Delirium: het syndroom intensief bekeken

Transcriptie

1 Delirium: het syndroom intensief bekeken Bart Van Rompaey PhD, MS, BN, Universiteit Antwerpen, Artesis Hogeschool Antwerpen 1. Beschrijving van het syndroom delirium Etymologisch is het woord delirium afgeleid van het Latijnse de-lira. Het beschrijft hoe tijdens het bewerken van het veld het mes van de ploeg onverwacht uit de voor schiet. We moeten ons voorstellen dat dit ook plaats vindt in de hersenen van de patiënt waar een plotse stoornis in de hersenprocessen de cognitieve en de waarnemingsfuncties ernstig beïnvloedt. Het woord wordt ook in verband gebracht met het Griekse leros wat gekkenpraat betekent. Ondanks dat het syndroom de laatste jaren enorm aan aandacht heeft gewonnen is het zeker niet nieuw. De eerste beschrijvingen zijn terug te vinden in teksten van Hippocrates van 500 AC als phrenitis. IN 58 AC was het de schrijver Antonius Cornelius Celsus die voor het eerst de term delirium gebruikte. De term werd hier geassocieerd met hoge koorts, hersenletsels of overmatig drinken (Thayer 2006). Door de eeuwen heen werd de term vaker gebruikt om een zeer ernstige klinische situatie te beschrijven met vaak een slechte prognose. In het begin van de 19de eeuw beschreef Greiner (1817) het syndroom als een droom terwijl je wakker was. Daarna werd het wisselend bewustzijn en de wisselende alertheid gezien als het verschilpunt met zwakzinnigheid. In het begin van de 20 ste eeuw kwam men tot de ontdekking dat een organische oorzaak delirium in de hand werkte. Verschillende onderliggende ziekteprocessen en metabole problemen werden beschreven. Doorheen de eeuwen heen is er weinig veranderd is de beschrijving of de benadering van et syndroom. Het is maar door de meer recente vergrijzing en demografische verschuivingen dat het syndroom werkelijk aandacht krijgt in de medische wereld en bij onderzoekers. (Adamis et al. 2007, Lipowski 1983) Ook vandaag nog wordt delirium in de volksmond geassocieerd met een overmatig gebruik aan alcohol of drugs. Het syndroom delirium dat in deze bijscholing belicht wordt, moet breder geïnterpreteerd worden. Zoals de European International Classification of Diseases and Related Health Problems-10 codering vermeldt is het een niet-specifiek syndroom dat niet veroorzaak t wordt door alcohol of psychoactieve substanties (ICD-10 code F05). De definitie van de Diagnostic and Statistical Manual 1

2 of Mental Disorders-IV (DSM-IV), de handleiding van psychiatrische aandoeningen, is specifieker en beschrijft meer de werkelijkheid van het syndroom. Het wordt geklasseerd als een delirium veroorzaakt door een onderliggende medische aandoening (293.0). De criteria die door deze handleiding beschreven worden vormen dan ook wereldwijd de definitie van delirium: een acuut optredende aandoening met een fluctuerend verloop waarbij de patiënt een veranderd bewustzijnsniveau, verminderde aandacht, en een gedesorganiseerd denkpatroon vertoont. De patiënt heeft wanen, hallucinaties of andere waarnemingstoornissen. Het denk- en redeneervermogen zijn verstoord waardoor de koppeling met de realiteit verdwijnt. Onsamenhangende spraak, angst, desoriëntatie en geheugenstoornissen treden op de voorgrond. Het geheel is wisselend in sterkte en fluctueert gedurende dag. Delirium wordt veroorzaakt door een onderliggende medische aandoening of fysisch proces. Ondanks wereldwijd onderzoek is de eigenlijke etiologie van delirium nog volledig onbekend. Er worden drie grote theoretische modellen naar voor geschoven. Het eerste beschrijft het syndroom als een gevolg van een verouderingsproces van de neuronen. Hierdoor kan de verwerking van de waarnemingen in de hersenen fout verlopen. Deze theorie beschrijft delirium dan ook meer als een ouderdomsverschijnsel. Een tweede theorie zoekt de verklaring in een gestoord zuurstofmetabolisme ter hoogte van de hersenen veroorzaakt door lokale hypoxie. Een derde theorie beschrijft uitgebreid een stoornis in de balans van de neurotransmitters in de hersenen. Hierbij werd een stijging van serotonine en dopamine, een daling van acetylcholine en een gestoorde balans van gamma-aminoboterzuur (GABA) vastgesteld. De stoornis in deze neurotransmitters kan veroorzaakt worden door een fysische aandoening of neuro-actieve medicatie. Het is niet waarschijnlijk dat de een van deze theoretische modellen de ultieme verklaring van delirium zal meebrengen. Het is eerder denkbaar dat de verschillende modellen een wisselwerking hebben op elkaar waardoor de verschillende invloeden samen het syndroom veroorzaken (Maldonado 2008, Seaman et al. 2006). Delirium wordt gekenmerkt door drie uitingsvormen: de hyperactieve, de hypoactieve en de gemengde vorm. De hyperactieve vorm valt het meest op en wordt vaak beschreven door zorgverleners en familie. De patiënt is zeer onrustig, geagiteerd, soms agressief en tracht katheters en tubes te verwijderen. Deze patiënt kan een gevaar voor 2

