SUCCESVOL STOPPEN MET ROKEN? 03 Optimale tabaksverslavingszorg

Transcriptie

1 ETRA 6e jaargang nr 01 maart 2014 HUISARTS ALS REGISSEUR BIJ SUCCESVOL STOPPEN MET ROKEN? 03 Optimale tabaksverslavingszorg in eerste lijn 08 Train huisarts in ontmoedigen roken 09 Onderzoek naar effecten rookverbod 11 Masterclass stoppen met roken MIRO stoppen met roken.indd 1 3/1/ :16:21 AM

2 VOORWOORD INHOUD Initiative of: 03 Optimale tabaksverslavingszorg eerste lijn MIRO is een programma dat zich richt op samenwerking in het zorgveld, om te komen tot een succesvolle aanpak van tabaksverslaving. Het is een samenwerkingsverband van het onderzoeksinstituut Caphri (Universiteit Maastricht) en Pfizer. Gestart in 2007 begint het programma nu vruchten af te werpen. Rokers in Nederland Sterfte en ziektelast door roken zijn onacceptabel hoog. In Nederland stierven in 2011 bijna mensen aan de gevolgen van roken. Bijna 26 procent van de Nederlanders ouder dan 15 jaar rookt; dat komt neer op 3,5 miljoen mensen. Er was een daling in het aantal rokers te zien in 2010 en 2011, maar die trend heeft zich niet voortgezet in Het voornemen van de regering om het percentage rokers terug te brengen tot 20 procent eind 2010, is dan ook bij lange na niet gehaald. We zullen het onder ogen moeten zien: roken is een verslaving en stoppen met roken is moeilijk en vergt intensieve begeleiding. Veel rokers hebben plannen om te stoppen met roken; slechts een kwart doet daadwerkelijk een poging en daarvan is 4 tot 10 procent succesvol. De huisarts is zich nog onvoldoende bewust van de rol die hij hierbij kan en moet spelen. De perceptie overheerst dat het lastig is en veel tijd kost om het stoppen met roken aan te kaarten bij rokende patiënten. Toch is deze bewustzijnsslag noodzakelijk en kan de huisarts de nodige skills aanleren om de patiënt die wil stoppen met roken, hierin te begeleiden of door te verwijzen. In deze bijlage leest u alles over MIRO, een programma dat is opgezet door Caphri (Universiteit van Maastricht) en Pfizer om het aantal rokers terug te dringen door kennishiaten op te vullen, kennis uit te wisselen en partijen te laten samenwerken. De uitkomsten van de projecten die in het kader van MIRO de afgelopen jaren zijn uitgevoerd en waar u in deze bijlage meer over kunt lezen, laten zien dat hier nog de nodige winst te behalen valt. Een mooi voorbeeld uit de praktijk en een directe spin-off van MIRO is de stoppen-met-rokenzorg die Zorroo (Zorggroep Oosterhout en omstreken) heeft opgezet op basis van de Masterclass, ontwikkeld door verslavingsarts Trudi Tromp. Met veel enthousiasme heeft Zorroo stoppen-met-rokenzorg opgezet en er een goede businesscase van weten te maken. Het programma kan een succes worden door het inzetten van praktijkondersteuners. Stoppen met roken vraagt om een multidisciplinaire aanpak waarbij de huisarts steeds de eerste stap zal moeten zetten, maar de praktijkondersteuner een belangrijke rol heeft bij het uitvoeren van de zorg. De leden van het Kernteam van MIRO Bronnen: Kerncijfers roken in Nederland. Stivoro 2012 / Nationale Drugs Monitor, jaarbericht Train de huisarts! De NHG-standaard Stoppen met Roken adviseert huisartsen om rokers actief te vragen naar hun motivatie om te stoppen. Een training van slechts één uur zorgt voor een significante toename in de frequentie waarmee huisartsen die vraag stellen. 09 Effecten van rookverbod in horeca Onderzoek onder rokers na de invoering van het rookverbod in Nederland (2008), laat vier soorten reacties zien. Deze kennis draagt bij aan de begripsvorming rondom een rookverbod en de mogelijke implicaties voor toekomstige wetgeving rondom roken. 10 De kracht om zelf te kunnen stoppen wordt onderschat De motivatie om hulp bij het stoppen met roken te gebruiken, varieert tussen verschillende groepen rokers. Vooral rokers die geen hulpmiddelen willen gebruiken, denken op eigen kracht te kunnen stoppen. Dat is ook vaak het geval, weet Marc Willemsen. 11 Problemen gaan in rook op Binnen het MIRO-programma ontwikkelde verslavingsarts Trudi Tromp de Masterclass Stoppen met Roken. Deze Masterclass is geaccrediteerd in het kwaliteitsregister en is inmiddels door een aantal zorgprofessionals uit de eerste lijn gevolgd. 13 Gestructureerde stoppen-met-rokenzorg in huisartsenpraktijk In Oosterhout en omstreken zijn alle huisartsen, praktijkondersteuners en/of assistentes opgeleid om via een vast programma stoppen-met-rokenzorg aan te bieden. Dat gebeurt op initiatief van Zorroo, Zorggroep Regio Oosterhout & Omstreken. 14 Stoppen met roken is kosteneffectief Uit kosteneffectiviteitsanalyses blijkt dat stoppen met roken een zeer effectieve interventie is om de kosten van zorg te reduceren, aldus hoogleraar Maureen Rutten, gezondheidseconoom en tevens lid van het Kernteam van MIRO. Net als het vergoeden van het stoppen met roken. MIRO stoppen met roken.indd 2 3/1/ :16:23 AM

