Delirium op de Intensive Care

Transcriptie

1 capita selecta Delirium op de Intensive Care M.M.J.van Eijk, A.J.C.Slooter, J.Kesecioglu en R.C.van der Mast Delirium is een veelvoorkomende aandoening op de Intensive Care (IC). Tussen de 16-89% van de patiënten die worden opgenomen op een IC krijgt een delier tijdens opname. Er zijn verschillende meetmethoden ontwikkeld speciaal voor gebruik op de IC. De Confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) en de Intensive care delirium screening -checklist (ICDSC) hebben beide een hoge sensitiviteit en specificiteit. De therapie bestaat uit behandeling van het onderliggende lijden, niet-medicamenteuze maatregelen en symptomatische medicamenteuze therapie. De prognose van patiënten die tijdens ic-opname een delirium doormaken, is slechter dan die van ic-patiënten die geen delirium doormaken. Bij delirante patiënten treden vaker complicaties op, is de ziekenhuisopname langer en de sterfte hoger. Gezien het frequente vóórkomen van delirium, de slechte prognose, de hoge kosten en het ontbreken van studies naar de behandeling van delier op de IC, is onderzoek naar mogelijkheden voor preventie, vroege opsporing en behandeling van de aandoening van groot belang. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Het woord delirium stamt af van het Latijnse delirare, dat letterlijk uit de groeven gaan betekent. Het werd rond het begin van onze jaartelling al gebruikt om krankzinnigheid mee aan te duiden. 1 Delirium werd lange tijd gezien als een onvermijdelijk probleem bij ernstige ziekte, vooral op de Intensive Care (IC). Vroeger werd delirium aangeduid als ic-psychose of ic-syndroom, 2 omdat de aandoening eerder werd beschouwd als een consequentie van het verblijf op de IC dan als het directe gevolg van ernstige ziekte. De algemene opvatting was dat een delier vooral lastig was, maar zeker niet levensbedreigend, en volledig reversibel bij verbetering van de somatische aandoening. Sinds ic-patiënten vanaf eind jaren 90 van de vorige eeuw korter en minder diep worden gesedeerd, 3 blijkt delirium op de IC niet alleen veel vaker voor te komen, maar ook wel degelijk een negatieve samenhang te vertonen met belangrijke uitkomst maten, zoals complicaties, mortaliteit, opnameduur en cognitief functioneren na ontslag uit het ziekenhuis. Ouderen boven de 65 jaar nemen 60% van het totale aantal ic-dagen voor hun rekening, en juist bij ouderen komt een delirium vaker voor. 4 5 Gezien de toenemende vergrijzing zal dit percentage in de toekomst alleen maar stijgen. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Intensive Care Centrum, Q , Postbus , 3508 GA Utrecht. Hr.drs.M.M.J.van Eijk, arts-onderzoeker; hr.dr.a.j.c.slooter, epidemioloog en neuroloog-intensivist; hr.prof.dr.j.kesecioglu, anesthesioloogintensivist. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Psychiatrie, Leiden. Mw.prof.dr.R.C.van der Mast, psychiater. Correspondentieadres: hr.dr.a.j.c.slooter (a.slooter-3@umcutrecht.nl). definitie en frequentie Een delirium volgens de DSM-IV-criteria wordt gedefinieerd als een bewustzijnsstoornis met een verandering in cognitieve functies die zich in korte tijd ontwikkelt (tabel 1). 6 Er zijn drie subtypen van delirium beschreven: (1) de hyperactieve vorm, die vooral wordt gekenmerkt door verhoogde waakzaamheid, rusteloosheid, agressie en hevige emoties zoals woede of angst; (2) de hypoactieve vorm, ook wel stil delirium genoemd, die wordt gekenmerkt door verminderde waakzaamheid, spaarzame spraak en apathie; (3) de gemengde vorm, waarbij hyperactieve en hypoactieve perioden elkaar afwisselen. 7 De hypoactieve vorm wordt waarschijnlijk vaker miskend dan de hyperactieve, maar komt mogelijk vaker voor, juist bij ic-patiënten. 5 Er bestaan echter geen eenduidige definities van de subtypen, en bovendien zijn deze classificaties momentopnamen. De beschreven frequentie van delirium op de IC varieert van 16-89% en is afhankelijk van de onderzochte populatie en het type IC, dit is de zogenaamde case-mix, van de gebruikte meetmethode en van de gehanteerde protocollen voor preventie en behandeling Ook is het van belang wat men een delirium noemt: een patiënt bij wie de sedatie juist gestaakt is, kan voldoen aan de DSM-IV-criteria voor delirium, maar zal vaak niet als delirant beschouwd worden. In een recent onderzoek onder 614 ic-patiënten van wie 37% delirant was, bleek vooral het gemengde type delirium (55%) vaak voor te komen, gevolgd door het hypoactieve delirium (44%). Het hyperactieve delirium kwam slechts bij 2% van de delirante patiënten voor. Vooral de hypoactieve vorm van delirium blijft onopgemerkt als niet specifiek wordt nagegaan of deze aanwezig is. Delirium op de IC lijkt 2768 Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52)