3 zichzelf en zijn omgeving vormen. Daarnaast wordt het hypoactieve delirium gekenmerkt door een patiënt die zeer stil is, niet beweegt en alle behandelingen en verzorgingen gelaten ondergaat. Deze patiënt stoort de dagelijkse gang van zaken op intensive zorg volledig niet en gaat op in de omgeving. Bij oudere patiënten is het de meest voorkomende vorm. De derde uitingsvorm is de gemengde vorm. Hypoactieve en hyperactieve periodes wisselen elkaar af. Vaak wordt verkeerdelijk na het beëindigen van de hyperactieve periode de toestand van de patiënt opnieuw als normaal genoteerd (Granberg Axell et al. 2001, Meagher et al. 2000, Schuurmans et al. 2001). Een Scandinavisch onderzoek (figuur 1) toonde aan dat de zuiver hyperactieve vorm de minst voorkomende was op intensieve zorg (Peterson et al. 2006).. Deze resultaten werden bevestigd in een onderzoek waar verschillende Antwerpse afdelingen voor intensive zorg betrokken waren. Figuur 1: klinische subtypes van delirium volgens Peterson. De literatuur beschrijft delirium vooral als een probleem bij de geriatrische bevolking. Recent werd echter aangetoond dat het syndroom kan voorkomen bij alle leeftijden, zelf bij kinderen(leentjens (Leentjens et al. 2008, Turkel et al. 2006). Het werd verder grondig bestudeerd op algemene afdelingen in het ziekenhuis. Het bleek voor te komen bij 16 to 30 % van de patiënten. Hier werden risicofactoren in kaart gebracht en multidisciplinaire interventie programma s uitgeschreven (Foreman 1989, Francis et al. 1990, Inouye et al. 1999, Inouye 2006). 2006) Na specifieke heelkundige ingrepen wordt het syndroom postoperatief delirium genoemd. Hier waren de preoperatieve toestand 3

4 van de patiënt en het type van de heelkundige ingreep belangrijke factoren in het uitlokken (Amador and Goodwin 2005, Eriksson et al. 2002, Furlaneto and Garcez- Leme 2006, Kalisvaart et al. 2005, Milisen et al. 2001, Yamagata et al. 2005). Delirium kwam in deze groep patiënten tot 49 % voor. Tenslotte wordt het syndroom dat zich uit bij een patiënt op intensieve zorg intensive care delirium genoemd. De aandacht die delirium heeft gekregen binnen intensieve zorg wordt mooi beschreven door het aantal publicaties dat jaarlijks verschijnt. Figuur 2 toont een grafiek waarbij het aantal hits in PubMed ( voor de zoekterm intensive care delirium geeft aantal publicaties jaar Figuur 2 aantal hits voor de zoekterm intensive acre delirium in PubMed per jaar van 1985 to 12/ Observeren van delirium op intensieve zorg Verpleegkundigen zijn getraind en geroutineerd in het observeren van patiënten. Toch wordt twee derde van de delirante patiënten niet ontdekt door louter observatie. Dit valt deels te verklaren door het groot aantal hypoactieve patiënten. Gedurende jaren 4

