MELD- EN LEERSYSTEEM JAARVERSLAG 2013

Transcriptie

1 MELD- EN LEERSYSTEEM JAARVERSLAG

2 Jaarverslag Meld-en leersysteem Inhoudstafel. Korte beschrijving van het melden leersysteem.... Implementatie.... Resultaten..... Aantallen..... Aard van het incident Ongevallen van de patiënt Medicatie incidenten Agressie Decubitus Andere incidenten..... Schade t.g.v. van het incident..... Opvolging van de meldingen..... De prospectieve analyse..... Leren uit de incidenten Bespreking.... Doelstellingen...

3 Jaarverslag Meld-en leersysteem Korte beschrijving van het melden leersysteem Vanuit de federale overheid wordt sinds 7 intensief gewerkt rond patiëntveiligheid. De overheid gebruikt hiervoor invalshoeken (het ontwikkelen van een veiligheidsmanagementsysteem, het analyseren en ontwikkelen van processen en het gebruik van indicatoren). Om een veiligheidsmanagementsysteem te ontwikkelen verwacht de overheid dat elk ziekenhuis een melden leersysteem heeft dat voldoet aan een aantal eisen: Elk incident geclassificeerd volgens de taxonomie van de WHO (minimale dataset). Anonimiseren van de gegevens van de melder en de patiënt is noodzakelijk. Er moet voorzien worden in een export mogelijkheid zoals ze door de overheid wordt opgelegd (XML-export). Het melden leersysteem bevat niet alleen de mogelijkheid tot melden, maar moet ook het analyseren en verbeteren ondersteunen. Afhankelijk van de aard van de melding wordt deze behandeld door verschillende personen. De medicatiemeldingen worden behandeld door een apotheker, de valincidenten en andere meldingen worden behandeld door de kwaliteitscoördinator. Meldingen die gebeuren door een arts worden in eerste instantie behandeld door de hoofdgeneesheer. Binnen het melden leersysteem wordt een risicobepaling gedaan door de medewerker. Diegene die het incident behandelt kan de risicoscore wijzigen. Afhankelijk van de ernst van het incident worden meerdere personen verwittigd. Bij een zeer ernstig incident worden alle leden van het comité patiëntveiligheid onmiddellijk verwittigd via mail. Maandelijks is er een comité patiëntveiligheid waarin alle incidenten besproken worden. Binnen dit comité wordt beslist welk incident dient geanalyseerd te worden volgens de PRISMA-analyse. Deze analyses worden gedaan door een apotheker, de ziekenhuishygiënist, de kwaliteitscoördinator en één of meerdere personen van de afdeling waar het incident zich voor deed. De verbeteracties worden door de leden van het comité vastgelegd en opgevolgd. In werd incidenttypes bij gecreëerd nl. bloedtransfusiereakties.

4 Jaarverslag Meld-en leersysteem Implementatie Eind 9 is er een grondige verkenning van de markt gebeurd om een melden leersysteem aan te schaffen. Onze uiteindelijke keuze is gevallen op het melden leersysteem van The Patient Safety Company. Midden gebeurde de installatie en eind was de configuratie in orde. Na uitgebreid testen werd begin februari definitief van start gegaan en konden de medewerkers van de afdelingen de incidenten melden. Via de vergadering hoofdverpleegkundigen werd het melden leersysteem geïntroduceerd. De hoofdverpleegkundigen hebben op hun werkoverleg het melden leersysteem kenbaar gemaakt aan hun medewerkers. Eind augustus heeft de kwaliteitscoördinator het melden leersysteem voorgesteld aan de artsen van het ziekenhuis. De meldingen kunnen gebeuren door elke medewerker via een link op het intranet van het ziekenhuis. Er is steeds de keuze om al of niet anoniem te melden, maar er wordt geopteerd voor de niet-anonieme melding omdat feedback dan wel mogelijk is. De melder kan via een webcode de status van de behandeling van het incident volgen. In werd PRISMA-analyse uitgevoerd en dit gebeurde met een multidisciplinair team waarbij meerdere medewerkers van de betrokken afdeling aanwezig waren. Er was nog een ernstig incident met fatale afloop, maar hierrond zijn diverse besprekingen gebeurd met de betrokkenen. Er is ook psychologische ondersteuning geweest rond deze traumatische ervaring, maar binnen het comité patiëntveiligheid vond men het niet opportuun om een PRISMA-analyse te doen. In werden SAFER-analyses gedaan, nl. onderdelen van de medicatiedistributie, het validatieproces en het toedieningsproces. Daarvoor werd een multidisciplinair team samengesteld waarbinnen het proces werd gedefinieerd, de faalwijzen en de verbeteracties werden geformuleerd. Deze analyses zijn niet afgerond in en zullen in de loop van nog verder uitgewerkt worden. Een derde SAFER-analyse nl. monitoring op midcare is voorbereid in, maar zal uitgevoerd worden in.