2 tabel 1. Diagnostische criteria volgens de DSM-IV voor het vaststellen van een delirium 6 bewustzijnsstoornis, zich uitend in een verminderde helderheid van het besef van de omgeving, met een verminderd vermogen de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen een verandering in de cognitieve functies, zoals een geheugenstoornis, desoriëntatie, een taalstoornis of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis die niet is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of een zich ontwikkelende dementie de stoornis ontwikkelt zich in een korte tijd meestal uren tot dagen en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren aanwijzingen vanuit de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt is door de directe fysiologische consequenties van een somatische aandoening ondergediagnosticeerd te worden, hoewel ic-artsen het belang van detectie ervan wel onderkennen. 16 etiologie Delirium is een zeer heterogene cerebrale functiestoornis. Zo zijn er stoornissen beschreven in verschillende neurotransmittersystemen, waaronder afgenomen activiteit van het cholinerge systeem en toegenomen activiteit van het dopaminerge systeem. 17 Op basis van proefdieronderzoek wordt verder aangenomen dat bij sepsis cerebrale schade ontstaat ten gevolge van microcirculatiestoornissen met microtrombose en endotheelzwelling. Uit humane studies blijkt dat de oorzaak van delier bij ic-patiënten meestal multifactorieel is Bij niet-icpatiënten zijn talloze risicofactoren geïdentificeerd, waarvan er bij delirante ic-patiënten gemiddeld 11 (SD: 4) tegelijk vastgesteld konden worden. 23 Veelgenoemde risicofactoren zijn: hogere leeftijd, co-morbiditeit, slechte lichamelijke conditie, alcoholmisbruik en -onthouding, het gebruik van benzodiazepinen of opiaten, slaapdeprivatie en lever- en nierfunctiestoornissen. Alcoholonthouding kan leiden tot delirium tremens, een ziektebeeld dat wordt gekenmerkt door onder meer delirium, tremor, tachycardie en hypertensie. Bij ongeveer 5% van de patiënten die overmatig alcohol gebruiken zal zich bij onthouding delirium tremens ontwikkelen. Gezien de vele met alcoholgebruik samenhangende opnamen op de IC is het aannemelijk dat een deel van ic-delirium het gevolg dan wel mede het gevolg is van delirium tremens. 24 Slaapdeprivatie lijkt ook een belangrijke risicofactor te zijn. Bij ic-patiënten treedt vaak een ernstige verstoring op van de slaaparchitectuur, met een afname van de rapid eye movement (REM)-slaap en de diepe slaapstadia. 25 Ook veronderstelt men dat de ic-omgeving zelf kan bijdragen aan het ontstaan van delirium. Het verblijven in een ruimte met veel licht en geluid waar 24 uur per dag gewerkt wordt, het ontbreken van ramen en andere oriëntatiepunten in die ruimte, en het waarnemen van medische interventies bij andere patiënten zouden psychische stress geven en zo delirium uitlokken. Hoewel het denkbaar is dat bovengenoemde factoren een negatieve uitwerking hebben op het welbevinden van de patiënt en ze de biologische klok verstoren, is er geen verband aangetoond tussen deze factoren en het ontstaan van delirium. 2 diagnostiek Een overzicht van de verschillende meetinstrumenten voor screening, diagnostiek en bepaling van de ernst van een delirium is te vinden in de richtlijn Delirium van het CBO ( 26 Van de screeningsmethoden is de Confusion assessment method (CAM) de meest gebruikte. 27 Daarnaast wordt de Delirium rating scale (DRS-R-98) gebruikt voor diagnostiek en schatting van de ernst van een delirium. 28 Beide instrumenten hebben als nadeel dat ze niet goed te gebruiken zijn op een IC omdat ic-patiënten vaak niet verbaal kunnen communiceren, bijvoorbeeld omdat zij beademd worden. Om dit probleem te ondervangen, is de CAM aangepast voor gebruik op de IC (CAM-ICU). De CAM- ICU kan worden toegepast door getrainde verpleegkundigen en is geschikt voor gebruik bij patiënten met een endotracheale tube. Met de CAM-ICU-screeningsmethode worden 4 criteria voor de diagnose delirium geobjectiveerd, te weten veranderd bewustzijn, fluctuerend ziektebeloop, aandachtsstoornis en ongeorganiseerd denken (figuur). Een onderdeel van de screeningsmethode is de Richmond agitatie- en sedatieschaal (RASS), waarmee het bewustzijnsniveau kan worden vastgesteld (tabel 2). De CAM-ICU heeft bij ic-patiënten een specificiteit van 95% en een sensitiviteit van 98%, in vergelijking met een gouden standaard bestaande uit klinisch onderzoek door een geriater, psychiater of neuropsycholoog die gebruikmaakt van DSM-IV-criteria. 