Prof.dr. H.J. de Koning, arts-epidemioloog (PI) Prof.dr. M. Oudkerk (co-investigator)

Transcriptie

1 Prof.dr. H.J. de Koning, arts-epidemioloog (PI) Hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg & Evaluatie Vroegopsporing van ziekten Prof.dr. M. Oudkerk (co-investigator) UMC Groningen, Centre for Medical Imaging

2 Randomised screening trials are bothersome. It takes ages to come to an answer, and these need to be large-scale projects to be able to answer the question. But there is no second-best option. Being cited in: The Emperor of all Maladies; a biography of cancer

3 Hart- en vaatziekten in Nederland Hart- en vaatziekten in Nederland (2012) Doodsoorzaak # 2 32% van alle sterfgevallen door HVZ sterfgevallen ( mannen en vrouwen) ziekenhuisopnamen (2011) (Hartstichting) opnamen voor mannen voor vrouwen

4 Atherosclerose - Normaal gladde vaatwand (A) - Beschadigingen - Hoge bloeddruk - Verhoogd cholesterol - Roken - Diabetes - Ontstekingsproces - Vorming plaque (B) - Kalkafzetting vaatwand Bron: National Heart Lung and Blood institute (

5 Risicofactoren Niet modificeerbaar: Geslacht Leeftijd Familie geschiedenis Modificeerbaar: Body Mass Index (BMI) Roken Buikomvang

6 Klassieke risicometing Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) (Conroy, 2003) 10-jaarsrisico HVZ o.b.v.: Geslacht Roken Bloeddruk Ratio totaal cholesterol/hdl Bron: NHG (

7 Waarom screening? Schatting: +/- 40% van de algemene bevolking behoort tot de risicogroep HVZ Groeiende beschikbaarheid betaalbare medicatie Leefstijlaanpassingen hebben meeste potentie Beperkt effect in de algemene populatie Prevalentie obesitas en diabetes mellitus neemt toe Prevalentie roken recentelijk ook weer toegenomen

8

9 Waarom screening? Screening als preventiemaatregel Public Health Action Plan (VS), Health Check (UK), Preventieconsult (NL) Echter: onduidelijk of vroege opsporing en behandeling in een hoogrisico-populatie de ziekte en sterfte aan HVZ omlaag kan brengen

10 Risicostratificatie (klassiek) en screening Klassieke risicoschatting: Niet ontwikkeld t.b.v. screening (NHG, preventieconsult) Literatuur t.a.v. gebruik klassieke risicofactoren voor opstellen risicoprofiel afkomstig van observationele studies Gebrek aan fundamenteel onderzoek (RCT) naar gebruik klassieke risicofactoren als screeningsinstrument in open populatie Belangrijke beperkingen: Meeste coronaire hartziekten in individuen met laag-matig risico o.b.v. klassieke risicometing

11

12 Risicostratificatie (kalkscore) en screening Kalkscore lijkt betere voorspeller HVZ (Oudkerk 2008, Rozanski 2011, Polonsky 2010, Budoff 2010) MESA study (model studie) Toevoegen kalkscore leidt tot verbeterde risico-inschatting HVZ Heinz Nixdorff RECALL study (Cohort) Kalkscore verbetert risicostratificatie Toename Relatief Risico bij hogere kalkscore Rotterdam Study Kalkscore geschikte methode voor risicoclassificatie in algemene ouderen populatie

13 Heinz Nixdorf RECALL study Erbel JACC 2010

14 Rotterdam study Elias-Smale, JACC 2010

15 EISNER study Randomized Controlled Trial (n=2137) CAC scanning CAC scanning geassocieerd met een verbetering in risico met o.a. een gunstiger verandering in (systolische en diastolische) bloeddruk, LDL-cholesterol en middelomtrek na 4 jaar follow-up. Kalkscore van 0: weinig progressief & daling behandeling 37% Onvoldoende power t.a.v. effecten op ziekte en sterfte HVZ

16 Hoofdvraagstelling ROBINSCA Kan vroegopsporing, door middel van a) klassieke risicofactoren òf b) de kalkscore, en vervolgens behandeling van het risico op HVZ in een hoog risico populatie de ziekte en sterfte aan coronaire hartziekten omlaag brengen? WBO vergunning verkregen op 27/8/2013 Advanced Researcher Grant 2012

