Wat weet een internist van oncologie? Casus. Nederlandse zorg voor kankerpatiënten. Nefroloog 0,06% Vasc gnk/endo <1% Hematoloog 1,58%

Transcriptie

1 Medis Medische oncologie voor de algemeen internist che oncologie voor de algemeen internist Marieke Berends Internist-oncoloog Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen Wat weet een internist van oncologie? Nefroloog 0,06% Vasc gnk/endo <1% Hematoloog 1,58% Casus Pte 56 jaar - buikpijn, afvallen, veranderd defaecatiepatroon - diagnostiek: naar lever gemetastaseerd coloncarcinoom Slecht nieuws gesprek Anno 2016 Nederlandse zorg voor kankerpatiënten Gaat heel veel goed - Nederland best werkende gezondheidszorgsysteem van Europa (European Heathcare Index) - Overleving: alle tumortypes beter of op Europese gemiddelde (uitzondering maagca. en RCC) - Stijgende overleving 1

2 Uitdagingen Stijgende incidentie 2013: mensen 2020: mensen Stijgende prevalentie (2013: mensen kanker of kanker gehad) Toenemende druk registraties/ kwaliteitseisen Dure geneesmiddelen Toenemende complexiteit van behandeling: personalised treatment approach Uitdagingen Klassieke cytostatica Celdoding door genomische DNA beschadiging - Alkylerende middelen (melfelan, chloorambucil, cyclofosfamide) - Platinaverbindingen (cisplatin, carboplatin oxaliplatin) Topo-isomerase remmers (enzymen die gecontroleerd breuken aanbrengen nodig voor ontwinden DNA) - Topo-I: topotecan en oxaliplatin - Topo II: etoposide, anthracyclines Micro-tubulaire inhibitoren - vinca-alkaloiden: vincristine - Taxanen: paclitaxel, docetaxel Anti-metabolieten - Verbindingen nauw verwant met bouwstenen van nucleinezuren: cytarabine, gemcitabine, MTX, 5-FU 2

3 Chemotherapie: bijwerkingen, algemeen Chemotherapie:bijwerkingen algemeen Beenmerg: anemie, neutropenie, trombopenie Cardiotoxiciteit (mn anthracyclines, trastuzumab) Haarfollikels: alopecia Neurotoxiciteit (reversibel bij taxanen, irreversibel bij vinca-alkaloiden) Misselijkheid en braken (hoog-emetogene chemotherapeutica tot minimaal emetogeen) Gastro-intestinale mucosa: mucositis, diarree Common toxicity criteria adverse events (CTCAE) Diarrhea <4/dag 4-6/dag >=7/dag Common toxicity criteria adverse events (CTCAE) Behandeldoelen Ondersteunende maatregelen - Neutropene koorts: G-CSF (neulasta) - Nausea/vomitus: hoog-emetogene schema - Diarree: loperamide, antibioticum (capecitabine! irinotecan!) Dosisaanpassing vervolgkuren meestal bij graad 3 toxiciteit Palliatief chemotherapie - Bij gemetastaseerde ziekte - Meestal tot progressie of onacceptabele toxiciteit - Evaluatie mbv CT scan, tumormarkers (CA 15.3, CEA, CA-125) - Respons gedefinieerd vlg RECIST criteria (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) 3

4 RECIST criteria Principes adjuvante behandeling Evaluation of target lesions Complete Response (CR): Disappearance of all target lesions Partial Response (PR): At least a 30% decrease in the sum of the LD of target lesions Stable Disease (SD) Progressive Disease (PD): At least a 20% increase in the sum of the LD of target lesions or the appearance of one or more new lesions Adjuvante systemische chemo- en/of endocriene therapie wordt gegeven - als aanvulling op de primaire locoregionale behandeling - met het oogmerk eventueel aanwezige, maar nog niet vast te stellen, metastasen op afstand (occulte metastasen) te elimineren. Behandeldoelen Neo-adjuvant -verkleinen tumor (mamma) of metastasen (levermetastasen CRC) -in combinatie met radiotherapie (rectumcarcinoom) -beperkt aantal kuren -evaluatie mbv MRI scan, CT scan Overbehandeling Onderbehandeling Adjuvant -colon en mamma -geen evaluatie met scans Principes adjuvante behandeling Overbehandeling Adjuvante systemische therapie wordt geadviseerd indien Onderbehandeling De absolute kans op sterfte met 4-5% wordt gereduceerd. De absolute kans op recidief met minimaal 10% wordt gereduceerd. Absolute winst dus afhankelijk van sterfterisico 4

5 Mammaprint Mammaprint Mammaprint: kosten Focus van behandeling verschuift Test: 2675 euro ex BTW DUUR? - JA, als het er extra bij komt Van oorlog dirty drugs - Nee, als daarmee minder chemotherapie voorgeschreven wordt ( medicatie, uitval werk/gezin etc, fysiotherapie) Naar precisiebombardement targeted therapy 5

6 Targets bepalen Druggable targets Cetuximab Ipilimumab Olaparib Bevacizumab Veranderende kijk op kankerbehandeling Longcarcinoom Van orgaangestuurd naar mutatiegestuurd Vb. K-ras mutatie - 30% colorectaal carcinomen - 25% longcarcinomen - 20% pancreascarcinomen Mammacarcinoom Via target selectief afleveren van chemotherapie T-DM1 6

