Toekomst van moleculaire diagnostiek in België. J. Van Eldere Rega Instituut en UZ Gasthuisberg KULeuven

Transcriptie

1 Toekomst van moleculaire diagnostiek in België J. Van Eldere Rega Instituut en UZ Gasthuisberg KULeuven

2 inhoud Huidige toestand van moleculaire diagnostiek in België Algemene tendensen in moleculaire diagnostiek Conclusie: Toekomstperspectieven voor moleculaire diagnostiek in België

3 Huidige toestand MD in België Niet door de overheid gesubsidieerde activiteiten Door de overheid gesubsidieerde activiteiten RIZIV nomenclatuur Centra voor Menselijke Erfelijkheid Aids referentielaboratoria Centra voor Moleculaire Diagnostiek

4 Huidige toestand MD in Belgie RIZIV nomenclatuur Bepaling HLA-groepen DR en DQ Opzoeken M. tuberculosis, M. aviumintracellulare Opzoeken N. gonorrhoea Opzoeken C. trachomatis Bevestiging HCV testen /jaar (2002)

5 Huidige toestand MD in Belgie Centra Menselijke erfelijkheid (KB 87) 8 centra: AZ-VUB; UZ-UG; UZ KULeuven; UIA; ULB - Hôp Erasme; UCL; Inst de Pathologie & Génétique-Loverval; CHU-Liege testen : art 33 erfelijke aandoeningen ( patienten/jaar) budget : betaling per prestatie > euro/jaar problemen: aanpassing organisatie/financiering Stratifiering volgens complexiciteit testen stijging eenvoudige aanvragen (verworven oncoaandoeningen) hoge kosten multidisciplinair predictief genetisch/prenataal consult

6 Huidige toestand MD in Belgie Aids referentielaboratoria ( 85) 7(8) centra: UZ-KUL; Univ de Liège; UCL- Unité de Microbio; ITG- Antwerpen: ULB - Hôp Erasme; UGent Labo Bacterio en Viro; UZ-St. Pieters en AZ-VUB Testen: confirmatie seropositiviteit, epidemiologie en opvolging seropositieven HIV-PCR, HIV viral load, genotypering en resistentiebepaling testen/jaar Budget : euro Jaarlijks onderhandeld met overheid in functie activiteiten Problemen : laattijdige goedkeuring contracten

7 Huidige toestand MD in Belgie Centra voor Moleculaire diagnostiek (KB 98) 18 centra: OCMW Ziekenhuizen Antwerpen; St Jan-Brugge; AZ-VUB; CHU- Liège; CU St-Luc UCL; Hôp. Erasme-ULB; Inst de Pathologie & Génétique-Loverval; UMC-Brugmann; UZ-Gent; UZ-KUL; UZ-UIA; Virga-Jesse Hasselt; H. Hart Roeselare; Inst Jules Bordet; Groupement Centres Hosp Jolimont-Lobbes &Tubize-Nivelles; CHR la Citadelle; O.L.-Vrouw Aalst; CU de Mont-Godinne Jaarlijks budget: euro Testen: detectie/identificatie en typering micro-organismen detectie en opvolging verworven genetische aandoenongen

8 Huidige toestand MD in Belgie Centra voor Moleculaire diagnostiek (KB 98) Problemen: Tijdelijk financieringsvorm (2004) nood aan permanente regeling (in voorbereiding) Herziening financieringsprincipes gewenst Stijging aantal testen Terugbetaling per test gebaseerd op reële kostprijs Introductie van testen in de nomenclatuur Hoe kwaliteit waarborgen Hoe indicatiestelling definieren

9 Aantal testen in CMD s micro humaan totaal /00-5/01 6/01-1/02 2/02-1/03 - corr 8/12

10 Aantal testen in CMD s C. pneu M. pneu Mycobacterien CMV HCV HPV 0 10/00-5/01 6/01-1/02 2/02-1/03 corr 8/12

11 Tendensen in MD Internationale context Technische context Financiële context Klinische context

12 Internationale context MD the molecular diagnostics market is the fastestgrowing segment of the in vitro diagnostics industry Wereldwijde inkomsten: begin 90: < $ 2002: > $ Verwacht voor 2008: > $ Mogelijke rem: achterblijven terugbetaling Pharmaceutische bedrijven sterk geïnteresseerd Grote winsten Synergie tussen diagnose en therapie

13 Klinische context MD (toren)hoge verwachtingen: Identificatie risico-personen ontwikkeling van ziekte Detectie vroege asymptomatische stadia van ziekte Meer accurate classificatie van ziekten Monitoring hervallen of efficientie van behandeling Voorspellen van antwoord op behandeling Down-staging van ziekte, nood aan ontwikkeling van nieuwe geneesmiddellen voor behandeling vroege stadia Vraag naar meer & efficiëntere prophylactische geneesmiddelen (cfrt cholesterolverlagende middelen) Efficiënter gebruik bestaande geneesmiddelen en nood nieuwe geneesmiddelen voor non-responders

14 Internationale context MD public awareness Mondigheid patienten, medical shopping Perceptie van genetische testen als superieur, snel en onfeilbaar imago probleem voor ziekenhuizen en labo s evolutie van laboratoriumlandschap Schaalvergroting en automatisatie Verschijnen van gespecialiseerde MD laboratoria Achteruitgang klassieke microbiologie

15 Technische context MD Snelle technische evolutie: hybridisatie amplificatie (PCR) quantitatieve amplificatie (Taqman) geautomatiseerde extractie - DNA-chips nanotechnology - microfluidics Veelheid van amplificatietechnieken PCR, LCR, SDA, TMA, NASBA, signal amplification