3 nr 01 maart 2014 STOPPEN MET ROKEN 3 OP WEG NAAR OPTIMALE TABAKSVERSLAVINGSZORG IN DE EERSTE LIJN MIRO is een programma dat zich richt op samenwerking in het zorgveld, om te komen tot een succesvolle aanpak van tabaksverslaving. Het is een samenwerkingsverband van het onderzoeksinstituut Caphri, van de Universiteit Maastricht, en Pfizer. Het programma startte in 2007 en begint nu vruchten af te werpen. MIRO heeft als centrale doelstelling te komen tot een succesvolle aanpak van tabaksverslaving met meer succesvolle stoppogingen als gevolg. Zorgverleners in de eerste lijn, en met name de huisarts, hebben een belangrijke rol in de behandeling van tabaksverslaving. In de praktijk blijkt dat de meeste zorgprofessionals het weliswaar belangrijk vinden om hun patiënten gevraagd en ongevraagd te adviseren om te stoppen met roken, maar dat zij door een structureel gebrek aan tijd, en mogelijk ook kennis en vaardigheden, hier niet voldoende begeleiding in kunnen bieden. Een belangrijk doel bij de start van MIRO was het structureren van bestaande wetenschappelijke kennis en het in kaart brengen van ontbrekende informatie op basis van gesignaleerde knelpunten. Op basis van wetenschappelijke literatuur, deskundigheid en praktijkervaring kwam MIRO toen tot aanbevelingen voor beleidsmakers, de zorgpraktijk en wetenschappelijk onderzoek. Criteria voor relevantie Kernprojecten Aansluiten op de behoefte van de patiënt. Innovatief zijn en de toegevoegde waarde laten zien van de interventie ten opzichte van gebruikelijke zorg. In het voorgestelde onderzoek is aandacht voor patiëntenparticipatie. Daarvoor moet een ervaringsdeskundige en/of vertegenwoordiger van de relevante patiëntenorganisaties betrokken zijn als adviseur of als lid van de onderzoeksgroep. In de begroting moet voor hen een gepaste vergoeding worden opgenomen. Gebruikmaken van bestaande zorgstandaarden en richtlijnen. Bijdragen aan de kennis over de (kosten)effectiviteit en doelmatigheid van de interventie ten opzichte van gebruikelijke tabakverslavingszorg. Balans tonen tussen kosten en baten. Aandacht geven aan de factoren geslacht, cultuur/etniciteit, leeftijd en patiëntenperspectief en SES. Aandacht hebben voor verspreiding en implementatie van projectresultaten waarbij het implementatiedoel, de gewenste praktijkveranderingen en doelgroepen helder worden benoemd. Criteria voor kwaliteit Kernprojecten Een heldere doel- en vraagstelling met voldoende reikwijdte, ook in het perspectief van vergelijkbare onderzoeken, internationale ontwikkelingen en literatuur. Uitvoering door een multidisciplinair team. Ook moeten ervaringsdeskundigen en/of leden van relevante patiëntenorganisaties in het team zitten. Zitting van ervaren en productieve deelnemers in het multidisciplinaire team. Een helder en adequaat plan van aanpak voor de betreffende vraag- of taakstelling, inclusief de theoretische en/of empirische onderbouwing. Aandacht voor belemmerende en bevorderende factoren in het projectplan. Een realistisch en haalbaar project. Methodologische onderbouwing en evidence based. MIRO stoppen met roken.indd 3 3/1/ :16:23 AM

4 4 STOPPEN MET ROKEN nr 01 maart aandachtsgebieden MIRO Figuur 1. De aanpak van MIRO kent enkele primaire uitgangspunten: Samenstelling van een platform waarin activiteiten en partijen bijeenkomen om de krachten te bundelen en van daaruit te communiceren. Wetenschappelijke onderbouwing van stoppen-met-rokenzorginterventies. Implementatieondersteuning van multidisciplinaire stoppen-met-rokenzorg in de regio. Gebruikmaken van de kennis en ervaring in andere zorgverbeteringsprogramma s. Dit heeft geresulteerd in de volgende opbouw van het programma (zie figuur 1). Optimaal proces De basis voor het programma is een model voor het optimale proces tot een succesvolle stoppoging. Een belangrijk uitgangspunt bij dit model is de gedeelde visie dat zorgprofessionals een belangrijke rol spelen in de begeleiding van stoppen met roken. Om het percentage rokers te verminderen moeten: 1. minder mensen gaan roken; 2. meer rokers een stoppoging wagen; 3. stoppers actief op zoek gaan naar de meest succesvolle methode; 4. zorgverleners proactiever worden en rokers stimuleren en helpen met stoppen; 5. stoppen-met-rokenbehandeling en terugvalpreventie succesvoller ingezet worden. Vanaf het moment dat de roker gemotiveerd wordt en uiteindelijk overweegt te stoppen tot aan het duurzaam gestopt blijven, zijn er stappen waarin de patiënt en de zorgverlener keuzes maken die bepalen of er een succesvolle stoppoging wordt ondernomen of niet. Het zorgproces beschrijft verschillende fasen van stoppen met roken die de basis vormen voor het formuleren van zogeheten modifiers: zeven cruciale momenten die het succes of falen van een stoppoging bepalen. Deze cyclus zal niet per definitie door elke roker in dezelfde volgorde worden doorlopen. Inventarisatie knelpunten Vervolgens is geïnventariseerd en geanalyseerd welke onderzoeksvragen spelen bij de verschillende modifiers. Waar antwoorden niet mogelijk bleken te zijn, worden de hiaten in de kennis van dit moment over stoppen met roken blootgelegd. De Delphimethode bij deze knelpuntanalyse is uitgevoerd onder leiding van ACSION in samenwerking met de Kernteamleden. Er is gekozen voor een top-downbenadering omdat het Kernteam van mening was dat de kennis in het zorgveld over tabaksverslaving MIRO stoppen met roken.indd 4 3/1/ :16:23 AM

5 nr 01 maart 2014 STOPPEN MET ROKEN 5 Figuur 2: Optimaal stoppen-met-rokenproces volgens Kernteam MIRO (SMR=Stoppen met roken / ZP=zorgprofessional). en de behandeling daarvan ontoereikend was. De belangrijkste aandachtspunten die daaruit naar voren kwamen, waren: Erkenning van roken als een chronische verslavingsziekte. In tegenstelling tot de algemene beeldvorming, zijn veel rokers gemotiveerd om te stoppen. Rokers betrekken zorgprofessionals te weinig bij een stopwens/stoppoging. Motiverende en belemmerende factoren zorgprofessionals. Toegankelijkheid van beschikbare effectieve stopmethoden. De rol van de overheid. Na een prioriteringssessie zijn de aanbevelingen uit de knelpuntanalyse ingedeeld in drie termijnen: korte termijn (<2 jaar), middellange termijn (2-4 jaar) en lange termijn (> 4 jaar). (Zie tabel.) Wetenschappelijke onderbouwing Op korte termijn is de focus komen te liggen op onderzoek, wat binnen één tot twee jaar tot resultaten heeft geleid. Speerpunten van de onderzoeksagenda waren: Onderzoek naar de gevolgen van het rookverbod in de horeca en de manier waarop daaruit meer momentum kan worden gehaald. Onderzoek naar de overwegingen van rokers om al dan niet de hulp van een zorgprofessional te vragen en onderzoek naar de vraag hoe rokers gestimuleerd kunnen worden om vaker een beroep op die hulp te doen. Onderzoek hoe zorgprofessionals kunnen worden gemotiveerd tot een meer (pro)actieve houding ten aanzien van stoppen met roken en hoe belemmeringen daarin voor hen weggenomen kunnen worden. Caphri en Pfizer stelden resources beschikbaar voor ondersteuning van projecten. Onderzoeksgroepen werden uitgenodigd om projectvoorstellen in te dienen. Op basis van een aantal criteria op het gebied van relevantie en kwaliteit (zie kader), zijn de projectvoorstellen geanonimiseerd beoordeeld door het Kernteam en zijn uiteindelijk drie Kernprojecten geselecteerd. Deze Kernprojecten zijn gericht op de wetenschappelijke onderbouwing van stoppen-metrokenzorginterventies of gericht op zorgoptimalisatie in de praktijk. Deze projecten zijn de afgelopen jaren uitgevoerd. Elders in deze bijlage zijn de resultaten van deze Kernprojecten beschreven. Terwijl wetenschappers op zoek zijn naar de ontbrekende kennis op het gebied van stoppen met roken, kunnen zorgprofessionals al een stap in de MIRO stoppen met roken.indd 5 3/1/ :16:24 AM

