Overzicht van onderwijs. Van ideologie naar bewijskracht: Wat zijn de resultaten van onderzoek naar effectiviteit van preventieve maatregelen?

Transcriptie

1 Overzicht van onderwijs Van ideologie naar bewijskracht: Wat zijn de resultaten van onderzoek naar effectiviteit van preventieve maatregelen? 1. Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak? * maten van attributie en evaluatie van bijdrage 2. Rose s paradigma: wat kunnen we er van leren * toepassing van maten van attributie Prof Lex Burdorf afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus MC Rotterdam 3. Successen van universele en selectieve interventies 4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen: - hart- en vaatziekten - obesitas onder jongeren - stress op het werk 1. Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak? Voorbeeld van Doll & hill, BMJ 1964 Proportion Lung cancer mortality Myocardial infarction of the mortality population Rate Risk Rate Risk (p) (R) (RR) (R) (RR) non-smokers smokers cig./day cig./day cig./day all na 4.50 na 1. Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak? Rate verschil: Rate rokers - rate niet-rokers R 1 R 0 = = 1.23 Attributieve fractie: Proportie onder rokers dat is toe te schrijven aan roken AF = R 1 R 0 = 1.23 / 1.30 = 0.95 R 1 Populatie attributieve fractie: Proportie personen met longkanker dat is toe te schrijven aan roken PAF = R R 0 = = 0.93 R 0.94 Rate: cases per 1,000 person-years 1

2 1. Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak? Samenvatting van maten van attributie Lung cancer Myocardial infarction Rate difference Attributable fraction Pop. Attributable fraction Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak? Attributieve fractie: Proportie onder rokers dat is toe te schrijven aan roken AF = R 1 R 0 = RR 1-1 R 1 RR 1 etiologische maat Populatie attributieve fractie: Proportie personen met longkanker dat is toe te schrijven aan roken PAF = R R 0 = p 1 * (RR 1-1) R p 1 * (RR 1 1) + 1 public health maat PAFs voor acute oorzaken van myocardinfarct 2. Rose s paradigma: wat kunnen we er van leren? Population interventions or individual interventions? G. Rose Oxford University Press, 1992 Wat zijn de gevolgen voor preventiebeleid? Nawrot et al. Lancet 2011;377:

3 2. Rose s paradigma: wat kunnen we er van leren? 2. Rose s paradigma: wat kunnen we er van leren? Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14: Rose s paradigma: wat kunnen we er van leren? Voorbeeld gebaseerd op G. Rose Serum personen RR AF cholesterol met verhoogd risico Rose s paradigma: wat kunnen we er van leren? Voorbeeld gebaseerd op G. Rose Serum personen RR AF proportie personen cholesterol met verhoogd door cholesterol risico

4 Tussenstand 1 Attributieve fractie en populatie attributieve fractie zijn belangrijke maten 3. Successen universele en selectieve interventies 22 successen in Nederland Populatie attributieve fractie is bij uitstek een maat voor de publieke gezondheid De afweging universele preventie versus selectieve preventie is het klassieke paradigma van Rose Indien veel personen met een kleine risico meer bijdragen aan de ziektelast in de populatie dan weinig personen met een hoog risico, dan ligt universele preventie meer voor de hand. 3. Successen universele en selectieve interventies Het stille succes van preventie: 1. Het succes is vaak onzichtbaar 2. Primaire preventie heeft geen belangengroepen en wordt niet bedongen door tevreden patiënten January 20, 2007 Readers of the British Medical Journal voted for improved sewage disposal and clean water supply systems as the most important medical milestone since Primaire preventie moet aantoonbare bijdrage bewijzen 4

5 3. Successen universele en selectieve interventies Preventie van wiegendood (U) Zwangerschap en jeugdzorg (7 / 22) Universele interventies: - Preventie van wiegendood - Vaccinatie tegen kinderziekten - Preventie tandbederf Selectieve interventies: - Preventie van rhesus-ziekte (bij Rh(D)-negatieve moeders - Neonatale screening (hielprik) - Screening in jeugdgezondheidszorg - Screening op Down syndrome Kinderarts Prof Dr G.A. de Jonge afschaffen van buikligging Preventie van tandbederf (U) Preventie van rhesusziekte (S) Invloed van fluoridehoudende tandpasta? Kalsbeek et al

6 3. Successen universele en selectieve interventies Verkeersveiligheid (U) Ongevalsletsel (5 / 22) Universele interventies: - Veiligheid van auto-inzittenden - Veiligheid van overige verkeersdeelnemers - Preventie van verdrinking - Preventie van brandwonden - Preventie van vergiftiging Selectieve interventies: - geen Traffic safety for cars Traffic safety for other users Prevention of drowning Prevention of burns Prevention of accidental poisoning Veiligheidsgordel Air bag Kreukelzone in auto Rotonde 3. Successen universele en selectieve interventies Leefwijzen (3 / 22) Universele interventies: - Verwijdering van transvetzuren uit voeding - Bestrijding van tabaksgebruik Selectieve interventies: - Preventie van aids 6

