Schouderinstabiliteit: een primaire of gecombineerde stoornis?

Transcriptie

1 Schouderinstabiliteit: een primaire of gecombineerde stoornis? Literatuurstudie naar de wijze van behandeling Eindscriptie door: Eveline Baas en Marie-Jeanne Nijdam Hogeschool van Amsterdam, faculteit gezondheidszorg, Instituut Fysiotherapie Amsterdam, januari 2002

2 2

3 Voorwoord Het verslag dat voor u ligt is geschreven in het kader van onze beroepsopdracht, die wij in opdracht van de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA) hebben uitgevoerd. De opdracht is aangeboden door een externe opdrachtgever, de heer Van de Heijden. De uitvoeringsfase liep van november 2001 tot en met januari Voor de begeleiding tijdens onze beroepsopdracht willen we Drs. J. van de Berg en de heer Van de Heijden bedanken. We hebben in deze periode veel geleerd op diverse vlakken. Onze dank gaat uit naar Dr. D.C. Nijdam voor zijn hulp en adviezen tijdens deze periode. Tevens bedanken we de heer R.O. Baas voor zijn technische hulp bij dit project. Marie-Jeanne Nijdam Eveline Baas Amsterdam, januari

4 Inhoudsopgave Inleiding Bladzijde 1. Anatomie 6 2. Biomechanica 7 3. Stabiliteit Algemeen 3.2 Anterieure stabiliteit 3.3 Posterieure stabiliteit 3.4 Inferieure stabiliteit 3.5 Superieure stabiliteit 3.6 Multidirectionele stabiliteit 4. Instabiliteit Classificatie en oorzaken 4.2 Onderzoek 4.3 Klinische symptomen instabiliteit Algemeen Anterieure instabiliteit Posterieure instabiliteit Inferieure instabiliteit Superieure instabiliteit Multidirectionele instabiliteit 5. Behandeling instabiliteit Algemeen Anterieur Posterieur Inferieur Multidirectioneel 5.2 Conclusies behandeling instabiliteit 6. Ontstekingsbeelden, klinische symptomen en behandeling Klinische symptomen bursitis 6.2 Behandeling bursitis 6.3 Conclusies behandeling bursitis 6.4 Klinische symptomen tendinitis 6.5 Behandeling tendinitis 6.6 Conclusies behandeling tendinitis 7. Verband instabiliteit en ontstekingsbeelden Aanzet tot een protocol Conclusie Samenvatting Literatuurlijst 51 4

5 Inleiding Binnen de opleiding fysiotherapie maakt de beroepsopdracht deel uit van het curriculum. De studenten kunnen hiervoor een opdracht vanuit de opleiding of een opdracht afkomstig vanuit het werkveld uitvoeren. Vanuit het werkveld bleek er behoefte te zijn aan informatie omtrent de behandeling van schouderinstabiliteit. Gezien de relatief geringe kennis omtrent dit onderwerp hebben we gekozen voor schouderinstabiliteit als onderwerp voor onze beroepsopdracht. Het onderwerp is door de opdrachtgever, de heer Van de Heijden, fysiotherapeut te Almere, aangedragen waarbij hij ons wees op het mogelijke verband tussen schouderinstabiliteit en ontstekingsbeelden. Ook in de literatuur (De Bruijn, 2001) werd dit verband recent gelegd. Het artikel behandelt het subacromiale impingement syndroom. Het syndroom wordt beschreven als een inklemming van een of meer anatomische structuren tussen humeruskop en het schouderdak tijdens de elevatiebeweging van de schouder. In dit artikel worden meerdere oorzaken genoemd van het impingementsyndroom, waaronder glenohumerale instabiliteit. Het is de vraag of glenohumerale instabiliteit ook kan ontstaan als gevolg van impingement en zo ja, heeft dit invloed op de behandeling? Wordt de behandeling gericht op beide pathologieën, of verdwijnt de pathologie wanneer de primaire pathologie wordt behandeld? De opdrachtgever vroeg ons ten eerste de kennis die op dit moment in de literatuur aanwezig is over de behandeling van schouderinstabiliteit mogelijk in combinatie met ontstekingsbeelden, samen te vatten. Ten tweede werd ons verzocht bovengenoemd verband waar mogelijk met literatuur te onderbouwen. Tenslotte werd ons verzocht de bevindingen en een aanzet tot een protocol omtrent dit onderwerp te presenteren. Door middel van een literatuurstudie hebben we de opdracht uitgewerkt. Er is gezocht in meerdere zoeksystemen waaronder PubMed, DocOnline en Picarta op de volgende trefwoorden: instability, instability + bursitis, instability + tendinitis. Ook hebben we gezocht op de afzonderlijke aandoeningen (dus: bursitis, tendinitis, instability + treatment). Op basis van deze trefwoorden zijn 68 artikelen gebruikt naast de standaardwerken van Winkel en Cyriax. In de hoofdstukken 1 en 2 worden respectievelijk de anatomie en biomechanica van het schoudergewricht kort toegelicht. In hoofdstuk drie wordt beschreven hoe de stabiliteit in verschillende richtingen wordt verkregen. Classificatie, oorzaken en lichamelijk onderzoek worden uitgewerkt in hoofdstuk vier. In hoofdstuk vier worden de instabiliteitsvormen ook uitgewerkt voor wat betreft de klinische symptomen en de behandeling. Aangezien dit hoofdstuk de uitwerking van de hoofdvraag betreft zijn de bevindingen uitgebreid beschreven. In hoofdstuk zes worden de ontstekingsbeelden bursitis en tendinitis belicht. Het mogelijke verband tussen instabiliteit en de ontstekingsbeelden wordt beschreven in hoofdstuk zeven. De conclusies zoals beschreven in de artikelen over instabiliteit en de ontstekingsbeelden worden beschreven in respectievelijk de hoofdstukken vijf en zes. Tot slot volgt in hoofdstuk acht een advies en een aanzet tot een protocol. 5

