dinsdag 6 december 2016

Transcriptie

1 Overzicht Medische oncologie voor de algemeen internist Snapper-cursus december Ontwikkelingen en uitdagingen 2. Behandeldoelen 3. Klassieke cytostatica 4. Doelgerichte therapie 5. Immuuntherapie 6. Casuïstiek acute oncologie Theo van Voorthuizen Rijnstate, Arnhem 1. Ontwikkelingen en uitdagingen Pte 56 jaar - buikpijn, afvallen, veranderd defecatiepatroon - diagnostiek: naar lever gemetastaseerd coloncarcinoom Slecht nieuws gesprek In opzet curatief bij gemetastaseerde ziekte Bv. coloncarcinoom Meer behandellijnen palliatieve chemotherapie Mediane overleving van 6-9 maanden naar > 2 jaar Evt. in opzet curatieve behandeling met leverresectie overwegen -> 5-jaarsoverleving soms naar 30-40%! Anno 2016 Nederlandse zorg voor kankerpatiënten - Er gaat heel veel goed - Nederland best werkende gezondheidszorgsysteem van Europa (European Heathcare Index) - Overleving: alle tumortypes beter of op Europese gemiddelde (uitzondering maagca. en RCC) - Stijgende overleving 1

2 Uitdagingen Stijgende incidentie 2013: mensen 2020: mensen Stijgende prevalentie 2013: mensen kanker of kanker gehad Toenemende druk registraties/ kwaliteitseisen Centralisatie van zorg Dure geneesmiddelen Multidisciplinair werken / MDO s Toenemende complexiteit van behandeling: personalized treatment i.p.v. one size fits all 9 2. Behandeldoelen Neo-adjuvant Neo-adjuvant Adjuvant Palliatief -verkleinen tumor (mamma) of metastasen (levermetastasen CRC) -in combinatie met radiotherapie (rectumcarcinoom) -beperkt aantal kuren -evaluatie mbv MRI scan, CT scan 11 2

3 Adjuvant Pte 60 jaar, via BOB mammacarcinoom vastgesteld Mammasparende therapie PA: pt2n1, graad 3, ER/PR+, Her2- MDO: nabehandeling? Doel adjuvante behandeling Adjuvante systemische chemo- en/of endocriene therapie wordt gegeven - als aanvulling op de primaire locoregionale behandeling - met het oogmerk eventueel aanwezige, maar nog niet vast te stellen, metastasen op afstand (occulte metastasen) te elimineren. 13 Wanneer adjuvante behandeling? Adjuvante systemische therapie wordt geadviseerd indien De absolute kans op sterfte met 4-5% wordt gereduceerd. De absolute kans op recidief met minimaal 10% wordt gereduceerd. Overbehandeling Onderbehandeling Mammaprint Overbehandeling Onderbehandeling 3

4 Mindact-studie Mammaprint: kosten Test: 2675 euro ex BTW DUUR? - JA, als het er extra bij komt - Nee, als daarmee minder chemotherapie voorgeschreven wordt ( medicatie, uitval werk/gezin etc, fysiotherapie) Palliatieve systemische therapie Levensverlenging Kwaliteit van leven CommissieBOM van de NVMO beoordeelt nieuwe middelen Wanneer goedkeuring? - Meestal door tot progressie of onacceptabele toxiciteit - Evaluatie mbv kliniek, CT scan, tumormarkers (CA15.3, CEA, CA125) - Respons gedefinieerd vlgs RECIST criteria (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) 22 RECIST criteria meten is weten Evaluation of target lesions Complete Response (CR): Disappearance of all target lesions Partial Response (PR): At least a 30% decrease in the sum of the LD of target lesions Stable Disease (SD) Progressive Disease (PD): At least a 20% increase in the sum of the LD of target lesions or the appearance of one or more new lesions 3. Klassieke cytostatica Niet zo hip, maar nog verreweg meest gebruikt. Vele soorten, vele aangrijpingspunten om DNA van tumorcel om zeep te helpen. 4

5 Toxiciteit Beenmerg: anemie, neutropenie, trombopenie Transfusie, epo, G-CSF, dosisreductie Haarfollikels: alopecia Hoofdhuidkoeling Misselijkheid en braken (hoog-emetogene chemotherapeutica tot minimaal emetogeen) Anti-emetica Cardiotoxiciteit (m.n. anthracyclines, trastuzumab) Protocollaire controle Evt. ACE-remmers via cardioloog Neurotoxiciteit (reversibel bij taxanen, irreversibel bij vincaalkaloiden, oxaliplatin) Tijdige dosisreductie Gastro-intestinale mucosa: mucositis, diarree Spoeling, loperamide Common toxicity criteria adverse events (CTCAE) Focus van behandeling verschuift Diarrhea Van oorlog dirty drugs <4/dag 4-6/dag >=7/dag Naar precisiebombardement targeted therapy 4. Doelgerichte therapie - Landelijk project opgestart vanuit ErasmusMC, UMCU, AvL - Inmiddels open in bijna 40 centra 30 5

6 Druggable targets Veranderende kijk op kankerbehandeling Cetuximab Olaparib Ipilimumab Van orgaangestuurd naar mutatiegestuurd Vb. K-ras mutatie - 30% colorectaal carcinomen - 25% longcarcinomen - 20% pancreascarcinomen Bevacizumab Longcarcinoom Mammacarcinoom: ER/PR 34 Mammacarcinoom: Her2 6

