Masterclass gemetastaseerd mammacarcinoom

Transcriptie

1 Masterclass gemetastaseerd mammacarcinoom J.(Anja) NH Timmer-Bonte Internist-oncoloog Alexander Monro Borstkankerziekenhuis Medische oncologie Radboud

2 None Disclosure

3 Definitie gemetastaseerd mammaca

4 Definitie gemetastaseerd mammaca Uitbreiding van ziekte buiten De mamma De thoraxwand De regionale lymfeklieren

5 ESR (N/ ) Trend incidentie - sterfte aan borstkanker bij vrouwen in Nederland in Invasief In situ Sterfte Bron: Nederlandse Kankerregistratie

6 Overleving Borstkanker in Nederland in 4 periodes 100% % % % 20% 0% Aantal jaren na diagnose 6 Bron: Nederlandse Kankerregistratie

7 Overleving Borstkanker in Nederland naar stadium 100% I 80% IIa IIb 60% IIIa 40% IIIb 20% IIIc IV 6% 7 0% Aantal jaren na diagnose Bron: Nederlandse Kankerregistratie

8 Kort uitstapje naar Stadiering Hoe zit dat ook alweer?

9 Kort uitstapje naar Stadiering Eenmalig Bij diagnose Een stadium II wordt dus nooit stadium IV Een stadium 2 kan wel recidiveren en/of metastaseren

10 Casus A Pte A, 72 jaar, palp afwijking LO, Xmamma en echo: solide afw 5,5cm, verdenking op axillair en supraclav lnn punctie mamma: IDC, ER+ PR+ her2- (IHC1+) punctie supraclav: tumorcellen Stadiering?

11 Casus A Pte A, 72 jaar, palp afwijking LO, Xmamma en echo: solide afw 5,5cm, verdenking op axillair en supraclav lnn punctie mamma: IDC, ER+ PR+ her2- (IHC1+) punctie supraclav: tumorcellen Stadiering: ct3pn3c = stadium III

12 Casus A Pte A, 72 jaar, palp afwijking LO, Xmamma en echo: solide afw 5,5cm, verdenking op axillair en supraclav lnn punctie mamma: IDC, ER+ PR+ her2- (IHC1+) punctie supraclav: tumorcellen Stadiering: ct3pn3c = stadium III mits M0!

13 Diagnostiek casus A Lab? Beeldvorming? Modaliteit?

14 Diagnostiek casus A Eerst goede anamnese en LO!!! lokaliserende klachten? = gericht lab en beeldvorming Helpt de PA-uitslag ons zoeken?

15 Diagnostiek casus A Eerst goede anamnese en LO!!! lokaliserende klachten? = gericht lab en beeldvorming Helpt de PA-uitslag ons eigenlijk ook?

16 Metastaseringspatroon Verschilt per maligniteit? Ja Verschilt binnen maligniteit? Ja, vb borstkanker

17 Metastaseringspatroon verschilt afh. van histologie

18 Vervolg casus A PET-CT Verdenking wervel en femurmetastase Lab Normaal bloedbeeld, leverenzymen, nierfunctie, calcium(!) en ca 15.3 PA verkrijgen?

19 C/ st IV mammaca (klinisch) Behandeling doelstelling?

20 Doelstelling behandeling Palliatief Handhaven/terugwinnen QoL Voorkomen symptomen/ complicaties Verkleinen tumorload Verlenging (progressievrije) overleving

21 Hoe lang heb ik nog?

22 Mediaan 2 jaar Grote variatie Overleving Winst in overleving gestegen 10 jaars overleving 10%

23 Prognose hangt af van Tumoreigenschappen Performance status Aangedane organen Ziektevrije interval Respons voorafgaande therapie

24 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:673-8

25 If it was not due to the extreme variability, medicine would be a science and not an art

26 Terug naar mevr A Haar prognose? Score 2 24,6 mnd mediaan Hoe gaan we haar behandelen?

27 Behandeling naar mevr A Hoe gaan we haar behandelen? botmeta s = kans op SRE = QoL dus : bisfosfonaat of rank ligandremmer

28

29 Bij borstkanker.. Zoledronine zuur I.V. Acute fase reaktie 27% 0.58 SRE Nierinsufficientie Denosumab S.C. Acute fase reaktie 10% 0.45 SRE per behandelingsjaar Hypocalciemie Niet bij klaring <30ml/min

30 Plan?

31 Palliatieve radiotherapie 1x8 Gy 70% respons

32 Palliatieve Radiotherapie?

33 ...of eerst chirurgie!

