Kathetergeleide trombolyse bij iliofemorale diepveneuze trombose

Transcriptie

1 Stand van zaken Kathetergeleide trombolyse bij iliofemorale diepveneuze trombose Rob H.W. Strijkers, Arina J. ten Cate-Hoek, Jochen Grommes, Carsten W.K.P. Arnoldussen en Cees H.A. Wittens KLINISCHE PRAKTIJK Ondanks optimale behandeling van diepveneuze trombose (DVT) in de acute fase is er een grote kans op ontstaan van recidief-dvt en het posttrombotisch syndroom (PTS) op de lange termijn. De mate van spontane rekanalisatie varieert per patiënt en per locatie van de trombus. Zo treedt rekanalisatie binnen 1 jaar op bij 90% van de femoropopliteale veneuze afsluitingen. Iliofemorale afsluitingen rekanaliseren slechts bij een minderheid van de patiënten. Bij iliofemorale trombose komen posttrombotische complicaties vaker voor en is de kans op recidief-dvt groter dan bij trombose meer distaal in het been. Aan iliofemorale trombose ligt ook vaker een anatomische variant of afwijking ten grondslag. Het is belangrijk patiënten met een verhoogde kans op PTS vroegtijdig te herkennen en te behandelen om posttrombotische schade te voorkomen. Er zijn nog niet voldoende gegevens uit trials om kathergeleide trombolyse als standaardtherapie voor iliofemorale trombose in te voeren. Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht. Afd. Vaatchirurgie en CARIM: drs. R.H.W. Strijkers, arts en promovendus; prof.dr. C.H.A. Wittens, vaatchirurg (tevens: Universitätsklinikum Aachen, afd. Vaatchirurgie). Afd. Interne geneeskunde en CARIM: dr. A. ten Cate-Hoek, arts-epidemioloog. Afd. Radiologie: drs. C. Arnoldussen, radioloog. Universitätsklinikum Aachen, afd. Vaatchirurgie, Aken, Duitsland. Drs. J. Grommes, arts-assistent. Contactpersoon: drs. R.H.W. Strijkers (R.Strijkers@maastrichtuniversity.nl). Diepveneuze trombose (DVT) komt veel voor: de incidentie is 1,6 per 1000 mensen per jaar. 1 Bij ongeveer 1 op de 4 patiënten met DVT gaat het om een iliofemorale DVT. 2 De standaardbehandeling bestaat uit toediening van laagmoleculaire heparine (LMWH) gedurende 5 dagen, vitamine K-antagonisten, een steunkous (gedurende 2 jaar) en directe mobilisatie. 3 De langetermijnresultaten van deze standaardbehandeling zijn echter niet optimaal. Enerzijds neemt de kans op een recidief-dvt over een periode van 5 jaar toe tot 30%. 4 Anderzijds krijgt 20-50% van de patiënten een posttrombotisch syndroom (PTS). 2 PTS omvat een spectrum aan klachten, variërend van lichte symptomen, zoals een zwaar gevoel in het been, varices of oedeem, tot matige jeuk en huidveranderingen en ernstige klachten, met veneuze claudicatio en veneuze ulcera. Het is een chronische ziekte die de kwaliteit van leven van patiënten verlaagt en hoge kosten met zich meebrengt. 5 Iliofemorale DVT is zelfs geassocieerd met een 2 maal hogere kans op PTS dan DVT op een andere plaats. 6 Locatie van de trombus en het posttrombotisch syndroom Momenteel wordt onderzocht of voor de iliofemoraal gelokaliseerde veneuze trombose een agressievere behandeling geïndiceerd is ter voorkoming van PTS. Voor dit onderzoek is van belang dat de trombus exact wordt gelokaliseerd met duplex-echografie, CT-venografie of MRvenografie. Figuur 1 laat zien hoe een stolsel in de proximale met 3 verschillende technieken in beeld is gebracht. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4759 1

2 KLINISCHE PRAKTIJK Bij 25% van de patiënten met DVT reikt de trombus minimaal tot in het segment van de of verder naar proximaal, hetgeen een obstructie van de totale veneuze afvloed van het been veroorzaakt. (figuur 2). 2 Het overgrote deel (90%) van de femoropopliteale veneuze occlusies rekanaliseert spontaan binnen 1 jaar. Voor iliofemorale occlusies ligt dit percentage echter veel lager; bij deze vorm is het risico op recidieftrombose 2 maal zo hoog. 7,8 De veneuze obstructie persisteert door het onvoldoende oplossen van de trombus. Door deze obstructie en door de veneuze reflux als gevolg van beschadiging a b c A. femoralis trombus trombus trombus FIGUUR 1 Afbeelding van diepveneuze thrombose met verschillende beeldvormende technieken. Alle afbeeldingen tonen het traject van de proximale en de. (a) Echogram van een trombus in de, te herkennen aan het lage signaal ( hypo-echogeen ) en het verwijde aspect van de vene. (b) MR-venografische opname van een trombus in hetzelfde veneuze segment met extensie tot in de. De A. en zijn nog doorgankelijk; het contrastmiddel in deze vaten geeft een hyperintens signaal (wit). (c) Subtractie-angiogram van een trombus in hetzelfde traject; op deze opname is het contrastmiddel juist donker (zwart) en is de trombus zichtbaar als uitsparing in het lumen van de vene. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4759