6 6 STOPPEN MET ROKEN nr 01 maart 2014 Prioritering* op: Nr Omschrijving Korte termijn Middellange termijn Langere termijn 1 De invoering van het rookverbod in de horeca per 1 juli 2008 (in combinatie met accijnsverhoging) is een uitgelezen kans om het effect van deze maatregel op passief en actief roken en gezondheid te onderzoeken. 2 Om meer rokers te stimuleren hulp van een zorgprofessional in te schakelen, dient onderzocht te worden hoe op deze perceptie kan worden ingespeeld om rokers te motiveren naar een zorgprofessional te gaan. 3 Onderzoek moet uitwijzen of Motivational Interviewing een effectieve stopmethode is (telefonisch en/of face-to-face) en door welke zorgprofessionals deze techniek in de praktijk gebruikt kan worden. 4 Onderzoek moet uitwijzen welke (combinatie van) zorgprofessionals de grootste groep rokers bereiken, het meest in staat zijn om invloed uit te oefenen op rokende patiënten, en de beste begeleiding bij een stoppoging kunnen bieden. 5 Onderzoek moet uitwijzen of financiële vergoeding van stopinterventies leidt tot meer begeleiding door zorgprofessionals en hoe de kwaliteit van de verleende zorg gewaarborgd blijft. 6 RCT s naar de effecten van vergoeding aan zorgprofessionals voor het uitvoeren van effectief bewezen interventies zijn nodig om vast te stellen of dit leidt tot meer begeleiding van stoppogingen en meer gestopte rokers. 7 Om de invloed van de zorgomgeving optimaal te benutten, is het nodig te onderzoeken welke zorgprofessionals de meeste mogelijkheden hebben om patiënten effectief te begeleiden bij het stoppen met roken. 8 Met betrekking tot terugval lijkt het zinvol te onderzoeken welke gedragsmatige interventies bijdragen aan het beter weerstaan van moeilijke situaties. 9 Om meer rokers te stimuleren om hulp van een zorgprofessional in te schakelen, dient onderzocht te worden welke perceptie rokers uit verschillende doelgroepen van hun eigen rookgedrag hebben en hoe een zorgprofessional hen kan helpen. 10 Onderzoek moet uitwijzen of financiële vergoeding van stopinterventies leidt tot meer begeleiding door zorgprofessionals en uiteindelijk meer gestopte rokers oplevert. 11 Om meer rokers te stimuleren hulp van een zorgprofessional in te schakelen, dient onderzocht te worden welke perceptie rokers hebben van een zorgprofessional en de hulp die hij kan bieden bij het stoppen met roken. 12 Met betrekking tot terugval lijkt het zinvol te onderzoeken welke rol de eigen identiteit en eigen effectiviteitverwachtingen spelen en hoe hierop kan worden ingesprongen met preventiemaatregelen. 13 Om meer rokers te stimuleren om hulp van een zorgprofessional in te schakelen, dient onderzocht te worden met welke vorm van communicatie rokers het best bereikt worden. 14 Met betrekking tot terugval lijkt het zinvol te onderzoeken op welke momenten (in de tijd) follow-upcontact het meest effectief is op basis van de symptomentabel. 15 Nader onderzoek zou zich kunnen richten op de effectiviteit van fysieke inspanning voor stoppen met roken en de praktische inzetbaarheid ervan. *prioritering is gebaseerd op: snelheid: de tijd totdat de aanbeveling gerealiseerd is; belang: het maatschappelijk belang van de aanbeveling; impact: de mate van invloed op individuele rokers en stoppers. MIRO stoppen met roken.indd 6 3/1/ :16:26 AM

