Conferentie verslag. NH Grand Hotel Krasnapolsky. Amsterdam

Transcriptie

1 Conferentie verslag NH Grand Hotel Krasnapolsky Amsterdam 28 Maart 2011

2 Programma: State of the art bij stoppen met roken. Overeenkomsten en verschillen tussen de Nederlandse en Engelse aanpak. NH Grand Hotel Krasnapolsky, Sr Johns II Room Voorwoord In 2011 vond de jaarlijkse ECToH conferentie plaats in Hotel Krasnapolsky te Amsterdam, wat een uitgelezen mogelijkheid aan MIRO bood om aldaar acte de presence te geven. Doel van de MIRO conferentie 2011 was een State of the art overzicht van stoppen-met-roken programma s te bieden, waarbij met name de situatie in Engeland werd vergeleken met de huidige stand van zaken in Nederland. Kosteneffectiviteit van interventies werd hierbij nader geëxploreerd, alsmede de specifieke sterktes en zwaktes van beide gezondheidszorgsystemen. Het programma omvatte (inter)nationaal vermaarde sprekers als prof. dr. Robert West en dr. Maureen Rutten, waarbij het complexe Nederlandse stop-met-roken landschap werd ingeleid door dr. Lies van Gennip, en ter afronding de Nederlandse en Britse eerstelijns prestaties kritisch op de korrel werden genomen door ondergetekende. Het internationale publiek tijdens de MIRO conferentie 2011 betoonde zich buitengewoon betrokken en goed ingevoerd in de complexe en zeer uiteenlopende materie, getuige de levendige paneldiscussie die volgde na afloop van de presentaties. Zowel crossculturele observaties als best practice suggesties uit diverse Europese windrichtingen leidden ertoe dat de MIRO conferentie 2011 in een dynamische en openhartige sfeer kon worden afgesloten uur Ontvangst met buffet uur Opening door voorzitter prof. dr. C.P. (Onno) van Schayck wetenschappelijk directeur Caphri, Universiteit Maastricht (voorzitter MIRO Kernteam) uur Stoppen met roken in de Nederlandse gezondheidszorg Presentatie door dr. E.M.S.J. (Lies) van Gennip, directeur, STIVORO uur Stoppen met roken: de Engelse aanpak Presentatie door prof. dr. R. (Robert) West, University College London uur Kosteneffectiviteit van hulp bij stoppen met roken Presentatie door dr. M.P.M.H. (Maureen) Rutten-van Mölken, Gezondheidseconoom, imta, Erasmus Universiteit, Rotterdam uur PAUZE uur Uitdagingen in de zorg bij stoppen met roken: Nederlands vs. Engeland Presentatie door dr. N.H. (Niels) Chavannes huisarts / associate professor Public Health and Primary Care, LUMC, Leiden uur Forumdiscussie uur Afsluiting met drankje en bittergarnituur Prof. dr. Onno van Schayck Assoc. prof. dr. Niels Chavannes Fotografie - Frans Strous Fotografie, Breda; Tekstschrijver - Joris Bartstra - arts, journalist, Twisk (met uitzondering van voorwoord en inleiding); Ontwerp: OPERA Graphic Design, Breda Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van MIRO innovation in smoking cessation 2 3

3 State of the art bij stoppen met roken. Overeenkomsten en verschillen tussen de Nederlandse en Engelse aanpak. Onder auspiciën van, en gefinancierd door MIRO, vindt een breed scala aan onderzoeks- en implementatieprojecten plaats waaronder: Vergoeding voor hulp bij stoppen met roken is vanaf 1 januari 2011 als integraal zorgproduct opgenomen in het basispakket van zorgverzekeraars. De behandeling van rookverslaving is daarmee een nieuw tijdperk ingegaan. De zorgverzekeraar heeft de plicht deze zorg binnen het basispakket te contracteren en vergoeden. Tegelijkertijd dient de verzekerde zorg wel bewezen effectief en kosteneffectief te zijn. Er was voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars weinig tijd om voor te bereiden, waardoor het per 1 januari 2011 niet mogelijk was om van de ene op de andere dag het vereiste zorgaanbod te organiseren, in te kopen en aan te bieden. Er liggen dus nieuwe uitdagingen. In Engeland heeft terugdringen van het tabaksgebruik al een aantal jaren hoge prioriteit in het zorgaanbod van de National Health Service (NHS). Op 28 maart werd daarom tijdens de vijfde European Conference on Tobacco or Health een State of the art symposium georganiseerd waarin de Nederlandse en Engelse aanpak met elkaar werden vergeleken met het doel tips en tricks uit te wisselen. Het symposium was georganiseerd door zorgoptimalisatieprogramma MIRO en werd voorgezeten door Prof.dr. C.P. (Onno) van Schayck, wetenschappelijk directeur van Caphri. onderzoek naar psychologische determinanten voor het gebruik van evidence based hulpmiddelen bij stoppen met roken in Nederland (Universiteit Maastricht); toepassing van een implementatietrainingsprogramma voor huisartsen ( SCIP-IT ) (LUMC); onderzoek naar de psychologische effecten bij rokers van verbodsbepalingen op roken in publieke ruimten (Universiteiten van Leiden en Groningen, in samenwerking met STIVORO); onderzoek naar de effecten van verbodsbepalingen op roken op de incidentie van plotselinge hartstilstand (Caphri, Universiteit van Maastricht); ontwikkeling van een MIRO Masterclass Stoppen met Roken in samenwerking met de Jellinek Amsterdam en het Center for Motivation and Change in Hilversum); Opening door prof. dr. C.P. van Schayck MIRO is een Nederlands zorgoptimalisatieprogramma voor stoppen met roken, dat in 2007 werd geïnitieerd door Pfizer en Caphri, met als doel de volksgezondheid te bevorderen middels het terugdringen van roken en nicotineverslaving. Het programma staat onder regie van een kernteam bestaande uit wetenschappers, professionals en beleidsmakers in de gezondheidszorg met specifieke deskundigheid en/of interesse op het gebied van tabakverslaving. Het programma van MIRO heeft drie pijlers: wetenschappelijk onderzoek ter onderbouwing van beleid en zorginnovaties; implementatie van bestaande en door eigen onderzoek verworven kennis; communicatie en belangenbehartiging. 4 5

