Post-trombotisch syndroom, is de (steun-)kous daarmee af?

Transcriptie

1 Post-trombotisch syndroom, is de (steun-)kous daarmee af? Gerben C. Mol internist vasculair geneeskundige Meander MC, Amersfoort Publiekslezing Veneuze Trombose, UMCU, 11 oktober 2016

2 Wat is het probleem? Trombose tre* jaarlijks zo n 2-4 per 1000 inwoners 20-50% ontwikkelt post-trombo<sch syndroom (PTS) binnen 2 jaar na DVT behandeling van PTS (en van chronische veneuze insufficien<e) met compressietherapie werkt goed PTS vermindert de kwaliteit van leven en zorgt voor hoge kosten voor de gezondheidszorg Brandjes et al. Lancet Prandoni. Ann Intern Med. 2004

3 Pathofysiologie PTS = hoe ontstaat het? veneuze klepinsufficiëntie primaire destructie inflammatie (kip <-> ei)? veneuze afvloedbelemmering door persisterende trombusmassa door incomplete recanalisatie en collaterale circulatie via oppervlakkige en perforerende venen veneuze hypertensie door klepinsufficiëntie en veneuze obstructie -> verandering microcirculatie

4 Klinische presentatie PTS klachten moe, zwaar gevoel in het been jeuk, kramp en pijn in de kuit en/of bovenbeen typisch beloop symptomen oedeem, hyperpigmentatie, varices dermatoliposclerose, atrofie blanche en ulcus cruris (= open been)

5 Klinische presentatie PTS klachten moe, zwaar gevoel in het been jeuk, kramp en pijn in de kuit en/of bovenbeen typisch beloop symptomen KORTOM: ALLE SYMPTOMEN VAN oedeem, hyperpigmentatie, varices dermatoliposclerose, atrofie blanche en ulcus cruris (= open been) (CHRONISCHE) VENEUZE INSUFFICIËNTIE

6 Bekende risicofactoren om PTS te krijgen voorgeschiedenis van trombose in ipsilaterale been BMI >30 >2 wkn klachten voor diagnose DVT proximale DVT (vena poplitea en hoger) prox. resttrombus na 6 weken reflux na 6 weken roken Tick et al. Risk factors for PTS in pa<ents with a first DVT. J Thromb Haemost 2008; 6:

7 Diagnose stellen van PTS diagnose is vooral gebaseerd op klinische kenmerken na 3 tot 6 maanden klachten van acute DVT verdwenen probleem: meerdere classificatie systemen voor PTS met slechte samenhang

8 Diagnose stellen van PTS Algemene classificaties van aderaandoeningen Specifieke classificatie voor PTS Widmer classifica<on Villalta scale CEAP classifica<on Ginsberg measure VCSS Brandjes scale

9 PTS-score (1) Ginsberg classificatie voor PTS ipsilaterale zwelling en pijn minimale duur klachten van 1 maand typisch van karakter erger aan einde van de dag of na lang zitten of staan beter na nachtrust en/of elevatie van het been Alle items dienen aanwezig te zijn Ginsberg et al. Arch Intern Med 2001; 161:

10 PTS-score (2)

11 PTS-score (3): de voorkeur Classificatie volgens Villalta klachten - zwaar gevoel - pijn - krampen - jeuk - tintelingen symptomen - pretibiaal oedeem - induratie van de huid - hyperpigmentatie - nieuwe venectasieën - roodheid - pijn bij kuitcompressie - ulcus cruris venosum Villalta et al. Haemostasis 1994 Kahn et al. J Thromb Haemost 2009

12 Hoe zorg je dat je dit niet krijgt na een trombosebeen? Beoogd doel van kousen-therapie: voorkómen van PTS

13 Compressietherapie, wat zeggen de richtlijnen in Nederland Nieuwste richtlijn (2016) rept niet over beleid t.a.v. steunkousen Oude CBO richtlijn (2009) i.p. 2 jaar dragen na een trombosebeen eventueel na 1 jaar: proefstop Op basis van welk bewijs? 2 kleine studies: ±50% reductie PTS incidentie bij 2jr ECS met weinig patiënten, geen vergelijk met een nep-kous met verschillende PTS-scores als uitkomstmaat Nieuwere studies SOX (2014) OCTAVIA (2016) IDEAL DVT (verwacht in 2017)

14 Brandjes 1997 Geef 4 pa<ënten een kous en je voorkomt dat 1 van hen PTS krijgt

15 Prandoni 2004 Idem dito: NNT = 4

16 SOX studie (2014) Kahn SR, Wells PS, Kearon C, Ginsberg JS, et al. Lancet 2014 Primaire eindpunt: post-trombo<sch syndroom: GEEN VERSCHIL