7 nr 01 maart 2014 STOPPEN MET ROKEN 7 Huidige samenstelling van het MIRO Kernteam: Drs. J.D. Asin (Javier) arts, ACSION, Utrecht Drs. R.A. Bes (Rik) Centre of Motivation and Change, motivational interviewing expert, Hilversum Dr. E.A. Croes (Esther), senior wetenschappelijk medewerker, Trimbos Instituut, Utrecht Dr. R. Kempers (Ronald) medisch adviseur, Pfizer, Capelle aan den IJssel M. van Oort (Mariëlle) van Oort & van Oort, Public Affairs & Communications, Den Haag Prof. dr. M.P.M.H. Rutten-van Mölken (Maureen) gezondheidseconoom, Erasmus MC imta, Rotterdam Dr. A. P. E. Sachs (Alfred) huisarts Groningen, onderzoeker Julius Centrum, Utrecht Prof. dr. C.P. van Schayck (Onno) hoogleraar preventieve geneeskunde, Universiteit Maastricht (voorzitter van het MIRO Kernteam) Dr. D. Segaar (Dewi) Partnership Stop met Roken Drs. P.I. van Spiegel (Paul) longarts, Slotervaartziekenhuis (directeur SMR-poli), Amsterdam Drs. P.G. Tromp-Beelen (Trudi) senior verslavingsarts, Jellinek Amsterdam Programmamanager: J. Kuijpers (Judith) country customer manager, Pfizer, Capelle aan den IJssel In het verleden lid geweest van MIRO Kernteam: Drs. J.W. Schouten (Jan Willem), medisch adviseur M&G, arts, Zorgverzekeraars Nederland Dr. mr. R. Allard (Remy), kaakchirurg & jurist, ACTA (Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam) Dr. E.M.S.J. van Gennip (Lies), voormalig directeur STIVORO G.G.H.M Peeters (Gerard), verpleegkundig specialist astma/copd Prof. dr. A.A. Kaptein (Ad), medisch psycholoog, LUMC Dr. N.H. Chavannes (Niels), huisarts en onderzoeker, LUMC Drs. L. Kliphuis (Leo), destijds directeur LVG (Landelijke Vereniging voor de Georganiseerde eerstelijn) goede richting zetten om de prevalentie van het aantal rokers terug te dringen. Want naast de hiaten in kennis op het gebied van stoppen met roken, is gebleken dat op een aantal andere punten wél voldoende kennis beschikbaar is, die echter nog niet (op grote schaal) in de dagelijkse zorgpraktijk wordt toegepast. Daarom is in het programma ook de mogelijkheid gecreëerd om een Supportproject uit te voeren. Hieronder verstaat men een project voor de implementatie van bewezen effectieve stop-met-rokeninterventies. Na een selectieprocedure, waarbij het zorgveld heeft mogen stemmen, is de ontwikkeling van de Masterclass door Trudi Tromp (zie elders in deze bijlage) als uit te voeren Supportproject verkozen. Naast de Kernprojecten en het Supportproject heeft MIRO ook veel geïnvesteerd in kennisdeling in de vorm van jaarlijkse (werk)conferenties, het opzetten van een website, en wetenschappelijke artikelen. In de werkconferenties bespraken de onderzoekers en het Kernteam gezamenlijk de voortgang van de projecten. Tijdens de landelijke conferenties die hebben plaatsgevonden in 2008, 2009, en 2011 en 2012 werd kennis gedeeld en gediscussieerd over actuele thema s met het zorgveld. Hoe verder? De afgelopen jaren is er veel gebeurd in het zorgveld op het gebied van stoppen met roken. Toch blijkt het heel lastig om verschuivingen in het rookpercentage te bewerkstelligen en is de prevalentie van rokers nauwelijks omlaaggegaan. In 2013 is binnen MIRO opnieuw een knelpuntinventarisatie uitgevoerd waarbij ditmaal naast het Kernteam ook een groot aantal externe zorgprofessionals en beleidsmakers waren betrokken. De knelpunten zijn niet wezenlijk veranderd ten opzichte van Er zijn echter wel een aantal aandachtspunten bijgekomen waaronder: het kwaliteitsregister stoppen-met-rokenzorg en de onduidelijkheid rondom de vergoeding van de stoppen-met-rokenzorg. Door het ontbreken van flankerend beleid zal er in de eerste lijn nauwelijks winst behaald kunnen worden. De grootste kans die er ligt in de eerste lijn, is dat de huisarts zich moet realiseren dat hij de stoppen-met-rokenzorg weliswaar moet regelen maar niet zelf hoeft uit te voeren. MIRO zal zich de komende jaren meer gaan richten op het bereiken van de roker, zowel binnen de eerste lijn als daarbuiten. Op dit moment is het MIRO Kernteam bezig met het verkennen en evalueren van de diverse mogelijkheden en zoekt daarbij aansluiting met het zorgveld. MIRO stoppen met roken.indd 7 3/1/ :16:26 AM

8 8 STOPPEN MET ROKEN nr 01 maart 2014 STOPPEN MET ROKEN BETER BESPREEKBAAR? TRAIN DE HUISARTS! Een training van slechts één uur zorgt voor een significante toename in de frequentie waarmee huisartsen vragen naar de rookstatus van hun patiënten en adviseren om met roken te stoppen. De training had geen invloed op het aantal verwijzingen naar iemand die gedragsmatig ondersteunt, het aantal voorschriften voor farmacotherapie en het aantal stoppogingen. De huisarts heeft een belangrijke rol in het ontmoedigen van tabaksgebruik. Daarom is er in 2007 een NHG-standaard Stoppen met Roken ontwikkeld. Deze standaard adviseert huisartsen om rokers actief te vragen naar hun motivatie om te stoppen, en om ze gedragsmatige ondersteuning en ondersteunende middelen aan te raden. Toch blijkt het in de praktijk niet eenvoudig om deze standaard na te leven. Er zijn veel barrières, volgens onderzoeker Marjolein Verbiest. Als gezondheidspsycholoog, werkzaam bij de afdeling Public Health en Eerstelijns Geneeskunde (PHEG) aan het LUMC, is zij in 2010 betrokken geraakt bij het MIRO-programma. Zo speelt er vaak tijdgebrek, is de taakverdeling lang niet altijd duidelijk en heeft de huisarts soms twijfels over de effectiviteit, aldus Verbiest. Verbiest ontwikkelde samen met collega s van de afdeling PHEG en de sectie Medische Psychologie een training die gericht is op het slechten van deze barrières. Deze training is gebaseerd op dezelfde technieken die gebruikt worden bij patiënten die willen stoppen met roken, legt Verbiest uit. We hebben deze training gegeven aan 25 huisartsen. Vervolgens hebben we deze groep huisartsen vergeleken met huisartsen die de training niet gevolgd hadden. En wat bleek? De getrainde huisarts heeft meer vertrouwen in de eigen vaardigheden om patiënten te begeleiden bij het stoppen, en is meer gemotiveerd om hiermee aan de slag te gaan. Ook vraagt de getrainde huisarts vaker naar de rookstatus en geeft hij vaker advies om te stoppen. Effect van vergoeding Helaas is er nog geen effect zichtbaar in het aantal stoppogingen dat ondernomen werd. Verbiest: De huisarts moet meer handvatten krijgen om die pogingen goed te kunnen ondersteunen. Samen met het NIVEL en Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) onderzocht Verbiest het effect van vergoeding van stoppen-met-rokenmedicatie door de zorgverzekeraars op het aantal voorschriften. Kort nadat de zorgverzekeraars deze medicatie gingen vergoeden in 2011 steeg het aantal voorschriften door huisartsen met 6,3 per 1000 rokers. Bij de apotheek steeg het zelfs met 17,3 per 1000 rokers omdat daar ook medicatie voorgeschreven door de medisch specialist wordt opgehaald. De prevalentie van roken daalde vervolgens in het eerste kwartaal van 2011 met 2,9 procent. Toen in 2012 de medicatie niet meer vergoed werd, daalde het aantal voorschriften dat opgehaald werd in de apotheek abrupt met 21,6 per 1000 rokers. De prevalentie van roken nam daarna weer toe met 1,2 procent. Deze onderzoeken zijn alle uitgevoerd in het kader van de promotie van Verbiest; zij zal later dit jaar promoveren. Geraadpleegde literatuur 1 Verbiest MEA, Crone MR, Scharloo M, Chavannes NH, Meer V van der, Kaptein AA, Assendelft WJJ. One-hour training for general practitioners in reducing the implementation gap of smoking cessation care: a cluster-randomized controlled trial. Nicotine & Tobacco Research 2013; 16: Verbiest MEA, Chavannes NH, Crone MR, Nielen MMJ, Segaar D, Korevaar JC, Assendelft WJJ. An increase in primary care prescriptions of stopsmoking medication as a result of health insurance coverage in the Netherlands: population based study. Addiction 2013; 108: MIRO stoppen met roken.indd 8 3/1/ :16:26 AM