7 Verwijdering van transvetzuren uit voeding (U) Bestrijding van tabaksgebruik (U) Oomen, Lancet Successen universele en selectieve interventies Vaccinatie tegen influenza Preventieve medische interventies (5 / 22) Universele interventies: - geen Selectieve interventies: - Opsporing en behandeling van hoge bloeddruk - Verlaging cholesterol met statines - bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker - bevolkingsonderzoek naar borstkanker - vaccinatie tegen influenza 7

8 Screening op borstkanker in Nederland Successen van preventie secundaire analyse BK-sterfte voor/na start borstkankerscreening in gemeenten breast cancer mortality increases yearly by 0.3 breast cancer mortality decreases yearly by 1.7 Successen van preventie secundaire analyse Successen van preventie secundaire analyse * excl. caries en influenza 8

9 Successen van preventie secundaire analyse Tussenstand 2 Veel van de successen van preventie zijn niet goed gedocumenteerd Bijdrage aan volksgezondheid (sterfte) : - gedragsfactoren (roken, voeding) - primaire preventie >> secundaire preventie - universele preventie >> selectieve preventie Geldt dat ook voor de komende 40 jaar? * excl. caries and influenza 4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen Theoretisch maximale gezondheidswinst door eliminatie van een risicofactor: populatie attributieve fractie Maximale gezondheidswinst op basis van bewezen interventies: potentiële impact fractie Interventies op rookgedrag Populatie attributieve fractie: Proportie personen met longkanker dat is toe te schrijven aan roken PAF = p * (RR 1) p * (RR-1) proportie rokers = 35% - RR = 20 PAF = p * (RR 1) = { 0,35 * (20-1) } = 0.87 p * (RR-1) + 1 { 0,35 * (20-1) + 1} 9

10 Interventies op rookgedrag Interventies op rookgedrag Potentiële impact fractie: Proportie personen met longkanker in de bevolking dat kan worden vermeden door reductie in prevalentie van rokers PIF = (p o - p p ) * (RR 1) = Σ (p o - p p ) * RR p o * (RR-1) + 1 Σ p o * RR - proportie rokers = 35% - RR = 20 - reductie in proportie rokers van 35% naar 30% Universele preventie (1 en 2) vs selectieve preventie (3) Optie 1: hogere belasting op sigaretten - 20% stijging in prijs zal prevalentie van rokers met 5% doen dalen (van Baal et al 2005) Optie 2: rookvrije werkplekken - prevalentie daalt met 3.8% (Fichtenberg 2002) Optie 3: minimale interventie strategie door huisarts - 7.9% van rokers stopt (Feenstra 2005) PIF = ( ) * (20-1) = * (20-1) + 1 NB: uitgedrukt in % punten Interventies op rookgedrag Interventies op rookgedrag Interventie Effect op rokers PIF Hogere belasting - 5.0% 0.08 Rookvrije werkplek - 3.8% 0.06 MIS - 7.9% 0.13 Interventie PIF Population PIF-bereik bereik Hogere belasting % 0.08 Rookvrije werkplek % 0.03 MIS % Preferentie: Hogere belasting 2 Rookvrije werkplek 3 MIS 1 Preferentie: 100% bereik haalbaarheid bereik Hogere belasting 2 1 Rookvrije werkplek 3 2 MIS

11 Tussenstand 3 4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen De populatie attributieve fractie (PAF) geeft theoretisch maximale winst in gezondheid De potentiële impact fractie (PIF) geeft maximale gezondheidswinst op basis van bewezen interventies De effecten van een interventie worden bepaald door: - effectiviteit - bereik & deelname Universele interventies met lagere effectiviteit zijn soms te verkiezen boven selectieve interventies met hogere effectiviteit omdat universele interventies veel hoger bereik en deelname hebben. Drie hedendaagse uitdagingen: - hart- en vaatziekten - obesitas onder jongeren - stress op het werk Informatie over bewijskracht voor universele versus selectieve preventie op deze drie onderwerpen 4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen Hart- en vaatziekten Universele preventie Selectieve preventie vervanging transvetzuren, Statines meer groenten, minder zout Taylor et al. Cochrane Rev 2013 Puska Ann Nutr Metab Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen Obesitas onder jongeren Universele preventie Selectieve/geïndiceerde preventie Preventie van overgewicht Aanpak van kinderen met overgewicht Waters et al. Cochrane Rev 2011 Luttikhuis et al. Cochrane Rev 2009 Doak et al Obes Rev

12 4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen Stress op het werk Universele preventie Selectieve preventie Werkorganisatie gericht Personen met symptomen Marine et al. Cochrane Rev 2009 Marine et al. Cochrane Rev Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen Drie hedendaagse uitdagingen: - hart- en vaatziekten - obesitas onder jongeren - stress op het werk Opdracht: - Bedenk argumenten voor keuze universele vs selectieve aanpak - Hoe zwaar wegen de argumenten? - Wat bepaalt uw uiteindelijke keuze? 12