17 Vraagstellingen ROBINSCA 1. 15% reductie in sterfte en/of morbiditeit coronaire hartziekten door screening m.b.v. klassieke risicofactoren (SCORE) gevolgd door vroegtijdige behandeling, vergeleken met geen screening (5 jaar follow-up)? 2. 15% reductie in sterfte en/of morbiditeit aan coronaire hartziekten door screening op coronaire calcificatie (CT scan) gevolgd door vroegtijdige behandeling vergeleken met screening m.b.v. klassieke risicofactoren (SCORE) (5 jaar follow-up)?

18 Flowchart Globaal bestaat de studie uit 3 fasen: Recrutering Screening en behandeling Follow-up

19 Studieopzet: recrutering Algemene bevolking Mannen, jaar oud Vrouwen, jaar oud N= Aanschrijven - Informatiebrochure - Informed consent formulier - Vragenlijst & meetlint (t.b.v. middelomtrek) Respondenten n= (response 25%) Randomisatie 1:1:1 Studiepopulatie N= Inclusie criteria: Personen zonder gediagnosticeerde HVZ met een mogelijk verhoogd risico op HVZ (n=41,350 (50%)) op basis van minimaal 1 factor: * middelomtrek 80 cm (vrouwen) of 94 cm (mannen) / BMI 30 * huidige roker * belaste familieanamnese

20 Studieopzet: screening Algemeen leefstijladvies - stoppen met roken, gezonde voeding, voldoende beweging, matig alcoholgebruik, gezond gewicht Controlegroep (groep 1) N= Interventiegroep A (groep 2) N= Interventiegroep B (groep 3) N= geen systematische screening* (standaard zorg) Nb: rokers 50 jaar of belaste familieanamnese leidt tot het op de hoogte stellen van de huisarts van de aanwezigheid van de risicofactor(en) systematische screening d.m.v. klassieke risicometingen - Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) systematische screening d.m.v. kalkscore* - CT scan - bloedafname (bepaling na 5 jaar)

21 Klassieke risicometing (interventiearm A) systematische screening d.m.v. klassieke risicometingen - Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) Risicoschatting en behandeling (volgens NHG-standaard CVRM) Laag SCORE: < 10% Matig SCORE: 10% 20% Hoog SCORE: 20% leefstijladvies Verwijzing huisarts Verwijzing huisarts Leefstijladvies, evt. met medicatie leefstijladvies, evt met medicatie

22 Kalkscore (interventiearm B) systematische screening d.m.v. kalkscore* - CT scan - bloedafname (bepaling na 5 jaar) Risicoschatting en behandeling (volgens studieprotocol t.a.v de kalkscore) Laag Agatston <100 Hoog Agatston Zeer hoog Agatston 400 leefstijladvies Verwijzing huisarts Verwijzing huisarts advies statines advies statines & ACE-remmers

23 Follow-up 5-jaars follow-up Primaire uitkomstmaat: verschillen in morbiditeit/mortaliteit tussen 3 studiegroepen Secundaire uitkomstmaten: sensitiviteit screening tests, positieve en negatieve effecten van screening, kosten

24 Impact Wanneer succesvol (15% reductie sterfte en/of morbiditeit coronaire hartziekten): Nederland: ± 500 sterfgevallen minder per jaar ± ziekenhuisopnames minder per jaar EU: ± minder sterfgevallen per jaar ± minder ziekenhuisopnamen per jaar

25 Verhouding nut en risico s Verhouding nut en risico s nog onbekend Inschatting: Nut Risico +++ verlaging sterfte HVZ +++ daling ziekenhuisopnamen HVZ +++ gewonnen levensjaren + vergroten (vroegtijdige) behandelopties en tegelijkertijd verminderen van overbehandeling - screeningsrisico en risico medisch ingrijpen - fout-positieven - overdiagnose/ / overbehandeling - detectie (ernstige) aandoeningen - onterechte geruststelling en induceren ongewenste leefstijl

26 Implicaties als screening effectief blijkt Belangrijke gezondheidswinst Substantiële vermindering nadelen Risicovol TOP-onderzoek NL Economische consequenties