6 1. Anatomie De schoudergordel bestaat uit meerdere gewrichten waaronder: het acromioclaviculair gewricht (AC), het sterno-claviculair (SC) gewricht, het glenohumeraal gewricht en het scapulothoracaal gewricht. In dit verslag wordt de nadruk gelegd op het glenohumeraal gewricht. Dit gewricht bestaat uit het caput humeri en de cavitas glenoidalis van de scapula. De mediale zijde van het caput humeri articuleert met de cavitas glenoidalis. Het schouderdak, bestaande uit processus coracoideus, ligamentum coracoacromiale en acromion, overdekt gedeeltelijk het caput humeri. Het glenohumerale gewricht wordt omgeven door een kapsel, welke aan de rand van de cavitas glenoidalis en het labrum glenoidale ontspringt. Het kapsel heeft de aanhechting op het collum anatomicum. Het gewrichtskapsel wordt op verschillende plaatsen verstevigd door ligamenten. De belangrijkste zijn het ligamentum glenohumerale inferior, glenohumerale mediale en coracohumerale (Van Mourik, 1993). De ligamenten glenohumerale inferior en mediale lopen van de voorzijde van de humerus naar het labrum glenoidale. Dit labrum omgeeft het hele glenoid en is aan de rand van het glenoid gefixeerd. De belangrijkste anatomische functie van het labrum is dat hij functioneert als aanhechtingspunt voor het ligamentum glenohumerale inferior, welke de primaire ligamenteuze stabilisator is. Daarnaast vergroot het labrum de concaviteit van de fossa glenoidale (Warner, 1992). De schoudergordel bestaat tevens uit verschillende spiergroepen waaronder de rotatorcuff-musculatuur. Deze spiergroep bestaat uit de M.Subscapularis, M. Infraspinatus, M. Suprapsinatus, M.Teres minor. Deze spieren dragen onder andere bij aan de versteviging van het kapsel doordat zij hun aanhechting hebben in het kapsel. De spieren van de rotatorcuff hebben allen de origo aan de scapula. De pees van de M. Biceps longus maakt ook deel uit van de schoudergordel. Deze pees ontspringt aan het tuberculum supraglenoidale en het craniale deel van het labrum articulare en loopt naar mediaal af de sulcus intertubercularis in. Tussen het schouderdak en de rotatorcuff bevindt zich de bursa subdeltoideasubacromialis (BSDSA). Deze heeft een dubbelbladige structuur waarvan het caudale blad onverbrekelijk met de rotatorcuff verbonden is. De BSDSA wordt vaak opgedeeld in bursa subdeltoidea en bursa subacromialis. 6

7 2. Biomechanica De bovenste extremiteit is opgebouwd als een keten van botstukken die met elkaar verbonden zijn door gewrichten. De keten kan opgesplitst worden in de humerus en de schoudergordel; het glenohumerale gewricht is daarbij de verbinding tussen deze twee delen. Het glenohumerale gewricht is een kogelgewricht en heeft drie vrijheidsgraden 1. Bij gewrichten met drie vrijheidsgraden zijn rotatoire bewegingen niet alleen mogelijk om de x-, y- en z-as, maar ze kunnen om een oneindig aantal assen plaatsvinden (mits ze door de oorsprong van het assenstelsel gaan). De bewegingen die het schoudergewricht kan uitvoeren vinden plaats om het middelpunt van het caput humeri en worden benoemd naar de hoofdvlakken van het lichaam: frontaal, sagittaal en transversaal (Lohman, 1995). Er zijn zes hoofdbewegingen die plaatsvinden in dit gewricht: anteflexie-retroflexie, abductie-adductie, endorotatie-exorotatie. Deze namen worden gebruikt in de osteokinematica en zeggen niets over welke punten van de convexiteit (humeruskop) in contact komen met welke punten van de concaviteit (glenoid) (Oonk, 1990). Dit laatste wordt wel beschreven in de arthrocinematica en is belangrijk om te weten om een goed inzicht te krijgen in het functioneren van het schoudergewricht. Bewegingen in gewrichten vinden plaats door middel van schuif-, rol- en spinbewegingen. De mate waarmee zij aan een beweging deelnemen verschilt per gewricht. Verschillende auteurs geven aan dat het kraakbeenoppervlak van het caput humeri vier keer zo groot is als dat van de fossa glenoidale (Warner, 1992; De Bruijn, 2001). Hieruit blijkt dat tijdens de glenohumerale bewegingen het caput humeri zich vooral over het glenoid verplaatst door middel van schuifbewegingen en minder rolt over het glenoid (De Bruijn, 2001). De biomechaninca lichten wij nader toe aan de hand van een analyse van de abductie-beweging in de schouder in het frontale vlak. De abductiebeweging is onder te verdelen in drie fasen. In de beginfase bestaat de abductiebeweging uit een abductie-, endorotatie-, en een retroflexiecomponent. Een exorotatie is noodzakelijk naarmate de arm de 90º abductie nadert om de arm verder te kunnen eleveren in het frontale vlak. De abductiecomponent ontstaat door een rolbeweging naar craniaal, iets dorsaal en mediaal waarbij tegelijkertijd een schuifbeweging naar caudaal, iets ventraal en lateraal optreedt. Deze intraarticulaire bewegingen vinden zowel plaats tijdens de beginfase als tijdens de vervolgfase. In de beginfase leidt de endorotatiecomponent tot een rolbeweging van het caput humeri naar ventraal en iets mediaal. Tegelijkertijd treedt een schuifbeweging op in dorsale en iets laterale richting. In de vervolgfase, waarin de abductie toeneemt en de hoek tussen scapula en humerus in het frontale vlak meer de 90º nadert, vindt een exorotatie plaats die te beschouwen is als een spinbeweging van het caput humeri achterover. In de eindfase, waarin de abductie-elevatie beweging verder toeneemt, zal de exorotatiecomponent meer gaan leiden tot een rolbeweging van het caput humeri naar ventraal en iets mediaal. Hierbij treedt tegelijkertijd een schuifbeweging naar dorsaal en iets lateraal op. 1 Vrijheidsgraden: het aantal rotatoire en translatoire bewegingen dat in een gewricht mogelijk is (Lohman, 1995). 7

8 De retroflexiecomponent is intra-articulair een spinbeweging van het caput humeri voorover en kent geen specifieke translatie-richting (Mink, 1996). Overige bewegingen van het schoudergewricht zijn op een soortgelijke wijze te analyseren. 8

9 3. Stabiliteit 3.1 Algemeen Onder stabiliteit wordt verstaan: de mate waarin een draaipunt in de bewegingsketen op elk moment en in alle richtingen kan worden gefixeerd. De mate van stabiliteit wordt bepaald door de vorm van de gewrichtsvlakken, de elasticiteit van kapsel en ligamenten en door de spierfunctie van spieren rondom het gewricht (Van Mourik, 1993). Stabiliteit van het glenohumerale gewricht is afhankelijk van de interactie tussen statische - en dynamische anatomische componenten (zie tabel 1) in relatie met de cavitas glenoidalis en het labrum glenoidalis (Spruyt, 1997). Daarbij speelt ook het scapulo-humero-thoracale mechanisme 2 een belangrijke rol om een normaal functioneren van de schouder mogelijk te maken. Het mechanisme bestaat uit zeven gewrichten en bepaald onder andere de positie van de scapula (waaronder cavitas glenoidalis) ten opzichte van de humeruskop (Van Mourik, 1993). Tabel 1. Componenten van schouderstabiliteit (Uit: Warner, 1992) Statisch Dynamisch Gewrichtsanatomie Rotator cuff Labrum glenoidale M.Biceps longus Kapsel en ligamenten Scapulothoracale bewegingen Negatieve intra-articulaire druk Mallon (1995) en Halder (2001) beweren dat compressie in de glenoidale labrale concaviteit ervoor zorgt dat de humeruskop gecentreerd blijft waardoor glenohumerale stabiliteit optreedt. Stabiliteit van het schoudergewricht is onder te verdelen in verschillende richtingen: anterieur, posterieur, inferieur, superieur en multidirectioneel. 3.2 Anterieure stabiliteit In de literatuur worden verschillende aspecten van anterieure stabiliteit beschreven. Stabilisatie aan de voorzijde van het schoudergewricht wordt verkregen door het ligamentum glenohumerale inferior, en door de M. Subscapularis. 2 Scapulo-humero-thoracale mechanisme: zeven gewrichten te weten het glenohumerale, suprahumerale, acromio-claviculaire, sterno-claviculaire, scapulo-thoracale, sterno-costale en costotransversale gewricht(en). 9

