Het verpleegkundig patiëntendossier: wie leest mee? 21 april 2017 Nathalie Renneboogh ombudsdienst UZ Leuven

Transcriptie

1 Het verpleegkundig patiëntendossier: wie leest mee? 21 april 2017 Nathalie Renneboogh ombudsdienst UZ Leuven

2 Wet op de patiëntenrechten (2002) De patiënt heeft ten opzichte van de beroepsbeoefenaar recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier De patiënt heeft recht op inzage in het hem betreffend patiëntendossier De patiënt heeft recht op afschrift van het geheel of een gedeelte van het hem betreffend patiëntendossier Aanvragen via formulier: te bezorgen na 15 dagen (interne procedure) Rechtstreekse inzage in medische verslagen via mynexuzhealth vanaf voorjaar 2017

3 Aanvragen van afschrift Voor zichzelf Voor second opinion Voor verzekering (aankoop huis, hospitalisatie, ) Voor rechtbank (ongeval, echtscheiding, medische fout, ) Voor FMO

4

5 Aanvragen afschrift UZ Leuven

6 De wet op de rechten van de patiënt beschrijft dat patiënten recht hebben op een zorgvuldig bijgehouden patiëntendossier Verzorging-parameters Medicatie Fixatie DNR-code Incidenten

7 Verzorging

8 Verzorging parameters Moet getuigen van een goede opvolging Zo volledig mogelijk Correct: Ik heb enkele weken geleden een nare ontdekking gedaan. Ik werd gewogen voor chemobehandeling. De verpleegkundige zei dat ik op twee weken tijd blijkbaar 30 kg was afgevallen. Toen ik dat tegensprak bleek dat er in het KWS 98 kg i.p.v.68 kg genoteerd stond. De laatste chemo werd dus gegeven op basis van een gewicht van 98 kg. Ik vind dit geen correcte zorg. Neutraal: Mevrouw beweert dat ze de hele nacht pijn had Mevrouw was misselijk, maar enkel tot de vriendinnen kwamen met cava en hapjes Er is een vermoed verleden met middelengebruik

9 Medicatie

10 Medicatie Medicatie wordt klaargezet en toegediend aan de hand van een medicatieschema dat onderdeel is van het patiëntendossier. Het getuigt van een goede praktijkvoering dat dit medicatieschema volledig is en dat de behandelende arts dit superviseert en bij iedere wijziging aftekent. Uiteindelijk wordt het medicatieschema door de verpleegkundige afgelezen bij het klaarzetten van de medicatie ( ). Een goed toezicht op het medicatieschema is belangrijk om een overzicht te houden over de therapie van de patiënt ( ). De behandelende arts zal met een schriftelijke notitie aangeven dat het medicatieschema is nagezien en/of gewijzigd. Deze notitie kan een paraaf zijn in het verpleegkundig dossier of het medicatieschema. Bron:

11 Medicatie Casus: Mijn vader voelde zich goed, wilde zelfs nog geen Dafalgan en we begrijpen het dan ook niet dat jullie hem opgegeven hebben en hoge dosis morfine gaven. We willen weten welke medicatie op welk moment werd toegediend. Inzage in het verpleegkundig dossier met informatie over de medicatie en het beleid

12 Fixatie

13 Fixatie Fixatie of vrijheidsbeperking is bij wet alleen toelaatbaar om de patiënt zelf of zijn omgeving te beschermen als er geen goede alternatieven zijn. Er moet ook steeds overleg zijn met de patiënt of zijn familie. Op regelmatige tijdstippen wordt geëvalueerd of de fixatie nog noodzakelijk is. Als blijkt dat de fixatie niet meer nodig is, wordt de toepassing ervan onmiddellijk stopgezet. Men mag de vrijheid niet langer beperken dan noodzakelijk is. De toestemming van de patiënt (of van zijn vertegenwoordiger) moet gevraagd worden. Men moet de reden van fixatie, de verschillende fixatiemogelijkheden en de voor- en nadelen van fixatie met de patiënt (of zijn vertegenwoordiger) bespreken en er dient bovendien een verslag van opgemaakt te worden.