5 Jaarverslag Meld-en leersysteem Resultaten.. Aantal incidentmeldingen in Aantal meldingen - 7 Er zijn meldingen in gedaan in het melden leersysteem. In waren dit 7 meldingen en in meldigen. Aantal incidentmeldingen per maand

6 Jaarverslag Meld-en leersysteem Er zijn in meldingen gedaan door artsen. De rest werd door niet-artsen gedaan. Meldingen arts / niet-arts 7 Ik ben arts Ik ben geen arts Aantal incidenten per discipline Dit item is geen verplicht veld.

7 Jaarverslag Meld-en leersysteem Incident al of niet verblijvend 9 Ambulant Verblijvend (inclusief daghospitalisatie) Verhouding bijna-incidenten tov effectieve incidenten 7 Bijna-incident Effectief voorgevallen incident Al of niet anonieme melding 7 Ik wens een anonieme melding te doen Geen anonieme melding 7

8 Jaarverslag Meld-en leersysteem 9 In welke fase van het zorgproces doet het incident zich voor Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

9 Jaarverslag Meld-en leersysteem.. Aard van het incident Aard van het incident Agressie Decubitus Medicatie Ongeval van de patiënt Andere Er zijn in agressie, decubitus, 9 medicatie, ongevallen van de patiënten en andere incidenten gemeld... Ongevallen van de patiënt Aard ongevallen van de patiënt 7 9 Van de geregistreerde ongevallen zijn er valincidenten, de incidenten contact met stompe voorwerpen gaan over incidenten waarbij er een val is over een rollator 9

10 Jaarverslag Meld-en leersysteem en een trauma aan het gebit door het hardhandig insteken van een mondbit bij een gastroscopie. Het incident met een thermisch mechanisme handelt over een brandwonde veroorzaakt door een instrument dat uit de snelsterilisator komt en nog te warm is. Het incident blootstelling aan een scheikundige of andere stof is een extravasatie op medische beeldvorming. Valincidenten SOORT VALINCIDENT Soort valincident 7 7 Evenwichtsverlies Ineenstuiken Struikelen Uitglijden Meerdere antwoorden mogelijk VALINCIDENT IN VERBAND MET Valincident in verband met Bed Brancard Stoel Therapeutisch materiaal 7 Toilet / Toiletstoel / Badkamer Trap of trede Meerdere antwoorden mogelijk

11 Jaarverslag Meld-en leersysteem TIJDSTIP VAN HET VALINCIDENT Tijdstip valincidenten PLAATS VAN HET VALINCIDENT Plaats van het valincident 7 9

12 Jaarverslag Meld-en leersysteem WAARMEE WAS DE PATIËNT BEZIG NET VOOR DE VAL Waarmee was de patiënt bezig net voor de val 7 Meerdere antwoorden zijn mogelijk OORZAKEN VAN HET VALINCIDENT Oorzaken van de val Patiënt gerelateerde oorzaak Menselijk handelen Organisatorische oorzaak Materiaal en apparat Meerdere antwoorden zijn mogelijk

13 Jaarverslag Meld-en leersysteem. PATIËNTGERELATEERDE OORZAKEN Patiëntgerelateerde oorzaken bij valincidenten 9 gezondheidstoestand patiënt gedrag van de patiënt patiënt andere (Schoeisel). GEZONDHEIDSTOESTAND VAN DE PATIËNT Gezondheidstoestand van de patiënt 9

14 Jaarverslag Meld-en leersysteem. GEDRAG VAN DE PATIËNT Gedrag van de patiënt MENSELIJK HANDELEN Valincidenten gerelateerd aan menselijk handelen Medicatie fixatie andere

