Diabetes en de Hoogbejaarde

Transcriptie

1 Diabetes en de Hoogbejaarde De kwaliteit van Leven NVKVV 2012 Dr W. Van horen Geriatrie GZA

2 Vergrijzing in cijfers West Europa : Tegen midden 2030 zal de helft van de bevolking van West Europa ouder zijn dan 50. Wie die leeftijd bereikt, heeft dan nog gemiddeld 40 jaar te leven. Oost Europa : Oost Europa en Rusland dreigen te worden geconfronteerd met een ware demografische ineenstorting. Ondanks het feit dat de geboortecijfers weer stijgen, dreigt de Russische bevolking tegen 2050 terug te vallen van 144 naar 104 miljoen mensen. Vruchtbaarheid : De landen met de laagste vruchtbaarheidsgraad vinden we nu in Azië. In Hongkong is er gemiddeld minder dan 1 kind per vruchtbare vrouw. In Singapore en ZuidKorea is dat net iets meer. Zelfs landen als Pakistan en Afghanistan, die nu nog een vruchtbaarheidsgraad van 4 en 6,6 hebben,zullen tegen 2050 terugvallen tot een peil dat net volstaat om de bevolking op peil te houden. Levensverwachting : Tegen het midden van de eeuw zal de gemiddelde levensverwachting 84 jaar bedragen in de ontwikkelde landen en 77 in de rest van de wereld

3 Vergrijzing in cijfers

4 Vergrijzing in cijfers

5 Verwitting van de bevolking Aantal 100-jarigen per inwoners Brussels Hoofdstedelijk Gewest 21,2 Vlaams Gewest 14,12 Waals Gewest 12,72

6 Prevalentie van diabetes/leeftijd

7 Prevalentie blijft stijgen 1,4 % : jaar tot 3.6% : jaar 7.8 % : jaar Meer dan 10 % > 65 jaar 20 tot 30 % bij de fraile ouderen die in RVT s verblijven Vermoedelijk zijn er evenveel nietgediagnosticeerde diabeten op elke leeftijd

8 Prevalentie blijft stijgen 30 % van de bejaarden met diabetes II (I) boven de 80 jaar verblijft in een instelling Complexe zorgbehoefte Deze groep > 80 jaar heeft : meer dan één aandoening, fysieke belemmeringen, cognitieproblemen, polyfarmacie

9 Diabetes behandelen bij ouderen : complex Een zeer heterogene groep Verschillende graad van frailty Verschillende levensverwachting Verschillende functionaliteit Cognitief falen Meerdere comorbiditeiten Grote diversiteit in problematiek Voor elke oudere een ander behandelingsdoel!

10 Behandelingsdoel : Anders voor elke oudere patiënt Ouderen zijn een heterogene populatie waaronder actieve en fitte ouderen die volledig zelfstandig zijn, ouderen die met hulp thuis of in een serviceflat kunnen verblijven, maar ook de heel fraile ouderen met veel comorbiditeiten en zwakke functionaliteit die in RVT s verblijven Deze oudere diabeet heeft evenveel kans op micro- en macrovasculaire complicaties (met morbiditeit en mortaliteit als gevolg ) als de jongere patiënt, maar heeft daarenboven een hoger risico op aandoeningen, specifiek voor de ouderen :

11 Specifieke belangrijke factoren Gevolgen van hypoglycemie Verminderde ftie van contraregulatiesysteem met snellere en diepere hypo s Risico op vallen en fracturen Vertraagd herstel na normalisatie glycemie > 24uur Tijdelijk tot definitief neurologische deficiet (hypo = CVA) Valneiging Toegenomen door : Hypo Orthostatische hypotensie (autonome neuropathie) Visusproblematiek op hogere leeftijd

12 Specifieke belangrijke factoren Verminderde eetlust Bewegen minder Fors verlaagde camorie intake gewichtsverlies Vermindering cognitief functioneren en/of depressie Incontinentie Autonome neuropathie Hyperglycemie met glucosurie Voetproblemen Ernstiger verloop met deformiteiten, afwikkelprolemen en slechtere vascularisatie dan (hoog)bejaarde zonder diabetes Medicatie bedeling Overgenomen door (mantel)zorger