3 van veneuze kleppen stijgt de druk in het diepveneuze distale vaatbed. Deze verhoogde druk veroorzaakt uiteindelijk oedeem, weefselhypoxie, verminderde werking van de kuitspier, subcutane fibrose en ulcusvorming. 9,10 De hypothese is dat de veneuze obstructie door het actief verwijderen van de verse trombus direct wordt opgeheven en klepschade wordt voorkomen met als gevolg een gereduceerde kans op PTS. Huidige behandeling De huidige behandeling van DVT met orale anticoagulantia heeft geen direct trombolytisch effect. De mate van spontane rekanalisatie is variabel en verschilt per locatie van de trombose. Volgens de CBO-richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze tromboembolie en secundaire preventie van trombose komen jonge patiënten met massale iliofemorale trombose en een bedreigd been in aanmerking voor actieve stolstelverwijdering. 3 Bij alle overige patiënten wordt trombolyse of een kathetergeleide techniek afgeraden vanwege een hoog risico op bloedingen. Deze richtlijn is gebaseerd op een Cochranereview over systemische trombolyse en op de 8e richtlijn van het American College of Chest Physicians (ACCP). 11,12 De huidige CBO-richtlijn is echter verouderd en houdt geen rekening met nieuwe ontwikkelingen als kathetergeleide trombolyse, waarbij trombolytica in lagere doseringen rechtstreeks in de trombus worden toegediend, met als gevolg een hogere effectiviteit en een lager bloedingsrisico. Additionele mechanische technieken kunnen de effectiviteit van de trombolyse nog verder vergroten. V. poplitea kuitvenen V. cava inferior (suprarenaal) V. cava inferior (infrarenaal) V. iliaca V. iliaca externa (proximale gedeelte) (distale gedeelte) KLINISCHE PRAKTIJK Kwaliteit van leven Van de patiënten die een DVT hebben gehad, houdt 1 op de 3 een verminderde kwaliteit van leven, vergelijkbaar met die van andere chronische aandoeningen als hartfalen en COPD. 13 Er is een lineair verband tussen de mate waarin het stolsel is opgelost ( clot lysis ) en de kwaliteit van leven na een DVT. 14 Kathetergeleide trombolyse Systemische trombolyse resulteert in een verbeterde doorgankelijkheid van het veneuze traject en een aantoonbare reductie van de incidentie van PTS, ten koste echter van een hoog bloedingsrisico. 15 Een systematische review van 12 studies toonde een relatieve PTS-risicoreductie van 0,66 (95%-BI: 0,47-0,94), maar ook een verhoogd relatief bloedingsrisico van 1,73 (95%-BI: 1,04-2,88). 12 In verband hiermee werd systemische trombolyse niet geadviseerd als de standaardbehandeling. De introductie van kathetergeleide technieken, waarbij het trombolyticum direct in de trombus wordt gebracht, FIGUUR 2 Schematische weergave van de veneuze afvloed van het been met predilectieplaatsen voor veneuze trombi. heeft de effectiviteit van de trombolyse sterk verbeterd: het resultaat is beter, in een kortere tijd en bij lagere doseringen. 16 Door de lagere doseringen en de kortere trombolyseduur zijn ook de bloedingsrisico s evident gedaald. De gereduceerde behandelduur verkort eveneens de opnameduur. 17 De angst dat de katherisatie longembolieën veroorzaakt blijkt ongegrond; de incidentie hiervan is ongeveer 1%. De tabel geeft een opsomming van absolute en relatieve contra-indicaties voor het uitvoeren van kathetergeleide trombolyse. In de recent gepubliceerde CAVENT-studie heeft men de toegevoegde waarde van kathetergeleide trombolyse bij de behandeling van iliofemorale DVT onderzocht. 18 Er werd gerandomiseerd tussen alleen standaardbehandeling en standaardbehandeling met de toevoeging van kathetergeleide trombolyse. In deze laatste interventie- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4759 3