15 Jaarverslag Meld-en leersysteem. FIXATIE Fixatie van de patiënt Foutieve fixatietechniek Foutieve materiaalkeuze Andere. ANDERE OORZAKEN Andere oorzaken tgv menselijk handelen ORGANISATORISCHE OORZAKEN Organisatorische oorzaken 9 De gevolgde procedure heeft gefaald De procedure werd niet toegepast zoals voorgeschreven Er was geen procedure beschikbaar

16 Jaarverslag Meld-en leersysteem. MATERIAAL GEBONDEN OORZAKEN Materiaal gebonden oorzaken 7 Defect materiaal Drempel Ontbrekend materiaal Slechte verlichting Andere GENOMEN MAATREGELEN Genomen maatregelen bij valincident Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

17 Jaarverslag Meld-en leersysteem GEVOLGEN LICHAMELIJKE GEVOLGEN VOOR DE PATIËNT Valincident: lichamelijke gevolgen voor de patiënt 7 Geen Licht Matig Ernstig GEVOLGEN VOOR DE INSTELLING Valincident: gevolgen voor de instelling 7 Beschadiging van de eigendom van het ziekenhuis Formele klacht Juridische gevolgen Verhoogd middelengebruik ten behoeve van de patiënt Andere Geen gevolgen 7

18 Jaarverslag Meld-en leersysteem.. Medicatie-incidenten AARD VAN DE MEDICATIE-INCIDENTEN Aard van de medicatie-incidenten 7 Medicatie Infuusvloeistoffen Meerdere antwoorden zijn mogelijk. BINNEN WELK TIJDSTIP VAN HET PROCES HEEFT HET INCIDENT ZICH VOORGEDAAN? Wanneer kwam het medicatie-incident voor

19 Jaarverslag Meld-en leersysteem WELK PROBLEEM HEEFT ZICH VOORGEDAAN BIJ HET INCIDENT? Medicatie: Welk probleem heeft zich voorgedaan bij het incident? MOGELIJKE OORZAKEN Medicatie: mogelijke oorzaken Menselijk handelen Organisatorisch Materiaal en apparat Patiëntgerelateerd Meerdere antwoorden zijn mogelijk. 9

20 Jaarverslag Meld-en leersysteem PATIËNTGERELATEERDE OORZAKEN Medicatie: patiëntgerelateerde oorzaak Andere Taalprobleem MATERIAAL EN APPARATUUR Medicatie: materiaal en apparat

21 Jaarverslag Meld-en leersysteem ORGANISATORISCHE OORZAKEN Medicatie: organisatorische oorzaken MENSELIJKE HANDELEN Medicatie: menselijk handelen 9 7 Complex posologieschema Manuele berekening bij bereiding of voor toediening, gereedmaken Onvoldoende controle van dosis en vorm Procedure onbekend Andere

22 Jaarverslag Meld-en leersysteem GENOMEN MAATREGELEN Medicatie: genomen maatregelen 7 7 Meerdere antwoorden zijn mogelijk. GEVOLGEN LICHAMELIJKE GEVOLGEN VOOR DE PATIËNT Lichamelijke gevolgen voor de patiënt Geen Licht Matig Ernstig

23 Jaarverslag Meld-en leersysteem GEVOLGEN VOOR DE INSTELLING Medicatie: gevolgen voor de instelling 7 Geen gevolgen Verhoogd middelengebruik ten behoeve van de patiënt Andere:

24 Jaarverslag Meld-en leersysteem.. Agressie In zijn incidenten van agressie gemeld via het melden leersysteem. Een vergelijking met is soms moeilijk omdat deze cijfers onvolledig waren (wijziging van het formulier). DE PLAATS VAN DE AGRESSIE Plaats van de agressie 7 AGRESSIEPLEGER Agressiepleger 7 Bezoek Familie Patiënt Andere

25 Jaarverslag Meld-en leersysteem AANLEIDING TOT AGRESSIE Aanleiding tot agressie 9 7 Meerdere antwoorden zijn mogelijk. GEBRUIKTE MIDDELEN BIJ AGRESSIE Middelen bij agressie 7 7 Verbale agressie Fysieke agressie Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