10 (Jerosch, 1989; Van Mourik, 1993; Hess, 2000). Daarbij spelen volgens Van Mourik (1993) ook de M. Infraspinatus en de M. Teres minor een wezenlijke rol, aangezien deze spieren de humeruskop naar posterieur halen tijdens de werpbeweging. Stabilisatie in anterieure richting vindt volgens Itoi (1993) plaats door onder andere dynamische stabilisatoren. Bij een niet-aangedane schouder is de M. Subscapularis de minst belangrijke anterieure stabilisator. Echter, bij een aangedane schouder, waarvan de stabiliteit door het kapselbandapparaat is verminderd, wordt het aandeel van de M. Biceps in anterieure stabilisatie groter dan de spieren van de rotatorcuff. In mate van belangrijkheid zijn dit de M.Biceps longus, rotatorcuffmusculatuur zonder M. Subscapularis, M. Subscapularis. Schers (1998) en Patton (2001) ondersteunen Itoi voor wat betreft het aandeel van de M. Biceps bij de anterieure stabiliteit. Anterieure componenten die volgens Spruyt (1997) bijdragen aan anterieure stabiliteit zijn: M. Supraspinatusspier en -pees, de M. Subscapularisspier en -pees, het anterieure kapsel, de glenohumerale ligamenten, het synoviale membraan, het anterieure deel van het labrum, de cavitas glenoidalis. 3.3 Posterieure stabiliteit In de literatuur worden verschillende aspecten van posterieure stabiliteit beschreven. Meerdere auteurs noemen dynamische structuren die bijdragen aan stabiliteit. Stabilisatie in posterieure richting vindt volgens Seebauer (1998) primair plaats door dynamische factoren, beslissend zijn concaviteitscompressie en scapulohumerale positionering. Jerosch (1989), Burkhead (1992), Van Mourik (1993) en Hess (2000) noemen de M. Infraspinatus en M. Teres minor als stabilisatoren. De pezen van de M. Infraspinatus en M. Teres minor versterken volgens Hess het kapsel, welke van zichzelf een sterke laxiteit kent. Volgens Hess zou dit kapsel op zichzelf weinig bijdragen aan de stabiliteit van het glenohumerale gewricht. Burkhead en Van Mourik voegen de M. Supraspinatus aan de dynamische stabilisatoren toe. Volgens Curl (1996) vindt dynamische stabiliteit vooral plaats door middel van de M. Subscapularis en het ligamentum coracohumerale. Tevens is er meer posterieure stabiliteit wanneer de anterieure structuren intact zijn. Posterieure componenten die volgens Spruyt (1997) bijdragen aan posterieure stabiliteit: M. Infraspinatusspier en pees, het posterieure kapsel, de synoviale membraan, het posterieure deel van het labrum, cavitas glenoidalis. 10

11 3.4 Inferieure stabiliteit In de literatuur worden verschillende aspecten van inferieure stabiliteit beschreven. Stabiliteit in inferieure richting wordt onder andere verkregen door de negatieve intra- articulaire druk, ook wel het vacuüm fenomeen genoemd. De intra- articulaire druk van het schoudergewricht is lager dan de atmosferische druk. Wanneer krachten van buitenaf de humeruskop ten opzicht van het glenoid proberen te verplaatsen ontstaat er een vacuüm. Het is gebleken dat wanneer de arm passief in adductie langs het lichaam hangt de negatieve intraarticulaire druk een belangrijke rol speelt in het voorkòmen van inferieure translatie. Hieruit kan afgeleid worden dat de druk bijdraagt aan de stabiliteit van het gewricht in inferieure richting (Warner, 1992). Stabiliteit in inferieure richting vindt volgens Jerosch (1989) plaats door middel van de M. Deltoideus en de M. Supraspinatus. Hess (2000) ondersteunt het belang van de M. Supraspinatus en voegt daar het superieure glenohumerale ligament, het coraco-humerale ligament aan toe. 3.5 Superieure stabiliteit Stabilisatie voorboven en achterboven wordt verkregen door het coracoid, het ligamentum coracoacromiale en het acromion (Van Mourik, 1993). 3.6 Multidirectionele stabiliteit In de literatuur worden verschillende aspecten van multidirectionele stabiliteit beschreven. Volgens Dines (1995) is de statische stabiliteit afhankelijk van ligamenten en negatieve intra- articulaire druk. Halder (2001) noemt het labrum glenoidale als statische stabilisator. Uit zijn onderzoek is gebleken dat het glenohumerale gewricht het meest stabiel is in inferieure richting met een intact labrum. Het gemiddelde aandeel van het labrum aan de glenohumerale instabiliteit is 10 %. De auteur geeft aan dat de glenohumerale stabiliteit door middel van concaviteit- compressie groter in hangende armpositie dan in abductie posities. De glenohumerale stabiliteit daalt naarmate de drukkrachten op het gewricht toenemen. Volgens Van Mourik (1993), Dines (1995), Ginn (1997) en Hess (2000) wordt stabilisatie van het schoudergewricht verkregen door de rotatorcuffmusculatuur. Ginn noemt tevens de spieren die de humerus en de scapula bewegen. Voor een goede stabilisering moeten al deze spieren gecontroleerd met elkaar samenwerking. Hess en Dines wijzen tevens op de rol die de M. Deltoideus speelt. Hess en Schers (1998) noemen ook de M. Biceps longus. De pees voorkomt het naar proximaal bewegen van de humeruskop tijdens flexie en supinatie van de elleboog. 11

12 4. Instabiliteit 4.1 Classificatie en oorzaken Van instabiliteit is in de literatuur sprake wanneer een gewricht niet in staat is om onder normale fysiologische belasting een anatomische kop/kom positie te handhaven. (De Bruijn, 2001). Uit overige literatuur is af te leiden dat sprake is van instabiliteit wanneer de humeruskop niet gecentreerd kan blijven in de fossa glenoidale. Hierdoor vindt een overmatige translatie plaats van de humeruskop ten opzichte van de fossa glenoidale (Van Mourik, 1993; Jackins, 1994; Van der Meer, 1994; Sanders, 2000; Dierickx, 2000; Moreau, 2001). Classificatie In de literatuur wordt schouderinstabiliteit ingedeeld in verschillende soorten: - Anterieur; - Posterieur; - Inferieur; - Superieur; - Multidirectioneel; Om de behandeling af te stemmen op het individu is het aan te bevelen om de instabiliteit te classificeren. Tijdens de behandeling kan daar eventueel rekening mee gehouden worden. In de literatuur (Warner, 1992; Winkel, 1997) worden mogelijkheden om te classificeren genoemd. De classificatie mogelijkheden zijn: duur, oorzaak, richting en mate van instabiliteit. Hieronder worden deze aspecten nader toegelicht. - Duur: Acuut (wordt niet nader gespecificeerd) Recidiverend (wordt niet nader gespecificeerd) Chronisch (wordt niet nader gespecificeerd) - Oorzaak: Traumatisch (Van Mourik, 1993; Callanan, 2001) - éénmalig trauma (Warner, 1992) - microtraumatisch (Magaray, 1992; Van Mourik, 1993) Magaray noemt gebrek aan musculaire controle of stoornissen aan passieve stabilisatoren als oorzaken van instabiliteit. Deze stoornissen zijn het resultaat van microtraumata (bijvoorbeeld: microtramauta als gevolg van zwemmen). - neuromusculair (Winkel (1997) geeft als voorbeeld een zenuwlaesie na herhaaldelijke bovenhandse werpbeweging) 12