8 Ook de Intensive care delirium screening -checklist (ICDSC), een screeningsinstrument met acht items gebaseerd op DSM-IV-criteria, is speciaal ontwikkeld voor gebruik op de IC. De ICDSC heeft een specificiteit van 64% en een sensitiviteit van 99%, in vergelijking met beoordeling door een psychiater. 9 Naar onze ervaring blijken de testkarakteristieken van de ICDSC ook in de Nederlandse praktijk slechter dan die van de CAM-ICU. Hoewel standaardmonitoring van delirium op de IC aanbevolen wordt door invloedrijke organisaties als de American Psychiatric Association (APA) en de Society of Critical Care Medicine (SCCM), blijkt deze, bij navraag, op slechts 13 van de 103 Nederlandse IC s te worden toegepast. 31 Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52) 2769

3 De Nederlandse vertaling van de Confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU), een scorelijst waarmee 4 criteria voor de diagnose delirium worden geobjectiveerd ( vertaling: R.Vreeswijk, J.F.M.de Jonghe, C.J.Kalisvaart). De Attention screening examination (ASE), een test voor het meten van de auditieve en visuele aandacht van patiënten, is niet afgebeeld. RASS = Richmond agitatie- en sedatieschaal ; GCS = Glascow-comaschaal Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52)

4 Haloperidol. Naar het effect van de meest gebruikte medicamenteuze behandeling, die met haloperidol, is nooit een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek verricht. 37 Haloperidol is een klassiek antipsychoticum dat de mesolimbische dopamine D 2 -receptoren blokkeert. Belang rijke bijwerkingen van haloperidol zijn extrapiramidale verschijnselen, zoals parkinsonisme, een verlengd QTinterval met torsade de pointes en het zeldzame, maar ernstige, maligne neurolepticasyndroom Haloperidol heeft als voordeel dat het parenteraal kan worden toegediend en dat het in de praktijk weinig cardiovasculaire bijwerkingen heeft. Daarnaast heeft men in de loop der jaren een ruime klinische ervaring opgedaan met het gebruik van haloperidol als therapeuticum bij delirium. Op grond van deze overwegingen adviseren beroepsorganisaties als de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de eerdergenoemde APA en SCCM haloperidol als middel van eerste keuze. Volgens de richtlijnen van deze organisaties moet in eerste instantie haloperidol 0,5-5,0 mg 1 of 2 dd per os worden ge geven, eventueel verhoogd tot 20 mg dd bij ernstige agitatie De behandeling van een stil delirium is controversieel, aangezien de standaardbehandeling met haloperidol ook een sederende werking heeft. De eerdergenoemde richtlijnen geven geen specifieke aanwijzingen voor de behandeling van dit type delirium. Voor de behandeling van delirium bij ic-patiënten geldt dat de gepubliceerde richtlijnen hierover zijn gebaseerd op empirisch bewijs en dat deze vaak zijn geëxtrapoleerd uit ervaringen bij andere populaties. Haloperidolgebruik door ic-patiënten hing in een retrospectieve cohortstudie wel samen met een lagere ziekenhuissterfte (21 versus 36%), 40 maar dit onderzoek kan onderhevig zijn aan bias en confounding. In een andere, gerandomiseerde, studie onder ic-patiënten bleek haloperidol een vergelijkbaar effect te hebben als het atypische neurolepticum olanzapine bij de behandeling van delier. Het gebruik van olazapine leek wel met minder bijwerkingen gepaard te gaan. 41 Ook benzotabel 2. De Richmond agitatie- en sedatieschaal (RASS), waarmee het niveau van het bewustzijn kan worden vastgesteld. De RASS is onderdeel van de Confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). 