26 Jaarverslag Meld-en leersysteem VERBALE AGRESSIE Verbale agressie 9 9 Dreigementen Dreigende lichaamstaal Schelden/vloeken Andere Meerdere antwoorden zijn mogelijk. FYSIEKE AGRESSIE Fysieke agressie 9 Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

27 Jaarverslag Meld-en leersysteem TEGEN WIE IS DE AGRESSIE GERICHT Agressie: tegen wie? WELKE ACTIES ZIJN ONDERNOMEN OM DE AGRESSIE TE STOPPEN Acties om de agressie te stoppen Meerdere antwoorden zijn mogelijk. 7

28 Jaarverslag Meld-en leersysteem GEVOLGEN VAN DE AGRESSIE GEVOLGEN VOOR PERSONEN Gevolgen voor personen Hadden pijn (< min) Hadden pijn (> min) Somatische behandeling door arts is noodzakelijk 9 Voelden zich bedreigd Voelden zich vernederd Zichtbare verwondingen Meerdere antwoorden zijn mogelijk. GEVOLGEN VOOR DE INSTELLING Agressie: gevolgen voor de instelling Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

29 Jaarverslag Meld-en leersysteem.. Decubitus In zijn meldingen geregistreerd van het incidenttype decubitus t.o.v. meldingen in en daaruit blijkt dat de melding van decubitus nog niet ingeburgerd is bij de medewerkers. OP WELK LICHAAMSDEEL WERD DECUBITUS VASTGESTELD Plaats van de decubitus. Andere. Stuit. Heup links. Heup rechts. Hiel / enkel links. Hiel / enkel rechts DECUBITUSGRAAD Decubitus graad Graad decubitus Graad Geen antwoord 9

30 Jaarverslag Meld-en leersysteem GEVOLGEN TEN GEVOLGE VAN DECUBITUS LICHAMELIJKE GEVOLGEN VOOR DE PATIËNT Lichamelijke gevolgen voor de patiënt Licht Matig Ernstig GEVOLGEN VOOR DE INSTELLING Gevolgen voor de instellingen Verhoogd middelengebruik ten behoeve van de patiënt Geen gevolgen

31 Jaarverslag Meld-en leersysteem.. Andere incidenten Andere incidenten Bij de andere incidenten zien we een -tal incidenten t.o.v. incidenten in. incidenten handelen over de procedure van de zorg. Hierbij gaat het over het niet zorgvuldig uitvoeren van procedures i.v.m. toedienen van oogdruppels, ontkoppelen van thoraxdrain, vervanging van redondrain, enz. Bij incidenten is er melding van een probleem van apparat of middelen. Voorbeelden hiervan zijn het slecht functioneren van een thermometer ( maal), vervangen van beademingsfilter, enz. incidenten handelen over de administratie met betrekking tot zorg. Voorbeelden hiervan zijn identificatie-incidenten (9 maal) en onvoldoende informatieverstrekking bij scintigrafie. De incidenten over het gedrag van personeel verwijzen o.a. naar het gedrag van een arts en een incident van de medewerkers van de facilitaire dienst onderling. Wat betreft infrastruct wordt maal verwezen naar het afsluiten van de deur van spoed ter beveiliging.

32 Jaarverslag Meld-en leersysteem.. Schade ten gevolge van het incident Schade bij de patiënt tgv het incident 7 Geen Licht Matig Ernstig Fataal In is patiënt overleden en bij patiënten is een ernstige schade vastgesteld, bij patiënten een matige, bij 7 patiënten een lichte en bij patiënten geen schade. De schade bij de patiënten wordt gecodeerd zoals gedefinieerd in de handleiding van de federale overheid: Géén schade: het incident heeft geen enkel gevolg voor de patiënt d.w.z - dat er geen symptomen worden waargenomen; - dat er geen bijkomende behandeling is vereist. Lichte schade: de patiënt vertoont lichte symptomen of beperkt functieverlies: - De schade is minimaal of matig maar van korte d. - Er is geen of slechts minimale interventie vereist (b.v extra observatie of onderzoek). Matige schade: - Het incident veroorzaakt symptomen waardoor verdere interventie (bv. bijkomende operaties, behandelingen) noodzakelijk is OF - een verlengde ligd nodig is OF - het incident veroorzaakt permanente, langdurige schade of functieverlies bij de patiënt. Ernstige schade: Het incident veroorzaakt de nood tot levensreddend ingrijpen OF majeure chirurgie of medische behandeling die de levensverwachting verkort, is noodzakelijk OF het incident veroorzaakt zware permanente, langdurige schade of functieverlies bij de patiënt. Overlijden