13 Atraumatisch (vrijwillig 3, onvrijwillig; laxiteit) Seebauer (1998), Jackins, (1994), Winkel (1997), Dines (1995) en Van Mourik (1993) onderscheiden laxiteit van instabiliteit; want een patiënt met een laks kapsel ontwikkelt pas een instabiliteit na een trauma of een overbelasting van het posteroinferieure deel van het kapsel. - ontstekingsbeelden (Winkel, 1997) De auteur geeft een mogelijk verband aan tussen het ontstekingsbeeld tendinitis en instabiliteit. - congenitaal; volgens Spruyt (1997) kan een anatomische variant van het gewrichtskapsel aan de basis liggen van een anterieure instabiliteitsvorm. Endoprothese; volgens Lohr (1998) kan instabiliteit optreden als gevolg van een endoprothese operatie in de schouder. Door deze operatie kan spierinsufficiëntie ontstaan en kan de gewrichtsgeometrie (rol/glij) verstoord zijn waardoor instabiliteit kan optreden. - Richting: Anterior Posterior Inferior Superior Multidirectioneel - Mate van instabiliteit: Dislocatie Subluxatie Deze aspecten zullen in het onderzoek onderzocht worden, door middel van de anamnese, inspectie, functie-onderzoek, passieve- en actieve testen. 3 Willekeurige (vrijwillig) en onwillekeurige (onvrijwillige) instabiliteit: Vrijwillige instabiliteit komt vaak voor bij atraumatische instabilteitsvormen. De vrijwillige instabilteit kan zich op twee manieren voordoen. Ten eerste kan het innemen van een bepaalde houding/ positie de schouder doen subluxeren. Ten tweede kan door een bepaalde spier te contraheren de schouder subluxeren. Patiënten uit de laatste groep kunnen een psychiatrische stoornis als bijkomende pathologie hebben. (Marks, 1998). Onvrijwillige instabiliteit ontstaat meestal bij een algehele hyperlaxiteit en de instabiliteit is dan multidirectioneel (Van Mourik, 1993). 13

14 4.2 Onderzoek Anamnese In de literatuur is de anamnese meerdere malen beschreven. De belangrijkste items uit de anamnese zijn (Kok, 1998): - Voorgeschiedenis (oorzaak, beloop, etc.) - Status praesens ten aanzien van: - (sub-)luxaties/ instabiliteit; - pijn; - kracht/sensibiliteit; - activiteiten dagelijks leven (ADL). - Overig (waaronder klachten elders, familieleden met gelijksoortige klachten, medicatie, aanvullend onderzoek, etc.) Inspectie ( Mink 1996; Winkel, 1997; Kok, 1998) - Inspectie in rust - schouder- en scapulastand; - atrofie schoudergordel; Functie-onderzoek - actieve- en passieve testen (uitvoering: zie Mink, 1996). - specifieke testen voor de afzonderlijke aandoeningen: instabiliteit, bursitis en tendinitis. Om de in ons onderzoek behandelde pathologieën nader te onderzoeken beschrijft de literatuur enkele specifieke tests. Specifieke tests instabiliteit (Winkel, 1997; Kok, 1998): - Specifieke spierkrachttesten (afhankelijk van de richting van de instabiliteit) - Passieve stabiliteitstesten - Sulcus teken (bij verdenking van inferieure of multidirectionele instabiliteit) - Anterior drawer test (bij verdenking van anterieure instabiliteit) - Posterior drawertest (bij verdenking van posterieure instabiliteit) - Apprehensiontest ( bij verdenking van anterieure instabiliteit) - Provocatie van (sub-)luxatie (testen in de te verwachten instabiliteitsrichting). Toelichting tests: Passieve stabiliteitstests: met de volgende passieve stabiliteitstest worden het kapsel en de ligamenten van het glenohumerale gewricht getest. - Het sulcus teken: is positief als bij tractie aan de afhangende arm in de lengte van de humerus een inkeping onder het acromion zichtbaar en palpabel wordt. Het sulcus teken wordt gezien als een teken van multidirectionele instabiliteit, maar is ook regelmatig positief bij mensen zonder klachten. - Anterior en posterior drawer-test: dit is een schuiflade- test van de humeruskop naar anterieur en posterieur. De test kan uitgevoerd worden in verschillende abductiestanden (0, 45, 90 ), waardoor verschillende delen van het kapsel en de ligamenten worden getest. 14

15 Indien één schouder is aangedaan, kan deze vergeleken worden met de nietaangedane zijde. Magee (1997) geeft als norm dat de humeruskop normaal gesproken 0 tot 25% van de diameter van de humeruskop naar anterieur transleert. De norm voor posterieure translatie ligt op 50% translatie. - Apprehension test: test voor instabiliteit naar anterieur waarbij de schouder in een abductie-exorotatiestand wordt gebracht; vanuit deze stand wordt de schouder verder geëxoroteerd terwijl de humeruskop naar anterieur wordt geduwd. Op deze manier worden de weke delen aan de voorzijde van het gewricht onder spanning gebracht. Er kan een gevoel van instabiliteit ontstaan, waardoor de patiënt angstig wordt en musculatuur aanspant ter bescherming van de schouder (= apprehension), de test is positief als hierbij pijn aangegeven wordt (Kok, 1998). Actieve statische stabiliteitstest: bij deze test dient de patiënt de schouder actief te stabiliseren tegen een manuele weerstand in verschillende richtingen. Op deze manier wordt niet alleen een indruk verkregen van de mate waarin de musculatuur de schouder kan stabiliseren, maar ook indirect van het houdings- en bewegingsgevoel. De test is ontwikkeld om het aanvangsniveau voor behandeling te bepalen en om als evaluatief meetinstrument te dienen (Van Mourik, 1993). Specifieke test om te differentiëren tussen bursitis en tendinitis (Winkel, 1997): - Tractie- test met gelijktijdig abductie tegen weerstand (indien de pijn verdwijnt tijdens tractie, dan heeft de patiënt een bursitis, indien de pijn verergert heeft de patiënt een supraspinatus-tendintis) De patiënt abduceert de arm, tegelijkertijd biedt de therapeut maximale isometrische weerstand en geeft tractie in inferieure richting. - Tractie- test met gelijktijdig endo- en/of exorotatie (De patiënt flecteert de elleboog tot 90º, en maakt een endorotatie (danwel exorotatie), tegelijkertijd biedt de therapeut maximale isometrische weerstand en geeft tractie in inferieure richting (indien de pijn verdwijnt tijdens tractie, dan heeft de patiënt een bursitis. Indien de pijn verergert bij endorotatie dan is sprake van subscapularis-tendinitis, in het andere geval is sprake van een infraspinatustendinitis) 4.3 Klinische symptomen instabiliteit We beschrijven de klinische symptomen en de behandeling per instabiliteitsrichting en dus niet ingedeeld naar oorzaak. In de literatuur wordt in sommige gevallen specifiek aangegeven of de instabiliteit een atraumatische - of traumatische oorzaak heeft. Wanneer dit specifiek genoemd wordt vermelden wij het in dat geval ook Algemeen Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG, 1999), Callanan (2001) en Magarey (1992) noemen pijn als klinisch symptoom. Het NHG noemt hierbij ook een afwijkende schoudercontour als symptoom na traumatische of willekeurige atraumatische glenohumerale luxaties. Callanan (2001) noemt tevens als klinische symptomen klikken van de schouder en functieverlies. De auteur maakt geen onderscheid tussen traumatische en atraumatische oorzaken. 15

