjongerschans een vaste procedure, waarbij per type scoop een voorreinigingsprotocol wordt gebruikt. Bij die voorreiniging worden borsteltjes gebruikt, en voor de biopsiekanalen van grotere scopen en afvoerkanalen wordt de pull through toegepast. Hier ligt een zorgvuldige afweging op basis van de diameter van het kanaal aan ten grondslag, zegt Harens. voor dunne kanaaltjes leidt pull through tot beschadigingen. Het aantal beschikbare borstels in de handel is groot. Dat kunnen er wel een stuk of tien zijn die bedoeld zijn voor dezelfde kanalen, vertelt Harens. De keuze is niet gebaseerd op een De vraag hoe lang moet worden voorgewassen hangt af van de mate van verontreiniging die de medewerker aantreft. ook dat is weer een kwestie van ervarenheid van het team, zegt Harens. voor een bronchoscoop met één kanaal is het wellicht vijf minuten, maar voor een ercp kan het oplopen tot zeker tien minuten. We hebben meegewerkt aan een landelijk ercp-onderzoek van het erasmus MC en onze ercp-scopen bleken geen bacteriegroei te hebben. Kweken is natuurlijk altijd een momentopname maar dit was toch wel een mooie uitkomst. Het dashboardlampje iedereen die auto rijdt kent het probleem: je zit achter het stuur, op weg naar een afspraak, en opeens gaat op je dashboard een lampje branden. Je zoekt snel een veilige parkeerplek, pakt de handleiding uit het handschoenenkastje en leest dat je direct de garage moet bellen als juist dat lampje je aandacht vraagt. Dus zoek je op je smartphone de dichtstbijzijnde garage en bel je die. en dan krijg je te horen: o dat lampje, ja dat weten we wel van het merk auto dat u rijdt. niets aan de hand hoor, kom maar gewoon een keer langs als u tijd hebt. ik moet altijd aan dat lampje denken als ik discussies hoor over de atp-meting in flexibele endoscopen. vaak hoor ik dan mensen uit het veld zeggen dat die meting niet zoveel zegt, dat je er in de praktijk niet zoveel aan hebt dus. Maar ik hoor ook mensen die de atp-meting wel gebruiken Kees Ballemans en er waarde aan hechten. in principe beschouwen we de microbiologische kweken als gouden standaard. Maar de uitslag van een kweek die wordt gedaan als een scoop gerepareerd is laat twee tot vijf dagen op zich wachten. Die wachttijd wil je niet. en die wil je ook niet voor een leenscoop, want die wil je meteen in gebruik kunnen nemen. Mijn idee is: kunnen we de uitkomst van de atp-meting niet zien als het lampje op het dashboard? Zet de atp-meting in als signaal dat de scoop veilig is om mee te werken. Dan blijft de kweek als gouden standaard gelden, maar hoef je niet meer te wachten op de uitslag. laat de atp- en kweekuitslagen beoordelen en op waarde schatten door de deskundige scopenreiniging en -desinfectie (DsrD) en laat die beslissen hoe op basis van de uitslag moet worden gehandeld. De DsrD kan dit op waarde schatten aan de hand van trendanalyse. Dat lijkt mij een verantwoorde afweging tussen risico enerzijds en praktische inzetbaarheid anderzijds. Kees Ballemans Deskundige infectiepreventie Unic Medical Services bv COLUMN 11

12 Extra aandacht voor ERCP In de discussie over de reiniging en desinfectie van scopen gaat veel aandacht uit naar ERCPscopen omdat juist hiermee zoveel problemen kunnen optreden. Zowel Claudia van Schriek (deskundige infectiepreventie Rijnstate Arnhem) als Pieterdina Scholing (deskundige infectiepreventie in opleiding, Gelre Apeldoorn) spraken over deze scopen tijdens hun voordrachten op het Tien jaar SFERD symposium. Hun bijdragen zijn interessant voor een groter publiek. Binnen rijnstate wordt elke ercp-scoop na iedere drie tot vijf keer gebruik gekweekt. De frequentie hangt af van het schema voor het kweken, verduidelijkt van schriek. We zijn tot deze frequentie gekomen toen we merkten dat we op basis van het reguliere kweken volgens het sferd-beleid regelmatig positieve kweken zagen. De reden van het kweken na drie tot vijf keer gebruik is dat je bij een positieve kweek maximaal vijf patienten at risk hebt. Je voorkomt hiermee dat, als er positieve kweken