33 Jaarverslag Meld-en leersysteem De melding in met overlijden gaat over een reanimatie op een afdeling. De meldingen in met ernstige schade gaan o.a. over een probleem met de bepaling van de glycaemiewaarde, het onvoldoende toepassen van preventieve middelen tegen decubitus met grote letsels tot gevolg. De meldingen in met matige schade gaan om valincidenten met een wonde aan het onderbeen, een wonde in het aangezicht en het afbreken van tanden. Er waren twee decubitus-incidenten ten gevolgen van een kapotte matras en twee agressie-incidenten evenwel zonder fysiek letsel van de medewerkers, doch wel van de patiënt. De gevolgen per incidenttype zijn hoger beschreven.

34 Jaarverslag Meld-en leersysteem.. Opvolging van de incidenten De opvolging van de incidenten gebeurt door verschillende personen afhankelijk van de aard van de melding. De medicatiemeldingen worden behandeld door een apotheker, de valincidenten, decubitusincidenten worden behandeld door de ziekenhuishygiëniste en agressie-incidenten en andere meldingen worden behandeld door de kwaliteitscoördinator. Meldingen die gebeuren door een arts worden in eerste instantie behandeld door de hoofdgeneesheer. Maandelijks is er een comité patiëntveiligheid waarin een samenvatting van alle incidenten besproken wordt. Binnen dit comité wordt beslist welk incident dient geanalyseerd te worden volgens de PRISMA-methode. Deze analyses worden gedaan door een apotheker, de verpleegkundig ziekenhuishygiënist, de kwaliteitscoördinator en één of meerdere personen van de afdeling waar het incident zich voor deed. In is PRISMA-analyses uitgevoerd. Bij een incident met fatale afloop is binnen het comité patiëntveiligheid beslist om geen PRISMA-analyse uit te voeren. PRISMA-analyse per incidenttype Agressie Andere Decubitus Medicatie Ongeval van de patiënt

35 Jaarverslag Meld-en leersysteem Doorlooptijd PRISMA-analyses 77 7 Gemiddelde doorlooptijd in dagen De doorlooptijd bedraagt in dagen en dit is de tijd tussen het registreren en het afsluiten van het incident. In onze doelstelling was gesteld dat de PRISMA-analyse binnen de maand na de melding van het incident diende te gebeuren. 7 Basisoorzaken PRISMA-analyse periode -

36 Jaarverslag Meld-en leersysteem.. De prospectieve analyse In werden prospectieve analyses opgestart rond het medicatiedistributie proces nl. het validatieproces en het toedieningsproces en een prospectieve analyse rond monitoring op midcare werd voorbereid. De analyses worden uitgevoerd met een multidisciplinaire werkgroep. De volgende stappen van de prospectieve analyse rond medicatiedistributie werden genomen: Procesdefinitie. Proceskeuze met duidelijke inclusie en exclusiecriteria. Samenstelling van de werkgroep. Procesbeschrijving met het opstellen van een processchema aan de hand van het beschrijven van subprocessen met de verschillende processtappen door middel van een stroomdiagram. Risicoanalyse door het bepalen van de mogelijke faalwijzen en de oorzaken. Voor beide processen moeten nog acties en/of verbetervoorstellen geformuleerd worden. Voor de prospectieve analyse rond monitoring op midcare werden volgende stappen reeds genomen: Procesdefinitie. Proceskeuze met duidelijke inclusie en exclusiecriteria. Samenstelling van de werkgroep. Procesbeschrijving met het opstellen van een processchema aan de hand van het beschrijven van subprocessen met de verschillende processtappen door middel van een stroomdiagram.