5 was een psychiatrisch consult op de afdeling voor intensieve zorg het enige middel om het syndroom vast te stellen. Door het fluctuerende karakter van het syndroom bevond de patiënt zich vaak in een andere mentale toestand tijdens het bezoek dan wanneer het afwijkend gedrag werd vastgesteld. Op basis van de DSM-IV criteria werden verschillende meetinstrumenten ontwikkeld. Drie van deze instrumenten zijn geschikt om te gebruiken op intensieve zorg en beschikbaar in het Nederlands: de Confusion Assessement Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU), de Neelon and Champagne Confusion Scale (NEECHAM) en de Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Ondanks dat deze instrumenten al veelvuldig in onderzoek gebruikt werden blijven ze nog vaak afwezig in de standaard observatie van intensieve zorg patiënten in Vlaanderen. De CAM-ICU is ontstaan vanuit een medisch diagnostisch model, dat rechtsreeks de criteria van de DSM-IV toetst (Ely et al. 2001a). Het wordt nu ook veelvuldig toegepast door verpleegkundigen. Het instrument is geschikt voor geïntubeerde en niet geïntubeerde patiënten. Na het bepalen van de Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) vereist het instrument een interactie met de patiënt. Vier onderdelen worden bevraagd. Ten eerste moet er sprake zijn van het acute ontstaan van de stoornis. Een acute verandering in de mentale toestand sluit andere trage processen zoals dementie uit. Ten tweede wordt de verminderde aandacht van de patiënt getest aan de hand van een aantal tekeningen of een test waarbij de patiënt op bepaalde momenten in de hand van de interviewer moet knijpen. Deze twee voorwaarden moeten steeds vervuld worden met ofwel een verandering in bewustzijn ofwel een aangetoond gedesorganiseerd denken. Voor dit laatste worden vier vragen aan de patiënt gesteld, waarvan hij er slechts één fout mag antwoorden. De totale test neemt voor een geroutineerde verpleegkundige hoogstens een vijftal minuten in beslag. Het resultaat is een uitspraak of de patiënt delirant is of niet. De NEECHAM is ontwikkeld op basis van standaard verpleegkundige observaties (Neelon et al. 1996). Na een beperkte aanpassing bleek ook dit instrument geschikt te zijn om te gebruiken bij geïntubeerde patiënten. De 24 uur observatie van verpleegkundigen aan het bed van de patiënt wordt gescoord in drie onderdelen: verwerking van informatie, gedrag en fysiologische parameters. Het resultaat is een som van de verschillende score met een maximum resultaat van 30. Een score tussen 5

6 van 30 tot en met 27 wijst op een normale mentale toestand, van 26 tot en met 25 op een risico op verwardheid, van 24 tot en met 20 op een beginnende of milde verwardheid en een score van 19 tot 0 wijst op delirium. Naast het bepalen of een patiënt al of niet delirant is, kan een onderverdeling in verschillende categorieën gemaakt worden. De evolutie van een patiënt door de verschillende categorieën kan gemonitord worden maar de grootte van de score blijkt geen maat te zijn voor de ernst of de diepte van het delirium (Csokasy and Pugh 1999, Immers et al. 2005). Het afnemen van de schaal kan gebeuren tijdens de dagelijkse verzorging van de patiënt zonder dat er een extra interactie vereist is. De ICDSC werd zeer recent vertaald in het Nederlands en zal binnenkort ook standaard beschikbaar zijn om te gebruiken op intensieve zorg (Bergeron et al. 2001). In deze schaal moeten acht onderdelen gescoord worden. De meeste kunnen ook door een standaard verpleegkundige observatie ingevuld worden. Een score van vier op acht zou zo goed als alle delirante patiënten ontdekken. Het resultaat is een vaststelling of de patiënt al of niet delirant is. Ook deze schaal geeft weinig bijkomende belasting voor de verpleegkundige. Bij het gebruik van meetinstrumenten wordt het voorkomen van delirium gerapporteerd van 20 tot 87 %. De schommelingen zijn te wijten aan specifieke groepen patiënten of specifieke omstandigheden op de onderzochte afdeling voor intensieve zorg. Onderstaande tabel geeft de resultaten weer van recente metingen in verschillende Antwerpse instellingen (Van Rompaey 2009, Van Rompaey et al. 2008, Van Rompaey et al. 2009a, Van Rompaey et al. 2009b). Aantal patiëntenop IC instelling 1 instelling 2 instelling 3 n=172 20% n=105 19% n=190 21% n=123 29% 6