13 Literatuurgegevens wijzigen het beleid Micro- versus macrovasculaire complicaties Streefdoel HbA1c? Streefdoel bloeddruk Wat met de voeding Behandelen met statine Screening oogcomplicaties? Screening niercomplicaties Welke periodieke controles? Diabetes behandeling in een palliatieve setting

14 Behandelingsdoel

15 Behandelingsdoel Is ook afhankelijk van de individuele levensverwachting : Vb. - 75j. Vrouw : 10 tot 12 jaar gemiddelde levensexpectantie

16 Upper, middle and lower quartiles of life expectancy for women and men at selected ages. Data from JAMA, June 6, 2001 Vol. 285, pages

17 Diabetes Care Guidelines CHCF/AGS: Guidelines for Improving the Care of the Older Person with DM JAGS (supplement) May 2003 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2006 Diabetes Care (supplement 1) 2006 European Union Geriatrics Society (EUGS) : Guidelines for Diabetes Care in the elderly. Diabetes Metab ; 31

18 Guidelines toepassen? Wat zijn de verwachtingen en doelstellingen van de pt. zelf? Welke problemen vertegenwoordigen bij deze specifieke pt. het grootste risico op morbiditeit en mortaliteit? Wat is de levensverwachting bij deze pt. en wat is de time to benefit bij een interventie? Zal de pt. er nog baat bij hebben?

19 Time needed to Benefit Microvascular Complications (Median Years) Macrovascular Complications (Median Years) Control of Glycemia Blood Pressure Lipids 4,5 -- 4,

20 Time needed to benefit Gemiddelde tijd tot het ontwikkelen van : Microvasculaire complicaties : 8 jaar Macrovasculaire complicaties : 2 5 jaar Oogfundus : Bij ontbreken van retinopathie en hoge leeftijd : Controle 1x / 2 jaar Kans op ontstaan visusbedreigende retinopathie zeer onwaarschijnlijk.

21 Doelstellingen van diabetes management bij ouderen Gelijkaardig aan deze bij jongeren met Management van zowel hyperglycemie als risicofactoren. MAAR : Vermijden van hypoglycemie!! Hypotensie en medicatie-interacties door polyfarmacie zijn een majeure zorg. Management van gelijktijdig bestaande andere medische problemen is belangrijk, gezien het hun zelfredzaamheid beïnvloedt.

22 Frailty Ouderen verschillen onderling sterk op het gebied van ziektelast, functionele beperkingen en in de mate waarin ze al dan niet professionele hulp nodig hebben. De huidige zorgverlening is nog niet voldoende op deze heterogeniteit ingesteld. Vermindering van lichaamsgewicht, spierkracht, mobiliteit, cognitie, sociale actieradius en stemming op hoge leeftijd, wordt vaak ten onrechte toegeschreven aan veroudering en niet als alarmsignaal beschouwd.

23 Frailty Frailty of kwetsbaarheid is een syndroomdiagnose voor ouderen, die beter dan leeftijd de toegenomen kans op functionele achteruitgang, opname in het verpleeghuis en sterfte, voorspelt. Zinvolle interventies voor frailty zijn ondermeer verbetering van voeding, lichamelijke activiteit en individuele aanpassing van derelevante ziektegerichte richtlijnen. Het frailty-syndroom zelf is geen verklaring voor verouderingsprocessen en een uniforme definiëring ervan is niet te verwachten.

24 Frailty Ouderen met DM, vnl Type II Abitraire leeftijds definitie

25 Diagnostiek : diabetes of normaal? Toename insulineresistentie Afname insulinesecretie Tevens zijn kenmerken van het normale verouderingsproces van het glucosemetabolisme : nuchtere glycemie stijgt met 0,06 mmol / 10 jaar (vanaf 50 jaar) Gevolgen van het verouderingsproces zijn dus minimaal Afkapwaarden blijven gelijk voor het stellen van de diagnose als voor jongeren

26 Aanbevelingen diagnostiek Diagnose DM wanneer : 2 metingen Glucose Nuchter 6,0 mmol/l (capil)(7 mmol/l veneus) 2 willekeurige metingen Glucose 11 mmol/l

27 Aanbevelingen screenen op DM en CV-risicofactoren In de populatie van kwetsbare ouderen : Bij opname in WZC En/of bij eerste contact Ten einde aan hyperglycemie verbonden complicaties te verminderen Steeds letten op klachten die zouden wijzen op hyperglycemie : meten is weten!