16 Volgens Magaray (1992) voegt hieraan pijnscheuten en apprehension bij bewegingen boven het hoofd toe. Kok (1998) noemt een gestoord bewegingspatroon, verminderde coördinatie van bewegen en verminderd houdings- en bewegingsgevoel. In de meeste gevallen zijn de kracht en het uithoudingsvermogen van de schoudermusculatuur verminderd, met name de rotatorcuff- musculatuur en de scapulastabilisatoren. Er bestaat een dysbalans tussen verschillende spiergroepen, zoals bijvoorbeeld tussen de endo- en exorotatoren, waarbij een van beide overheerst. Tevens is zowel de statische - als dynamische stabiliteit van de schouder verminderd. Het gaat hierbij om de glenohumerale en scapulaire stabilisatie. De door Kok genoemde symptomen zijn gebaseerd op de atraumatische recidiverende schouder Anterieure instabiliteit Volgens Van Mourik (1993) zijn de klinische symptomen als volgt: verlies van ronde contour van de schouderpunt, de lengte-as van de humerusschacht is meer gericht naar cervicale richting dan naar het acromion, de arm staat daarbij in lichte abductie en exorotatie, de humeruskop promineert anterieur en is palpabel, het achteraanzicht van de schouder laat een holte onder het acromion zien. De patiënt heeft zeer veel pijn (Te Slaa, 1989; Van Mourik, 1993), kan de elleboog niet tegen de zijkant van het lichaam drukken. De luxatie gaat vaak gepaard met zenuwletsel (n. axillaris). Het is onduidelijk of hier onderscheid gemaakt wordt tussen traumatische- of atraumatische oorzaken. De apprehension-test (zie pagina 12), oftewel de subluxatietest is bij ongeveer 60% van de patienten met een anterieure instabiliteit positief (Te Slaa, 1989; Van Mourik, 1993). Om de geïsoleerde anterieure instabiliteit van de multidirectionele instabiliteit te differentiëren, moet men een posterieure en inferieure instabiliteit uitsluiten (Van Mourik, 1993). Bij het onderzoek van de anterieure subluxatie van de schouder is er meestal een ongestoorde passieve en actieve beweeglijkheid (Te Slaa, 1989; Van Mourik, 1993). Bij het stabiliteitsonderzoek kan men een toegenomen anterieure verplaatsing van de humeruskop constateren (Te Slaa, 1989; Van Mourik, 1993). Tevens treedt soms een klikkend geluid of een door de patiënt als zodanig aangeduid gevoel op. Dit kan wijzen op een labrumlaesie. Er kan hier dus sprake zijn van een trauma (Van Mourik, 1993). Symptomen bij een atraumatische recidiverende anterieure subluxatie: X- foto zal negatief zijn (het is onduidelijk wat hiermee concreet bedoeld wordt), de patiënt klaagt van een dead arm 4 gevoel (Te Slaa, 1989; Cyriax, 1993), of het gevoel van naalden en steken bij bewegingen zoals serveren bij tennis en werpbewegingen. De symptomen verdwijnen binnen enkele minuten (Cyriax, 1993). Te Slaa (1989) noemt tevens een klikkend gevoel, sensaties aan de voorzijde van het glenohumerale gewricht en instabiliteitsgevoel aan de voorzijde van de arm bij gecombineerde armpositie in exorotatie, abductie, extensie (bijv. bij bovenhandse werkzaamheden) als klinische symptomen. 4 Dead arm- gevoel: Patiënten ervaren een acute stekende, verlammende pijn die uitstraalt in de hele arm wanneer de arm in een gecombineerde stand van exorotatie, abductie en extensie wordt gebracht. Ze laten voorwerpen vallen en de arm voelt vaak enkele minuten moe, zwaar en dood aan. (Te Slaa, 1989) 16

17 Het is onduidelijk of dit geldt voor atraumatische instabiliteit of traumatische instabiliteit. Magaray (1992), Van Mourik (1993) en Winkel (1997) noemen volledige of abnormale fysiologische bewegingsuitslag als klinisch symptoom. Magaray voegt hier de volgende symptomen aan toe: eindstandig pijnlijk (vooral bij abductie/exorotatie en/of horizontaal flexie/endorotatie), los eindgevoel (minder ligamentaire weerstand palpabel dan normaal), mogelijk beperkte exorotatie door spierspasme (vooral wanneer deze bij 90º abductie wordt uitgevoerd) of abnormale bewegingsuitslag in exorotatie-richting als klinische symptomen. Tevens zijn contracties van de rotatorcuff tegen weerstand pijnvrij en krachtig (uitgezonderd pijnvrije spierverzwakking van de M. Infraspinatus) en kunnen de rotatorcuff- pezen gevoeligheid vertonen. In het begin van het artikel worden microtraumata als mogelijke oorzaak beschreven. Echter, bij de beschrijving van de klinische symptomen wordt dit onderscheidt tussen traumatisch en atraumatisch niet duidelijk vermeld. Winkel (1997) geeft aan dat het gewricht functioneel stabiel is indien een vergrootte translatie optreedt zonder pijn. In dit geval kan hypermobiliteit de veroorzakende factor zijn voor de aanwezige symptomen. Er wordt niet aangegeven of hier onderscheidt gemaakt wordt in atraumatische instabiliteit of traumatische instabiliteit. Winston (1999) noemt de beperkte Range of Motion (ROM), verminderde contour van de M. Deltoideus en een prominerend acromion naar anterieur als klinische symptomen. De patiënt zal zich presenteren met de aangedane schouder in endorotatie en adductiehouding, ondersteund door de nietaangedane arm. Het is onduidelijk of bij deze vorm van instabiliteit onderscheid gemaakt wordt tussen traumatische of atraumatische oorzaken Posterieure instabiliteit Deze instabiliteitsvorm is een vaak miskend letsel doordat het weinig herkend wordt, doordat er geen opvallende schouderdeformiteit is. Er is sprake van een licht prominerende achterste ronding en een afgevlakte voorste ronding van de schouder, terwijl de processus coracoideus licht promineert (Van Mourik, 1993; Seebauer, 1998). De arm staat in lichte adductie en endorotatie, functioneel is er sprake van een beperkte exorotatie en elevatie (< 90 ) (Van Mourik, 1993; Jackins, 1994). In het geval van Van Mourik en Jackins is het onduidelijk of bij deze vorm van instabiliteit onderscheid gemaakt wordt tussen traumatische of atraumatische oorzaken. Volgens Seebauer treedt het door hem genoemde symptoom op bij traumatische posterieure instabiliteit. Klinische symptomen bij atraumatische posterieure instabiliteit worden door Seebauer (1998) ingedeeld naar een willekeurig en onwillekeurige vorm. De symptomen bij de onwillekeurige vorm zijn volgens Seebauer uitstralende pijn in de schouder in ventrale en dorsale richting, subluxatiegevoel, klikken, posterieure apprehensiontest is pijnlijk en veroorzaakt een instabiliteitsgevoel. Bij de willekeurige vorm ontstaat subluxatie door het innemen van een specifieke positie of door een specifieke spieractiviteit. 17