9 nr 01 maart 2014 STOPPEN MET ROKEN 9 EFFECTEN VAN ROOK VERBOD IN HORECA Onderzoek onder rokers na de invoering van het rookverbod in Nederland laat vier soorten reacties zien. De mate waarin men zichzelf als een roker ziet, of als een niet-roker kan zien, speelt daarbij een rol. Net zoals de mate waarin men zich verbonden voelt met rokers of nietrokers. Deze kennis draagt bij aan de begripsvorming rondom een rookverbod en de mogelijke implicaties voor toekomstige wetgeving rondom roken. Dit onderzoek werd uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van Winifred Gebhardt, universitair hoofddocent gezondheidspsychologie aan de faculteit sociale wetenschappen van de Universiteit Leiden. De studie bestond uit twee delen, legt Gebhardt uit. Het eerste deel was een kwalitatieve studie waarbij we rokers met een gemiddeld laag opleidingsniveau hebben geïnterviewd over wat het effect van het rookverbod was. Hoe reageerden zij op de nieuwe wetgeving, zowel gedragsmatig als psychologisch? We zagen vier soorten reacties: twee positieve - actief proberen te stoppen en sociaal aanpassen, dus niet roken als het anderen stoort - en twee negatieve - slachtoffer voelen van de maatregel en afzetten tegen de maatregel. We zagen dat de rokers zelfbewuster zijn geworden van hun rookgedrag in horecagelegenheden, maar ook in het algemeen. Hun ervaringen met een negatieve benadering van hun rookgedrag door de omgeving, heeft ze doen nadenken over hun eigen rookgedrag. Men reageerde op verschillende manieren op het toegenomen bewustzijn en de gevoelens van sociale uitsluiting. Dit was onder meer afhankelijk van de beoordeling van het rookverbod, veranderingen in hun eigen houding ten opzichte van hun eigen rookgedrag, de veranderingen in het rookbeleid, en veranderingen in het algemene rookgedrag. Identiteit Het tweede deel van de studie betrof een kwantitatieve cross-sectionele studie onder ruim zevenhonderd rokers. Daarin werd een groot aantal vragen voorgelegd aan de deelnemers met betrekking tot welke responsen mensen vertoonden als gevolg van het horecarookverbod, en andere variabelen zoals de identiteit van de roker. Gebhardt: Er was duidelijk een onderscheid te maken in de identiteit als roker en de identiteit als potentieel niet-roker. Met name de identiteit van de niet-roker bleek een grote voorspellende waarde te hebben voor de vraag of mensen de intentie hebben om te gaan stoppen en werkelijk een stoppoging doen. Daarom gaan we nu een tweede studie onder rokers verrichten waarbij we gaan proberen de niet-roker identiteit en sociale steun te beïnvloeden. Om iemand te kunnen motiveren om te gaan stoppen met roken is het dus heel belangrijk dat hij zich kan voorstellen als een toekomstig roker. Daarnaast moet hij zich, omdat roken veelal ook sociaal gerelateerd is (rokers hebben vaak veel rokende vrienden), ook kunnen voorstellen dat hij toch op een heel positieve manier deel uit kan blijven maken van de sociale groep als hij gaat stoppen. Dat lijken essentiële voorwaarden te zijn voor (blijvende) gedragsverandering. Gebhardt heeft het MIRO-programma als heel ondersteunend ervaren. Ons onderzoek heeft niets met farmaceutische aspecten te maken, we zitten echt in de hoek van de primaire preventie. Maar het MIRO-team heeft actief meegedacht tijdens alle fasen van het onderzoek. Geraadpleegde literatuur 1 Sander Van der Heiden, Winifred A. Gebhardt, Marc C. Willemsen, Gera E. Nagelhout & Arie Dijkstra. Behavioral and psychological responses of lower educated smokers to the smokefree legislation in Dutch hospitality venues: A qualitative study. Psychology & Health 2013; vol. 28 (1) 2013: MIRO stoppen met roken.indd 9 3/1/ :16:27 AM

10 10 STOPPEN MET ROKEN nr 01 maart 2014 DE KRACHT OM ZELF TE KUNNEN STOPPEN WORDT ONDERSCHAT De motivatie om effectief bewezen vormen van hulp bij het stoppen met roken te gebruiken, varieert tussen verschillende groepen rokers. Vooral rokers die geen hulpmiddelen willen gebruiken, denken op eigen kracht te kunnen stoppen. Dat is ook vaak het geval en moeten we zeker aanmoedigen, vindt Marc Willemsen. Marc Willemsen is bijzonder hoogleraar Tobacco Control Research bij het Onderzoeksinstituut Caphri van de Universiteit Maastricht en daarnaast werkzaam bij de Alliantie Nederland Rookvrij. De indruk wordt gewekt dat het zo ontzettend moeilijk is om te stoppen met roken. Toch is er best een flink aantal rokers dat op eigen houtje weet te stoppen. En dat is uiteindelijk ook te verkiezen. Het onderzoek dat Willemsen uitvoerde in het kader van het MIRO-programma onderzocht de psychologische determinanten van hulpzoekgedrag bij rokers. Er werd onderscheid gemaakt tussen rokers die geen hulpmiddelen gebruiken, rokers die effectief bewezen hulpmiddelen gebruiken (gedragsmatige ondersteuning, farmacotherapie) en rokers die hulpmiddelen gebruiken waarvan de effectiviteit niet is bewezen (bijvoorbeeld acupunctuur). Het onderzoek, dat is uitgevoerd door Roy Willems onder begeleiding van Marc Willemsen, maakte gebruik van het Continu Onderzoek Rookgewoonten (COR). Dit is een langlopend onderzoek dat is opgezet door Stivoro en door het Trimbos Instituut is overgenomen. Sinds halverwege de jaren zeventig worden ieder jaar zo n enquêtes ingevuld. Willemsen: Het mooie aan ons onderzoek was dat we met relatief weinig geld een aantal extra vragen konden toevoegen aan deze enquête en op die manier enorm veel gegevens tot onze beschikking hadden. Willemsen betreurt het dat de financiering van COR eind 2014 tot een einde komt. Het zijn interessante data over veel verschillende aspecten, die al jarenlang verzameld worden. Barrière Hulpmiddelgebruikers hebben veel minder vertrouwen in eigen kunnen dan mensen die geen gebruikmaken van hulpmiddelen. Dat is volgens Willemsen een belangrijke uitkomst van de studie. De niet-hulpmiddelgebruiker heeft meer zelfvertrouwen in eigen kunnen. Als er hulpmiddelen ingezet worden, dan geven de effectief bewezen hulpmiddelen het beste resultaat. De determinanten tussen de verschillende groepen variëren. Zo gebruiken oudere en meer verslaafde rokers vaker effectief bewezen hulpmiddelen. Voor veel rokers blijkt de prijs van de hulpmiddelen een belangrijke barrière om ze te gebruiken bij het stoppen met roken. Wat dat betreft is het fijn dat ze nu in ieder geval weer vergoed worden door de zorgverzekeraars. Volgens Willemsen is de belangrijkste boodschap voor de zorgverleners uit deze studie dat rokers die geen hulpmid- delen gebruiken, een grotere succeskans hebben dan gedacht. Dat moeten we koesteren en aanmoedigen. Eigen effectiviteit is een heel belangrijke determinant. En de grootste winst zit in het verhogen van het aantal stoppogingen, en veel minder in het succes van de pogingen. De huisarts kan een belangrijke rol spelen in het aanmoedigen om te stoppen met roken. Geraadpleegde literatuur 1 Roy A. Willems, Marc C. Willemsen, Gera E. Nagelhout, Hein de Vries. Understanding Smokers Motivations to Use Evidence-based Smoking Cessation Aids. Nicotine & Tobacco Research 2013; 15 (1): MIRO stoppen met roken.indd 10 3/1/ :16:28 AM