4 Stoppen met roken in de Nederlandse gezondheidszorg Dr. E.M.S.J van Gennip Dr. E.M.S.J. (Lies) van Gennip, directeur Stivoro Per 1 januari 2011 is hulp bij stoppen met roken opgenomen in het basispakket van de zorgverzekering. De historisch gegroeide zorg bij stoppen met roken kan daardoor worden uitgebreid, maar moet ook worden ingepast in nieuwe kaders. Volgens Lies van Gennip, directeur van STIVORO, wordt het terugdringen van tabaksverslaving hierdoor minder een publieke taak en meer een taak voor de individuele en privaat gefinancierde gezondheidszorg. Dit is een gecompliceerde omschakeling met duidelijke voordelen, maar waarin waarschijnlijk niet alle aanbieders meegaan. De Nederlandse gezondheidszorg wordt betaald vanuit een mix van publieke en private financiering - opgebracht uit inkomensafhankelijke premies van werknemers en werkgevers - waarbij de laatste domineert. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van het verzekeringspakket wordt gedeeld door de overheid, verzekeraars en aanbieders van gezondheidszorg. De eerste lijn heeft een sterke positie: in principe staat iedere Nederlander geregistreerd bij een huisarts, die een groot deel van de primaire vragen oplost, en fungeert als poortwachter voor de specialistische zorg. De overheid bepaalt de samenstelling van het minimaal te verzekeren pakket, evenals de te vergoeden medicatie, maar laat de inhoudelijke sturing voor een belangrijke deel over aan de beroepsgroepen. De ontwikkeling van zorgrichtlijnen vindt voornamelijk plaats vanuit de beroepsgroepen. Vóór 2011: verdeelde verantwoordelijkheid De overheid heeft daarnaast verantwoordelijkheden ten aanzien van publieke aspecten van de volksgezondheid; deze worden zowel op nationaal als regionaal niveau gedragen. Daarnaast hebben gezondheidsfondsen zoals KWF Kankerbestrijding, Nederlandse Hartstichting en het Astma Fonds verantwoordelijkheid genomen voor stopondersteuning. Deze drie fondsen hebben in 1974 de Stichting Volksgezondheid en Roken, STIVORO, opgericht, die een belangrijke rol heeft vervuld bij het ontwikkelen en uitvoeren van ondersteuning aan rokers die willen stoppen. STIVORO wordt vooral gefinancierd door bovenvermelde gezondheidsfondsen en de overheid. Door STIVORO zijn zelfhulpmiddelen ontwikkeld en internetcursussen; er werd telefonische coaching aangeboden en er werden groepstrainingen stoppen met roken georganiseerd. Dit laatste gebeurde in samenwerking met lokale partijen als de GGD en thuiszorgorganisaties. Financiering van dit soort initiatieven kwam van de gezondheidsfondsen of van de landelijke of regionale overheid; dikwijls in het kader van speciale programma s en projecten. STIVORO heeft ook in de individuele gezondheidszorg (huisartsen, verloskundigen, psychologen) initiatieven ontplooid. Huisartsen maken gebruik van de STIMEDIC methode, voorheen de Minimale Interventie Strategie (MIS), die ook nog door verloskundigen wordt toegepast. Helaas was de financiering voor het toepassen van deze stopondersteuningstechnieken zeer beperkt. In de tweedelijnszorg kon stoppen met roken via een DBC worden gefinancierd. In de derdelijnszorg, waarbij valt te denken aan de verslavingszorg, zijn er speciale afspraken met zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars financieren daarnaast alternatieve (vaak ineffectieve) behandelingen waaronder lasertherapie, hypnotherapie, de Allan Carr methode en acupunctuur. Deze methoden maken deel uit van de extra pakketten op basis waarvan zorgverzekeraars zouden moeten concurreren.ondersteunende geneesmiddelen waaronder bupropion, varenicline en nicotinevervangingsmiddelen (NVM) werden niet vergoed. Het enige middel dat wel werd vergoed was nortriptyline: een middel dat niet geregistreerd is als hulpmiddel bij stoppen met roken, maar wel als zodanig werd benoemd in de huisartsenrichtlijn. De situatie vanaf 1 januari 2011 Zo n 70% van de Nederlandse rokers wil graag stoppen en samen doen ze ongeveer 1 miljoen stoppogingen per jaar. Bij slechts 16% van stoppogingen wordt gebruikgemaakt van effectieve hulpmiddelen. Onderzoek verricht in Friesland in 2003, liet zien dat het vergoeden van hulp bij stoppen met roken op landelijke schaal zal leiden tot ongeveer succesvolle stoppogingen. Deze bevinding werd in 2008 in de provincie Utrecht bevestigd. Daarbij kwam ook vast te staan dat vooral de lagere inkomensgroepen profiteren van het vergoeden van hulp bij stoppen met roken. Vanaf 2011 is vastgelegd dat de vergoeding van ulp bij stoppen met roken deel zal moeten uitmaken van het basispakket, wat impliciet