zijn met bijvoorbeeld multiresistente bacteriën, je veel patiënten moet terugroepen. rijnstate is hier twee jaar geleden mee begonnen. van schriek: nadat er regelmatig positieve kweekuitslagen waren werd de frequentie van het auditeren verhoogd. ik zag toen dat de processen niet altijd helemaal correct verliepen. een belangrijke reden was de toename van het aantal endoscopieën met dezelfde personele bezetting. ook was het een uitdaging om al het personeel op dezelfde kennisstand te krijgen. Door de massieve toename van het aantal te reinigen endoscopen sluipen toch fouten in het proces. Het reinigen en desinfecteren van endoscopen is een erg gecompliceerd proces waarbij in alle fases geen fouten gemaakt mogen worden om een endoscoop schoon te krijgen. als bij de voorreiniging al een fout gemaakt wordt dan stapelen de problemen zich verderop in het proces op. om controle over de processen te krijgen, hebben we afgesproken dat bij de voorreiniging op de endoscopieafdeling en bij de reiniging op de centrale scopenreiniging en desinfectie altijd twee mensen betrokken zijn, die het proces doorlopen op basis van een dubbelchecklist. Die checklist biedt je achter af ook informatie of het proces goed doorlopen is. op deze Reiniging scoop 12

13 om een complex instrument als de ercp endoscoop schoon te krijgen. Het probleem met infectiepreventie is dat er zelden één oorzaak is voor de problemen die je tegenkomt. Het komt ook voor dat endoscopen beschadigd raken zonder dat dat zichtbaar is. Hierdoor kan vuil achterblijven in de kanalen, dat bijna onmogelijk goed te reiniging is. ik ben dan ook blij met de nieuwbouw die januari 2018 in bedrijf moet zijn, waarin we nieuwe machines krijgen en ook een scheiding tussen vuil en schoon. Reiniging scoop manier kun je het proces evalueren en eventueel aanpassen waardoor je de kwaliteit van het proces continu toetst en verbetert. atp-metingen scholing heeft in gelre in het kader van haar afstudeeronderzoek atp-metingen gedaan van flexibele scopen. Hierbij heeft zij ercpscopen steeds op dezelfde drie punten gemeten: de tip, het werkkanaal en de tangenlift, gedurende het gehele traject van reiniging, desinfectie, droging en opslag. Ze vertelt: Wat opviel en wat vreemd is is dat na de machinale reiniging en desinfectie de atp-waarde juist leek te stijgen bij de tip en het werkkanaal, maar juist weer niet bij de tangenlift. De reden hiervoor is vooralsnog onduidelijk. Het lijkt niet te liggen aan de kwaliteit van het water of aan de invloed van de desinfectans. Daarnaast is het met de metingen die verricht zijn niet mogelijk geweest om een norm te bepalen wat goed is en dus daarmee ook wat niet goed is. voor de praktijk betekent de uitslag in ieder geval dat de atp voorlopig niet kan worden ingezet. Wat is het alternatief? Dat is de vraag, zegt scholing. vooralsnog doen wij surveillance bij iedere patiënten bij wie een ercp is gedaan om te kijken of er een infectie is opgetreden na ercp. Maar dit is niet altijd even duidelijk. immers, wordt de patiënt ziek van zijn eigen micro-organismen of van micro-organismen die achtergebleven zijn in de scoop. We hoopten nu juist dat de atp ons in staat zou stellen om makkelijk te testen of het reinigings- en desinfectieproces goed doorlopen is, maar met de beperkte metingen die gedaan zijn is dat op dit moment niet zo. waterkwaliteit De waterkwaliteit, één van de aspecten die scholing noemt, is ook iets waarnaar van schriek heeft gekeken. om achter de oorzaak van de positieve kweken te komen zijn we ook het aanvoerende water naar de machines en Reiniging scoop de aanvoerslangen gaan controleren, vertelt ze. De aanvoerslangen hebben we gedemonteerd en open gesneden. Daarbij werd een duidelijke biofilmvorming in de slangen aangetoond. We hebben ook de waterkwaliteit gecontroleerd van het aanvoerende water en tappunten, waaruit bleek dat enkele tappunten positief waren. De centrale scopenreinigingsen desinfectie-afdeling is gedateerd, er is geen scheiding tussen schone en vuile