11 nr 01 maart 2014 STOPPEN MET ROKEN 11 UW PROBLEMEN GAAN IN ROOK OP Meld je bij Trudi Tromp en uw problemen gaan in rook op. Dat is de slogan die verslavingsarts Tromp hanteert. Binnen het MIROprogramma ontwikkelde zij de Masterclass Stoppen met Roken. Deze Masterclass is geaccrediteerd in het kwaliteitsregister en is inmiddels door een groot aantal zorgprofessionals uit de eerste lijn gevolgd. Aanvankelijk vanuit negatieve overwegingen bij de Jellinek Kliniek begonnen omdat het huisartsenvak haar te zwaar werd, is Trudi Tromp nu het boegbeeld van de verslavingsgeneeskunde. Enigszins schoorvoetend geeft zij dit ook wel toe. Tromp is senior verslavingsarts en alhoewel zij op dit moment formeel met pensioen is, wil de Jellinek Kliniek haar nog niet kwijt. Zij heeft de verslavingszorg voor rokers opgezet. Ik ben in 2000 gestart met een cursus stoppen met roken voor werknemers, vertelt Tromp. We hadden een slagingspercentage van maar liefst 40 procent. Toen heb ik een brief aan minister Borst geschreven met het verzoek nicotineafhankelijkheid ook in de verslavingszorg te mogen behandelen en heb daarmee veel media-aandacht gekregen. Vanaf dat moment zijn we in de Jellinek Kliniek mensen met ernstige verslaving aan nicotine, vaak in combinatie met lichamelijke en psychiatrische klachten, gaan behandelen. Er zijn maar heel weinig instellingen die dat doen. Nu worden jaarlijks zo n vijftig tot honderd nicotineverslaafden in de Jellinek Kliniek behandeld met een slagingspercentage van 30 procent. Tromp is vanaf het begin lid geweest van het Kernteam van MIRO. Zij diende een Supportproject in om een Masterclass op te zetten. Dit project is door huisartsen in een poll op de MIROwebsite gekozen om uit te voeren. De Masterclass bestaat uit vier onderdelen. Ten eerste worden de deelnemers getraind in motiverende gespreksvoering. Daar besteden we twee dagen aan met veel oefenen en enige tijd later nog een dagdeel. Het tweede onderdeel is leefstijltraining. Ook hiervoor reserveren MIRO stoppen met roken.indd 11 3/1/ :16:40 AM

12 12 STOPPEN MET ROKEN nr 01 maart 2014 In de trainingen die Trudi Tromp geeft, komen vele aspecten van roken aan de orde waaronder de effecten die het roken van één sigaret per uur heeft op de nicotinespiegel van het bloed (zie figuur 1) en de verschillende neurochemische effecten van nicotine (zie figuur 2) Nicotinespiegel 30 in het bloed :00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 Uren Figuur 1. Uit A. Goldstein Addiction. De nicotinespiegel in het bloed na het roken van sigaretten, één sigaret per uur. De bloedmonsters werden iedere 15 minuten genomen. (Nicotinespiegel gegeven in ng / ml bloed.) NICOTINE DOPAMINE NORADRENALINE ACETYLCHOLINE VASOPRESSINE SEROTONINE Genot, Onderdrukken van de Eetlust Waakzaamheid, Onderdrukken van de Eetlust Waakzaamheid, Verbetering Leerproces Verbetering geheugen Beïnvloeding Stemming, Onderdrukken van de Eetlust Figuur 2. Neurochemische effecten van nicotine BETA ENDORPHINE Vermindering van Angst en Spanning we tweeënhalve dag met veel oefenen. De verwachting hierover van de deelnemers is vaak heel laag, maar aan het einde van de training blijken ze er toch veel aan gehad te hebben. Vervolgens hebben we een onderdeel over farmacotherapie en het laatste onderdeel is de implementatie door middel van een protocol in de regio. Van hieruit is het stoppen-met-rokenprogramma van Zorroo (zie elders in dit artikel) ontstaan. Farmacotherapie Tromp geeft deze training niet alleen. Dat doe ik samen met collega s van de Jellinek Kliniek en van het Centrum voor Motivation & Change. Volgens Tromp geeft de training veel houvast voor het voeren van een consult. Dit gebeurt vaak heel ad hoc; na de training doet de zorgverlener dit veel gestructureerder en kan het beleid dat voorgesteld wordt in de NHG-standaard Stoppen met roken, beter uitgevoerd worden. Dit beleid heeft een niet-medicamenteus en een medicamenteus onderdeel, vandaar dat de Masterclass ook een onderdeel farmacotherapie heeft. Tromp: Bij het roken van meer dan tien sigaretten per dag wordt geadviseerd om medicatie aan te bieden in combinatie met gedragstherapie. Dit geldt zowel voor de NHG-standaard als voor de CBO-richtlijn. Nicotinevervangende middelen hebben de eerste keus maar ook zogenaamde receptgeneesmiddelen worden ingezet. Daarmee creëer je ruimte voor gedragsverandering omdat mensen minder last hebben van de ontwenning en de zucht naar een sigaret. Tromp is trots op hoe Zorroo met haar Masterclass aan het werk is gegaan (zie elders in deze bijlage). Zij hebben ongelooflijk veel gedaan en precies zoals ik het voor me zag. MIRO stoppen met roken.indd 12 3/1/ :16:40 AM

