Uw veiligheid onze zorg! Geert Verniers is sinds 15

Transcriptie

1 VEILIGHEID g a z e t Week van de patiëntveiligheid november 2013 Verantwoordelijke uitgever : D. Van Vaerenberg. AZ Lokeren, Lepelstraat 2, 9160 Lokeren Uw veiligheid onze zorg! Geert Verniers is sinds 15 jaar kwaliteitscoördinator in het AZ Lokeren. In zijn job is het bevorderen en bewaken van patiëntveiligheid één van de belangrijkste opdrachten. In onze missie en visie staat duidelijk vermeld dat patiëntveiligheid een belangrijk aandachtspunt is voor alle zorgverstrekkers, verduidelijkt Geert. Om deze visie concreet te maken, werden in het ziekenhuis meerdere projecten opgestart om de patiëntveiligheid te verbeteren. Zo werd in 2006 een elektronische operatieplanning (digitale planning van de ingrepen) opgestart en vanaf 2007 werd het elektronisch medicatievoorschrift (digitaal voorschrift medicatie door artsen) in het ziekenhuis geïntroduceerd. We werken sinds enkele jaren intensief aan de implementatie van een meld- en leersysteem, aan doorgedreven aandacht voor de patiëntidentificatie en aan het consequent gebruik van de safe surgery checklist (meer hierover verder in deze krant). Deze belangrijke thema s hebben tot doel dat de juiste patiënt de juiste zorg krijgt. Tevens is het belangrijk dat met deze projecten incidenten of bijna-incidenten aanleiding geven tot een leerproces om deze in de toekomst te voorkomen. Zelfs op een proactieve wijze, dus nog voor het incident zich kan voordoen, wordt nagedacht hoe mogelijke problemen kunnen aangepakt worden. Algemeen Ziekenhuis Lokeren - Lepelstraat Lokeren - tel fax info@azlokeren.be -

2 Het meld- en leersysteem Er wordt gestreefd naar een no blame -cultuur Het meld- en leersysteem is in 2011 geïntroduceerd en heeft als doel om incidenten of bijna-incidenten te registreren en daaruit te leren. De meldingen worden gegroepeerd en behandeld door hiervoor opgeleide medewerkers en later besproken op het comité patiëntveiligheid. Ernstige incidenten worden grondig geanalyseerd in een multidisciplinair overleg. Er wordt gestreefd naar een no blame -cultuur waarbij het niet de bedoeling is om een schuldige te zoeken, maar om structurele en organisatorische verbeteringen door te voeren. Het registeren van een incident kan zowel op naam als anoniem en de melder kan de afhandeling van het incident volgen. Er is een duidelijke positieve evolutie in het aantal meldingen wat aangeeft dat de cultuur binnen het ziekenhuis omtrent patiëntveiligheid verandert. De aard van de incidenten die zich in 2012 voordeden is voornamelijk agressie, ongevallen van de patiënt (meer dan 90% valincidenten) en medicatie-incidenten. De analyse van de incidenten heeft in 2012 aanleiding gegeven tot verbeteracties: Aanpassing van de procedure rond skin to skin na de geboorte. Het toezicht op de dienst neonatologie is permanent. De procedure rond het gebruik van een nieuwe trousse is herzien en aangepast. Er zijn hieromtrent nieuwe vormingen georganiseerd. De valpreventieprocedure en fixatieprocedure werden opgesteld en vorming wordt gegeven. De werkgroep agressie is opgestart en er worden extra vormingen voorbereid. De procedure patiëntidentificatie is opgesteld. 2