14 Fixatie Casus: Gisteren namen wij patiënt V.B. over van een andere eenheid. Mijnheer was op de vorige afdeling al eens gevallen en heeft een indeukingsfractuur. Met familie en patiënt werd besproken om een fixatievestje aan te doen zodat hij niet zonder hulp uit bed zou komen. De hierop volgende nacht verliep tot 6 uur s morgens vrij vlot en rustig. Om 7:00u deze morgen trof de verpleging hem echter weer op de grond aan, achter zijn bed, hij is gewoon uit zijn fixatievestje gekropen. Ten gevolge van deze val heeft hij enkel breuken opgelopen. De familie wil de extra kosten die hieruit voortvloeien niet betalen. Opvragen dossier voor de verzekering of indien verzekering niet tussenkomt en patiënt blijvende schade heeft > FMO

15 DNR-beleid

16 DNR-beleid Zowel de medische deontologie als de patiëntenrechtenwet stellen dat een dergelijke beslissing niet kan genomen worden noch uitgevoerd worden zonder voorafgaande toestemming van de tijdig en degelijk geïnformeerde patiënt. In een advies van 22/3/2003 zegt de Nationale Raad dat het belangrijk is bij het opstellen van DNR protocollen niet alleen artsen te betrekken die de beslissingen nemen en dienen uit te voeren, maar ook de andere leden van de teams die die met de DNR problematiek geconfronteerd worden.

17 DNR-beleid Casus: De zoon van mevrouw R. is advocaat en wil waarschijnlijk klacht indienen omdat hij van mening is dat patiënte de verkeerde behandeling krijgt. Ze is op korte tijd 6x opgenomen geweest voor een longontsteking. De zoon heeft discussies met de artsen omdat hij info opzoekt op internet en verwacht dat ze de antibiotica toedienen die hij gevonden heeft. Deze is echter voor patiënte niet van toepassing. Mevrouw zelf is tevreden. Er heeft een gesprek plaatsgevonden met 7 familieleden i.v.m. DNR-code. Iedereen was akkoord, ook patiënte zelf, alleen deze zoon niet. Hij zal waarschijnlijk tot het uiterste willen gaan. De verpleegkundige laat weten dat de assistent elke dag tot 20u op de afdeling gebleven is, zodat de zoon hem na zijn werkuren kon spreken. Dit werd ook allemaal goed in het dossier gedocumenteerd.

18 Inhoud: staat het er in?

19 Inhoud: staat het er in? Casus: Ik onderging een ingreep voor embolisatie van een gekende AV malformatie ter hoogte van de onderlip. Ik kende de ingreep want onderging die 10 jaar geleden al een eerste keer. Ditmaal werd er een veel groter gebied behandeld. Na de ingreep had ik een gezwollen kaak en kwam er een rare geur uit wonde. 's Avonds zag ik een grijze vlek op mijn kin. Bij ontslag kwamen prof. M. en prof. P. langs die zeiden dat de operatie goed was verlopen en dat ik het 4 à 5 weken tijd moest geven. Een week erna kwam een stukje huid los en kwam er wondvocht uit wonde. Er kwam een zwarte korst op die bij consultatie bij prof. V. er af werd gehaald waardoor ik nu een open wonde van 2 cm bij 2 cm en 1 cm diep heb. Naar de verzekering van het ziekenhuis In vraag getrokken dat p al meteen na de ingreep melding maakte van ongewoon herstel Patiënte vraagt kopie medisch dossier op, omdat ze hoopt dat verpleging dat wel genoteerd heeft in de verpleegbladen

20 Inhoud: staat het er in? Casus soep brandwonden: In augustus heeft mijn vader hete soep over hem gehad. Hij zat in zetel waar hij niet uit kon en de zorgkundige heeft per ongeluk de plateau over hem laten vallen. Op die manier heeft hij brandwonden opgelopen en wordt hiervoor nu nog verzorgd. Kan dat aangegeven worden bij jullie verzekering? In de PIMS-melding die verpleging maakte over het incident werd niet duidelijk vermeld hoe de soep op patiënt belandde, waardoor de verzekering zou kunnen denken dat patiënt er zelf schuld aan had. Het verpleegdossier wordt opgevraagd in de hoop dat daar duidelijker omschreven staat hoe het gebeurd is.

21 Inhoud: staat het er in? Casus valincident: Ik wil aangifte komen doen van val van mijn echtgenote waarbij ze een pols- en heupblessure heeft opgelopen. Ze is tegen de muur gevallen en heeft linker oogkas beschadigd, bekkenbreuk en polsbreuk opgelopen. Daardoor is ze nu helemaal immobiel. Gezien de ernst is er veel nazorg en we vragen een tegemoetkoming hierin. De verpleging heeft mijn vrouw alleen gelaten terwijl ze niet in staat was om zelfstandig op te staan. Om elementen van antwoord te geven aan de ombudsdienst en aan de juridische dienst in kader van de schadeclaim werd aan de hoofdverpleegkundige gevraagd om na te kijken wat er in het verpleegdossier staat: was mevrouw in staat zelfstandig op te staan, wat werd haar geadviseerd,

22 Bedankt voor jullie aandacht