13 nr 01 maart 2014 STOPPEN MET ROKEN 13 GESTRUCTUREERDE STOPPEN-MET-ROKENZORG IN HUISARTSENPRAKTIJK In Oosterhout en omstreken zijn alle huisartsen, praktijkondersteuners en/of assistentes opgeleid om via een vast programma stoppenmet-rokenzorg aan te bieden. Inmiddels is er ook enige ervaring met het programma. Na zes maanden was 42 procent van de patiënten in de groepsbegeleiding en 44 procent in de individuele begeleiding nog steeds gestopt. Dit programma is een initiatief van Zorroo, Zorggroep Regio Oosterhout & Omstreken. Longverpleegkundige en coördinator van het programma is Adriënne Van den Bosch. Deze resultaten gaan nog over kleine aantallen, geeft ze toe. Maar het is wel veelbelovend. De huisartsenpraktijk is een uitgelezen plaats om veel rokers te bereiken en een stoppen-met-rokeninterventie aan te bieden. Verschillende disciplines binnen onze zorggroep hebben in 2011 de Masterclass Stoppen met Roken van MIRO gevolgd en waren daar zeer enthousiast over. Toen is het idee ontstaan deze Masterclass te vertalen naar een bruikbaar programma voor de huisartsenpraktijk, vertelt Van den Bosch. Het programma is in nauwe samenwerking met verslavingsarts Trudi Tromp van de Jellinek Kliniek opgezet, en heeft als doel de zorg bij het stoppen met roken te structureren en te bevorderen. Het bestaat uit een zelfmanagementprogramma en leefstijltraining. In het totaal zijn er vier modules ontwikkeld (zie tabel) met als uitgangspunt de Zorgmodule Stoppen met Roken, de CBO-richtlijn Behandeling van tabaksverslaving, en de NHG-standaard Stoppen met roken. Volgens Van den Bosch heeft het programma een aantal bijzondere aspecten. Ten eerste wordt er gestructureerde zorg aangeboden, ten tweede maken we gebruik van motiverende gespreksvoering en leefstijltraining, en ten slotte ligt de kracht van het programma vooral in de actieve samenwerking met de nadruk op zelfmanagement. Ter ondersteuning van het programma heeft Zorroo een aantal materialen ontwikkeld zoals een werkboekje voor patiënten, een educatiemap voor praktijkondersteuner en huisarts, patiënteninformatiemateriaal en zelfs een app (Nu stoppen met roken). Met een aantal verzekeraars zijn inmiddels afspraken gemaakt over vergoeding van het programma. Van den Bosch hoopt dat het Stoppen-met-rokenprogramma landelijk uitgerold zal gaan worden. We hebben ons businessmodel al aan diverse andere zorggroepen gepresenteerd en die zijn allemaal enthousiast. Tabel: de vier verschillende modules uit het Stoppen-met-rokenprogramma van Zorroo. Module Doelgroep Duur Inhoud Overwegen (praktijkondersteuner) 1e lijn (praktijkondersteuner) 1,5e lijn (praktijkondersteuner die Masterclass heeft gevolgd) Groepsbegeleiding (Stop-rokenconsulent Zorroo en praktijkondersteuner die Masterclass heeft gevolgd) Patiënten die nog niet aan reële stoppoging toe zijn, maar wel gemotiveerd kunnen worden Patiënten die bereid zijn aan een stopdatum te werken Patiënten die intensievere begeleiding nodig hebben; die meer dan 3 stoppogingen achter de rug hebben; die rookgerelateerde klachten hebben; die verhoogd risico hebben Als groepsbegeleiding beter aansluit bij de individuele behoeften; als individuele gesprekken vastlopen; bij meerdere serieuze stoppogingen 1 à 2 gesprekken van 30 minuten Intake van 40 minuten; 3 vervolgconsulten van 30 minuten; 2-5 telefonische contacten Intake van 40 minuten; 7-8 vervolgconsulten van 30 minuten; 1-2 telefonische contacten 8 bijeenkomsten van 1,5 uur in een periode van 12 weken Kennismaking, opbouwen relatie, inventarisatie rookgedrag, creëren bewustwording en motivatie, expliciet maken en vergroten motivatie Kennismaking, informatieverstrekking, voor- en nadelenbalans, opstellen streefdoel, trainingsplan, zelfcontrolemaatregelen, rookanalyse, omgaan met trek, sociale druk, terugval en noodplan Kennismaking, informatieverstrekking, voor- en nadelenbalans, opstellen streefdoel, trainingsplan, zelfcontrolemaatregelen, rookanalyse, omgaan met trek, sociale druk, terugval en noodplan, keuzesessies, evaluatie Kennismaking, informatieverstrekking, voor- en nadelenbalans, opstellen streefdoel, trainingsplan, zelfcontrolemaatregelen, rookanalyse, omgaan met trek, sociale druk, terugval en noodplan, keuzesessies, evaluatie MIRO stoppen met roken.indd 13 3/1/ :16:41 AM

