Hoe ver moet je kijken? Van eerste waarschuwingen tot bewijskracht en beheersmaatregelen

Transcriptie

1 Hoe ver moet je kijken? Van eerste waarschuwingen tot bewijskracht en beheersmaatregelen Prof dr Alex Burdorf Afdeling Maatschappelijke Gezondheidzorg Erasmus MC Rotterdam Waarschuwingen, bewijskracht en beheersmaatregelen 3 onderwerpen: * waarschuwingen: lessen uit het verleden * bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk * adviezen voor beheersing van onbekende risico s 1

2 Lessen uit het verleden: asbest Burdorf et al. Am J Ind med 1991 Wetenschap: langdurig traject van kennisontwikkeling Lessen uit het verleden: asbest Swuste et al. IJOEH 2004 Beleid: reeds veel adviezen over beheersmaatregelen tijdens kennisontwikkeling 2

3 Lessen uit het verleden: asbest Swuste et al. IJOEH 2004 Wetgeving: trage reactie op kennisontwikkeling De ziektelast door asbest in Nederland Voorspelling mesothelioom: - piekjaar piek: 428 sterftegevallen - periode : sterftegevallen Van der Brugge et al

4 De ziektelast door asbest in Nederland Voorspelling mesothelioom bij asbestverbd 1978: - piekjaar piek: 350 sterftegevallen - periode : sterftegevallen Invoering van asbestverbod in 1993 ipv 1978 heeft ruim 4000 doden gekost Waarschuwingen en wetgeving: de geschiedenis herhaalt zich te vaak Asbest Benzeen Eerste waarschuwingen 1897 stoflong 1897 powerful poison Eerste casus-beschrijving asbestose leukemie Epidemiologisch bewijs 1964 mesothelioom 1977 leukemie Beleid grenswaarden 1946 ACGIH 100 ppm 1957 ACGIH 25 ppm 1977 USA voorstel 1 ppm 1987 USA, 1 ppm (delay: 200 doden) 4

5 Conclusies 1: waarschuwingen, lessen uit het verleden * forse tijdsperiode tussen wetenschappelijke kennisontwikkeling en vereiste beheersmaatregelen (trage reactie van de wetgever) * voorspellen van problemen is veel moeilijker dan achteraf gelijk krijgen * zelfs bij asbest en benzeen al veel voorstellen voor adequate beheersing van de blootstelling op de werkplek, ver voor wettelijke vereisten * zal het huidige systeem in Nederland en de Europese Unie de tragische lessen uit het verleden kunnen voorkomen? Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk Een simpel model voor wisselwerking tussen kennisontwikkeling en kennistoepassing in de samenleving Burdorf et al. Ned T v Geneesk

6 Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk Omgaan met onzekerheid: 1. Strategie: benadruk de onzekerheden - manufacturing uncertainty (Michaels, Ann N Y Acad Sci 2006;1076:149-62) - Merchants of Doubt (website, book), Doubt is their product (Michaels) Mechanismen: - belanghebbenden beïnvloeden actief wetenschappelijke kennisontwikkeling * industrie: deelname aan wetenschappelijke fora, financiëring onderzoek, kritische reacties op gezaghebbende raporten * aktiegroepen: gebruiken dezelfde mechanismen Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk Omgaan met onzekerheid: Vaccination risk awareness network ( to eridicate entire microbial species must inevitably upset the balance of nature convincing proof of safety and efficacy has never been given Nederlandse Vereniging Kritische Prikkers: ( De NVKP is tegen het geven van het HPV-vaccin aan meisjes van 12 jaar omdat ter zake kundige wetenschappers hebben gesteld dat het vaccin onvoldoende is getest op deze jonge meisjes. Ook de overheid geeft toe dat er nog veel onbekend is en nader moet worden onderzocht. 6

7 Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk Electrohypersensitivity ( Electromagnetic man by Dr C. Smith & S. Best: controlled studies do not mimic complex mixture of frequencies in the real world no safe threshold for EMF Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk Voldoende bewijskracht: 2. Strategie: eisen van aanvullende studies en kennisontwikkeling - paralysis by analysis (European Environmental Agency, 2001) Mechanismen: - evidence-based richtlijn / protocol als vertragende factor - business case opstellen voor bescherming van specifieke groepen 7