7 Melanoom BRAF en MEK remmers BRAF en MEK remmers Anti-CTLA-4 antilichamen Anti-PD-1 antilichamen Anti CTLA-4 antilichamen PD-1 remmers 7

8 Nivolumab versus DTIC Bijwerkingen Anders! Curatie?! Epidermale groeifactor remmers (EGFR) - huiduitslag - moeheid - hand-voetsyndroom - diarree - mucositis Huiduitslag Hand-voetsyndroom Bijwerkingen Bijwerkingen VEGF-remmers (bevacizumab Avastin ) - hypertensie - bloedingen - perforaties Indien mogelijk 6 weken pre-operatief stoppen Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab) Immuungerelateerd! - hypophysitis, bijnier insufficiëntie - colitis - auto-immuun hepatitis - dermatitis, vitiligo 8

9 Financiële bijwerkingen Ipilimumab 3 maanden behandeling EURO Pertuzumab 1,5 jaar behandeling EURO Samenvattend: voor de algemeen internist Casus Ken de behandeldoelen Ken de bijwerkingen Ken de toenemende kansen Pte 56 jaar - buikpijn, afvallen, moeheid - diagnostiek: naar lever gemetastaseerd mammacarcinoom Goed nieuws gesprekken Acute oncologische complicaties ABCDE in de Oncologie Casuïstiek Acute presentaties van kanker Bloeding en trombose Cardiovasculair, vena cava superior syndroom Dwarslaesie, inklemming Electrolyten Febriele neutropenie 9

10 Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe Dreigende tamponade, drainage pericardvocht Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom PA: HER2 positief, ER 50% positief, PR negatief Start chemotherapie, Taxol + Herceptin, huid rustig 5 jaar later: het gaat nog steeds prima Casus Vena Cava Superior Syndroom (VCSS) Afsluiting van de vena cava superior Meestal druk van buitenaf Bronchuscarcinoom (72%), lymfoom (12%) Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit Mediane overleving 6 mnd Oedeem gelaat, arm, gestuwde vaten, dyspnoe, hoesten Hoofdpijn, duizelig, verward, visusstoornissen Vena Cava Superior Syndroom (VCSS) Casus rugpijn Acuut: dexamethason iv bij dyspnoe, stridor, hersenoedeem Denk aan verkrijgen histologie Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte Trombose bij CVC: trombolyse, LMWH, lijn eruit Chemotherapie, radiotherapie Stent; snel effect, recidief na radiotherapie, korte prognose, vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH 69 jr vrouw Mammacarcinoom, ossale en pleurale metastasen, ER/PR positief Eerstelijns hormonale therapie Anastrozol en APD Rugpijn sinds een maand, laatste dagen fors toegenomen Alarmsignalen? 10

11 Alarmsignalen dreigende dwarslaesie Onderzoek dreigende dwarslaesie Nieuwe pijn Snelle toename van pijn Pijn bij verticaliseren, bij drukverhoging Bandvormige pijn Zwakte, doof gevoel Urine retentie, incontinentie ontlasting Uitvalsverschijnselen (motorisch, sensorisch) Verhoogde reflexen Kloppijn wervels Pijn bij flexie van de nek Afgenomen sfincterspanning Blaasretentie Beeldvorming dreigende dwarslaesie Behandeling dreigende dwarslaesie MRI wervelkolom < uur Lokalisatie Uitbreiding Mate van compressie Dexamethason: vermindering oedeem Radiotherapie Neurochirurgie: botfragment, instabiliteit wervel Casus rugpijn Casus verwardheid MRI Dexamethason 10 mg bolus, 2 dd 8 mg Spoedradiotherapie 66 jr vrouw, verwardheid Intoxicaties: roken Xthorax: massa linker bovenkwab Lab: calcium 3.94 mmol/l, normaal albumine Take home message: rugpijn bij kanker = ALARM 11

12 Hypercalciëmie Behandeling hypercalciëmie Calcium > 2.65 mmol/l 20-30% van de patiënten met kanker Mammacarcinoom, bronchuscarcinoom, Multipel Myeloom Ossale metastasen, PTHrP Mediane overleving 64 dagen Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid behandeling onderliggende maligniteit Overweeg geen behandeling bij korte levensverwachting Initieel vochttoediening Bisfosfonaten Steroïden Behandeling onderliggende maligniteit Kans op recidief 25% Febriele neutropenie Febriele neutropenie ANC < 0.5 x 10 9 /l ANC < 1.0 x 10 9 /l en verwachte daling < 48 uur Koorts: eenmalig temp > 38.5 o C of tweemaal > 38.2 o C Bij 80% van kankerpatiënten die chemotherapie krijgen Sterftecijfers variërend van 5% tot 30% 23% geassocieerd met bacteriëmie Antibiotica met brede dekking Indien geen focus en geen positieve kweken: stop antibiotica na 72 uur Dosisreductie, groeifactoren, profylactisch antibiotica Samenvattend: voor de algemeen internist 12