28 Aanbevelingen over andere Σ van hyper- en hypoglycemie Klachten manifesteren zich anders bij fraile patienten

29 Hypoglycemie Hyperglycemie Duizelingen, Incontinentie. Verwardheid of Desoriëntatie. Slechte concentratie en coördinatie. Slaperigheid Algehele zwakte, licht gevoel in hoofd. Transpireren, bleek zien. Cognitieve beperking Veranderd, agressief gedrag. Wazig zien, visuele Stoornissen. Gewichtsverlies. Uitdroging. Lusteloosheid, vermoeidheid. Infecties, slechte wondgenezing. Acute cognitieve veranderingen zoals verwardheid. Toenemende dementieverschijnselen

30 Hypoglycemie Hyperglycemie Veranderde persoonlijkheid en stemming (apathie of depressie). Hallucinaties Myocardinfarct Functieverlies Verslechterende incontinentie Toevallen, insulten. Beroerte, neurologische uitval lijkend op een CVA Bijvoorbeeld een hemibeeld. Beroerte Coma, overlijden Niet-ketotisch hyperosmolair coma diabeticum

31 Behandeling met : OAD Metformine eerste keus zo levensstijl adviezen onvoldoende Start laag : GI bijwerkingen Opletten bij verminderde nierfunctie, stoppen onder 30ml klaring Sulfonylureum associeren Korte haflwaarde tijd : hypoglycemie Eventueel Repaglinide bij NI DPP4 remmers??? Thiazolidinedione : opletten voor hartinsufficientie!

32 Opletten - Voorzichtig te gebruiken bij ouderen owv risico op lactaatacidose ( fataal in 50 %), vooral als slechte nierfunctie. - Ouderen hebben vaak een slechte nierfunctie, ondanks normale serum creatinine waarden - Verhoogd risico op andere pathologie, die de nierfunctie verder reduceren of lactaatacidose kunnen induceren (AMI, CVA, hartfalen, respiratoire infectie en insufficiëntie ) - Gewichtsvermindering en GI neveneffecten kunnen een limiterende factor zijn. - Recent is leeftijd GEEN contra-indicatie meer voor het gebruik van Metformin. Gegevens uit meta-analyses wijzen erop dat de voordelen meestal opwegen tegen het risico. Wel dient de dosis aangepast aan de nierfunctie. Bij Crcl < 30 : NIET - CrCl : max. 1 g per dag. CrCl strikt op te volgen.! Glucophage steeds stoppen, wanneer de patiënt zich plots ziek voelt, voor een onderzoek met contraststof,bij operatie of hartfalen (verminderen NF)

33 Behandeling met : GLP-1 agonisten Niet routinematig starten Bij overgewicht (BMI 35 of meer) Met psychische problematiek HbA1c boven 8,5 met OAD

34 Behandeling met : Insuline Eenmaal daags basaal insuline OAD verder zetten Noodzaak sulfonylureum bij hypoglycemie Bij mix insulines Metformine verder zetten Sulfonylureum staken bij hypoglycemie Stop Pioglitazon bij insulinegebruik Bespreek het gebruik van insulines op voorhand!!! Met voor- en nadelen

35 Aanbevelingen CV risico management Terughoudendheid bij hanteren van klassieke richtlijnen Aspirine Zonder CV incidenten of aangetoond cclusief vaatlijden niet als primaire preventie routinematig toedienen Als secundaire preventie bij CV incident of aangetoond occlusief vaatlijden Lage dosis PPI bij gebruik van aspirine Roken Bereidheid tot stoppen nagaan (cognitie!)

