1. Decubitus. Stadium 4 Diepe wonde met of zonder zichtbare infectie. A. zonder necrose B. met necrose

Transcriptie

1 1. Decubitus Stadium 0 Geen wonde maar risicopatiënt; Nortonscore gelijk aan of kleiner dan 14 Stadium 1 Plaatselijke roodheid en/of cyanose, niet wegdrukbaar Stadium 2 Vorming blaasjes Stadium 3 Oppervlakkige wonde met of zonder zichtbare infectie A. zonder necrose B. met necrose Stadium 4 Diepe wonde met of zonder zichtbare infectie A. zonder necrose B. met necrose Stadium 5 G r a n u l a t i e P R E V E N T I E Inspectie drukpunten vnl. sacrum, ischium, grote trochanter femur, hiel en enkel Verminderen druk Voorkomen schuifkrachten Optimale huidverzorging Oppuntstelling vocht en voeding (zo mogelijk) Mobiliteit zo mogelijk verbeteren h u i d p r o b l e m e n 5 9

2 h u i d p r o b l e m e n 6 0 Bepaling risicopatiënten aan de hand van de Nortonschaal (zie tabel) : wekelijks of bij plotse verandering van de toestand N O R T O N S C O R E Fysieke toestand zeer slecht slecht redelijk goed Mentale toestand onbewust verward apatisch goed Activiteit bedlegerig stoelgebonden loopt mits hulp ambulant Mobiliteit immobiel zeer beperkt licht beperkt volledig Incontinentie urine en geregeld af en toe geen s t o e l g a n g Interpretatie scores : Totaalscore : > 14 Totaalscore : 12 t/m 14 Totaalscore : 8 t/m 11 Totaalscore : < 8 geen risico laag risico verhoogd risico sterk verhoogd risico

3 2. Jeuk 2.1 Observatie K r a b l e t s e l s Stel een jeukpatroon op : intensiteit, duur, lokalisatie en beïnvloedende factoren 2.2. Oorzaken Door de kanker Maligniteit bij bv. leukemie, lymfomen, para-neoplastische syndromen, levermeta s, ijzertekort, uremie, cholestasis (galstuwing), Door de behandeling Droge huid (door chemo-, radiotherapie) Gebruik van morfine Allergie op verbandmateriaal P o l y f a r m i c a A n t i b i o t i c a Algemene toestand Wondtemperatuur : warmte, koude, temperatuurwisselingen Z w e t e n Z e n u w a a n d o e n i n g e n D e s h y d r a t a t i e H y p e r c a l c i ë m i e Surinfectie door schimmels M a c e r a t i e P s y c h o g e e n D i a b e t e s h u i d p r o b l e m e n 6 1

4 h u i d p r o b l e m e n B e h a n d e l i n g Verpleegkundige interventies Zorg voor voldoende afleiding, een begripvolle houding, zoek samen met patiënt en omgeving naar een mogelijke en aanvaardbare situatie Bescherm de huid met een hydrocolloïd of een transparante wondfolie Stimuleer het dragen van luchtige niet knellende kledij van natuurlijke materialen; bv. katoen Voorkom een te hoge omgevingstemperatuur, ook in bed Koel de huid af door vochtige of ijskompressen Geef baden in lauw water i.p.v. heet, voeg olie toe ev. gewone slaolie Voorzie voldoende vochtinname bij te droge huid (indien dit mogelijk is!) Voorkom krabletsels door korte vingernagels Breng mentholtalkpoeder aan Bij open wonden : reinig de wonde met zuiver gekookt water of NaCl 0,9% of dep deze met kamilleolie en verzachtende plantenaftreksels (bv. den) Medische interventies Geef orale antihistaminica (Zyrtec, Fenistil retard of Phenergan ); locale antihistaminica vermijden door risico op allergie of overgevoeligheid Geef locale of orale corticoïden (Cortril, Cremicort ) Bij cholestasis (Questran in fruitsap, Naloxone of Rifampicine )