17 Methoden Opzet Onderdeel Uitvoering gerandomiseerd, dubbel blind, placebo, multicenter Inclusie criteria eerste, symptomatische, proximale DVT; objectief vastgesteld m.b.v. duplex <14 dagen na start klachten Exclusie criteria contra-indicatie voor ECS, levensverwachting <6mnd, geografische problemen, trombolyse Follow-up Interventie Eindpunt 24 maanden placebo (5 mmhg) of actieve (30-40 mmhg) kous cumulatieve incidentie van PTS = Ginsberg en/of Villalta classificatie

18 Resultaten Actieve kous (n=409) Placebo kous (n=394) Hazard ratio (95% CI) Primaire eindpunt PTS Ginsberg 44 (14.2%) 37 (12.7%) 1.13 ( ) Secundaire eindpunten PTS Villalta 176 (52.6%) 168 (52.3%) 1.00 ( ) Recidief VTE 45 events (8.1%) 44 events (9.6%) N.S. Recidief DVT 18 events (3.9%) 17 events (4.3%) N.S.

19 Ginsberg score Uitvallers 56 (14%) vs. 58 (15%) Kwaliteit van leven geen verschil 6m 12m 18m 24m Villalta score Therapietrouw geen verschil mannen iets beter? Subgroepen? Figure 2 Cumulative incidence of post-thrombotic syndrome The primary outcome (A; Ginsberg's criteria) was first assessed at the 6 month visit and each 6 months thereafter. Cumulative incidence of PTS (at 750 days) was 14 2% in active ECS versus 12 7% in...

20 Subgroepen Figure 3 Analysis of prespecified subgroups For all subgroup treatment effects, 95% CIs overlapped each other and the null. Test of interaction p value was p=0 047 for sex, p=0 38 for age, p=0 60 for BMI, and p=0 55 for extent of deep venous thrombosis. B...

21 Openstaande vragen na deze SOX studie Waarom wilde 32% niet meedoen kous niet aan vs. kous niet uit? Slechts 20% inclusie van screening wel conform andere PTS-studies Is een 5 mmhg kous beter dan niets? incidentie PTS vergelijkbaar met de controlegroepen van de eerdere studies Wat als de therapietrouw veel beter zou zijn? i.p.v. de 50% die de kous <3 dgn per wk draagt

22 OCTAVIA studie ( ) onderzoeksvragen is 1 jaar compressietherapie even goed als 2 jaar ter preventie van PTS? wat is de waarde van veneuze duplex na 1 jaar? zijn er baselinekarakteristieken die prognostisch zijn voor het optreden van PTS in het tweede jaar na DVT? opzet prospectief enkelblind gerandomiseerd multicenter trial studiepopulatie: 518 patiënten in 8 NL centra

23 In- & exclusiecriteria IN echografisch bewezen proximale DVT 1 jaar geleden informed consent EX recidief ipsilaterale DVT alleen distale DVT PTS ontstaan in het eerste jaar contra-indicatie voor stoppen of starten compressietherapie

24 OCTAVIA: wie deed er mee?

25 OCTAVIA: wat was het resultaat? Conclusie: het was beter om de kous te blijven dragen!

26 IDEAL-DVT: loopt nog (in Maastricht e.o.)

27 Overwegingen ECS-therapie bij DVT Compressie geven in acute fase: JA tubigrip (dubbel) op de SEH zwachtelen bij veel vocht in de benen AHA Scientific Statement Circulation 2014 aanmeten compressiekous daarna met name gericht op symptoombestrijding eerste periode Langdurig dragen?: (t)ja geeft het preventie vh optreden van PTS, of zou het meer vroegbehandeling zijn van een zich ontwikkelend PTS? evaluatie bij elk polibezoek (pt-preference?) afwachten resultaten IDEAL-DVT studie (2017)

28 Conclusies Post-trombotische klachten komen veel voor PTS is een reëel probleem voor de patiënt We dachten een goed preventiemiddel te hebben, maar dit lijkt mogelijk niet te gelden voor de gemiddelde patiënt De therapietrouw bij steunkousen verslechtert snel als er niet meteen gezondheidswinst zichtbaar is We zijn op zoek naar betere inschatting wie er wel baat heeft van steunkousen en wie niet En dan heb ik het nog niet eens gehad over nieuwe medicatie en technieken om het stolsel sneller op te lossen Trombose: het blijft een bloedstollend probleem

29 Vragen?