29 (Nederlandse vertaling: R.Vreeswijk, J.F.M.de Jonghe, C.J.Kalisvaart) score begrip omschrijving + 4 strijdlustig oppositioneel/vijandig, gewelddadig, direct gevaar voor personeel + 3 erg geagiteerd trekt aan of verwijdert katheter(s) of tube(s); is agressief + 2 geagiteerd vertoont regelmatig niet-doelgerichte bewegingen en/of afwerende reacties + 1 onrustig is angstig, maar de beweeglijkheid is niet agressief of krachtig 0 alert en kalm 1 slaperig is niet volledig alert, maar wel in staat wakker te blijven (ogen open/oogcontact) bij stemgeluid (= 10 seconde) 2 lichte sedatie is kort wakker met oogcontact bij stemgeluid (= 10 seconde) 3 matige sedatie beweegt en/of opent ogen bij stemgeluid (geen oogcontact) 4 diepe sedatie vertoont geen reactie op stemgeluid, maar beweegt wel en/of opent de ogen bij lichamelijke prikkeling 5 niet wekbaar vertoont geen reactie op stemgeluid of lichamelijke prikkeling preventie Niet-medicamenteuze maatregelen lijken effectief te zijn ter voorkoming van delirium en hebben bovendien weinig nadelen In een studie bij oudere patiënten (n = 852) die waren opgenomen op een afdeling Interne Geneeskunde werd een afname van 40% van de incidentie van delirium bereikt na introductie van een speciaal programma waarin aandacht werd besteed aan oriëntatie, cognitieve stoornissen, preventie van slaapdeprivatie, immobiliteit, dehydratie en aan het gebruik van een bril en een gehoorapparaat. 32 In een onderzoek onder 1925 patiënten die waren opgenomen op een afdeling Interne Geneeskunde werd geen effect van niet-medicamenteuze maatregelen aangetoond. 34 Hoewel deze patiënten niet vergelijkbaar zijn met een populatie ic-patiënten, is het aannemelijk dat preventieve verpleegkundige maatregelen ook op de IC bruikbaar zijn. Zo leidde het gebruik van oordopjes tot een toename van REM-slaap onder vrijwilligers die blootgesteld werden aan geluiden op de IC. 35 Het is nog niet duidelijk of medicatie delirium kan voorkómen. Mogelijk heeft het preventief toedienen van haloperidol een gunstig effect op de ernst en de duur van een delier op de IC. 36 Op dit moment wordt in gerandomiseerde klinische trials onderzocht of delirium op de IC voorkómen kan worden met haloperidol of de cholinesteraseremmer rivastigmine. behandeling Niet-medicamenteuze maatregelen, zoals hierboven beschreven, zijn de eerste stap bij de behandeling van delirium. Verder moeten onderliggende somatische aandoeningen (zoals hypoxemie en elektrolytstoornissen) worden behandeld en moet de medicatie kritisch worden geëvalueerd. Vooral de toediening van medicamenten met anticholinerge effecten, waaronder theofylline en rifampicine, moet, als dat mogelijk is, gestaakt worden bij delirante patiënten. 22 Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52) 2771

5 diazepinen worden vaak aan delirante ic-patiënten voorgeschreven, vooral als extra sedatie nodig is. 26 Andere middelen. Andere middelen die gebruikt worden bij de behandeling van delirante ic-patiënten zijn onder andere de centrale α 2 -agonist clonidine, vooral bij overmatige sympatische activiteit, zoals bij een alcoholonttrekkingsdelirium. 42 Bij gebruik van een andere α 2 -agonist, dexmedetomidine, een middel dat niet geregistreerd is in Nederland, bleek delirium significant minder voor te komen dan bij het gebruik van lorazepam. 43 Ook de cholinesteraseremmer rivastigmine en het bij een hypoactief delirium gebruikte, op amfetamine lijkende methylfenidaat lijken een positief effect te kunnen hebben op het verloop van delirium In welke dosering en in welk stadium van de behandeling deze middelen moeten worden toegediend, is nog onduidelijk. Vooralsnog is haloperidol de behandeling van eerste keus bij delirium op de IC. Veel van de medicijnen die worden gegeven tegen onrust en pijn, zoals benzodiazepinen en opiaten, kunnen een delirium ook verergeren. 21 Benzodiazepinen werken voornamelijk als een gamma-aminoboterzuur-a(gaba-a)- receptoragonist, hetgeen een daling van het bewustzijn en een afname van de REM-slaap tot gevolg heeft, een mogelijke risicofactor voor delirium op de IC. 46 Het staken van alle psychoactieve medicamenten zorgt in sommige gevallen voor herstel van het delirium. en vallen. Verder veronderstelt men dat bij ic-patiënten met multiorgaanfalen het delirium een inflammatoire respons in stand kan houden door de wederzijdse effecten van het centraal zenuwstelsel en het immuunsysteem. 18 Door de langere opnameduur en alle complicaties die horen bij een delirium op de IC zijn ook de kosten hoger. In een Amerikaanse studie is sprake van circa 30% hogere kosten bij delirante ic-patiënten vergeleken met nietdelirante ic-patiënten. De mediane ic-kosten zijn $ , bij een delirante patiënt en $ , bij een niet-delirante patiënt, en de mediane ziekenhuiskosten per patiënt bedragen respectievelijk $ , en $ ,. 