37 Jaarverslag Meld-en leersysteem.. Leren uit de incidenten Vanuit de meldingen zijn in meerdere verbeteracties gestart:. De incidenten met een zeer laag en laag risico hebben tot verbeteracties geleid die onmiddellijk opgelost werden (bv. de werkgroep rond agressie werkt aan een agressieprotocol, het opstarten van een agressieteam en vorming rond agressie, het gebruik van de huidige thermometers wordt herzien en er worden nieuwe aangekocht, de toegang rond het spoedpakket wordt herzien en er wordt single sign on geïnstalleerd op spoed, bespreking op het overleg functionele binding van een correcte patiëntidentificatie, enz.). De incidenten met een midden en hoog risico hebben aanleiding gegeven tot het opstarten van grotere projecten: a. Aanpassing van de procedure rond de glycaemie-analyse en de interpretatie ervan. b. Er wordt een bijkomende opleiding voorzien door het diabetesteam rond het prikken van een glycaemie. c. De procedure van transfer van een patiënt van spoed naar de afdeling wordt herzien dit zowel wat het tijdstip van transfer betreft als van de afdeling waar de patiënt naar toe gaat (midcare, gewone afdeling, ). 7

38 Jaarverslag Meld-en leersysteem Bespreking We zien een lichte stijging van het aantal meldingen in t.o.v.. In het vierde kwartaal zien we een daling van het aantal meldingen waarvoor extra aandacht Nog altijd zien we dat de meldingen gebeuren vanuit het verpleegkundig departement. De artsen hebben in meldingen gedaan zoals in. De voorbereiding van de incidenten (bevraging van de betrokkenen, de hoofdverpleegkundige enz.) op het comité patiëntveiligheid zou sneller moeten, maar tijdsgebrek van de opvolgers is hier de oorzaak van. Het is zeer positief dat de bespreking van de incidenten aanleiding geeft tot al of niet grote verbeteracties. De melders kunnen de status van de meldingen volgen, maar dit blijft nog steeds onvoldoende gekend. De maandelijkse opvolging binnen het comité patiëntveiligheid is voldoende. De PRISMA-analyses worden positief onthaald bij de medewerkers en dit wordt niet als bedreigend ervaren. Binnen het comité patiëntveiligheid wordt beslist of bij een incident al dan niet een PRISMA-analyse moet gebeuren. Door de uitbreiding van het aantal registratieformulieren (agressie en decubitus) zullen we in de toekomst een nog betere analyse kunnen doen. De prospectieve analyses kosten heel wat tijd, maar worden door de werkgroepleden inclusief artsen en apothekers als zinvol ervaren. Dit zal in de toekomst zeker herhaald worden. Doelstellingen voor a. Er zijn minimaal meldingen. b. Er worden PRISMA-analyses gedaan. c. De PRISMA-analyses gebeuren binnen de maand na de melding. Resultaten a. Er werden incident meldingen gedaan. b. Er werd PRISMA-analyse uitgevoerd. Bij één ernstig incident met fatale afloop werd beslist door het comité patiëntveiligheid om geen PRISMAanalyse te doen. c. De PRISMA-analyse gebeurde binnen de maand na de melding.

39 Jaarverslag Meld-en leersysteem d. Er zijn % meldingen door artsen. e. Er worden minimaal prospectieve analyses gemaakt binnen het medicatieproces f. Voldoen aan de contractuele verplichtingen van de federale overheid. g. De verbeteracties worden in gefinaliseerd. h. Het meldformulier Transfusiereakties wordt ontwikkeld en geïmplementeerd. d. Slechts,% van de incidentregistraties gebeurt door artsen. e. Er zijn prospectieve analyses binnen het medicatieproces aan de gang nl.validatie van het voorschrift en toediening f. Er is voldaan aan de contractuele verplichtingen van de FOD. g. Patiëntidentificatie is geïmplementeerd, projecten valpreventie en fixatie moeten verder geïmplementeerd worden. Agressiebeleid is verder uitgewerkt. h. Het meldformulier Transfusiereakties is geïmplementeerd. Doelstellingen a. Er zijn minimaal meldingen. b. Er worden PRISMA-analyses gedaan en de PRISMA-analyses gebeuren binnen de maand na de melding. c. De prospectieve analyses binnen het medicatieproces opgestart in worden gefinaliseerd in. De prospectieve analyse rond monitoring op midcare wordt in uitgevoerd en finaliseerd. d. Er zijn % meldingen door artsen. e. Voldoen aan de contractuele verplichtingen van de federale overheid. f. De verbeteracties worden in gefinaliseerd. 9