36 Aanbevelingen CV risico management Hypertensie Behandeling met antihypertensiva belangrijk om risico op CVA, CV-incidenten en hartfalen te verminderen Streefwaarden? Een systolische RR > 160 verlagen tot -10 tot -15 mmhg onder uitgangswaarde tot niet lager dan mmhg mits : Geen orthostatisme Geen daling van NF (-25%) Geen cognitieve stoornissen optreden of verergeren Niet meer dan 2 antihypertensiva worden gebruikt Bij zeer hoge leeftijden zijn nog hogere tensies aanvaardbaar

37 Aanbevelingen CV risico management Stop medicatie bij intercurrente ziekte zoals infectie (pneumonie, gecompliceerde UWI) Bij een RR syst < 140 mmhg Een korte levensverwachting (< 2 jaar), nevenwerkingen of patientenvoorkeur kunnen redenen zijn tot soepeler streefwaarden!

38 Welke antihypertensiva? Ace-inhibitor eerste keuze Negroide type : diureticum of Calcium antagonist Vervang door ACE-II indien Ace-remmer niet wordt verdragen Indien RR daling onvoldoende : Thiazide diureticum of Calcium antagonist Beperk tot 2 3 antihypertensiva. Low dose beter dan high dose Controle nierftie en Kaliumgehalte bij gebruik van Ace voor en 2 weken na start

39 Welke antihypertensiva? Bij gebruik van thiazide controle electrolyten 1 2 weken na de start of bij verandering van dosis. 1x per jaar routinematig Tevens is het belangrijk de uitgangswaarden voor de start van medicatie te kennen

40 Voeding : is een strikt dieet noodzakelijk? Nut van plantensterolen is niet aangetoond De oudere heeft evenveel risico op ondervoeding als op obesitas. Een studie als voorbeeld : in een groep diabetespatiënten onder de residenten van een nursing home in USA : gem. leeftijd 81 jaar, 21 % woog minder dan 80 percent van hun ideaal gewicht. Een minder strikt dieet kan de kwaliteit van leven verbeteren met weinig of geen effect op de diabetesregeling. (enkel snelwerkende suikers mijden) Gewichtsverlies verhoogt het risico op morbiditeit en mortaliteit bij ouderen

41 Voeding : aanbevelingen Geen literatuur, de richtlijnen zijn op basis van een consensus : Dieet op maat van de individuele pt., afhankelijk van leeftijd, levensverwachting, comorbiditeit en voorkeur van de pat. Matige caloriebeperking bij overgewicht. Bij kwetsbare ouderen eerder opletten het malnutritierisico niet te verhogen. De hoeveelheid koolhydraten en het tijdstip van inname ervan moet volgens een dagelijks regelmatig patroon gebeuren en op vaste tijdstippen.

42 Statines (expert based) Lft > 80 jaar en DM : Niet standaard als primaire preventie voorschrijven Indien reeds statine gebruikend voor die leeftijd : principieel verder zetten Lft < 80 jaar en CV antecedent : statine Lft < 80 jaar en DM, zowel voor primaire als sec preventie : statine en streven naar een LDL<2,5mmol/l

43 Monitoring HbA1c / Glycemie Individuele streefwaarde niet gehaald : 2x / jaar Alleen OAD : 1x / jaar : Hb A1c 1X / 3 mnd : glcn Insuline therapie 1x / 2-4 weken : 4 punts dagcurve : adekwaat anticiperen op ontregelingen (hypo en hyper)

44 Glycemisch management Streefwaarden HbA1c : Adagio : voorkomen van symptomatische hypo en/of hyper glycemies Intensieve behandeling niet zinvol (tevens meer risico op hypo s) >70 jaar : HbA1c : 7,5 % >80 jaar : HbA1c : 8,0 % Levensverwachting < 5-6 jaar : 8,5% (69 mmol/l) Hyperglycemische klachten als moeheid, dorst, minder alert, vergeten, polyurie, wazig zicht : zijn toch noodzaak tot betere regulatie!