een erkenning betekent dat tabaksverslaving een ziekte is, waarbij de patiënt recht heeft op behandeling. Een tweede voordeel hiervan is dat nu duidelijk onderscheid wordt gemaakt tussen effectieve en niet effectieve behandelmethoden. Een op het eerste gezicht wat complicerende bepaling is dat het stopprogramma een geïntegreerd geheel moet vormen, gebaseerd op een stepped-care benadering. Farmaceutische hulp mag alleen worden verstrekt wanneer ook gedragsondersteuning wordt geboden. Verzekeraars dienen bovendien een contract af te sluiten met de zorgverlener. Eén van de gedachten achter een dergelijke geformaliseerde aanpak is ook dat gegevens worden verzameld over effectiviteit, zodat er beter inzicht komt in wat werkt en wat niet. Behandeling van tabaksverslaving heeft immers een centrale plaats in de behandeling van een veelheid aan chronische, vaak uiterst kostbare ziekten. De aanpak van chronische ziekten zal steeds meer worden vastgelegd in programma s voor disease management; het is van groot belang dat stoppen met roken hierin degelijk wordt verankerd. 6 7

5 Stoppen met roken: de Engelse aanpak Eerste winstpunten Prof.dr. R. (Robert) West Dr. E.M.S.J van Gennip Het Partnership voor stoppen met roken, waarin afgevaardigden zijn vertegenwoordigd van een veelheid aan medische specialisaties, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars, heeft inmiddels richtlijnen ontwikkeld voor stoppen met roken, gevolgd door een zorgstandaard. Momenteel wordt ook gewerkt aan de ontwikkeling van een kwaliteitsregister. De transitie van terugdringen van tabaksverslaving van een publieke taak naar een taak voor de individuele gezondheidszorg professional is daarmee in volle gang. Voorwaarde voor een succesvolle transitie is dat de zorgverzekeraar mogelijkheid heeft om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen. Vooral in een marktgedreven financiering is ook van groot belang dat heldere kwaliteitseisen worden gesteld. Eisen die op het moment aan de zorgverlener worden gesteld, zijn de aanwezigheid van een effectief protocol, het gebruikmaken van de techniek van motivational interviewing en het beschikken over de mogelijkheid van farmacologische ondersteuning. Daarbij moet de zorgverlener in staat zijn tot het inbedden van de zorg in een integraal programma en het leveren van monitorgegevens. Hoewel de transitie volgens Van Gennip nog lang niet rond is, heeft de opname van de vergoeding in het basispakket al duidelijke winstpunten opgeleverd. Er wordt een helder onderscheid gemaakt tussen effectieve en niet effectieve methoden, iedere zorgverzekeraar heeft een beleid op het gebied van stoppen met roken en heel belangrijk is de positieve respons vanuit het publiek, die onder meer blijkt uit een sterk toegenomen belangstelling voor telefonische counseling. Prof. dr. R. West Bestrijding van tabaksverslaving wordt in Engeland breed gedragen. Hoewel Engeland kort een van de meest rechtse regeringen ooit heeft, en de NHS in zijn voortbestaan wordt bedreigd, trekt ook deze regering budget uit voor kosteloze programma s voor stoppen met roken. Omdat men weet dat de bevolking het wil, aldus Robert West, verbonden aan het University College of London. De Engelse aanpak van tabaksverslaving is in hoge mate evidence based. In 2001 introduceerde de NHS de Stop-Smoking Services die jaarlijks stoppogingen begeleiden. De resultaten worden zorgvuldig en kritisch beoordeeld. Bij een stijgend aantal aanmeldingen blijven de succespercentages gelijk, wel zijn er tussen de verschillende instellingen grote onderlinge verschillen, wat wijst op ruimte voor verbetering. Over het geheel valt er dus nog veel te leren: onlangs is daartoe het NHS Centre for Smoking Cessation and Training (NCSCT) opgericht. Roken is in Engeland jaarlijks verantwoordelijk voor ruim voortijdige sterfgevallen en het verlies van ongeveer gezonde levensjaren; de economische kosten bedragen ongeveer 13,7 miljard aan verlies van productiviteit en kosten voor de gezondheidszorg en rokers spenderen 9,8 miljard aan sigaretten en tabak. Roken is de belangrijkste oorzaak van verschillen in gezondheid tussen bevolkingsgroepen. De Britse overheid beschouwt roken dan ook als een ernstige verslaving, met sociale, psychologische en fysiologische elementen. De belangrijkste reden voor de actieve opstelling van de overheid ligt volgens West in de publieke opinie. Hierin wordt groot belang gehecht aan bescherming van kinderen tegen blootstelling aan sigarettenrook, het voorkómen dat kinderen gaan roken en hulp bieden bij stoppen met roken. Bewezen effectief Bestrijding van tabaksverslaving kent verschillende methoden met bewezen effectiviteit: campagnes in de massamedia, beperken van de reclame mogelijkheden van de tabaksindustrie; prijsverhoging door belasting op tabak en het tegengaan van illegale handel; wettelijke maatregelen om te beschermen tegen passief roken en klinische interventies ter ondersteuning bij stoppen met roken. De reden voor het houden van groot schalige mediacampagnes is volgens West dezelfde als waarom Coca-Cola blijft adverteren: je moet de zaak onder de aandacht blijven brengen. Daarnaast moet bewustzijn worden gecreëerd over de mogelijkheden van effectieve methoden voor hulp bij stoppen met roken. Een groot deel van de Britse bevolking denkt nog steeds dat stoppen met roken het best gaat op wilskracht alleen. Hoewel deze mening vorig jaar door Australische onderzoekers werd ondersteund, staat volgens West toch echt vast dat stoppen op wilskracht alleen de minst effectieve methode is. 8 9