18 Takwale (2000) beschrijft visueel waar te nemen klinische symptomen: onderactiviteit van de exorotatiemusculatuur en het posterieure deel van de M. Deltoideus. Daarbij is sprake van een overactiviteit van de endorotatoren, het anterieure deel van de M. Deltoideus en de M. Lattisimus dorsi. Er is sprake van wingen van de scapula, dit houdt in dat de mediale zijde en met name de angulus inferior van de scapula loskomt van de thoraxwand. Beall (1987) noemt visuele en palpabele dislocatie als symptoom. Er Er wordt niet aangegeven of hier onderscheidt gemaakt wordt in atraumatische posterieure instabiliteit of traumatische posterieure instabiliteit. Volgens Winkel (1997) is er sprake van een vergrootte posterieure translatie met pijn. Indien een vergrootte translatie optreedt zonder pijn, dan is het gewricht functioneel stabiel. In dit geval kan hypermobiliteit de veroorzakende factor zijn voor de aanwezige symptomen. De patiënt geeft een instabiel gevoel aan indien de arm belast wordt bij een geflecteerde en geëndoroteerde schouder (bijv. bij uitvoeren van push-up). Er wordt niet aangegeven of hier onderscheidt gemaakt wordt in atraumatische inferieure instabiliteit of traumatische inferieure instabiliteit Inferieure instabiliteit Dit type instabiliteit komt veelal voor bij ouderen ten gevolge van een geforceerde hyperabductie van de schouder. Het letsel is zeer pijnlijk, de humerus zit tussen 110 en 160 abductie op slot en de humeruskop is palpabel in de richting van de laterale thoraxwand. Het is onduidelijk of bij deze vorm van instabiliteit onderscheid gemaakt wordt tussen traumatische of atraumatische oorzaken (Van Mourik, 1993). Het klinisch symptoom volgens Winkel (1997) is een vergrootte inferieure translatie met of zonder pijn. Volgens de auteur is er in de praktijk dan echter vaker sprake van multidirectionele instabiliteit. Er wordt niet aangegeven of hier onderscheidt gemaakt wordt in atraumatische inferieure instabiliteit of traumatische inferieure instabiliteit Superieure instabiliteit Deze vorm van instabiliteit ontstaat ten gevolge van een val bij licht geabduceerde en geflecteerde arm, waardoor deze naar boven wordt gestoten. Veelal zijn er letsels van het acromion, processus coracoideus, de tubercula, rotatorcuff en afscheuring van de lange bicepspees. Deze instabiliteitsvorm kent volgens Van Mourik (1993) een traumatische oorzaak. 18

19 4.3.6 Multidirectionele instabiliteit Het sulcus-teken is positief. Het is onduidelijk of hier sprake is van een traumatische- of een atraumatische oorzaak (Te Slaa, 1992; Van Mourik, 1993; Seebauer, 1998). Volgens Te Slaa (1992) zijn flexie, exorotatie en endorotatie toegenomen en zijn tekenen van algehele lichamelijke ligamentaire hyperlaxiteit aanwezig. Er is sprake van een toegenomen voor- achterwaartse beweegbaarheid van de schouder. Er wordt niet aangegeven of hier onderscheidt gemaakt wordt in atraumatische instabiliteit of traumatische instabiliteit. Volgens Jackins (1994) zijn pijn, apprehension en eventueel gemis aan duidelijke eindstand klinische symptomen bij atraumatische multidirectionele instabiliteit. 19

20 5. Behandeling instabiliteit In ons verslag richten we ons op fysiotherapeutische interventies. We hebben ervoor gekozen om niet in te gaan op de operatieve behandeling en de daarbij aansluitende postoperatieve revalidatie. 5.1 Algemeen Volgens een door Van der Heijden (1999) uitgevoerd onderzoek zijn, noch elektrotherapie, noch ultrageluid effectief als toevoeging aan oefentherapie bij weke delen aandoeningen van de schouder. Er wordt echter geen onderscheid gemaakt in de soort schouderaandoeningen die de proefpersonen hebben. De oefentherapie bestond onder andere uit preventieve adviezen, actief en passief oefenen van abductie/adductie, flexie/extensie, exorotatie/endorotatie, stretchen, functioneel oefenen en proprioceptieve, neuromusculaire faciliterende technieken. De intensiteit van de therapie werd individueel bepaald. Alle proefpersonen kregen maximaal 12 behandelingen in 6 weken. In totaal werden 180 proefpersonen onderzocht. Het door Van der Heijden uitgevoerde onderzoek is proefpersoon en fysiotherapeut geblindeerd, gerandomiseerd placebo gecontroleerd en het heeft een controlegroep. Het onderzoek noemt de gebruikte meetinstrumenten en hun mate van betrouwbaarheid. Meetvariabelen zijn onder andere functionele beperkingen, pijn, bewegingsuitslag en spierkracht. Volgens Norlin (1998) hebben patiënten met atraumatische glenohumerale instabiliteit baat bij een begeleid revalidatieprogramma. Frequentie, duur, intensiteit en de soort oefeningen worden niet beschreven in het abstract. Norlin onderbouwt dit door literatuurverwijzingen. Volgens Callanan (2001) wordt de behandeling gericht op pijnbeheersing, verbeteren van de ROM en het verminderen van atrofie door middel van oefeningen. Laatstgenoemde wordt bereikt door isometrische oefeningen (contracties van 3 tot 5 seconden, dagelijks minimaal 30 herhalingen om de statische spierkracht te verbeteren). De isometrische oefeningen zijn gericht op exorotatie, endorotatie en adductie. Ook worden diverse (progressieve) weerstandsoefeningen voor exo,- endorotatie en flexie uitgevoerd. Tot slot worden oefeningen voor de pro- en retractie van de scapula aanbevolen (30 herhalingen van 3-5 sets). Wanneer verbetering optreedt kan de intensiteit verhoogd worden. Op dat moment wordt nadruk gelegd op de rotatorcuffmusculatuur, M. Deltoideus en scapulothoracale spieren. Spierversterkende oefeningen kunnen met een elastiek (theraband) worden uitgevoerd. Verbeterde dynamische kracht kan verkregen worden met 3-5 sets tot wel 12 herhalingen. Spieruithoudingsvermogen wordt verkregen door verschillende sets van meer dan 15 herhalingen. Op de lange termijn zou de nadruk van de therapie moeten liggen op kracht en flexibiliteit. Ook wordt aandacht besteed aan het herstel van de proprioceptie in de instabiele schouder. Hiervoor worden diverse vormen van neuromusculaire re-educatie gebruikt welke niet nader gespecificeerd worden. Callanan adviseert dit oefenprogramma tenminste drie maanden uit te voeren. De gegevens worden onderbouwd aan de hand van literatuurverwijzingen. 20