7 n=210 38% n=123 28% n= 60 30% n= 26 31% De resultaten laten zien dat er effectief een vijfde tot een derde van de patiënten op de afdelingen voor intensieve zorg een delirium doormaken. De meeste van hen zouden onopgemerkt voorbijgaan wanneer er geen meetinstrument gebruikt werd. Bij het voorkomen van delirium zouden twee tijdstippen onderscheiden kunnen worden waarop het syndroom ontstaat. Ten eerste is er het delirium dat ontstaat bij of kort na de opname van de patiënt. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de acute ziekte waarvoor de patiënt wordt opgenomen of de bruuske verandering van omgeving. Daarnaast wordt het delirium onderscheiden dat ontstaat terwijl de patiënt al langer op de afdeling verblijft. Dit later ontstaan delirium is vaak een teken van onderliggende sluimerende achteruitgang of optredende comorbiditeit. Hier wordt delirium beschouwd als het zesde vitale kenmerk. De instrumenten om te screenen voor delirium zijn beschikbaar. Het hoge voorkomen pleit voor een gestandaardiseerde screening op intensieve zorg, zeker wanneer het vaststellen zou kunnen duiden op een onderliggend sluimerend proces. 3. De gevolgen van delirium Gedurende jaren dachten artsen en verpleegkundigen dat een patiënt na een delirium volledig herstelde. Er werd geen blijvende schade opgemerkt. Nu vermoed men dat er een blijvende schade aan de hersenen aangebracht kan worden tijdens het doormaken van een delirium. Ook hier is het juiste proces nog niet in kaart gebracht, maar het syndroom blijkt helemaal niet zo onschuldig te zijn als aanvankelijk gedacht. De slechte prognose tijdens het verblijf op intensieve zorg werd regelmatig aangehaald. Een hogere mortaliteit, een hogere mortaliteit, een hogere kostprijs van de ziekenhuisopname en een deterioratie van de cognitieve verwerking werden al in 7

8 verband gebracht met het syndroom. Gevolgen op langere termijn zijn minder zichtbaar voor het personeel van een intensieve zorg afdeling. Terwijl een delirante patiënt op de afdeling voor intensive zorg al een drievoudige kans op overlijden heeft dan een niet delirante patiënt, stijgt dit nog tot een viervoudige kans binnen drie maanden na ontslag uit de afdeling (Jackson 2006, Jackson et al. 2003, Leslie et al. 2005, McCusker et al. 2002, McCusker et al. 2003, Thomason et al. 2005).. Daarnaast blijkt het doormaken van een delirium ook de kwaliteit van leven na het herstel van de ziekte nadelig te beïnvloeden. Het opnieuw opnemen van de rollen en de functies in de maatschappij verloopt moeizamer. Na drie maanden hebben de meeste patiënten nog problemen met hun gezondheid, en zelfs na zes maanden zijn ze minder in staat hun vroegere rollen in de maatschappij terug op te nemen (Van Rompaey et al. 2009b). 4. Behandeling van delirium Tot vandaag is er nog geen wetenschappelijk onderbouwde behandeling voor delirium op intensieve zorg. Wanneer het mogelijk is kan zo snel mogelijk de onderliggende medische aandoening of de fysische oorzaak behandeld worden. De reden van opname op de afdeling voor intensieve zorg ligt hier waarschijnlijk mee aan de basis. Wanneer deze oorzaak niet onmiddellijk uitgeschakeld kan worden, stelt men een medicamenteuze therapie in. Het meest gebruikte geneesmiddel is haloperidol. Tot vandaag bestaat nog geen wetenschappelijk bewijs dat dit geneesmiddel ook effectief en efficiënt is in de behandeling tegen delirium. Er werden al programma s opgestart waar patiënten preventief een dosis haloperidol kregen vanaf de opname. Dit verminderde niet het voorkomen van delirium, maar wel de ernst en de duur (Kalisvaart et al. 2005, Milbrandt et al. 2005). Naast de onderliggende oorzaak zijn er risicofactoren die het ontstaan van delirium in de hand werken. Het observeren en eventueel uitschakelen van deze factoren kan de basis kwetsbaarheid van de patiënt verlagen. Aangezien er nog geen behandeling voorhanden is, lijkt dit voorlopig de beste manier om het syndroom te benaderen. Op algemene en geriatrische afdelingen werden hiervoor multidisciplinaire en multifactoriële interventieprogramma s opgesteld en getest. Deze zijn volledig 8