6 Ook het verhogen van de prijs van sigaretten is een bewezen effectieve methode om tabaksgebruik te ontmoedigen. Regelgeving tegen meeroken is in de eerste plaats ingevoerd ter bescherming van de niet-rokers, die nog steeds met duizenden sterven aan de gevolgen van andermans gedrag. Toch zal dezelfde regelgeving ook leiden tot afname van het roken. Stop Smoking Services Volgens de huidige richtlijnen van de NHS hebben alle gezondheidszorgprofessionals, waaronder artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten en apothekers, de verantwoordelijkheid om routinematig iedere roker te adviseren om te stoppen met roken en ze te wijzen op de mogelijkheden van effectieve ondersteuning. Huisartsen hebben daarnaast de taak om ondersteuning te bieden en medicatie voor te schrijven conform de richtlijnen van NICE. Gelijktijdig aanbieden van gedragsondersteuning is daarbij niet verplicht maar het gebeurt wel in 90% van de gevallen. Daarnaast zijn er de Stop Smoking Services : instituten die een uitgebreid pakket gedragsmatige en medicamenteuze behandelingen aanbieden en die actief rokers benaderen, met speciale aandacht voor bijzondere groepen zoals zwangeren en gedetineerden. Hoewel de Stop Smoking Services al 10 jaar bestaan, is bij veel rokers nog steeds niet bekend dat ze gratis hulp bij stoppen met roken kunnen krijgen. De Stop Smoking Services bieden, conform de NICE-richtlijnen, nicotinevervangende middelen (NST) aan als onderhoudstherapie in de vorm van een pleister, in combinatie met een snelwerkende neusspray, omdat uit meerdere studies is gebleken dat een dergelijke aanpak effectiever is dan monotherapie. Ook varenicline is een eerstelijnsbehandeling, evenals bupropion, dat in Engeland overigens erg weinig wordt gebruikt. Ondersteunende therapie bestaat uit tenminste zes sessies, in groepen of individueel, vanaf een week voor de stopdatum tot tenminste vier weken na de stopdatum. Abstinentie wordt gecontroleerd middels koolmonoxidemeting. Sinds de introductie van de Stop Smoking Services in 2001 is het aantal aanmeldingen gestegen van tot bijna per jaar en de succespercentages zijn stabiel. Het zelfgerapporteerde succespercentage ligt tussen de 50 en 55%; het met koolmonoxidemeting geverifieerde succespercentage ligt rond de 35%. Lost for follow up wordt beschouwd als een mislukte stoppoging, en dat is het in de meerderheid van de gevallen ook, zo blijkt uit onderzoek waarbij men de oorzaken van het verbreken van het contact is nagegaan. Het mooie bij deze meest conservatieve uitkomstmaat denkbaar is volgens West dat zelfs met een tiende deel van dit effect de kosteneffectiviteit nog steeds veel hoger ligt dan die van de gemiddelde levensreddende medicatie die de NHS aanbiedt. Belang van hulp De activiteiten van de Stop Smoking Services ten spijt, probeert nog steeds 52% van de Engelse rokers te stoppen zonder enige vorm van ondersteuning; 31% gebruikt nicotinevervangers uit het drogistenschap en slechts 2% maakt gebruik van intensieve ondersteuning. Een Brits onderzoek onder bijna achtduizend rokers liet zien dat stoppogingen waarbij uitsluitend gebruik wordt gemaakt van NVM van de drogist, zonder verdere begeleiding of medicatie op voorschrift, precies even vaak succesvol zijn als stoppogingen zonder enige hulp. Wordt er gebruikgemaakt van medicatie op recept, dan neemt de kans met ongeveer 70% toe. Wordt er gebruikgemaakt van gestructureerde gedragstherapie in combinatie met medicatie, zoals geleverd door de Stop Smoking Services, dan wordt de kans op een geslaagde stoppoging ongeveer vier keer zo groot. Gespecialiseerde centra succesvol De dienstverlening aan mensen die willen stoppen met roken wordt voor 45% geleverd door huisartsen, voor 30% door de Stop Smoking Services, voor 18% door apotheken en dan zijn er nog particuliere initiatieven. De meeste hulp wordt geboden in één op één relatie; NVM is met 70% de meest gebruikte medicatie, gevolgd door varenicline (24%). Heel verheugend is volgens West dat de zorg ook terechtkomt in de groepen waar de nood het hoogst is. Vooral laaggeschoolden en werklozen komen vaak bij Stop Smoking Services terecht. Een belangrijke boodschap om internationaal uit te dragen is dat de grootste succespercentages worden gehaald in de gespecialiseerde centra (54% na vier weken, zelf gerapporteerd). Qua setting blijkt groepstherapie het meest effectief (63% na vier weken zelf gerapporteerd) het meest succesvolle medicament is varenicline (61% na vier weken) gevolgd door de bupropion (51%) en NVM (48%). Daarbij moet worden opgemerkt dat de resultaten van duale aanpak (kort én lang werkende NVM) vergelijkbaar zijn met die van varenicline. De meest succesvolle pogingen worden gedaan door gepensioneerden (60%) en hoogopgeleide werkenden; het minst succesvol zijn studenten (34%), werklozen, arbeidsongeschikten en mensen die thuis werken. Over het geheel genomen moet volgens West het Engelse experiment als een succes worden beschouwd: er worden veel levens gered tegen zeer lage kosten. Toch is er nog veel te verbeteren zo blijkt uit vergelijking van de resultaten van de verschillende primary care trusts (PCT s, de organisatievorm van Britse huisartspraktijken) waar de met koolmonoxidemeting geverifieerde succespercentages variëren van bijna 60 tot slechts 3%. Het aantal stoppogingen per inwoners in de verzorgingsgebieden van de verschillende Stop Smoking Services loopt uiteen van 700 tot 3500 per jaar. De afname van het aantal rokers per in de 10 11