21 Cyriax (1993) adviseert recidiverende subluxatie in eerste instantie te behandelen met revalidatie van de schoudergordelmusculatuur en het vermijden van provocerende activiteiten. Soort, frequentie, duur en intensiteit worden niet specifieker omschreven. Cyriax noemt ook een operatie als behandelmogelijkheid. Het is echter onduidelijk wanneer hij een operatie geïndiceerd vindt. Cyriax onderbouwt zijn advies door naar literatuur te verwijzen. Het is onduidelijk of hij zijn suggesties daarnaast ook onderbouwd op basis van eigen ervaringen en onderzoeken. De Bruijn (1990), Dines (1995), het NHG (1999) en Dierickx (2000) adviseren instabiliteiten te behandelen met een intensief spierversterkend oefenprogramma. Volgens Dines is de therapie gericht op de individuele behoeftes van de patiënt. Dines beschrijft de therapie voor atraumatische instabiliteit, terwijl het NHG geen duidelijk onderscheid maakt in traumatische- of atraumatische instabiliteit. In beide gevallen worden soort therapie, frequentie, duur en intensiteit worden niet specifieker omschreven. Onderbouwing van de suggestie van Dines is niet mogelijk, omdat het een abstract betreft waaruit de onderbouwing niet te destilleren is. Het NHG onderbouwt haar gedachte door naar literatuur te verwijzen. Een oefenprogramma voor het optimaliseren van de effectieve spierkracht zou volgens De Bruijn (1990) kunnen bestaan uit concentrische weerstandsoefeningen naar exorotatie (in 0º en 90º), endorotatie, abductie en protractie. Tevens kunnen excentrische weerstands- oefeningen tegen endorotatie bijdragen aan een verbeterde spierkracht. Het is van groot belang dat de patiënt thuis dagelijks een oefenprogramma uitvoert. Frequentie, duur, intensiteit en de soort oefeningen worden beschreven. Aanvankelijk dienen de oefeningen langzaam uitgevoerd te worden, gedurende 5 seconden vasthouden. Het aantal herhalingen neemt toe van 20 naar 40 maal, drie keer daags, gedurende 3 weken. Dierickx (2000) adviseert in eerste instantie de rotatorcuff en de M. Biceps te trainen. Later worden ook de M. Trapezius, Mm. Rhomboideï, M. Levator scapulae, M. Serratus anterior en M. Pectoralis minor getraind. De training wordt afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt. Oefeningen worden uitgevoerd in zowel gesloten als in open ketens. Frequentie, duur, intensiteit en de soort oefeningen worden niet duidelijk beschreven. De auteur geeft een onderbouwing voor deze doelstellingen door naar literatuur te verwijzen. Het NHG (1999) en Kok (1998) adviseren tevens verbetering van coördinatie en beweeglijkheid en trainingsaanpassingen. Volgens Kok (1998) dient er tijdens de behandeling aandacht te worden besteed aan onder andere eventuele bewegingsangst, gestoorde bewegingspatronen, verminderd bewegingsgevoel, verminderde kracht- en/of uithoudingsvermogen van de musculatuur en verminderde statische- en/of dynamische stabiliteit. De behandeling bevat een aantal essentiële elementen. Het houdings-/ bewegingsgevoel dient verbeterd te worden. Ook kunnen de kracht en het uithoudingsvermogen van de rotatorcuff- musculatuur en scapulastabilisatoren verbeterd worden. Het verbeteren van de actieve stabiliteit vind plaats door in de eerste plaats te oefenen op een statische- en een dynamische manier. Tenslotte worden er ook oefeningen gegeven in openen gesloten ketens. 21

22 Voor het trainen van statische en dynamische stabiliteit geldt dat de schouder in eerste instantie getraind wordt in een voor de patiënt veilige positie. Daarna wordt opbouwend toegewerkt naar de positie of de bewegingen waarin de schouder instabiel was. Het aanvangsniveau waarop de training start, wordt bepaald uit gegevens die zijn verkregen uit het fysiotherapeutisch onderzoek. Het is belangrijk dat gelet wordt op zowel een glenohumerale als een scapulothoracale stabilisatie tijdens de therapie. Kok onderbouwt dit door naar literatuur te verwijzen. De Bruijn (1990), Van Mourik (1993) en Moreau (2001) adviseren het gebruik van PNF- basispatronen. Moreau benadrukt dat de behandeling niet gegeneraliseerd kan worden, en dus dient te worden afgestemd op de individuele patiënt. De Bruijn noemt tevens het uitvoeren van werpbewegingen (tegen wisselende weerstand) als oefenvorm. Vooral het flexie-abductieexorotatiepatroon komt overeen met de meeste werpbewegingen. Uit een onderzoek tussen de effectmeting van conventionele krachttraining, PNF en een controlegroep bleek dat de PNF- groep zowel qua kracht als coördinatie significant beter scoorde. De auteurs onderbouwen hun bevindingen door naar literatuur te verwijzen. Furness (1997) verwijst naar een onderzoek dat aantoont dat de kinesthesie van de schouder verstoord raakt na glenohumerale dislocatie. Naar aanleiding hiervan kan men besluiten tijdens de revalidatie aandacht te besteden aan propriocepsis- training. Er wordt in dit artikel niet aangegeven of het genoemde onderzoek een controlegroep bevat of gerandomiseerd en/of geblindeerd is. Volgens Van Mourik (1993) dient er tijdens de behandeling onderscheid te worden gemaakt tussen de luxatio humeri en de chronische instabiliteitsklachten. De behandeling van de luxatio humeri wordt onderverdeeld in vier fasen. Dit zijn achtereenvolgens de immobiliseringsfase, de reactiveringsfase, de mobiliseringsfase en de trainingsfase. Afhankelijk van de ernst van de klacht wordt voor een bepaalde fase gekozen. Liu (1996) ondersteunt het belang van de immobilisatiefase en adviseert een immobilisatie in adductie- en endorotatie stand. Van Mourik adviseert in de trainingsfase isometrische oefeningen. Echter, soort, frequentie, duur en intensiteit worden niet gespecificeerd. De behandeling bij chronische instabiliteitsklachten is in eerste instantie gelijk aan die van de primaire luxatie. Er wordt gebruik gemaakt van tapen, isometrische oefentherapie, mobilisatietechnieken (passieve bewegingen van de scapula ten opzichte van de thorax) pijndempende technieken. Wanneer isometrisch aanspannen van de musculatuur niet meer pijnlijk is, kan worden begonnen met de actieve oefentherapie ter versterking van de rotatorcuff. Voor de stabiliteit posterieur zijn dit vooral de M. Supraspinatus, M. Infraspinatus en M. Teres minor; voor de stabiliteit anterieur is dit de M. Subscapularis. Vooral statische- en dynamische oefeningen tegen manuele weerstand zijn goede oefenvormen, aangezien manuele begeleiding hierbij noodzakelijk is. Literatuurverwijzingen vormen de onderbouwing van de hoofdstukken, geschreven door verschillende auteurs. 22