8 Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk Kennis Kennis Activiteit Kennis 3 De beperkte rol van kennis in besluitvorming Conclusies 2: complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk * beleid en praktijk volgt niet automatisch wetenschappelijke kennisontwikkeling * diverse groepen hebben hun eigen belangen, die ze zeer goed in wetenschappelijke kennisontwikkeling inbrengen * wetenschappelijke onzekerheid en wetenschappelijke hang naar grote exactheid ondergraven bruikbaarheid voor beleid en praktijk 8

9 Adviezen voor beheersing van onbekende risico s Hoe ver moet je kijken? Adviezen voor beheersing van onbekende risico s Flux-Magazine, sept

10 Adviezen voor beheersing van onbekende risico s Adviesaanvraag van Min SZW bij SER: - Voorzorgbeginsel: * toepassen in RI&E * meldingsplicht, product-labeling * gezondheidskundige grenswaarde - Blootstellingsregistratie - Gezondheidsbewakingsysteem Adviezen voor beheersing van onbekende risico s Gezondheidsbewaking: screening? Screening is vroeg-opsporing van specifieke ziekten: * specifieke gezondheidsrisico s grotendeels onbekend * algemene gezondheidsrisico s, zoals respiratoire aandoeningen en hart- en vaatziekten, niet of nauwelijks toe te wijzen aan het werken met nanodeeltjes screening is geen goed instrument 10

11 Adviezen voor beheersing van onbekende risico s Gezondheidsbewaking: gezondheidsmonitoring? Gezondheidsmonitoring is periodiek meten van de gezondheid * specifieke gezondheidsrisico s grotendeels onbekend * kleine verandering in incidentie of prevalentie van ziekten niet aan te tonen in blootstellingsgroepen van beperkte omvang gezondheidsmonitoring is geen goed instrument Adviezen voor beheersing van onbekende risico s Gezondheidsbewaking: medische surveillance? Medische surveillance is het routinematig vastleggen van ziekten en aandoeningen (bv kanker-registratie) * inzicht kan alleen ontstaan door koppeling van registratie van blootstelling aan medische registraties * passief systeem & gericht onderzoek in de toekomst op dit moment de beste optie medische surveillance kan toekomstig inzicht geven (> 20 jaar) 11

12 Adviezen voor beheersing van onbekende risico s Uitgangspunt: Voorzorg-principe Blootstellingsregistratie: * chemische en fysische eigenschappen * determinanten van emissie en blootstellingspatronen (wie, waar, hoe) * blootstellingsgegevens (duur, frequentie, niveau) sturen op minimale blootstelling toekomstige koppeling met gezondheidsgegevens faciliteren Conclusies 3: beheersen van onbekende risico s * cruciale rol voor blootstellingsregistratie: - landelijke registratie? - verplichte registratie? - gestandaardiseerde registratie? * mogelijkheden voor de koppeling van blootstellingsregistratie aan medische gegevens maakt toekomstige evaluaties van gezondheidsrisico s mogelijk * het voorzorg-principe (precautionary principle ) vraagt om gedegen registratie van blootstelling (& gezondheid) nu en actief evaluatie-onderzoek in toekomst (tijdshorizon minimaal 20 jaar!) 12

13 Het grote dilemma van arboprofessionals Het stille succes van preventie: 1. Het succes is vaak onzichtbaar (langer leven) 2. Succes heeft geen belangengroepen en wordt niet bedongen door tevreden personen 3. Succes kan alleen worden geschat en zelden worden aangetoond door interventie-onderzoek Wat moeten veiligheidskundigen daarmee? * in opleiding aandacht voor maatschappelijke krachtenveld rond kennisontwikkeling en kennis-toepassing * inzicht in korte en lange termijn consequenties van arbeidsomstandigheden (inclusief principes van preventie) * inzicht in nieuwe risico s ontstaat door kennis en gegevens te delen; actieve opstelling in bevorderen van landelijke registraties over beroepsrisico s * ver vooruit kijken is een kunst, maar ook een noodzaak! 13

14 erasmusmc.nl 14