34 En anti-tumortherapie van mw A?

35 Supportive Care in cancer = the prevention and management of the adverse effects of cancer and its treatment Supportive care makes excellent cancer care possible

36 Therapiekeuze Lokale problemen lokale therapie (skelet, hersenen) Tumoreigenschappen (hormoonreceptorstatus, her2overexpressie) Belang snelle respons (chemotherapie)

37 Therapiekeuze mevr A Lokale problemen lokale therapie skelet is aangepakt Tumoreigenschappen ER+ PR+ her2- Belang snelle respons niet, geen dreigende doorgroei huid, geen levermeta s eigenlijk geen klachten te pallieren; BSC optie??

38 Welk (anti) hormoon? Pre- of post menopauzaal? Comorbiditeit -bijwerkingenprofiel Adjuvante HT < jaar?

39 Mevr A IDC ER+

40 Mevr A IDC ER+ Hormonale therapie Responskans PR+ 70% Responskans PR- 30% Tijd tot respons tot 16 wkn Duur respons mediaan mnd Elke volgende lijn responskans -50%

41 Welk (anti) hormoon? Pre- of post menopauzaal? Waarom is dat belangrijk?

42

43 Syntheseremming aromataseremmers

44 Receptor blokkade Tamoxifen

45 Nccn guideline

46 Mevr A heeft hoofdpijn, mn in de ochtend

47 Bij elke patiënt met maligniteit en neurologische klachten denkt u aan hersenmetastasen!

48 En nu? Systeemtherapie? Chirurgie? Radiotherapie?

49 En nu? Systeemtherapie Chirurgie Radiotherapie kan. kan. kan Zelfs een combinatie kan afhankelijk van conditie & ziekte-aktiviteit buiten cerebrum

50 Maar Mevr A heeft ook gewichtsverlies en transpireren s nachts

51

52 Wat nu? Chirurgie cerebrum van de baan? BSC? Systeemtherapie? Radiotherapie? Waarop?

53 Mevr A heeft behandelwens Dexamethason geeft snel verlichting van HP-klachten en verbetert PS Radiotherapie cerebrum Daarna start chemotherapie

54 Ontwikkeling van kanker in relatie tot systeemtherapie Voorstadium Metastasen Kanker Preventie Adjuvant 1 ste lijn 2 de lijn 3 de lijn 54 1 cm 3 tumor = 1 miljard cellen

55 Chemotherapie Responskans 40-60% Duur respons mediaan 8-12 mnd Keuze afhankelijk van patient, comorbiditeit en tumorkenmerken en adj. therapie Doel = palliatie!

56

57 Palliatieve chemotherapie MC Monotherapie of combi-chemo? Betere responskans, langere duur respons Geen winst OS Meer toxiciteit Gelimiteerd aantal kuren of door tot PD? Betere PFS, geen OS toxiciteit

58 Monotherapie Taxanen Paclitaxel vs docetaxel Schema (wkl vs 3 wkl) Bijwerkingen (P meer PNP-myalgia) Leverenzymen (P wel, D niet) New kid on the block: nab-paclitaxel Geen pre-medicatie nodig, meer PNP

59 Monotherapie cont. Anthracyclines Doxo-, epirubicine, pegylated doxo Vaak al adjuvant gebruikt Cardiotoxiciteit! Anthracyclines beter dan taxaan? meta-analyse in 2008: ja, iets

60 Mevr A Responskans belangrijk? Oncoline.nl

61 Mevr A Responskans belangrijk, dus combi Chemo-naief! Anthracycline +taxaan? Meta-analyse HR 0.92 Echter weer geen effect op OS, alleen ORR en PFS

62 En targeted therapy dan?

63 En targeted therapy dan? Mevr A is her2 Dus trastuzumab niet zinvol Bevacizumab dan? Wat is targeted therapy eigenlijk?