49 conclusie Delirium is een frequent probleem op de IC. Gezien de vele complicaties, de slechte prognose en de hoge kosten die gepaard gaan met delier is onderzoek naar behandelingen en preventieve maatregelen aangewezen. Een nuttig overzicht met informatie over delirium op de IC en over de CAM-ICUscreeningsmethode is te vinden op de website van het Vanderbildt University Medical Center ( Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 6 mei 2007 prognose Delirium op de IC heeft een ongunstige prognose. De mortaliteit bij patiënten die een delirium hebben doorgemaakt tijdens hun verblijf op de IC is hoger dan die bij niet-delirante ic-patiënten (64 versus 34%). 11 Ook verblijven patiënten met een delirium gemiddeld 1-2 dagen langer op de IC. 12 Delirante ic-patiënten krijgen vaker complicaties dan nietdelirante ic-patiënten zo bedraagt het percentage verwijderde katheters voor beide groepen respectievelijk 20 en 6, en het percentage verwijderde beademingstubes respectievelijk 10 en 2. Daarnaast hebben delirante ic-patiënten een slechtere prognose na ontslag. 10 Patiënten die tijdens hun ziekenhuisopname een delier hebben doorgemaakt, gaan na ontslag vaker naar het verpleeghuis, zijn minder zelfstandig en hebben een grotere kans op dementie. Elke dag dat het delirium langer duurt, stijgt de kans op overlijden of ernstig cognitief disfunctioneren binnen een half jaar met 10%. 14 Hoewel in deze onderzoeken werd gecorrigeerd voor comorbiditeit en ernst van ziekte, betrof deze correctie de situatie bij opname op de IC en kan er residual confounding zijn opgetreden doordat delirante patiënten gedurende de ic-opname ernstiger ziek waren dan niet-delirante patiënten. Het is wel plausibel dat het delirium zelf de oorzaak is van een slechtere prognose, dit vanwege de complicaties van delirium, zoals auto-extubatie Literatuur 1 Lipowski ZJ. Delirium: acute confusional states. Oxford: Oxford University Press; p McGuire BE, Basten CJ, Ryan CJ, Gallagher J. Intensive care unit syndrome: a dangerous misnomer. Arch Intern Med. 2000;160: Kress JP, Pohlman AS, O Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342: Angus DC, Kelley MA, Schmitz RJ, White A, Popovich jr J. Caring for the critically ill patient. Current and projected workforce requi r e- ments for care of the critically ill and patients with pulmonary disease: can we meet the requirements of an aging population? Committee on Manpower for Pulmonary and Critical Care Socie ties (COMPACCS). JAMA. 2000;284: Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, Thomason JW, Jackson JC, Shintani AK, et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc. 2006;54: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Press; Liptzin B, Levkoff SE. An empirical study of delirium subtypes. Br J Psychiatry. 1992;161: Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. 2001;286: Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Intensive care delirium screening checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med. 2001;27: Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52)

6 10 Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med. 2001;27: Lin SM, Liu CY, Wang CH, Lin HC, Huang CD, Huang PY, et al. The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2004;32: Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, Pun BT, Jackson JC, Ely EW. Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay. Crit Care. 2005;9:R McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc. 2003;51: Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell jr TE, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291: Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med. 2007;33: Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, Thomason JW, Truman B, Gordon S, et al. Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med. 2004;32: Gunther ML, Morandi A, Ely EW. Pathofysiology of delirium in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2008;24: Ebersoldt M, Sharshar T, Annane D. Sepsis-associated delirium. Intensive Care Med. 2007;33: Sharshar T, Hopkinson NS, Orlikowski D, Annane D. The brain in sepsis culprit and victim. Crit Care. 2005;9: Aldemir M, Ozen S, Kara IH, Sir A, Bac B. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit. Crit Care. 2001;5: Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Pun BT, Wilkinson GR, Dittus RS, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology. 