45 Diabetische retinopathie Eerste onderzoek gebeurt bij de diagnose Zo negatief, geen vervolgcontroles tenzij klachten

46 Diabetische voet Jaarlijks : Huidintegriteit Botmisvorming Gevoelsstoornissen Circulatieproblemen Indien één van bovenstaande problemen : Minimaal 1x / 3 maanden of > Dagelijkse observatie door verzorgend en verplegend personeel

47 Diabetische voet : schema Classificatie Risicoprofiel Controlefrekwneti e 0 Geen verlies PS of PAV 1 Verlies PS of PAV zonder drukletsels 1x / jaar 1x / 6 maanden 2 Verlies PS in combinatie met PAV en/of drukletsels 3 Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis 1x / 3 maanden 1x / 1-3 maanden PS = Protectieve sensibiliteit PAV = Perifeer arteriëel vaatlijden

48 Diabetische nefropathie hypertensie proteinurie traag nierfunctieverlies Monitoring door Jaarlijks serum creatinine en proteinurie in staal Cockcroft en Gault formule Belangrijk bij gebruik metformine, NSAID. Deshydratatie

49 Diabetische nefropathie Advies van de specialist : GFR < 60 ml/min, proteinurie én RR Microscopische hematurie GFR dramatisch (klaring < 30ml/min) of verdere achteruitgang van de NF bij bekende nefropathie. Slechts indien patient in aanmerking voor dialyse! ACE-remmer bij proteinurie ACE II indien niet verdragen

50 Diabetische neuropathie Anamnese Neurologisch onderzoek Bij vermoeden van PNP Voldoende om klinische diagnose van PNP te stellen EMG niet noodzakelijk indien kliniek en verloop suggestief Bij alarmsymptomen verder onderzoek noodzakelijk Acuut begin, asymmetrie, veel pijn, vnl proxymale aandoening, overwegend motorische klachten of snele progressie van motorische klachten

51 DM en geriatrische syndromen Polyfarmacie Apotheek (huis)arts Zelfmedicatie! Depressie Verhoogd risico Onderzoek initieel / eerste drie maanden Gevalideerde instrumenten Observatie / rapportage Belemmering voor zelfmanagement

52 DM en geriatrische syndromen Cognitieve beperkingen Bij initiele evaluatie Bij verandering van kliniek Vermindering van de zelfzorg Opletten voor optreden van hypo / hyper en hypotensie Vallen Initiele evaluatie van het valrisisco

53 DM en geriatrische syndromen Educatie en voeding Initiele info over hypo / hyper /symptomen / wanneer hulp vragen Rekening houden met cognitieve beperkingen Probeer gedragsverandering te implementeren Houdt rekening met individuele wensen en behoeften Zelfmanagement Zinvol maar op te volgen fysiek en psychisch. Verbeteren van de regulatie Activiteit Baten Potentiele nadelen Beperkingen

54 DM en geriatrische syndromen Voeding Dietiste Opvolging van intake Evaluatie voedingsstatus Medicatie Voorlichting patient, mantelzorger Begrijpelijke taal, lettergrootte Educatieprogramma s

55 Palliatief of symptomatisch beleid Pragmatisch beleid bij personen met (gevorderde) dementie Doel wijzigt naar het bieden van comfort ipv scherpe regeling en voorkomen van complicaties Zo weinig mogelijk medicatie Voorkomen van hyper- en hypoglycemie Minder scherpe regeling Afspraken in behandelplan ivm medicatie/voedselweigering

56 De laatste levensfaze 2 fases adh levensverwachting Afhankelijk van wensen en toestand van patient Comfort Voorkomen van bijwerkingen van de behandeling Ook in terminale fase verder zetten van insulinetherapie (dosisreductie ifv gewichtsverlies en voedingsinname) ter preventie van keto acidose OAD dienen met voorzichtigheid te worden gehanteerd : Hypo door verminderde leverftie GI bijwerkingen bij metformine

57 De laatste levensfaze Geen noodzaak meer tot voorkomen van lange termijn complicaties Versoepelen dieetrestricties Zo weinig mogelijk controles Glc tss 10 en 20 mmol/l, vermijdt hypo Verminderen dosis OAD als eetlust en intake/gewicht verminderen GI bijwerkingen van metformine Hyperglycemie bij corticoidengebruik! Orale candida infectie Zet op papier!

58 De laatste levensfaze Levensvewachting enkele dagen : Bij bewustzijn en symptomatische hyperglycemie: Controle glc en bijregelen met kortwerkende insuline zo > 20 mmol/l Niet bij bewustzijn Stop behandeling en controles (na overleg met familie)

59 THM