7 Kosteneffectiviteit van hulp bij stoppen met roken diverse verzorgingsgebieden: varieert van 500 tot -500 (door aanwas van nieuwe rokers). Vakgebied in ontwikkeling Er valt dus nog veel te doen aan verbetering van de kwaliteit van zorg op dit gebied. Er moeten betere systemen en procedures komen voor het advies en verwijzing, de competenties van behandelaars moeten in kaart worden gebracht, er moeten heldere evidence based richtlijnen worden verspreid, de honorering van hulpverleners moet goed worden geregeld en de financiering moet op orde zijn. West heeft daartoe het NHS Centre for Smoking Cessation and Training (NCSCT) opgericht. Doel van deze organisatie is onderzoek te verrichten naar de vereiste competenties voor het geven van gedragsondersteuning; het beoordelen van de competenties van hulpverleners; het geven van trainingen en het bieden van nascholing rond nieuwe ontwikkelingen. Dr. M.P.M.H Rutten - van Mölken Dr. M.P.M.H. (Maureen) Rutten - van Mölken Als alle kosten ten gevolge van het roken van sigaretten worden meegenomen zijn die hoger dan de opbrengsten uit accijnzen, zo blijkt uit Engels onderzoek. Volgens Maureen Rutten - van Mölken, werkzaam aan de Erasmus Universiteit Institute of Medical Technology Assessment (imta), staat vast dat interventies ter vermindering van tabaksgebruik moeten worden gerekend tot de meest kosteneffectieve methoden ter bevordering van gezondheid. Zelfs wanneer de extra medische kosten als gevolg van gewonnen levensjaren worden meegerekend, blijft deze kosteneffectiviteit bestaan. Roken van sigaretten kost veel geld: in Engeland zijn de kosten berekend op 13,7 miljard per jaar. 2,7 miljard gaat op aan behandeling van aan roken gerelateerde ziekten; 2,9 miljard aan verlies van productiviteit van rokers op het werk door het nemen van pauzes om te roken. Het extra ziekteverzuim door roken kost 2,5 miljard; voortijdig overlijden aan de gevolgen van roken kost 4,1 miljard; daarnaast zijn er nog kleinere kostenposten zoals het verlies van productiviteit door meeroken, de kosten van het opruimen van vervuiling die rokers veroorzaken en de gevolgen van brandschade veroorzaakt door roken. In Engeland, waar de belasting op sigaretten bijzonder hoog is, levert roken de schatkist ongeveer 10 miljard op. Leuker kunnen we het niet maken De meest effectieve manier om tabaksgebruik te ontmoedigen is verhoging van de belasting op tabak. Vooral onder jongeren en de lagere sociaaleconomische klasse is deze aanpak heel effectief. Stijgt de prijs van een pakje sigaretten met 10%, dan daalt de consumptie met 4% in landen met een hoog nationaal inkomen, en met 8% in landen met een laag nationaal inkomen. Een bijkomend voordeel is dat de inkomsten van de overheid stijgen. Merkwaardig is dan ook dat er maar enkele landen zijn - goed voor 5% van de wereldbevolking - waar de belasting op tabak meer dan 75% bedraagt van de verkoopprijs. Wat zijn de kosten per gewonnen levensjaar van deze aanpak? In een modelstudie van Pieter van Baal zijn de gevolgen berekend van een zodanige belastingverhoging dat de prijs van het pakje steeg met 10%, met de aanname dat dit zou leiden tot 3% afname van de prevalentie van roken. Een dergelijke interventie zou in Nederland leiden tot gewonnen levensjaren bij een tijdshorizon van 100 jaar. Het aantal gewonnen QALY s werd geschat op , de besparing op uitgaven aan rokengerelateerde ziekten bedroeg 93 miljoen. Daar stond tegenover dat 127 miljoen aan extra kosten werden gemaakt voor gezondheidszorg tijdens de gewonnen levensjaren, waardoor men uitkwam op totale kosten van 2500,- per gewonnen QALY

8 Een bijzonder lage kosten-effectiviteitsratio, aldus Rutten: zorgverzekeraars vergoeden vele interventies waarvan de kosten per gewonnen QALY rond de ,- bedragen. De netto extra belastingopbrengsten over een periode van 100 jaar zouden tussen 3,7 en 4,2 miljard liggen. Zouden de extra belastinginkomsten worden toegewezen aan het budget voor gezondheidszorg, dan zouden de extra kosten vele malen worden gecompenseerd. Vergoeding van hulp In het onderzoek van Van Schayck et al. naar de economische gevolgen van het aanbieden van volledige vergoeding van hulp bij stoppen met roken gedurende zes maanden, werd een toename gevonden van 2,6 procentpunt van het aantal stoppogingen en 6,7 procentpunt van het aantal stoppogingen met professionele hulp. Na 12 maanden bedroeg het abstinentiepercentage 5,5% in