ruimte, de etd zijn ook bijna afgeschreven. Dit zijn bouwtechnisch geen optimale voorwaarden en het water? elders in deze editie van steril staat te lezen hoe het tjongerschans Ziekenhuis heeft gekozen voor volcontinu stromend water, zodat geen biofilm meer kan ontstaan. Prachtig dat ze dat voor elkaar hebben gekregen, zegt van schriek. Wij hebben gekozen voor ro-water voor het aanvoerend water naar de machine. ook een oplossing waar een prijskaartje aanhangt natuurlijk. wensenlijstje scholing zegt benieuwd te zijn naar de landelijke richtlijn over microbiologische controle van endoscopen. Maar ik heb geen idee wanneer die komt, zegt ze. De surveillance die we nu doen is wel een indicatie die Als bij de voorreiniging al een fout gemaakt wordt dan stapelen de problemen zich verderop in het proces op Pieterdina Scholing, Deskundige infectiepreventie Gelre Ziekenhuis je kunt gebruiken als graadmeter voor het reinigings- en desinfectieproces. Daarnaast hebben we een jaarlijkse audit op de scopen en op het ercp-proces. of we op kweken zitten te wachten weet ik niet. Het is arbeidsintensief en je loopt altijd achter de feiten aan. Je kunt zo n scoop niet zomaar uit productie nemen en wachten op het resultaat. Maar we zijn wel op zoek naar een tussenoplossing die snel resultaat geeft. Zover ik weet is die echter nergens in ontwikkeling. Je zou een monitoringsysteem willen hebben dat laat zien of wat je in de patiënt gebruikt veilig is. ook van schriek heeft nog wat te wensen. een dedicated team voor de reiniging en desinfectie, zegt ze. in klinieken die dat hebben, zie je dat dit de kwaliteit ten goede komt. 13

14 remon van der aa: De MDR versterkt het vertrouwen in de kwaliteit van medische hulpmiddelen Afgelopen mei werd de Medical Device Regulation (MDR) openbaar, die de Medical Device Directive (MDD) vervangt met een overgangstermijn van drie jaar. Goed nieuws, vindt Remon van der Aa, deskundige steriele medische hulpmiddelen bij Ziekenhuis Groep Twente en bestuurslid van de vdsmh. Hij legt uit waarom. De MDD, die in 1993 van kracht werd, was toe aan vervanging en die is er nu met de MDr ook gekomen. Met de komst van de MDr wordt de controle op het Ce-keurmerk van het medische hulpmiddel steviger neergezet, wat betekent dat wij als deskundigen hierin meer vertrouwen kunnen hebben, zegt van der aa. Daarnaast biedt de MDr een nieuwe optie in de discussie over het hersteriliseren van single use devices, een onderwerp waarover al jarenlang discussie bestaat. in nederland hebben we afgesproken dat we single use devices niet geschikt maken voor hergebruik, niet hersteriliseren dus. De vdsmh is van mening dat dit in beginsel niet dient te gebeuren echter dat het onder bepaalde voorwaarden wel is toegestaan, zoals wij hebben verwoord in de richtlijn hersterilisatie van medische hulpmiddelen voor eenmalig gebruik. Maar de MDr stelt dat dit onder voorwaarden wel toegestaan is, mits dit landelijk is toegestaan. ieder land in europa kan dit zelf bepalen. op dit moment is nederland het nationale standpunt aan het bepalen over dit onderwerp. Het ministerie van vws heeft hiertoe, samen met het rivm, bureau Berenschot gevraagd de mening van stakeholders te inventariseren. Het is dus nog even afwachten. standaardisatie een interessante ontwikkeling die samenhangt met de komst van de MDr is dat er een ontwikkeling gaat plaatsvinden naar standaardisatie in naamgeving van medische hulpmiddelen. Die namen zullen ook in een europese database, eudamed, bijgehouden gaan worden, zegt van der aa. een unieke device identificatie, udi, gebaseerd op gs1, moet ervoor gaan zorgen dat alle relevante productinformatie over een hulpmiddel via een scan van de barcode beschikbaar is voor gebruikers. als dit eenmaal gerealiseerd is, komt dit de traceerbaarheid van hulpmiddelen enorm ten goede, ook als er sprake is van een recall. en tenslotte: de MDr is veel uitgebreider dan de MDD. De MDr heeft veel meer de regelgeving als uitgangspunt dan de MDD en beschrijft ook veel meer praktijksituaties, legt van der aa uit. Het nieuwe document biedt ons als deskundigen dus meer aanknopingspunten voor de dagelijkse praktijk. Waarbij ik wel in het midden wil laten of je, gezien het grote aantal pagina s, het hele document van a tot z moet willen lezen. gevolgen VooR De PRaktijk De strengere controle op het Ce-keurmerk waarover van der aa het al had, kan wel gevolgen voor de praktijk hebben. Hij legt uit: Dit betekent dat ook hogere eisen worden gesteld aan de notified bodies, die verantwoordelijk zijn voor toekenning van het Ce-keurmerk aan een 14