14 14 STOPPEN MET ROKEN nr 01 maart 2014 STOPPEN MET ROKEN IS ZEER KOSTENEFFECTIEF Uit kosteneffectiviteitsanalyses blijkt dat stoppen met roken een zeer effectieve interventie is om de kosten van zorg te reduceren, aldus hoogleraar Maureen Rutten, als gezondheidseconoom verbonden aan het Institute for Medical Technology Assessment, en tevens lid van het Kernteam van MIRO. Ook het vergoeden van het stoppen met roken is een kosteneffectieve interventie. Maureen Rutten is vanaf het begin van MIRO betrokken bij het programma. Het is een zeer enthousiaste club, vertelt ze. MIRO heeft als doel om het stoppen met roken te bevorderen. Toch is er veel terugval onder de stoppers. Volgens Rutten is het dan ook belangrijk om de beleidsmakers te overtuigen. Uit onderzoek blijkt namelijk dat verhoging van de accijns de meest effectieve manier is om tabaksgebruik te verminderen. Een studie van Van Baal uit 2007 toonde aan dat bij een prijsverhoging van 10 procent de kosten per gewonnen QALY (Quality Adjusted Life Years) slechts euro bedraagt. Hierbij zijn de extra kosten van zorg in de gewonnen levensjaren meegenomen. Rutten was dan ook zeer teleurgesteld dat vorig jaar op het laatste moment een accijnsverhoging op tabak uit de troonrede is gehaald. Niet alleen accijnsverhoging, ook het vergoeden van de combinatie van gedragsmatige ondersteuning en farmacotherapie voor stoppen met roken is een kosteneffectieve interventie. Rutten: Een trial van Kaper, waarbij stoppen met roken vergoed wordt gedurende een periode van zes maanden, liet zien dat meer mensen proberen te stoppen met roken en dat meer rokers hulpmiddelen gebruiken. Na twaalf maanden was het percentage rokers dat nog steeds gestopt was, groter in de groep die vergoeding ontving. Ook een studie van de groep van Rutten waarin deze gegevens werden geëxtrapoleerd naar langetermijneffecten, toonde aan dat vergoeding van hulpmiddelen leidt tot een grotere winst in QALY s. Systematische review Naast accijnsverhoging en vergoeding van hulpmiddelen bij het stoppen met roken, is er een derde interventie op populatieniveau: het uitvoeren van mediacampagnes. Helaas zijn er niet veel gegevens beschikbaar over de kosteneffectiviteit van mediacampagnes, vertelt Rutten. Maar de gegevens die er zijn, zijn veelbelovend. Er zijn experimenten uitgevoerd waaruit bleek dat campagnes die gericht zijn op het ontmoedigen van tabaksgebruik, de houding van de jeugd ten aanzien van gebruik verandert en volwassen rokers aanmoedigt te stoppen. Ook op het individuele niveau zijn er kosteneffectieve interventies op het gebied van stoppen met roken. Zo deed de onderzoeksgroep van Rutten een systematische review van negen gerandomiseerde gecontroleerde trials op het gebied van stoppen-met-rokeninterventies bij patiënten met COPD. De interventies werden in vier categorieën verdeeld: gebruikelijke zorg, minimale begeleiding, intensieve begeleiding en intensieve begeleiding met farmacotherapie. In de tabel staan de resultaten van deze review weergegeven. Rutten: We lopen in Nederland aan tegen geringe effectiviteit van stoppenmet-rokeninterventies. In potentie zou deze veel groter kunnen zijn, zoals onze studie ook laat zien. In Engeland zien MIRO stoppen met roken.indd 14 3/1/ :16:41 AM

15 nr 01 maart 2014 STOPPEN MET ROKEN 15 Tabel: Kosteneffectiviteit van stoppen-met-rokeninterventies bij COPD (Bron: Hoogendoorn e.a. 2010)* Interventie Nog steeds gestopt na 12 maanden QALYs Interventie kosten Besparing COPD-kosten Kosten per QALY Gebruikelijke zorg 1,4% Minimale begeleiding 2,6% 280 6,8 mln 2,0 mln Intensieve begeleiding 6,0% ,6 mln 7,6 mln Intensieve begeleiding + farmacotherapie 12,3% ,2 mln 17,9 mln * 25-jaars resultaten van het scenario waarin 50 procent van de rokende patiënten met COPD eenmalig de interventie krijgt aangeboden. we een nog gunstigere kosten-effectiviteitsratio dan in Nederland. Dat heeft voor een groot deel te maken met de veel lagere kosten van de stoppen-metrokeninterventies. (Bron: Vemer e.a. 2010) Gevolgen van MIRO Toch vindt Rutten dat er de afgelopen jaren veel positieve dingen zijn bereikt, onder andere door MIRO. Binnen het programma is een aantal mooie onderzoeksprojecten uitgevoerd, die ook in de huisartsenpraktijk gebracht kunnen worden (zie elders in deze bijlage). Het is een bewuste keuze dat geen enkel project betrekking heeft op een farmaceutisch product, daar houden we ons ook strikt aan. Het is een programma in samenwerking met de farmaceutische industrie dat goed past bij de huidige koers naar meer servicegerichtheid en ondersteuning. Waar Rutten veel moeite mee heeft, is het feit dat we in Nederland niet bereid zijn om preventieve maatregelen te betalen uit collectieve middelen, de zogenaamde preventieparadox. We wachten liever op het moment dat iemand kanker heeft ontwikkeld om dan met heel dure geneesmiddelen te gaan behandelen. Met de mond wordt mooi beleid gevoerd, maar daar blijft het in Den Haag bij. Rutten is zich er zeer van bewust dat er meerdere interventies nodig zijn om het aantal rokers terug te dringen. Er is het directe contact tussen (huis)arts en patiënt waar nog veel winst te behalen valt, als de arts vaker naar de rookstatus van de patiënt zou vragen en actief hulp zou aanbieden bij het stoppen met roken. Maar daarnaast is er facetbeleid nodig, zoals accijnsverhoging, vergoedingen voor stoppen met roken, en het uitvoeren van mediacampagnes. Geraadpleegde literatuur 1 Van Baal PH, Brouwer WB, Hoogenveen RT, Feenstra TL. Increasing tobacco taxes: a cheap tool to increase public health. Health Policy 2007; 82(2): Kaper J, Wagena EJ, Willemsen MC, van Schayck CP. A randomized controlled trial to assess the effects of reimbursing the costs of smoking cessation therapy on sustained abstinence. Addiction 2006; 101(11): Vemer P, Rutten-van Mölken MP, Kaper J, Hoogenveen RT, van Schayck CP, Feenstra TL. If you try to stop smoking, should we pay for it? The cost-utility of reimbursing smoking cessation support in the Netherlands. Addiction 2010; 105(6): Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, Rutten-van Mölken MP. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessation interventions in patients with COPD. Thorax 2010; 65(8): Vemer P, Rutten-van Mölken MPMH. Crossing borders: factors affecting differences in costeffectiveness of smoking cessation interventions between European countries. Value Health 2010; 13 (2): COLOFON Deze door Pfizer gesponsorde themabijlage is een uitgave van Reed Business Media Uitgeverij Reed Business Media, Postbus AD Amsterdam Uitgever Onno Dekker, Tel Tekst Lynette Wijgergangs, wetenschapsjournalist Projectmanagement Yvette Polman, Schrijfwaer Vormgeving Rimke Bartels, Twinmedia bv Auteursrecht en aansprakelijkheid Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever, producent en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op hun professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren. Algemene voorwaarden Op alle aanbiedingen, offertes en overeenkomsten van Reed Business Media zijn van toepassing de voorwaarden die zijn gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Amsterdam. Disclaimer De opzet van deze bijlage is door de auteur gemaakt. De uitwerking van de artikelen heeft plaatsgevonden in overleg met de geïnterviewde specialisten en op basis van de (inter)nationale evidence en richtlijnen. De inhoud is dus op onafhankelijke wijze tot stand gekomen, zonder invloed van de sponsors die in deze bijlage adverteren. De auteur heeft voor het schrijfwerk een vergoeding van de uitgever gekregen; de geïnterviewde specialisten hebben geen financiële belangen gemeld. MIRO stoppen met roken.indd 15 3/1/ :16:41 AM

16