64 Targeted therapy= 'treat patients with drugs that target the molecular drivers of their specific tumors rather than using a one-size-fits-all approach' kernbegrip = Signal transduction pathway Sleutel Slot Bedrading met motor Auto 64

65 Signaal transductie sleutel slot bedrading met motor actie van de auto oa snelheid 65

66 Vervormen van sleutel Wat is targeted therapy? plak in het slot Antibody: Cetuximab (Erbitux) bedrading doorknippen Tyrosinase kinase inhibitors (small molecules) Gefitinib (Iressa) Erlotinib (Tarceva) 66

67 Welke targets in borstkanker? Her2 VEGF mtor

68 Rol van bevacizumab Metanalyse PFS winst HR 0.7 Bescheiden dus In alle subgroepen Geen OS winst ORR odds ratio 1.8 Safety? Cardiac events Beste partner taxaan?

69 Wie wil beva aan mevr A geven?

70 Als M+ en her2+ Richt Tx op her2 Trastuzumab Pertuzumab Ado-trastuzumab emtansine (TDM-1) Lapatinib Verschillen?

71 Hoe her2 gerichte Tx gebruiken? Monotherapie? In combinatie met Chemotherapie? Hormoontherapie?

72 Her2 gerichte therapie Monotherapie? Alleen onderhoud In combinatie met Chemotherapie Onbehandeld: taxaan-trastuzumab-pertuzumab Eerder adjuvant trastuzumab?

73 Hoe her2 gericht als. reeds adjuvant trastuzumab? Therapie vrij interval van belang! < 6mnd: > 6mnd: T-DM1 lapatinib-capecitabine trastuzumab- cytostaticum taxaan-trastuzumab-pertuzumab Ook als HR+? Nee.

74 Her2 gerichte therapie als HR+ zelfde principes als bij HR+ Trastuzumab-tamoxifen Geen bewijs, wel geaccepteerde Tx Trastuzumab-anastrozol 1 e lijn, PFS 2 vs 5 mnd Lapatinib-letrozol (oraal schema!) 1 e lijn, PFS 3 vs 8 mnd

75 Progressie op 1 e lijn her2 gericht Her 2 blijven blokkeren! Hoe? Trastuzumab doorgeven met andere backbone (in praktijk, echter weinig data) apatinib-capecitabine Trastuzumab-lapatinib

76 Rol van m-tor remmer 2 e lijn HR+ na falen non-steridale AI PFS 3 vs 7 mnd; HR mortality 0.43 ORR 0.4 vs 9.5% Goed bijwerkingenmanagement!

77 Response monitoring Lab, incl Ca15.3 Beeldvorming (RECIST) CTC? Maar belangrijkste =?

78 Response monitoring Lab, incl Ca15.3 Beeldvorming (RECIST) CTC? Maar belangrijkste = kliniek!

79 Platinum? Stel mevr A, nieuw biopt BRCA rol in DNA repair Echter no data to support in sporadic BC triple - Exp. optie BRCA gerelat. PARP remmer

80 Metastasen = systeemziekte=systeembehandeling? Stel, mevr A had een fraaie en aanhoudende respons op denosumab en 1 e lijn AI Wie biedt haar aan voor resectie primaire tumor mamma? Pte zelf dringt hier op aan.

81 EBM Retrospectieve studies: survival benefit 2 recente prospectieve studies (SABC13) No survival nbenefit Nooit chirurgie dus bij st IV?? Palliatief soms wel, zelfs metastasectomie

82 Verpleegkundige interventies

83 Bedankt voor de aandacht