de vergoedinggroep versus 2,7% in de groep waar geen vergoeding werd aangeboden. De kosten per roker bedroegen 22,50 versus 3,90 in de groep die geen vergoeding kreeg. De gemiddelde kosten in de vergoedingsgroep waren zo laag omdat veel stoppers geen hulp wilden. Zou men deze interventie invoeren in heel Nederland, dan bedragen de kosten over een tijdshorizon van 100 jaar: 68 miljoen aan interventiekosten, daaruit volgt een besparing van 131 miljoen op aan roken gerelateerde kosten, daartegenover staat weer 243 miljoen aan kosten van andere vormen van gezondheidszorg tijdens de gewonnen levensjaren. De kosten per QALY komen daarmee uit op 4.450,-. Het totaal aantal gewonnen QALY s bedraagt 54,600. Op de korte termijn is er ook een netto besparing van kosten aan zorg. Na twintig jaar maken de toegenomen kosten door een langer leven die besparing ongedaan. Overigens gaat het hier om een uiterst conservatieve schatting, omdat is gerekend vanuit een vergoedingsperiode van slechts zes maanden. Massamedia Goed gerichte mediacampagnes om het gebruik van tabak te ontmoedigen, kunnen de attitude van jongeren tegenover het roken veranderen en de kans dat ze beginnen met roken verminderen. Volwassenen kunnen erdoor worden gestimuleerd om te stoppen met roken. Over de kosteneffectiviteit van mediacampagnes is weinig bekend, maar de weinige gegevens die er zijn, tonen een gunstig beeld. Een grootschalige Schotse mediacampagne gehouden van oktober 1992 tot maart 1993, waarbij gebruik werd gemaakt van advertenties, een informatieboekje en een gratis stoplijn, deed 4,5% van de volwassen rokers besluiten de stoplijn te bellen. Na een jaar had bijna 10% van hen ten minste een half jaar niet gerookt. De kosten per stopper lagen tussen de 200,- en 400,- en de kosten per gewonnen levensjaar bedroegen 300,- tot 650,- bij een tijdhorizon van 30 jaar. Een Australische campagne gehouden in de zomer en herfst van 1997, waarbij op grote schaal via de massamedia confronterende boodschappen over roken werden gebracht bij aanbieden van een gratis stoplijn, was voor 3,6% van de rokers aanleiding de stoplijn te bellen met als eindresultaat dat de prevalentie van roken daalde met 1,5%. Bijna rokers stopten, waardoor volgens berekening gevallen van COPD werden voorkomen, hartinfarcten, 2500 beroertes, gevallen van longkanker en in totaal sterfgevallen. Het aantal gewonnen levensjaren bedroeg en het aantal gewonnen QALY s De kosten van de campagne bedroegen ongeveer Aus. $ 10 miljoen en de besparingen in de gezondheidszorg zouden Aus. $ 740 miljoen hebben bedragen. Farmacologische hulp: goedkoop is duurkoop Enige jaren geleden is door het imta onderzoek verricht naar de kosteneffectiviteit van farmacologische hulp in zes Europese landen. De abstinentie na 12 maanden varieerde van 5% bij stoppen zonder hulp tot 22,4% bij gebruik van varenicline. De kosten van medicatie varieerden van 330,- voor NVM tot 390,- voor varenicline in Nederland; overigens varieerde de verhouding tussen de kosten van de verschillende geneesmiddelen nogal per land. De kosten per QALY voor de goedkoopste behandeling, te weten NVM, varieerden van ruim 5000,- in Duitsland tot een dominante situatie in Engeland, wat betekent dat de financiële voordelen de kosten overtreffen. In Engeland zijn NVM relatief goedkoop. Vergelijkt men vervolgens NVM met de effectievere methoden bupropion (17,0% abstinentie na 12 maanden) en varenicline (22,4% abstinentie na 12 maanden), dan doet zich overal in Europa een dominante situatie voor: de extra kosten van de duurdere interventie worden teniet gedaan door de besparingen als gevolg van de grotere effectiviteit. Nog niet te laat Ook bij patiënten met COPD lijkt de meest intensieve behandeling de meest kosteneffectieve. Bij toepassing van standaardzorg, minimale counseling, intensieve counseling of intensieve counseling met farmacotherapie bedragen abstinentiescores over een periode van 12 maanden respectievelijk: 1,4%; 2,6%; 6,0% en 12,3%. De kosten variëren van 0,- tot 305,-. Het aantal gewonnen QALY s voor minimale counseling, intensieve counseling en intensieve counseling met farmacotherapie bedraagt respectievelijk 280; 960 en De interventiekosten bedragen respectievelijk 6,8 miljoen, 15,6 miljoen, en 23,2 miljoen voor heel Nederland. Daartegenover staan besparingen op COPD-gerelateerde kosten van respectievelijk 2,0 miljoen 7,6 miljoen en 17,9 miljoen, waardoor de kosten per QALY uitkomen op respectievelijk , -; 8.200,-; 2.400,- in het voordeel van de meest uitgebreide interventie. Interventies ter bevordering van stoppen met roken behoren daarmee volgens Rutten tot de meest kosteneffectieve gezondheidsinterventies die er zijn. Dat geldt zowel voor interventies op populatieniveau als voor individuele interventies en het geldt zelfs voor patiënten die al COPD hebben. De kosteneffectiviteit blijft bestaan wanneer de extra kosten voor gezondheidszorg tijdens de gewonnen levensjaren worden meegenomen. De resultaten van de tot op heden beschikbare studies geven een onderschatting van de besparingen, omdat de effecten op productiviteit, afname van kosten door passief roken en andere kwalijke gevolgen van het roken niet worden meegenomen