4 KLINISCHE PRAKTIJK TABEL Contra-indicaties voor trombolyse contra-indicaties absolute contra-indicaties irreversibele ischemische schade recent CVA (< 3 maanden tevoren) onbehandelbare ernstige hypertensie (> 180/100 mmhg) actieve bloeding bekend intracraniëel aneurysma relatieve contra-indicaties recente grote operatieve procedures (< 30 dagen tevoren) gastro-intestinaal bloedverlies (anamnestisch, in het afgelopen jaar) menstruatie ernstige lever en/of nierinsufficiëntie sepsis nierstenen hoge leeftijd (> 85 jaar) diabetische retinopathie gemetastaseerde maligniteit ziekte van Von Willebrand en andere stollingsstoornissen trombocytopenie of trombocytopathie arm bedroeg de absolute reductie van PTS 14,4% (incidentie PTS in de controlegroep 55,6% vs. 41,1% in de behandelingsgroep, een statistisch significant verschil). Bij slechts 3% van de patiënten trad een grote bloeding als complicatie op. De controlegroep liet geen grote bloedingen zien. Tijdens de studie traden geen sterfte of intracerebrale bloedingen op als gevolg van de kathetergeleide trombolyse. Dit is de eerste gerandomiseerde trial die de incidentie van PTS na kathetergeleide trombolyse rapporteert. 18 Alle nieuwere technieken voor kathetergeleide trombolyse omvatten tevens een mechanische component voor trombusverwijdering om de behandelingsduur te verkorten en daarmee het bloedingsrisico verder te verlagen. De huidige technieken zijn het Angiojet powerpulse -systeem, de Trellis-8 en de EKOS endowave. Het succespercentage van deze technieken ligt tussen % van de behandelde benen. Het percentage complicaties is laag. De kleine, retrospectieve cohortstudies en registratiestudies waarin de genoemde technieken werden onderzocht, zijn van onvoldoende grootte en kwaliteit om de huidige richtlijnen aan te passen, al geven de recentste ACCP-richtlijnen aan dat deze vorm van trombolysebehandeling overwogen kan worden. Op dit moment lopen er nog 2 gerandomiseerde studies, de ATTRACT-trial in de Verenigde Staten en de CAVAtrial in Nederland, die wel van voldoende grootte en kwaliteit zijn. 19 Anatomische afwijkingen en aanvullende behandeling na trombolyse Begin 2011 concludeerden wij naar aanleiding van een publicatie over een patiëntenreeks dat behandeling van iliofemorale DVT met het EKOS-systeem een veilige optie is geen longembolieën, bij slechts 1 patiënt bloeding bij de insteekopening van de katheter. Ook stelden wij dat onderzoek van het veneuze traject met zo nodig aanvullende angioplastiek (dotteren) en stenting essentieel is om een vroegtijdige recidieftrombose te voorkomen. 20 In de patiëntenreeks waren 3 van de 4 recidieftrombosen te wijten aan een inadequate behandeling van het onderliggende may-thurnersyndroom. 20 Dit syndroom is een compressiesyndroom waarbij de linker V. iliaca wordt gecomprimeerd door de rechter A. iliaca. Compressie kan ook veroorzaakt worden door andere oorzaken, zoals een tumor of aneurysma. Het maythurnersyndroom is echter de meest voorkomende oorzaak van compressie bij linkszijdige iliofemorale DVT. Verder kan de veneuze stroom voorbij de trombus verminderd zijn door intraluminale afwijkingen, zoals een V.-cava-atresie of -agenesie; deze afwijkingen zijn echter zeldzaam. 21 Aanvullende stenting van het veneuze traject voorbij de trombus, met name van de V. iliaca, verbetert de doorgankelijkheid van de vene na kathetergeleide trombolyse bij patiënten met een compressiesyndroom. 20,22-24 Ongeveer de helft van alle patiënten blijkt een aanvullende behandeling met stenting nodig te hebben. 20,24 Lopende studies zullen meer duidelijkheid geven van de rol van additionele stenting na trombolyse. De toekomst van trombolyse bij iliofemorale trombose De resultaten van internationale en nationale gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken, zoals de CAVENT-studie in Noorwegen, de ATTRACT-trial in de VS en de CAVA-studie in Nederland, zullen tezamen de ontbrekende bewijslast leveren voor richtlijnen over het gebruik van kathetergeleide trombolyse bij iliofemorale trombose. Conclusie Patiënten met een iliofemorale diepveneuze trombose (DVT) hebben een 2 maal grotere kans (40-80%) op een posttrombotisch syndroom (PTS) dan patiënten met een DVT op een andere locatie. Kathetergeleide trombolyse bij iliofemorale trombose leidt volgens de beschikbare data tot een verbeterde doorgankelijkheid van de vene met een lagere incidentie van PTS bij een acceptabel laag bloedingsrisico. Daarnaast is het actief verwijderen van de trombus geassocieerd met een betere kwaliteit van leven op korte en lange termijn. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4759