3 Patiëntidentificatie Ook de patiënt kan actief meewerken aan zijn veiligheid Aan de juiste patiënt de juiste zorg geven is een uitdaging in de zorgverlening. De eerste stap hierbij is de patiënt juist te identificeren. In het AZ Lokeren gebruiken we geprinte identificatiearmbandjes waarbij alle gegevens van de patiënt correct worden weergegeven. Voor een goede identificatie is de voornaam, de familienaam, de geboortedatum en de patiëntennummer nodig. Opdat alle patiënten de juiste identificatie zouden krijgen zijn er richtlijnen voor alle medewerkers opgesteld en gecommuniceerd: VRAAG de patiënt om zijn volledige naam en geboortedatum te zeggen. Controleer ALTIJD wat de patiënt zegt met wat op het identificatiebandje staat. Dit moet exact hetzelfde zijn. Vraag NOOIT aan de patiënt ben je mijnheer X? De patiënt kan je misverstaan en verkeerdelijk beamen wat je zegt. Veronderstel NOOIT dat de patiënt in het juiste bed ligt of dat het dossier op het bed van de correcte patiënt is. Ook de patiënt kan actief meewerken aan zijn veiligheid, daarom is patiëntidentificatie ook opgenomen in de onthaalbrochure. Colofon Redactie: Geert Verniers, Linn Torfs Eindredactie: Marleen Van Rijsselberghe Vormgeving: Linn Torfs VU: Dirk Van Vaerenberg, AZ Lokeren, Lepelstraat 2, 9160 Lokeren 3

4 Safe surgery checklist Het creëren van een veilige omgeving voor de patiënt is de reden waarom er zowel nationaal als in ons ziekenhuis acties ondernomen worden om de veiligheid in de zorg te verbeteren. Eén van deze acties is het introduceren van een checklijst patiëntveiligheid in het operatiekwartier. Het operatiekwartier is een zeer complexe organisatie met veel wisseling van patiënten en dat is nu net de omgeving waar incidenten zich kunnen voordoen. Iedereen heeft al voorbeelden gehoord in de media waarbij scharen of kompressen achterblijven in de buikholte of waarbij een ingreep gebeurt aan het verkeerde lidmaat van de patiënt. Om dit te vermijden, wordt binnen het AZ Lokeren een checklist geïntroduceerd om barrières in te bouwen zodat mogelijke vergissingen tijdig herkend worden. Goede heelkunde is veilige heelkunde. Dat is de slogan van de Federale Overheid om de implementatie van de safe surgery checklist te promoten. Om de goede praktijken inzake veilige heelkunde te versterken en de communicatie binnen het operatieteam te verbeteren, wordt deze checklist als hulpmiddel gebruikt. Aandacht voor time-out Door middel van een checklist vóór de narcose, vóór het snijden en vóór het verlaten van de operatiezaal worden specifieke aandachtspunten nagegaan. Belangrijk hierbij is dat de chirurg vóór het insnijden expliciet de checklist luidop doorloopt om zich ervan te vergewissen dat hij bij de juiste patiënt de juiste ingreep uitvoert. Wij noemen dit een timeout. Tijdens de Week van de patiëntveiligheid zal er extra aandacht besteed worden aan de time-outprocedure. Hiervoor zullen in deze week, als ludieke actie, zwaailichten in de operatiezalen aangezet worden wanneer de time- PATIENT/VERTEGENWOORDIGER BEVESTIGT AAN ANESTHESIETEAM Naam? JA NEEN Indien NEEN : Check patiëntenarmbandje JA NEEN Geboortedatum? JA NEEN Te opereren lichaamsdeel? JA NEEN Te opereren kant? JA NEEN LINKS RECHTS NVT Is de operatiezijde gemarkeerd? JA NEEN NVT Geplande ingreep? JA NEEN ANESTHESIST BEVESTIGT Heeft de patiënt stollingsproblemen? Heeft de patiënt gekende allergieën? KLEVER PATIENT VOOR INDUCTIE INSTRUMENTEREND VERPLEEGKUNDIGE BEVESTIGT NEEN JA NEEN JA Instrumentarium en/of beeldvorming aanwezig? JA NEEN Noodzakelijk prothesemateriaal aanwezig? JA NEEN NVT CHIRURG BEVESTIGT outprocedure aan bod komt. In het AZ Lokeren is volgende checklist in voege: CHECKLIJST PATIENTVEILIGHEID VOOR INCISIE Bevestiging van de identiteit van de patiënt, JA NEEN de ingreep, de plaats van de ingreep Aandachtspunten bij: (Kruis aan wat past) ORL: ontsmetting (trommelvliesperforatie) Oftalmo: Mydriasert verwijderd? Laparascopie: heeft patiënt geplast? LLETZ: ontsmetting Andere:... NEEN JA Zijn er kritieke/niet-routinematige punten? NEEN JA Zo ja, welke?.. Noodzakelijk prothesemateriaal aanwezig? JA NEEN NVT Verwacht bloedverlies > 500 ml (7ml/kg bij kinderen?) NEEN JA Zijn bloedproducten zo nodig beschikbaar HANDTEKENING CHIRURG INSTRUMENTEREND VERPLEEGKUNDIGE BEVESTIGT Steriliteit bevestigd? JA NEEN Zijn er gekende materiaal-specifieke of andere knelpunten? NEEN JA VOOR DE PATIENT DE ZAAL VERLAAT Is de ingreep juist geregistreerd? JA Zijn de kompressen geteld? JA NVT Zijn er biopsieën genomen en is de identificatie JA NVT correct? HANDTEKENING ANESTHESIST HANDTEKENING VERPLEEGKUNDIGE HANDTEKENING VERPLEEGKUNDIGE TIME OUT 4 JA NEEN DATUM:

5 Wat zijn de meest voorkomende incidenten binnen het operatiekwartier volgens internationale studies? verkeerde patiënt wordt geopereerd verkeerde kant voor de operatie ongekende allergie onvolledige vooronderzoeken apparaten werken niet of zijn niet juist ingesteld instrumentarium onvolledig of onsteriel ontbrekende implantaten biopsies niet juist behandeld of gemerkt opdrachten voor ontwaakkamer niet of onvolledig Enkele voorbeelden 5

6 Vallen voorkomen in het ziekenhuis Valpreventie is een blijvend aandachtspunt voor verpleegkundigen Wanneer men ouder wordt, verandert de lichamelijke toestand waardoor bewegingen en reacties vertragen. Hierdoor vergroot de kans op vallen met vaak ernstige verwondingen tot gevolg. Eén op de drie thuiswonende ouderen valt minstens eenmaal per jaar. Het is niet omdat een oudere patiënt in het ziekenhuis ligt, dat hij geen risico loopt om te vallen. Ook tijdens een ziekenhuisopname kunnen patiënten vallen. De incidentie is bijna driemaal zo hoog als bij zelfstandig wonende ouderen boven de 65 jaar. Wist je dat 1 op 3 Vlamingen ouder dan 65 minstens 1 keer per jaar valt? En dat het valrisico toeneemt met de leeftijd? Ook in ons ziekenhuis zien we dat vallen en valpreventie een aandachtspunt is binnen de zorgverlening. In 2012 werden via het melden leersysteem van het AZ Lokeren 69 valincidenten gerapporteerd. Daaruit blijkt dat het gaat om evenwichtsverlies, struikelen en uitglijden. Het vallen is vaak gerelateerd aan de plaats waar de patiënt op dat moment zich bevond en waar hij mee bezig was. De oorzaak van de val kan te maken hebben met de gezondheidstoestand van de patiënt, maar kan ook te maken hebben met organisatorische tekortkomingen of slechte materiaalkeuzes. Vaak heeft een val lichamelijke gevolgen, zoals een schaafwonde of veel erger, een heupbreuk. Ook op psychologisch en financieel vlak heeft een valpartij vaak ernstige gevolgen. Vandaar het belang van valpreventie! In het AZ Lokeren is een procedure ontwikkeld in verband met valpreventie waarbij de eerste stap een screening is Het is niet omdat een patiënt in het ziekenhuis ligt, dat hij geen risico loopt om te vallen. van patiënten met een verhoogd risico op vallen en dit gebeurt aan de hand van 2 screeningsinstrumenten, namelijk ISAR (identification of seniors at risk) en STRATIFY (meetinstrument voor het opsporen van valrisico bij patiënten. Uitgaande van de resultaten van de screening worden preventieve maatregelen toegepast. Wij vragen verpleegkundigen alert te zijn en gevaarlijke situaties te vermijden om de kans op vallen te verminderen. Ook andere medewerkers waaronder de logistieke medewerkers en personeelsleden van de poetsdienst dragen bij om risico s te beperken. Elk jaar doet het AZ Lokeren mee aan de Week van de valpreventie om iedereen, niet enkel medewerkers maar ook bezoekers en patiënten, nogmaals attent te maken op het belang van valpreventie. 6