9 Uitdagingen in de zorg bij stoppen met roken: Nederland vs. Engeland Dr. N.H. (Niels) Chavannes De huisarts centraal Dr. N.H. Chavannes Jaarlijks overlijden zo n Europeanen aan de gevolgen van roken; méér dan de bevolking van Malta of Luxemburg. De helft van alle rokers zal aan de gevolgen van roken overlijden, waarbij tussen de 12 en 20 jaar van het leven verloren gaat. In Europa stabiliseert het aantal rokers zich rond 28%; vooral bij vrouwen lijkt de incidentie iets toe te nemen. In Nederland ligt het percentage rokers rond het Europese gemiddelde. In Engeland ligt het gemiddelde aanzienlijk lager: rond de 21%. Volgens Niels Chavannes zijn de Britten in veel opzichten doortastender in hun aanpak van het probleem; in beide landen kan de zorg verder verbeteren door training en attitudeverandering van artsen en door het geven van financiële incentives voor opsporen en verwijzen van rokers. Vooral de ideologische basis rond stoppen met roken ligt in Nederland moeilijk, zo constateerde Chavannes. Roken wordt nog vaak gezien als een keuze en niet als een verslavingziekte die behandeling verdient. Veel meer dan de Britten zijn Nederlanders ook bang om een ander beperkingen op te leggen. Wij zijn goed in het maken van regels, maar ze effectueren is niet onze sterkste kant. Een typische uitwas van het polderen vond Chavannes de introductie van de pafpaal op perrons omdat we het onze rokers niet kunnen aandoen dat ze na een rookvrije treinreis op het perron nóg niet mogen roken. Regelgeving: een stap terug Enkele jaren geleden kwam er verandering in de vrijblijvendheid rond het roken, toen de gevolgen van meeroken steeds duidelijker werden. Meeroken verhoogt bij niet-rokers het risico op hart- en vaatziekten met 25% en de kans op longkanker met 20-30%. Daarnaast is het verantwoordelijk voor wiegendood, astma en luchtweginfecties bij kinderen. In juli 2008 werd daarom onder meer het principe van de rookvrije werkplaats geïntroduceerd in de horeca, sportverenigingen en de cultuursector; gevolgd door een forse belastingverhoging op tabak in Het gevolg was dat - volgens de International Tobacco Control Survey in het percentage van de restaurants waar rokers werden aangetroffen, terugliep van 83 naar 5%. Tot 2009 werd in 94% van de bars en cafés gerookt, en ook dat percentage daalde tot 36%. Helaas ontstond daarop een juridische strijd rond de kleine cafés, waar men niet in staat was aparte rookruimtes te creëren. Voordat deze discussie tot in de Hoge Raad was uitgevochten, besloot de nieuwe regering - als een van haar eerste verrichtingen - het rookverbod niet van toepassing te verklaren op kleine cafés. De implementatie van het rookverbod is daardoor praktisch onuitvoerbaar geworden en we zijn terug op weg naar het alomtegenwoordig zijn van sigarettenrook in het uitgaansleven. De mate waarin het roken in ons land wordt teruggedrongen, zal volgens Chavannes daardoor sterk afhangen van de inspanningen vanuit de huisartspraktijken. Dat betekent dat bij veel huisartsen de attitude moet veranderen. Informeren naar roken, zoals men informeert naar symptomen van ziekte, is nog lang niet de norm en dat moet het wel worden. Training van huisartsen moet daarom op nationaal niveau worden geïmplementeerd en dit moet worden gecombineerd met adequate vergoeding voor opsporing en behandeling of verwijzing van rokers. Voortvarend beleid De Britten waren eerder met het rookvrij maken van publieke ruimten. In Schotland werd het verbod op roken in publieke ruimten ingevoerd in In Wales werd het in 2003 wettelijk vastgesteld maar pas in april 2007 geïmplementeerd. Ook in Noord-Ierland en Engeland werd in 2007 het roken in publieke ruimten verboden. In 2010 is nog enige discussie geweest over een aanstaand verbod op de verkoop van sigaretten, al dan niet middels automaten, in cafés, waarbij werd geschermd met concurrentiebelangen. Hoewel het verbod hierop in januari 2011 werd geïmplementeerd lijkt deze discussie ondergronds nog te smeulen. Met het aanbieden van hulp zijn de Britten aanzienlijk ruimhartiger. Alle vormen van hulp bij stoppen met roken zijn in Engeland, Schotland en Wales gratis beschikbaar, al geldt in sommige gebieden een vast tarief voor een geneesmiddelrecept, onafhankelijk van de gekozen medicatie. In Engeland zijn verpleegkundigen gemachtigd om medicatie uit te schrijven, en er zijn speciale websites voor hulp bij stoppen met roken. In het kader van het Quality and Outcomes Framework (QOF) wordt het leveren van hulp bij stoppen met roken fatsoenlijk vergoed: huisartsen krijgen financiële incentives om te controleren op roken, in het bijzonder bij patiënten met diabetes, COPD of coronairlijden lijden. Helaas krijgen ze geen vergoeding voor het verwijzen van patiënten zonder een verhoogd risico; iets wat in het kader van preventieve zorg uiteraard effectiever zou zijn. Evenals in ons land is in Engeland de zorg bij stoppen met roken nog in ontwikkeling. Zo wordt er onder meer gewerkt aan de ontwikkeling van nationale evidence based zorgstandaarden, gekoppeld aan competentiegerichte trainingsprogramma s. Veel van de ontwikkelingen lopen dus parallel aldus Chavannes, en de adviezen voor verbetering komen in hoge mate overeen. Zowel huisartsen als werkers in de tweede lijn zouden financieel moeten worden gestimuleerd om rokers op te sporen en te verwijzen, ook wanneer hun lichamelijke toestand niet zodanig zorgelijk is dat het eigenlijk al te laat is