7 Via target selectief afleveren van chemotherapie T-DM1 Melanoom Toxiciteit Anders! BRAF- en MEK-remmers Epidermale groeifactor remmers (EGFR) - huiduitslag - moeheid - hand-voetsyndroom - diarree - mucositis Huiduitslag Hand-voetsyndroom 7

8 Toxiciteit 5. Immuuntherapie VEGF-remmers - hypertensie / proteinurie - bloedingen / trombose - perforaties Indien mogelijk 6 weken preoperatief stoppen 44 Mutational load Melanoom Huidige indicaties Nivolumab versus DTIC bij melanoom Niet-kleincellig longcarcinoom Curatie?! 2 e - / 3 e lijn bij niercelcarcinoom Binnenkort urotheelcelcarcinoom 8

9 Toxiciteit Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab) Immuungerelateerd! - hypophysitis, bijnierinsufficiëntie - colitis - auto-immuun hepatitis - dermatitis, vitiligo Anti PD1- / PDL1 antistoffen Zelfde profiel, maar milder Ook: schildklierpathologie pneumonitis MDO met dedicated dokters van belang 50 Financiële bijwerkingen Samenvattend: voor de algemeen internist Ipilimumab 3 maanden behandeling EURO Ken de behandeldoelen Ken de bijwerkingen Pertuzumab 1,5 jaar behandeling EURO Ken de toenemende kansen Acute oncologische complicaties ABCDEF in de oncologie Casuïstiek Acute presentaties van kanker Bloeding en trombose Cardiovasculair, vena cava superior syndroom Dwarslaesie, inklemming Electrolyten Febriele neutropenie 9

10 A. Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe Dreigende tamponnade, drainage pericardvocht Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom PA: HER2 positief, ER 50% positief, PR negatief Start chemotherapie (paclitaxel / trastuzumab), huid rustig 5 jaar later: het gaat nog steeds prima Casus C. Vena Cava Superior Syndroom (VCSS) Afsluiting van de vena cava superior Meestal druk van buitenaf Bronchuscarcinoom (72%), lymfoom (12%) Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit Mediane overleving 6 mnd Oedeem gelaat, arm, gestuwde vaten, dyspnoe, hoesten Hoofdpijn, duizelig, verward, visusstoornissen Vena Cava Superior Syndroom (VCSS) Acuut: dexamethason iv bij dyspnoe, stridor, hersenoedeem Denk aan verkrijgen histologie Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte Trombose bij CVC: trombolyse, LMWH, lijn eruit Chemotherapie, radiotherapie Stent; snel effect, recidief na radiotherapie, korte prognose, vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH D. Casus rugpijn 69 jr vrouw Mammacarcinoom, ossale en pleurale metastasen, ER/PR positief Eerstelijns hormonale therapie anastrozol en bisfosfonaat Rugpijn sinds een maand, laatste dagen fors toegenomen Alarmsignalen? 10

11 Alarmsignalen dreigende dwarslaesie Onderzoek dreigende dwarslaesie Nieuwe pijn Snelle toename van pijn Pijn bij verticaliseren, bij drukverhoging Bandvormige pijn Zwakte, doof gevoel Urineretentie, incontinentie ontlasting Uitvalsverschijnselen (motorisch, sensorisch) Verhoogde reflexen Kloppijn wervels Pijn bij flexie van de nek Afgenomen sfincterspanning Blaasretentie Beeldvorming dreigende dwarslaesie Behandeling dreigende dwarslaesie MRI wervelkolom < uur Lokalisatie Uitbreiding Mate van compressie Dexamethason: vermindering oedeem Radiotherapie Neurochirurgie: botfragment, instabiliteit wervel Casus rugpijn E. Casus verwardheid MRI Dexamethason 10 mg bolus, 2 dd 8 mg Spoedradiotherapie 66 jr vrouw, verwardheid Intoxicaties: roken X-thorax: massa linker bovenkwab Lab: calcium 3.94 mmol/l, normaal albumine 11

12 Hypercalciëmie Behandeling hypercalciëmie Calcium > 2.65 mmol/l 20-30% van de patiënten met kanker Mammacarcinoom, bronchuscarcinoom, multipel myeloom Ossale metastasen, PTHrP Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid behandeling onderliggende maligniteit Overweeg geen behandeling bij korte levensverwachting Initieel vochttoediening Bisfosfonaten Behandeling onderliggende maligniteit Kans op recidief 25% F. Febriele neutropenie MASCC-score ANC < 0.5 x 10 9 /l of ANC < 1.0 x 10 9 /l en verwachte daling < 48 uur Koorts: eenmalig temp > 38.5 o C of tweemaal > 38.2 o C Sterftecijfers variërend van 5% tot 30% 23% geassocieerd met bacteriëmie 70 Febriele neutropenie Antibiotica met brede dekking (bv. ceftazidim of piperacilline-tazobactam), evt. oraal (bv. amoxicilline-clavulaanzuur + ciprofloxacin) Indien geen focus en geen positieve kweken: stop antibiotica na 72 uur Overweeg dosisreductie, groeifactoren, profylactisch antibiotica bij vevolgkuren 72 12