5 3. Oedemen (perifeer) 3.1 Observatie Z w e l l i n g Pitting of non-pitting (lymfoedeem) Lokale vochtophoping P i j n Verminderde mobiliteit Gespannen huid 3.2 Oorzaak Hypo-albuminemie (malnutritie, malabsorptie, leverinsufficiëntie, eiwitverlies, e x s u d a t i e ) Veneuze congestie (diepe veneuze trombose, Vena Cava Superior syndroom, Vena Cava Inferior Syndroom) Dysfunctie van de lymfeklieren door radiotherapie, tumorinvasie, infectie, fibrose, c h i r u r g i e H a r t d e c o m p e n s a t i e Lever- of nierinsufficiëntie Medicatie (corticoïden) 3.3 Behandeling Verpleegkundige interventies V o o r z i e - Eiwitrijke voeding bij hypoalbuminemie - Compressiebandage (nooit TED-kousen), compressiepomp - Mobiliteitsoefeningen h u i d p r o b l e m e n 6 3

6 h u i d p r o b l e m e n Huidverzorging - Hoogstand van het lidmaat - Goede hygiëne en werk steriel V o o r k o m - Bloedafname of injecties in een oedemateus lidmaat - Te warme baden of sterke zepen - Bij veel exsudaat : vanuit occlusief verband drain met opvangmateriaal Medische interventies O v e r w e e g - Eventueel albumine IV - Radiotherapie bij compressie - TENS - Medicatie : naargelang indicatie Diuretica (lisdiuretica + spironolactone) Corticoïden (Dexamethasone) P i j n b e h a n d e l i n g Andere interventies Overweeg manuele lymfedrainage en massage

7 4. Oncologische wonden 4.1 Observatie Intacte huid met huidmeta s Opgezette lymfeklieren Pijn J e u k Matig tot veel wondexsudaat B l o e d i n g e n N e c r o s e Slechte geur 4.2 Oorzaken M a m m a c a r c i n o o m Hoofd- halstumoren Gynaecologische tumoren Urologische tumoren Colo-rectale tumoren e. a. 4.3 Behandeling Verpleegkundige interventies Hou de bedekkende huid optimaal Vermijd traumata Voorzie antidecubitusmatras bij grote huidmeta s op rug Zorg voor comfort Gebruik de decubitusverzorgingsschaal h u i d p r o b l e m e n 6 5

8 h u i d p r o b l e m e n 6 6 Reageer op geurproblemen/praktische tips : - Denk aan infectie en voorkom - Reinig regelmatig de wonde (NaCl 0,9%) - Wissel regelmatig verbandmateriaal - Gebruik regelmatig andere methode van verzorging (bv. 1 week. Isobetadine, 1 week. Carrel-Dakin opl.) - Gebruik geurneutraliserende huismiddeltjes; n i l o d o r druppels op verband b e d l i n n e n ontgeurend poeder of geplette Aspirine of krijt in zalven op de wonde verband met Kamillosan op wonde etherische oliën (zie aromatherapie) geurvreters op kamer (Airwick, Ecoclinic ) bordje vers gemalen koffie, potporie, kaarsjes,... na verbandwissel lucifer afstrijken

9 5.1 Verbandmaterialen Passief verbandmateriaal Absorberend en beschermend Gaascompressen : secundair verbandmateriaal Fixatie; alle maten; Dispomed (Stella); Medicomp (Hartmann); Mefra en Propax (Smith & Nephew); Sofnet en Topper & Topper 12 (Johnson & Johnson); gaascompressen van Mölnlycke Absorberende verbanden : secundair verbandmateriaal Op maat en op rol; fixatie nodig, Absorband en Hydropads ( U t e r m ö h l e n ) ; C o t o n e t (Escapo); Hydroband ( S t e l l a ) V a r i a n t Non-woven laag + kern hoog absorberend vermogen + ondoordringbare bovenlaag; bij droge, weinig tot matig exsuderende oppervlakkige rode en gele wond; alle maten; Eté en Mesorb (Mölnlycke); Exsupad Klinion1 (Utermöhlen); Mefra ( S m i t h & Nephew); Oprasorb (Stella); Zetuvit ( H a r t m a n n ) E i n d v e r b a n d m a t e r i a a l Kleven niet aan wond, elastisch, waterafstotend, luchtdoorlatend; Primapore e n A i r s t r i p (Smith & Nephew); Cutiplast en Hansaport (BDF/Beiersdorf); Microdon ( 3 M ) Geïmpregneerde verbandmaterialen Vette gazen met of zonder medicinale toevoeging, frequent vervangen om uitdrogen te voorkomen; verschillende formaten en op rol; zonder medicinale toevoeging : A d a p t i c (Johnson & Johnson); Jelonet (Smith & Nephew); Optulle (Roussel); Tule vaseline simple (Stella); Lohmatuell-H (Stella-Lohmann); met medicinale toevoeging : Bactigras (Smith & Nephew); Braunol zalf/tule (Braun); h u i d p r o b l e m e n 6 7