15 ACTUALS Met de komst van de MDR wordt de controle op het CE-keurmerk van het medische hulpmiddel steviger neergezet Beurzen en congressen Medewerkers van interster zijn de komende periode te vinden op de volgende nationale en internationale beurzen en congressen: medisch hulpmiddel. De kwaliteit van enkele notified bodies wordt wel eens in twijfel getrokken en het is dan ook niet ondenkbaar dat er hulpmiddelen zijn die niet door een herkeuring komen en dus van de markt verdwijnen. ook kunnen producten van de markt gaan omdat er zo weinig marge op zit dat de fabrikant de kosten van een herkeuring niet wil maken maar liever stopt met de productie. Dat zijn wel ontwikkelingen die we als deskundigen in de gaten moeten houden. Het zal vooral gelden voor oudere gerenommeerde, of klasse i medische hulpmiddelen waarvoor niet zoveel productdocumentatie aanwezig is, zoals scalpels en scharen. De richtlijnen rondom klinische testen van nieuwe medische hulpmiddelen zijn ook aangescherpt. voordat aan een hulpmiddel een Ce-keurmerk wordt toegekend, moeten er klinische testen worden uitgevoerd voordat het definitief op de markt toegelaten wordt. Hierbij zullen de deskundigen zeker een rol spelen, zegt van der aa, eventueel door landelijk richtlijnen op te stellen en daaropvolgend mogelijk om te bepalen of dit onderzoek wel aan de richtlijnen voldoet. Wanneer een De MDR heeft veel meer de regelgeving als uitgangspunt dan de MDD en beschrijft ook veel meer praktijksituaties medisch hulpmiddel vervolgens in gebruik is in de ziekenhuizen, wordt ook de post market surveillance aangescherpt voor leveranciers en fabrikanten. van der aa stelt: ook hier zullen we als DsMH bij betrokken worden en aandacht aan moeten besteden. overgangsperiode Met de komst van de MDr worden belangrijke stappen gezet op het gebied van de kwaliteit en veiligheid van medische hulpmiddelen, stelt van der aa. na de openbaarmaking op 26 mei jongstleden geldt een overgangstermijn van drie jaar, waarna alle nieuwe op de markt geplaatste hulpmiddelen aan de MDr moeten voldoen. Ce-certificaten die nog onder de huidige regelgeving tot stand zijn gekomen, zijn nog geldig tot uiterlijk 26 mei na die datum mogen deze hulpmiddelen dus niet meer worden geleverd door leveranciers, tenzij ze onder de regels van de MDr in een herkeuring worden goedgekeurd. reusable hulpmiddelen die een Ce-certificaat conform MDD hebben en in de komende periode aangeschaft worden, mogen wel gebruikt blijven worden na 26 mei 2014 in de ziekenhuizen. Drie jaar lijkt een lange overgangstermijn maar er moet veel gaan gebeuren. voornamelijk voor de fabrikanten en leveranciers geldt: start tijdig met het aanpassen van processen conform deze nieuwe MDr omdat je anders te laat bent. ook voor de ziekenhuizen gaat het een en ander veranderen, dus blijf alert, laat je informeren via de bekende gremia (of lees de MDr goed door) en beoordeel wat er in jouw ziekenhuis nodig is om aan te passen en regel dit zo spoedig mogelijk. Beurzen en congressen Nederland: 20 september: SFERD symposium 2017, Veenendaal SFERD symposium 4 november: SVN Congres, Ede (CineMec) internationale beurzen en congressen: 4-7 oktober: WFHSS 2017, Bonn. Booth D november: Medica 2017, Dusseldorf. Booth 12B39 15

16 Pull Thru endoscopie uw partner voor CSA, Endoscopie & Investment Solutions Maakt beter schoon dan borstels Interster InternatIonal B.V. Samsonweg 2, 1521 RC Wormerveer, The Netherlands T: +31 (0) F: +31 (0)