5 De huidige data geven echter niet voldoende onderbouwing voor het invoeren van kathetergeleide trombolyse als standaardtherapie bij iliofemorale trombose. Daarvoor dient men de resultaten van de lopende gerandomiseerde studies af te wachten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Voor dit onderzoek verstrekte ZonMw een beurs binnen het programma Vroege Evaluatie Medische Innovatie (VEMI), onder dossiernummer Aanvaard op 21 juni 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4759 > Meer op Leerpunten Zowel systemische als kathetergeleide trombolyse bij iliofemorale trombose verbeteren de doorgankelijkheid van het afgesloten vat en verkleinen de kans op een posttrombotisch syndroom. Het nadeel van systemische trombolyse is het risico op bloedingen; kathetergeleide trombolyse lijkt minder kans op bloedingen te geven. Anatomische afwijkingen kunnen een onderliggende oorzaak van iliofemorale trombose zijn. Diagnostiek hiernaar en behandeling met angioplastiek of stenting zijn cruciaal om recidieftrombose op korte termijn voorkómen. Op dit moment is gerandomiseerd onderzoek gaande naar de betekenis van kathetergeleide trombolyse voor de vermindering van het posttrombotische syndroom bij patiënten met iliofemorale diep-veneuze trombose. KLINISCHE PRAKTIJK Literatuur 1 Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D, Kjellström T. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med. 1992;232: Kahn SR, Shrier I, Julian JA, et al. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 2008;149: CBO. Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze tromboembolie en secundaire preventie van arteriële trombose. Utrecht: CBO; Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica. 2007;92: Heit JA, Rooke TW, Silverstein MD, et al. Trends in the incidence of venous stasis syndrome and venous ulcer: a 25-year population-based study. J Vasc Surg. 2001;33: Kahn SR, Ginsberg JS. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome. Arch Intern Med. 2004;164: Delis KT, Bountouroglou D, Mansfield AO. Venous Claudication in Iliofemoral Thrombosis. Ann Surg. 2004;239: Douketis J, Crowther MA, Foster GA, Ginsberg JS. Does the location of thrombosis determine the risk of disease recurrence in patients with proximal deep vein thrombosis? Am J Med. 2001;110: Markel A, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE. Valvular reflux after deep vein thrombosis: incidence and time of occurrence. J Vasc Surg. 1992;15: Caps MT, Manzo RA, Bergelin RO, Meissner MH, Strandness DE. Venous valvular reflux in veins not involved at the time of acute deep vein thrombosis. J Vasc Surg. 1995;22: Kearon C, Kahn SR, Agnelli GG, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 suppl):454s-545s. 12 Watson LI, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD Kahn SR, Shbaklo H, Lamping Dl, Holcroft CA, Shrier I, Miron MJ, et al. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2008;6: Grewal NK, Martinez JT, Andrews L, Comerota AJ. Quantity of clot lysed after catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis correlates with postthrombotic morbidity. J Vasc Surg. 2010;51: Goldhaber SZ, Meyerovitz MF, Green D, et al. Randomized controlled trial of tissue plasminogen activator in proximal deep venous thrombosis. Am J Med. 1990;88: Semba CP, Dake MD. Catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. Semin Vasc Surg. 1996;9: Kim HS, Patra A, Paxton BE, Khan J, Streiff MB. Adjunctive percutaneous mechanical thrombectomy for lower-extremity deep vein thrombosis: clinical and economic outcomes. J Vasc Interv Radiol. 2006;17: Enden T, Haig Y, Kløw N-E, et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet. 2012;379: Comerota AJ. The ATTRACT Trial: Rationale for Early Intervention for Iliofemoral DVT. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009;21: Grommes J, Strijkers RHW, Greiner A, Mahnken AH, Wittens CHA. Safety and feasibility of ultrasound-accelerated catheter-directed thrombolysis in deep vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41: Gil RJ, Pérez AM, Arias JB, Pascual FB, Romero ES. Agenesis of the inferior vena cava associated with lower extremities and pelvic venous thrombosis. J Vasc Surg. 2006;44: Manninen H, Juutilainen A, Kaukanen E, Lehto S. Catheter-directed thrombolysis of proximal lower extremity deep vein thrombosis: A prospective trial with venographic and clinical follow-up. Eur J Radiol. 2012; 81: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4759 5

6 KLINISCHE PRAKTIJK 23 Enden T, Kløw NE, Sandvik L, Slagsvold CE, Ghanima W, Hafsahl G, et al. Catheter-directed thrombolysis vs. anticoagulant therapy alone in deep vein thrombosis: results of an open randomized, controlled trial reporting on short-term patency. J Thromb Haemost. 2009;7: Kwak H-S, Han Y-M, Lee Y-S, Jin G-Y, Chung G-H. Stents in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis: early and late results. J Vasc Interv Radiol. 2005;16: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4759