9 toepasbaar op de specifieke situatie van intensieve zorg en zullen in de toekomst dan ook voor deze omgeving moeten aangepast of herschreven worden. 5. Risicofactoren voor delirium Zoals eerder vermeld wordt delirium veroorzaakt door een onderliggende medische aandoening of fysisch proces. De etiologie van dit proces is nog onbekend, maar men heeft ontdekt dat er verschillende factoren zijn die het syndroom in de hand werken of uitlokken. Klassiek worden deze risicofactoren onderverdeeld in voorbestemmende en uitlokkende factoren. De voorbestemmende factoren bestaan uit verworven kenmerken of eigenschappen van de patiënt. Ze zijn continu aanwezig. De uitlokkende factoren zijn gebonden aan de nieuwe of veranderde situatie. Hieronder wordt verstaan het acute ziekteproces en de bijhorende opname of behandeling. Er zijn meer dan 70 van deze factoren bestudeerd. Wanneer een patiënt drie of meer van deze factoren heeft zou de kans op delirium met meer dan de helft stijgen (Inouye 2006). Intensieve zorg patiënten blijken gemiddeld meer dan tien van deze factoren te hebben (Ely et al. 2001b). Als dit waar is dan zou zo goed als elke patiënt op intensive zorg een delirium moeten doormaken. Omdat dit niet het geval is, zullen niet alle risicofactoren buiten de intensieve zorg hetzelfde effect hebben op patiënten op deze afdelingen. De risicofactoren kunnen verder onderverdeeld worden in vier groep. De persoonlijke kenmerken van de patiënt, de chronische pathologie, de acute ziekte en de omgeving. De eerste twee zijn beperkt tot niet veranderbaar en kunnen daarom niet in aanmerking komen voor preventieve acties. De laatste twee echter zijn sterk afhankelijk van de huidige situatie. Op deze factoren kan wel ingespeeld worden om ze eventueel af te zwakken of uit te schakelen om de kans op delirium te verlagen. Onveranderbare kenmerken van de patiënt zijn factoren zoals leeftijd en geslacht. Leeftijd blijkt een zeer belangrijke factor te zijn bij patiënten buiten de intensieve zorg, maar heeft geen tot veel minder effect in de kritische populatie. Mogelijks wordt deze factor in de schaduw geschoven door de overvloed aan andere factoren. Patiënten die drie glazen alcohol per dag nuttigen vertonen een veel hoger risico. Hetzelfde kan gesteld worden voor het roken van 10 sigaretten per dag. De fysische en psychische gewenning zal in beide gevallen meer dan waarschijnlijk een rol spelen. 9