16 DNA-chips

17 DNA-chips

18 DNA-chips

19 Microbiologie via DNA-chips Simultaneous identification of 26 different mycobacterial species and rifampin resistance Troesch et al. JCM 99, 37, 49

20 nanotechnology - microfluidics

21 nanotechnology - microfluidics

22 Technische context MD Snelle technische evolutie: Van university-driven naar enterprise-driven Beginnende consolidatie Streamlining naar beperkt aantal amplificatietechnieken, evolutie naar gemeenschappellijke platforms Automatisatie van extractie, van amplificatie /detectie Nadruk op gebruiksvriendelijkheid, robuustheid, gekende performatiekarakteristieken, Kit-formaat : gesloten en open generische kits, performantiekarakteristieken (kwaliteitsbewaking)

23 Financiële context MD Beperkte terugbetaling grootste hinderpaal voor groei Terugbetaling moeilijker naarmate MD minder dure immunoassay of klassieke microbio test vervangt Economisch voordeel dient aangetoond In-house testen goedkoper dan commerciele testen PCR-patenten vervallen vanaf 2005

24 Financiële context MD Initiele investering (opgegeven kosten CMD s 00-02): Apparatuur + laboruimte: euro Taqman : euro Extractierobot: : euro Cobas Amplicor : euro Snelle afschrijving van apparatuur Semi-vaste kosten (personeel): Gemiddeld per CMD/jaar (5000 testen) : euro Gemiddeld per test:: 90 euro Variabele kosten (consumables ex. personeelskost): Kost per test ( ) : 30 euro Kost per test ( ) : 40 euro Totale kost per test: : 129 euro : 157 euro Terugbetaling via CMD conventie: 100 euro

25 Financiële context MD: schaaleffect aantal PCR's micro personeelskost per PCR (onbenoemd) Bron: CMD-UZ-KULeuven

26 Klinische context MD Huidige situatie: Humaan genoom: detectie en identificatie monogenetische erfelijke aandoeningen Verbeterde classificatie verworven aandoeningen Beginnende monitoring MRD, therapie-efficientie Micro-organismen Detectie en identificatie van moeilijk of niet kweekbare organismen Monitoring van therapeutische efficientie Epidemiologische analyse

27 Klinische context MD Nood aan klinische validatie Juiste interpretatie van resultaat reële evidence-based meerwaarde van de test voor behandeling/clinical outcome financiële implicatie van de test (snellere, betere therapie, kortere hospitalisatie Acceptatie door clinici

28 Klinische validatie PCR voor CMV Aantal testen in Belgie via CMD s (2002) Kwalitatief: Kwantitatief: 5431 overall, one can conclude that PCR-based CMV DNA monitoring is more sensitive than Ag-based monitoring. However, the clinical benefit is unclear» Meijer et al, Clin Microbiol Rev, oct 2003

29 Klinische validatie Mtb : what level of sensitivity/specificity is needed? evaluation of Cobas AMPLICOR Mtb N sens smear + sens smear - Gamboa % 59,6% Rejalahti % 68% Jan ,4% 70% Reischl ,4% 50% Eing ,5% 45,5%

30 Klinische validatie Mtb : what level of sensitivity/specificity is needed? smear-positive samples only (1200 cases per year / 2 samples per patient / 50% samples smear-pos / prevalence : 70%) sens = 95% / spec = 99% PPV= 99.5% or 6 pos results are false pos NPV= 95% or 20 neg results are false neg sens = 99% / spec = 99.5% PPV= 99.7% or 3 pos results are false pos NPV= 99% or 4 neg results are false neg

31 Klinische validatie Mtb : what level of sensitivity/specificity is needed? stand-alone first-line screening test sens = 85% / spec = 99% PPV = 46.9% or 1 out of 2 are false pos NPV = 99.7% or 360 neg results are false neg sens = 98% / spec = 99.9% PPV = 95.2% or 120 pos results are false pos NPV = 99.96% or 47 neg results are false neg

32 Klinische validatie Mtb : what level of sensitivity/specificity is needed? only suspicious smear-negative samples (prevalence increases from 1 to 10%) sens = 75% / spec = 99.75% PPV = 98.8% or 14.5 pos results are false pos NPV = 97.2% or 300 neg results are false neg

33 Klinische validatie P.carinii PCR Quantitatieve PCR voor P. carinii op BAL Veel gevoeliger dan immuunfluorescentie Detectie van subklinisch dragerschap noodzaak vastleggen cut-off waarden Ct < 25 = positieve immuunfluorescentie Ct < 27: P. carinii pneumonia Ct > 27 and < 35: patienten met verhoogde aanwezigheid P. carinii in longen, bijna steeds aangetaste longen zonder duidelijke indicaties dat P. carinii het hoofdprobleem is Ct > 35: subklinische kolonisatie zonder klinisch belang» Van Eldere et al unpublished data

34 Conclusie: perspectieven voor MD in België Omvattende regeling terugbetaling MD testen noodzakelijk Mogelijke regeling Gedefinieerde testen Strikte indicatiestelling, kwaliteitscontrole, bewezen expertise Niet-gedefinieerde testen Soepele indicatiestelling en testdefinitie, variabele terugbetaling in functie reële kosten Erkenning op basis bewezen expertise en klinische omkadering, strikte kwaliteitscontrole en opvolging activiteiten Raad voor CMD s / expertgroepen die regelmatig overleggen peer review

35 Conclusie: perspectieven voor MD in Belgie Korte termijn onzekerheid op financieel vlak periode van snelle evolutie op technisch vlak en op klinisch vlak (testindicatie en validatie) instapkosten hoog en rendement onzeker Middellange termijn Duidelijkheid ivm financiering Meer duidelijkheid ivm optimale testplatformen, automatisatie, prijsevolutie Meer duidelijkheid ivm klinische indicatiestelling en interpretatie