10 h u i d p r o b l e m e n 6 8 I n a d i n e (Johson & Johnson); Iso-Betadine zalf/tule (Asta Medica) of Betadine zalf/tule (Dagra Pharma); Fucidin Intertull (Leo) P a s t a v e r b a n d m a t e r i a a l Voor huidaandoeningen in combinatie met wonden : anti-inflammatoir en absorberend als buffer tussen ontstoken huid en compressieverband; Flammazine ( S o l v a y - P h a r m a ) Actieve verbandmaterialen Naast een absorberende en beschermende functie ook een controlerende functie : d.w.z. interageren met het wondvocht om een vochtig milieu te bekomen of te houden A l g i n a t e n Verschillende afmetingen : Algosteril (Johnson & Johnson); Comfeel alginaat (Coloplast); Kaltostat (Convatec/Stella); Sorbalgon (Hartmann); Tegagel calciumalginaat (3M) Debriderend materiaal Actisorb Plus (Johnson & Johnson); Carbonet (Smith + Nephew); Kaltocarb (Stella/Convatec); Lyofoam C Mecomfa (Medeco) Dextranomeren of xerogelverbandmateriaal Debrisan (Pharmacia); suikerpasta = samenstelling op basis van kristalsuiker N e c r o s e o p l o s s e r s Hydrofiber (Aquacel ) Niet- specifieke enzymatische producten Elase (Warner-Lambert Nederland)

11 Specifieke enzymatische producten Varilisin /Novuxol (Knoll) Geurneutraliserend verbandmateriaal Actisorb Plus (Johnson & Johnson); Carbonet (Smith & Nephew); Kaltocarb (Stella/Convatec); Lyofoam C Mecomfa (Medeco) H y d r o c o l l o ï d e n Biofilm S, Biofilm patch, Biofilm poeder (Braun/Biotrol) Comfeel Transparant, Comfeel Ulcus Wondverband, Comfeel Contour Wondverband, Comfeel Drukverlagend Wondverband, Comfeel pasta/poeder (Coloplast) ; Cutinova thin, Cutinova hydro, Cutinova foam, Cutinova cavity (BDF/Beiersdorf) ; Duoderm E, Duoderm E Border, Duoderm Extra dun (Convatec); Hydrocoll (Hartmann; 3M Tegasorb thin en 3M Tegasorb (3M); Ulcerdressing (Johnson & Johnson) H y d r o g e l s Intra Site Gel en Solo Site (Smith & Nephew); Clearsite en Clearsite B ( NDM-Stella); F l a m i g e l (Flen-Pharma); Geliperm (Ven Heeck medical); Novoge l / V i s i g e l ( S o u t h w e s t Technologies/Utermöhlen); 2nd Skin (Spenco- VitaMed) P o l y u r e t h a a n f i l m s Bioclusive (Johnson & Johnson), Cutifilm en Cutifilm Plus (BDF/Beiersdorf), Nikoderm (Hospithera), Opraflex (Lohmann/Stella), Opsite Flexigrid en Opsite spray (Smith-Nephew), Tegaderm en Tegaderm HP (3M). S c h u i m v e r b a n d m a t e r i a a l A l l e v y n, Allevyn Cavety, Allevyn Island en Cavi-care (Smith & Nephew), Coldex (Mondomed/Mediprof), Ferris Polymem (International Medical Products), Lyofoam, Lyosheet, Lyofoam A en Lyofoam T (Mecomfa/Medoco), h u i d p r o b l e m e n 6 9