10 De belangrijkste factor bij de chronische pathologie is dementie. Een delirium kan bijkomend op een dementie voorkomen. Dit wordt gekenmerkt door een tijdelijke achteruitgang in de mentale toestand van de patiënt. Dit is voorbijgaand tot op het niveau van de eerder ingestelde dementie. Omgekeerd kan een delirium ook een sluimerende dementie aanwakkeren of een conversie van mild cognitive impairment naar dementie in de hand werken. De grootste groep factoren zijn deze die gekoppeld zijn aan de acute ziekte van de patiënt. Zonder een exhaustieve opsomming te doen is het gebruik van psychoactieve medicatie, zeker benzodiazepines, een sterke uitlokkende factor. Daarnaast speelt de hoeveelheid medicatie, het aantal katheters, leidingen,e.d. een rol naarmate hun aantal groter wordt. Net zoals een hogere APACHE II, SAPS of TISS 28 wijzen ze op een zwaarder zieke patiënt. Binnen deze groep factorenkan gesteld worden dat hoe zieker de patiënt is, hoe meer ziekteaspecten of behandelingsaspecten aanwezig zullen zijn die het risico op delirium verhogen. Ook al zijn deze factoren vaak acuut beïnvloedbaar en spelen ze een grote rol in de ontwikkeling van het syndroom, toch kunnen we ze niet altijd uitschakelen. Het behandelen en stabiliseren van de kritische patiënt primeert, maar een intensive zorg team moet er zich van bewust zijn dat onnodige acties, leidingen of behandeling het risico op delirium vergroten. De vierde groep factoren bestaat uit omgevingsfactoren. De afwezigheid van daglicht, en het verstoren van een normaal dag nachtritme door aanhoudend kunstlicht zijn sterke factoren die door eenvoudige actie uit te schakelen zijn. Het is ook belangrijk op te merken dat patiënten in isolatie of patiënten die geen bezoek krijgen een hoger risico op het syndroom vertonen. Bijkomend is het in beperkte vrijheid stellen van een patiënt een factor die het risico op delirium meer dan dertig maal verhoogd. Het gebruik van fysieke middelen moet ernstig overwogen worden in situaties waar hun gebruik niet rechtstreeks aangewezen is. 6. Conclusies Delirium is een belangrijk syndroom dat veel voorkomt bij patiënten op de afdelingen voor intensieve zorg. Er bestaan goede meetinstrumenten die in de dagelijkse praktijk gebruikt kunnen worden om deze patiënten op te sporen. Het syndroom kent nog geen behandeling waardoor de focus momenteel ligt op het zo breed mogelijk uitschakelen 10

11 van risicofactoren. Vooral risicofactoren in het domein van de acute pathologie en de omgeving lijken hier het meest vatbaar voor. References Adamis D, Treloar A, Martin FC & Macdonald AJD (2007) A brief review of the history of delirium as a mental disorder. History of Psychiatry 18, Amador LF & Goodwin JS (2005) Postoperative Delirium in the Older Patient. J Am Coll Surg 200, Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S & Skrobik Y (2001) Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 27, Csokasy J & Pugh LC (1999) Assessment of acute confusion: Use of the NEECHAM Confusion Scale. Appl Nurs Res 12, Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus RS, Speroff T, Gautam S, Bernard G & Inouye SK (2001a) Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Crit Care Med 29, Ely EW, Siegel MD & Inouye SK (2001b) Delirium in the Intensive Care Unit: an under-recognized syndrome of organe dysfunction. Semin Respir Crit Care Med 22, Eriksson M, Samuelsson E, Gustafson Y, Åberg T & Engström KG (2002) Delirium after Coronary Bypass Surgery Evaluated by the Organic Brain Syndrome Protocol. Scand Cardiovasc J 36, Foreman MD (1989) Confusion in the hospitalized elderly: Incidence, onset, and associated factors. Res Nurs Health 12, Francis J, Martin D & Kapoor WN (1990) A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA: The Journal of the American Medical Association 263, Furlaneto ME & Garcez-Leme LE (2006) Delirium in elderly individuals with hip fracture: causes, incidence, prevalence, and risk factors. Clinics 61, Granberg Axell AIR, Bergbom IL & Lundberg DBA (2001) Clinical signs of ICU syndrome/delirium: an observational study. Intensive Crit Care Nurs 17, Immers H, Schuurmans MJ & van der Bijl JJ (2005) Recognition of delirium in ICU patients: A diagnostic study of the NEECHAM confusion scale in ICU patients. BMC Nurs 4. Inouye SK (2006) Delirium in Older Persons. The New England Journal of Medicine 354, Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR & Cooney LM (1999) A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. The New England Journal of Medicine 340,