23 Liu (1996) adviseert na de immobilisatieperiode oefentherapie. Er wordt bij de oefentherapie begonnen met isokinetische oefeningen. In eerste instantie worden de scapula musculatuur, M. Serratus anterior en M. Rhomboideus aangesproken. Daarna worden de M. Deltoideus en uiteindelijk ook de rotatorcuff- musculatuur getraind. Soort, frequentie, duur, intensiteit en eventueel de soort oefening worden niet duidelijk beschreven. De gegevens worden onderbouwd aan de hand van literatuurverwijzingen. Volgens Hess (2000) is scapulothoracale gewrichtsstabiliteit belangrijk voor de dynamische controle van de schoudergordel. Er wordt gebruik gemaakt van verschillende technieken waaronder tapen, aanmoedigen van het kinesthetisch bewustzijn (tactiele feedback), gewrichtscompressie door middel van gesloten kinetische oefeningen, verbeteren van de neuromusculaire controle in het gewricht, endo- en exorotatie oefeningen, progressieve oefeningen, isometrische contracties, kracht- en weerstandstraining voor de rotatorcuff, kinesthetische oefeningen in de gesloten keten, gecombineerde bewegingspatronen en algemene spierkracht training. Frequentie, duur, intensiteit van de therapie worden niet beschreven. De soort oefeningen worden wel beschreven. De onderbouwing van de informatie wordt gegeven door verwijzingen naar literatuur. Borsa (1994) beschrijft dat beschadiging van de articulaire ligamenten en dus de verstoring van mechanoreceptoren kan resulteren in gedeeltelijke deafferentie van het gewricht. Dit belet de normale neuromusculaire gewrichtsstabilisatie en het draagt bij aan een herhaalde beschadiging en progressieve afname van het gewricht. Een schouderrevalidatie-programma dient zowel mechanische als sensorische aspecten van de gewrichtsstructuren aan te spreken. Naast het gewone protocol wordt een proprioceptief element ingebouwd (Dierickx, 2000). De auteurs onderbouwen dit gegeven door naar literatuur te verwijzen. Het is onduidelijk wat de auteurs verstaan onder het genoemde protocol. Daarnaast is de onderbouwing van Borsa onduidelijk, aangezien het een abstract betreft Anterieure instabiliteit Te Slaa (1989), Jerosch (1989), Mohtadi (1991), Vermeulen (1995) en Warme (1999) adviseren spierversterkende oefeningen. Te Slaa, Mohtadi, Warme en Vermeulen leggen de nadruk op oefentherapie van de rotatorcuffmusculatuur. Mohtadi en Warme adviseren tevens scapulastabilisatoren te versterken. Ook noemt Warme de M. Deltoideus en de M. Biceps (lange pees). Jerosch stelt het versterken van spierstabilisatoren in de behandeling centraal. De therapie duurt 3-6 maanden, waarbij bij aanvang nauwelijks mobiliserende oefeningen uitgevoerd mogen worden. De oefeningen voor anterieure instabiliteit zijn gericht op de M. Subscapularis. Jerosch geeft geen onderbouwing voor het revalidatieprogramma dat hij beschrijft. Te Slaa adviseert de oefentherapie (met name M. Subscapularis trainen) gedurende 3 maanden uit te voeren en bij persisterende pijn en/ of instabiliteitklachten adviseert de auteur een operatie. 23

24 Winkel (1997) adviseert een operatie na 6 maanden oefentherapie, maar geeft hier geen onderbouwing voor. Te Slaa en Mohtadi onderbouwen hun advies door te verwijzen naar literatuur. Soort, frequentie, duur en intensiteit worden door alle auteurs niet specifieker omschreven. Mohtadi en Jerosch maken geen duidelijk onderscheid tussen traumatische of atraumatische instabiliteit, de uitspraak van Te Slaa geldt voor traumatische/ microtraumatische instabiliteit. Warme (1999) beweert dat niet-operatieve therapie geïndiceerd is bij patiënten waarbij voor de eerste maal sprake is van een anterieure instabiliteit. Doel van de therapie is het dynamische aspect aan te spreken om een normale functie van het gewricht te bewerkstelligen. Zo worden statische gewrichtscomponenten beschermd tegen verdere beschadiging. Bij adolescenten kan begonnen worden met 4 tot 6 weken immobilisatie om weke delen de kans te geven om te herstellen. Echter, de meeste onderzoeken hebben uitgewezen dat immobilisatie geen of weinig effect heeft op recidiverende instabiliteit. Kortere immobilisatieperioden zouden bij oudere patiënten gebruikt moeten worden om bewegingsverlies te beperken. Wanneer de patiënt zich in de immobilisatiefase bevindt wordt met pendelbewegingen en Codman s oefeningen (het is onduidelijk wat hiermee bedoelt wordt) gestart. De volgende fase van de therapie spreekt de dynamische stabilisatoren van de schouder aan. Met isometrische oefeningen wordt na 3 à 4 weken gestart. Met isokinetische oefeningen (lichte intensiteit) wordt begonnen rond de 6 tot 8 weken. Zwaardere en meer sportspecifieke oefeningen worden in de eindfase van de revalidatie gegeven om naar een terugkeer van de patiënt in ADL en sport toe te werken. Winkel geeft aan dat revalidatie moet bestaan uit versterking van de M. Serratus anterior, de schouderadductoren en endorotatoren (door middel van isometrisch en isokinetische oefeningen; frequentie, duur en intensiteit worden niet duidelijk beschreven.) Tevens adviseert hij aandacht te besteden aan het juist uitvoeren van schouderbewegingen. Het is onduidelijk of deze therapie geldt voor traumatische of atraumatische instabiliteit. Het is onduidelijk waarmee Winkel zijn advies onderbouwt. Van der Meer (1994) beweert dat wanneer men, bij een vrijwillig naar ventraal luxerend schoudergewricht, selectief musculatuur wil trainen de M. Deltoideus de voorkeur verdient boven de M. Infraspinatus. Frequentie, duur en intensiteit worden niet specifiek omschreven. De auteurs onderbouwen deze bevinding door naar literatuur te verwijzen. Volgens Vermeulen (1995) moet bij de conservatieve behandeling het accent liggen op het ontwikkelen van een goede propriocepsis en het verbeteren van de intra- en intermusculaire coördinatie. Soort oefeningen, frequentie, duur en intensiteit worden niet specifieker omschreven. De auteur onderbouwt deze behandelwijze door naar literatuur te verwijzen. Perman (1999) beschrijft de conservatieve therapie bij een recidiverende anterieure dislocatie van de schouder. Behandelprotocollen voor de dislocatie in de acute fase variëren sterk, ze lopen uiteen van onmiddelijke operatieve ingreep tot onmiddellijke revalidatie (in eerste instantie immobilisatie). In de meeste gevallen wordt de dislocatie niet-operatief behandeld. Eerst vindt de repositie plaats, spontaan of met hulp van buitenaf. Er is een discussie gaande over immobilisatie versus onmiddellijke revalidatie na dislocatie. 24