2006;104: Chevrolet JC, Jolliet P. Agitation and delirium in the critically ill significance and management. Crit Care. 2007;11: Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T, et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med. 2001;27: Al-Sanouri I, Dikin M, Soubani AO. Critical care aspects of alcohol abuse. South Med J. 2005;98: Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30: Mast RC van der, Huyse FJ, Rosier PF. Richtlijn Delirium. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Inouye SK, Dyck CH van, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113: Rooij SE de, Munster BC van, Korevaar JC, Casteelen G, Schuurmans MJ, Mast RC van der, et al. Delirium subtype identification and the validation of the Delirium rating scale-revised-98 (Dutch version) in hospitalized elderly patients. Int J Geriatr Psychiatry. 2006;21: Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond agitation-sedation scale (RASS). JAMA. 2003;289: American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry. 1999;56: Eijk MM van, Kesecioglu J, Slooter AJ. Intensive care delirium monitoring and standardised treatment. Intensive Crit Care Nurs. 2008; 24: Inouye SK, Bogardus jr ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999;340: Lundström M, Edlund A, Karlsson S, Brännström B, Bucht G, Gustafson Y. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. J Am Geriatr Soc. 2005;53: Cole MG, McCusker J, Bellavance F, Primeau FJ, Bailey RF, Bonnycastle MJ, et al. Systematic detection and multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients: a randomized trial. CMAJ. 2002;167: Wallace CJ, Robins J, Alvord LS, Walker JM. The effect of earplugs on sleep measures during exposure to simulated intensive care unit noise. Am J Crit Care. 1999;8: Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD Seitz DP, Gill SS, Zyl LT van. Antipsychotics in the treatment of delirium: a systematic review. J Clin Psychiatry. 2007;68: Settle jr EC, Ayd jr FJ. Haloperidol: a quarter century of experience. J Clin Psychiatry. 1983;44: Justo D, Prokhorov V, Heller K, Zeltser D. Torsade de pointes induced by psychotropic drugs and the prevalence of its risk factors. Acta Psychiatr Scand. 2005;111: Milbrandt EB, Kersten A, Kong L, Weissfeld LA, Clermont G, Fink MP, et al. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2005;33: Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med. 2004;30: Stanley KM, Worrall CL, Lunsford SL, Simpson KN, Miller JG, Spencer AP. Experience with an adult alcohol withdrawal syndrome practice guideline in internal medicine patients. Pharmacotherapy. 2005; 25: Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M, Girard TD, Miller RR, et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA. 2007;298: Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354: Meyers BJF, Ojen RL van. De behandeling met methylfenidaat van demoralisatie, apathie en hypoactief delier bij patiënten met een somatische ziekte. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148: Pun BT, Ely EW. The importance of diagnosing and managing ICU delirium. Chest. 2007;132: Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, Palmer RM, Pompei P. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A three-site epidemiologic study. J Gen Intern Med. 1998;13: Rockwood K, Cosway S, Carver D, Jarrett P, Stadnyk K, Fisk J. The risk of dementia and death after delirium. Age Ageing. 1999;28: Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, Shintani AK, Speroff T, Stiles RA, et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2004;32: Abstract Delirium in the Intensive Care Unit Delirium is a common condition in the Intensive Care Unit (ICU). Between 16-89% of all ICU patients experience an episode of delirium during admission. Several detection tools have been developed for use specifically in the ICU. The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) and the Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) combine high sensitivity with high specificity. Treatment consists of treatment of underlying disorders, nonpharmacological measures and symptomatic drug therapy. The prognosis for ICU patients who experience delirium is worse than for those who do not. Delirious patients are more likely to develop complications, spend longer in hospital and have a higher mortality rate. In view of the high frequency, poor prognosis, high costs and lack of studies into the treatment of ICU delirium, research into the possibilities for prevention, early detection and treatment of the condition is essential. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd december;152(51/52) 2773