12 Jackson JC (2006) Delirium and Long-Term Cognitive Impairment: An Overview. Clincal Window Web Journal 6. Jackson JC, Hart RP, Gordon SM, Shintani A, Truman B, May L & Ely EW (2003) Six-month neuropsychological outcome of medical intensive care unit patients. Crit Care Med 31, Kalisvaart KJ, de Jonghe JFM, Bogaards MJ, Vreeswijk R, Egberts TCG, Burger BJ, Eikelenboom P & van Gool WA (2005) Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study. J Am Geriatr Soc 53, Leentjens AFG, Schieveld JNM, Leonard M, Lousberg R, Verhey FRJ & Meagher DJ (2008) A comparison of the phenomenology of pediatric, adult, and geriatric delirium. Journal of Psychosomatic Research 64, Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, Bogardus ST, Leo-Summers LS & Inouye SK (2005) Premature Death Associated With Delirium at 1-Year Follow-up. Arch Intern Med 165, Lipowski ZJ (1983) Transient cognitive disorders (delirium, acute confusional states) in the elderly. Am J Psychiatry 140, Maldonado JR (2008) Pathoetiological Model of Delirium: a Comprehensive Understanding of the Neurobiology of Delirium and an Evidence-Based Approach to Prevention and Treatment. Crit Care Clin 24, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F & Belzile E (2002) Delirium Predicts 12-Month Mortality. Arch Intern Med 162, McCusker J, Cole MG, Dendukuri N & Belzile E (2003) Does Delirium Increase Hospital Stay? J Am Geriatr Soc 51, Meagher DJ, Hanlon DO, Mahony EO, Casey PR & Trzepacz PT (2000) Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 12, Milbrandt EB, Kersten A, Kong L, Weissfeld LA, Clermont G, Fink MP & Angus DC (2005) Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 33, Milisen K, Foreman MD, Abraham IL, De Geest S, Godderis J, Vandermeulen E, Fischler B, Delooz HH, Spiessens B & Broos PLO (2001) A Nurse-Led Interdisciplinary Intervention Program for Delirium in Elderly Hip-Fracture Patients. J Am Geriatr Soc 49, Neelon VJ, Champagne MT, Carlson JR & Funk SG (1996) The NEECHAM Confusion Scale: Construction, validation, and clinical testing. Nurs Res 45, Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, Thomason JWW, Jackson JC, Shintani AK & Ely EW (2006) Delirium and Its Motoric Subtypes: A Study of 614 Critically Ill Patients. J Am Geriatr Soc 54, Schuurmans MJ, Duursma SA & Shortridge-Baggett LM (2001) Early recognition of delirium: review of the literature. J Clin Nurs 10, Seaman JS, Schillerstrom J, Carroll D & Brown TM (2006) Impaired Oxidative Metabolism Precipitates Delirium: A Study of 101 ICU Patients. Psychosomatics 47,

13 Thayer B (2006) Celsus: De Medicina. Thomason JWW, Shintani A, Peterson JF, Truman B, Jackson J & Ely EW (2005) Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 nonventilated patients. Crit Care 9, R375-R381. Turkel SB, Trzepacz PT & Tavare CJ (2006) Comparing Symptoms of Delirium in Adults and Children. Psychosomatics 47, Van Rompaey B (2009) Delirium, focusing on intensive care patients., University of Antwerp. Van Rompaey B, Elseviers M, Schuurmans M, Shortridge-Baggett L, Truijen S & Bossaert L (2009a) Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Critical Care 13, R77. Van Rompaey B, Schuurmans M, Shortridge-Bagett L, Truijen S, Elseviers M & Bossaert L (2008) A comparison of the CAM-ICU and the Neecham Confusion Scale in intensive care delirium assessment: an observational study in non-intubated patients. Crit Care 12, R16. Van Rompaey B, Schuurmans M, Shortridge-Bagett L, Truijen S, Elseviers M & Bossaert L (2009b) Long term outcome after delirium in the intensive care unit. J Clin Nurs 18, Yamagata K, Onizawa K, Yusa H, Wakatsuki T, Yanagawa T & Yoshida H (2005) Risk factors for postoperative delirium in patients undergoing head and neck cancer surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 34,