10 Discussie De aanbeveling tot het geven van financiële prikkels om tabaksgebruik te ontmoedigen gaven aanleiding tot veel discussie. Wat moet er precies worden beloond: de inspanning of het resultaat? Volgens Chavannes moet worden begonnen met procesindicatoren, zoals het adviseren over het roken of het beschikbaar hebben van personeel hiervoor. Op de langere termijn kunnen uitkomstresultaten worden beoordeeld. Robert West had bedenkingen. Financiële incentives zijn heel effectief in het sturen van gedrag, maar ze sturen wel exact dat gedrag waarvoor de incentive wordt gegeven. Wordt een werknemer beloond om de prikklok in te drukken, dan is dát wat je als werkgever krijgt. Ga je een professional apart betalen voor iets wat hij uit zichzelf tot zijn takenpakket zou hebben gerekend, dan haal je zijn beroepseer onderuit. Financiële incentives ondermijnen intrinsieke drijfveren. Toen in Engeland het Quality Outcome Framework werd ingesteld, kostte dit de Britse belastingbetaler 80 miljoen per jaar, en tot zover heeft het niets opgeleverd, aldus West. Het enige resultaat was dat huisartsen nu routinematig aanvinken dat ze het roken hebben besproken. Van Gennip benadrukte dat interventies gericht op het roken voor de hulpverlener zo weinig belonend zijn. De ervaring van huisartsen is dat het adviseren om te stoppen met roken maar in een heel enkel geval leidt tot resultaat. Intrinsiek is het weinig motiverend, dus zullen andere methoden voor motivatie moeten worden gezocht. Wat volgens Van Gennip kan werken is het belonen van huisartsen als zij erin slagen de prevalentie van het roken in hun verzorgingsgebied terug te brengen. Over het voorstel niet de behandelaar maar de roker een incentive te geven, werd in eerste instantie wat lacherig gedaan, maar in Schotland, zo werd gemeld vanuit het publiek, loopt een proef. Het gaat om achtergestelde gebieden, waar betaald wordt voor deelname aan een stoppen met roken programma, waarbij wordt gecontroleerd met een CO-test. De insteek van de deelnemers is niet zozeer om van het roken af te komen, maar om wat te eten op tafel te krijgen. Tot nog toe lijken de resultaten bemoedigend. In het Verenigd Koninkrijk varieert de prevalentie van roken sterk: in de achterstandswijken worden prevalenties van meer dan 40% gevonden. aangetoond, dan blijkt ongetwijfeld dat dat de methode wel effectief is, maar minder dan de organisatie beweert. Men heeft dus geen baat bij het doen van onderzoek, maar als vergoeding uit de algemene middelen worden gevraagd, moet de effectiviteit wel zijn aangetoond. Hetzelfde geldt volgens West voor elektronische sigaretten, waarvan zelfs niet bekend is hoeveel nicotine ze afgeven. Over terugvalpreventie is weinig bekend, zo bleek uit antwoord op vragen. In kosteneffectiviteitsanalysen wordt rekening gehouden met 30%. Naar de mogelijkheid om terugval te voorkomen is systematisch onderzoek verricht, maar daar komt weinig van betekenis uit. Doorgaan met farmacotherapie voor een periode van drie maanden lijkt de kans op een terugval binnen een jaar te verminderen en wellicht kan het geven van zelfhulpmaterialen steun geven, maar er valt nog veel te onderzoeken. Er wordt veel systematisch onderzoek gedaan naar de verschillende componenten van gedragstherapie waaronder barrier identification : het herkennen van de moeilijke momenten van de komende week en het helpen van de roker om een identiteit als ex-roker te koesteren. Tot slot werd vastgesteld dat de tandarts een heel belangrijke rol kan spelen. Roken heeft een dramatische invloed op de gezondheid van de mond. Heel elegant aan de Nederlandse constructie is volgens Van Gennip dat ook de tandarts een stoppen met roken programma kan aanbieden. Deze mogelijkheid zou verder moeten worden ontwikkeld, en is waarschijnlijk ook best kansrijk. De tandarts is van huis uit immers sterk gericht op het aanbieden van preventieve zorg. Er waren vragen over de Allan Carr methode en de toepassing van elektronische sigaretten. Robert West gaf genuanceerd antwoord. Veel methoden hebben elementen in zich waarvan enig effect plausibel is. De Allan Carr methode geeft bijvoorbeeld inzicht in hoe je roken kunt conceptualiseren en hoe je eigen relatie tot het roken is. Het probleem is dat er zeer hoge effectiviteit wordt geclaimd, bij ontbreken van enig onderzoek. Zelfs als er onderzoek zou worden gedaan waarin effect werd 18 19

11 Kennis delen? MIRO innovation in smoking cessation Postbus AA Capelle aan den IJssel contactpersoon Judith Kuijpers Programma Manager MIRO T M U kunt kennis en ervaringen met ons delen. Ook informeren wij u graag over de activiteiten van MIRO en de ontwikkelingen op het gebied van de tabaksverslavingszorg. U kunt contact met ons opnemen via info@miroinnovation.nl of voor meer informatie kijken op onze website: initiative of