7 Patiëntveiligheidskaart Help mee aan jouw veilige behandeling Geef alle informatie over je gezondheidstoestand Bereid je goed voor op het opnamegesprek. Zet jouw vragen op papier. Vertel de arts of de verpleegkundige hoe je je voelt. Maak duidelijk wat je van hen verwacht. Zeg het als je iets niet begrijpt Is er iets niet duidelijk? Twijfel je ergens over? Laat het ons dan weten. Vraag uitleg bij de voorgeschreven behandeling (medicatie, kiné enz.): Waarom krijg ik dit? Hoe moet ik het gebruiken en hoelang? Wat zijn de mogelijke bijwerkingen en wat kan ik dan doen? Bespreek vooraf het verloop van je operatie of onderzoek Bereid je samen met de arts en de verpleegkundige goed voor. Laat met een stift op je huid aanduiden waar je geopereerd zal worden. Vraag of je bijvoorbeeld al dan niet mag eten. Pols ook bij de arts of de verpleegkundige hoelang de operatie zal duren en hoe je je na de operatie zal voelen. Schrijf op welke geneesmiddelen je gebruikt Breng een lijstje mee naar het ziekenhuis van alle geneesmiddelen die je gebruikt (met of zonder voorschrift). Ben je allergisch aan bepaalde medicatie of is er een geneesmiddel dat bij jou niet werkt? Laat het dan weten aan de arts of de verpleegkundige. Stel vragen als de medicatie er anders uitziet dan verwacht Krijg je bijvoorbeeld tabletten in plaats van zalf, vraag dan waarom. Krijg je tabletten in een andere kleur of vorm, vraag dan waarom. Volg de afspraken en adviezen goed op Vraag wat je wel of niet mag doen. Heb je het gevoel dat je tegenstrijdige adviezen of informatie krijgt? Zeg dat dan gerust tegen de arts of de verpleegkundige. Zorg dat je weet wanneer je op controle moet komen. Vraag wanneer en bij wie je terecht kan met vragen of problemen. Als je denkt dat er iets fout is gegaan, bespreek dit dan met de arts of de verpleegkundige. Vraag Wat is er gebeurd? Hoe kon het gebeuren? Wat zijn de gevolgen voor mij, nu en in de toekomst? Wat wordt eraan gedaan? Betrek eventueel een familielid of vriend(in) bij dit gesprek. Tekeningen: Willy Linthout Deze patiëntveiligheidskaart kwam tot stand met de steun van Marnixring Lokeren. De patiëntveiligheidskaart Patiëntveiligheid staat de laatste jaren sterk in de belangstelling. Omdat het belangrijk is dat de patiënt zelf meewerkt aan zijn eigen veiligheid gebruikt het AZ Lokeren hiervoor al enkele jaren een patiëntveiligheidskaart. Deze kaart dient om de patiënt te motiveren zich mondiger op te stellen naar de verpleegkundigen en artsen toe. Het AZ Lokeren kon Willy Linthout, tekenaar van de Urbanusstrips en inwoner van Lokeren, strikken om een patiëntveiligheidskaart te tekenen. Lokeren heeft al een Urbanusstrip, een Urbanusfietsroute en een Urbanusbier (Cesar). Elke patiënt, die wordt opgenomen in het ziekenhuis, ontvangt een kleurrijke Urbanuspatiëntveiligheidskaart. Op die manier probeert het AZ Lokeren elke dag de patiëntveiligheid onder de aandacht te brengen van zowel de patiënten als de artsen en de verpleegkundigen. De patiëntveiligheidskaart wordt preoperatief meegegeven met de patiënt bij elke geplande opname en zit standaard in het opnamepakket van het ziekenhuis. Patiëntveiligheidskaart wint prijs Tijdens de Vijfde Week voor Kwaliteit en Patiëntveiligheid, een symposium georganiseerd door de FOD, nam het AZ Lokeren met de Urbanuspatiëntveiligheidskaart deel aan de posterwedstrijd. We kaapten de Vlaamse publieksprijs 2011 weg. 7

8 Dans je leven lang 8 Week van de Valpreventie.be