Voor complexe problematiek heb je wel degelijk een ingewikkeld protocol nodig.

Transcriptie

1 Voor complexe problematiek heb je wel degelijk een ingewikkeld protocol nodig. Prof.dr. Christina van der Feltz-Cornelis Hoogleraar sociale psychiatrie Inhoudelijk leidinggevende CLGG Symposium Academische Werkplaats Geestdrift Bij complexe problematiek volstaat (g)een eenvoudige aanpak

2 WAT IS COMPLEXITEIT?

3 Patiënt weet niet wat er aan de hand is Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

4 Doelgroep CLGG: eerdere behandelingen Weinig baat gehad bij andere vorm hulpverlening ten tijde van verwijzing Gemiddeld reeds 8,5 jaar klachten voor aanmelding bij CLGG (range 1-34 jaar) Gemiddeld reeds 6,9 jaar behandeld in GGz of PAAZ of via huisarts en medisch specialisten elders (range 1-34 jaar) Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

5 Kathol 2002

6 Dokter weet niet wat hij moet doen 6

7 Een complexe situatie Bevat elementen die onafhankelijk en onvoorspelbaar reageren Waarin de elementen gerelateerd zijn En de ene de andere beinvloedt Lineaire verbanden bestaan niet Een kleine verandering in 1 deel kan een grote verandering elders veroorzaken Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

8 Complexiteit houdt dokters bezig Goldberger AL. Nonlinear dynamics for clinicians: chaos theory, fractals, and complexity at the bedside. Lancet 1996;347: Plsek P, Greenhalgh T. The challenge of complexity in health care. BMJ 2001;323:00. Cox K. Clinical practice is not applied scientific method. Aust NZ J Surg 1995;65:5537. Ross A, Taylor D. Rigid following of dogma will not be best for all patients. BMJ 1998;317:1525. Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

9 Hoe kan je ermee omgaan? Iedereen hetzelfde aanbod bieden Je beperken tot 1 of 2 problemen en de rest laten Maar wat uitproberen elke keer Hopen dat het overgaat Therapeutisch nihilisme: Je afvragen of het wel goed is als het overgaat: als u beter zou worden, zou u daar wel echt mee geholpen zijn?» Zimmerman e.a. Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

10 Ze weten niet hoe erover te praten Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

11

12 Shared decision Beslissing genomen en verantwoording gedragen door Hulpverlener en patiënt Consultvraag verwijzer Hulpverlener Professionele expertise hulpverlener ingebracht in proces diagnostiek en behandeling Shared decision making Centrale instrumenten: Routine Outcome Monitoring (ROM) in combinatie met zorgpad Patiënt Autonomie patiënt gewaarborgd in diagnostiek en behandelproces Ethisch kader: Professionele integriteit: deskundige en veilige diagnostiek en behandeling Autonomie van de patiënt: keuzevrijheid die participatie verhoogt Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

13 Componenten van complexiteit Lichamelijke kwetsbaarheid chronische lichamelijke aandoeningen Lichamelijke afhankelijkheid veel beperkingen in het dagelijks leven waardoor iemand afhankelijk is van zorg en ondersteuning door een ander Psychische kwetsbaarheid patiënten die psychische kwetsbaar zijn en onder druk van lichamelijke klachten psychiatrisch ontregelen patiënten die ten gevolge van hun psychische problemen niet goed meewerken aan hun behandeling. Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University Huyse 2002

14 Componenten van complexiteit Sociale ontregeling problemen met huisvesting of verzekeringsproblemen waardoor problemen in de toegang tot zorg kunnen ontstaan Diagnostische complexiteit dit kan adequate zorg in de weg staan als er niet juist op wordt gereageerd, en maakt goede samenwerking tussen medisch specialisten en andere behandelaars extra belangrijk Samenwerking tussen patiënt en hulpverleners problemen in de samenwerking kunnen er toe leiden dat de uitkomst van de zorg suboptimaal is Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

15 INTERMED

16 HOE INGEWIKKELD KAN HET ZIJN?

17 CCPAINDIP Multicenter trial CLGG, Arkin en GGzingeest Vergelijken 3 behandelingen: - Collaborative Care inclusief pijnalgoritme + duloxetine - CollaborativeCare inclusief pijnalgoritme + placebo - Alleen duloxetine Behandelduur: 3 maanden Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

18 Score 12 Nociceptieve pijn Afnemen PAINDETECT en uitvragen medicatieafhankelijke hoofdpijn Score 19 Neuropatische pijn Algoritme voor nociceptieve pijn STAP 1: Paracetamol 3dd1000 mg Score > 12 en < 19 Volg beide takken score gezakt naar 5-12 voor de afgelopen 2 sessies? Zo ja: Etoricoxib 1dd60mg toevoegen aan Pregabaline Algoritme voor neuropatische pijn STAP 1: Pregabaline 1dd75 mg JA JA Na 2 weken paindetect met 3 punten afgenomen? STAP 2: Etoricoxib 1dd60 mg Indien de patiënt >70 jaar is of cardiovasculair belast is deze stap OVERSLAAN! Na 2 weken paindetect met 3 punten afgenomen? Is de score op de paindetect gelijk gebleven of gestegen? Gelijk gebleven Volgende stap als additie Gestegen NEE Volgende stap als additie NEE Overstappen naar STAP 1 van algoritme neuropatische pijn! STAP 1: Aanval couperen met Paracetamol 1000 mg of Naproxen 200 mg Na 2 weken geen effect? Dan door naar stap 2 STAP 2:Aanval couperen met Sumatriptan 100 mg of Relpax 40 mg In geval van migraine klachten STAP 1: > 1 aanval per week? Dan aanvalspreventie met Propranol 2dd40 mg. Bij geen effect 2dd80 mg. STAP 2: In geval van 2 aanvallen per week: Propranolol 2dd40 mg tot 2dd80 mg score gezakt naar 5-12 voor de afgelopen 2 sessies? Zo ja: Etoricoxib 1dd60mg toevoegen aan Pregabaline score gezakt naar 5-12 voor de afgelopen 2 sessies? Zo ja: Etoricoxib 1dd60mg toevoegen aan Pregabaline score gezakt naar 5-12 voor de afgelopen 2 sessies? Zo ja: Etoricoxib 1dd60mg toevoegen aan Pregabaline JA JA JA JA Na 2 weken paindetect met 3 punten afgenomen? STAP 2: 2 weken na STAP 1 Pregabaline ophogen naar 2dd75 mg Na 2 weken paindetect met 3 punten afgenomen? STAP 3: 2 weken na STAP 2 Pregabaline ophogen naar 3dd75 mg Na 2 weken paindetect met 3 punten afgenomen? STAP 4: 2 weken na STAP 3 Pregabaline ophogen naar 2dd150 mg Na 2 weken paindetect met 3 punten afgenomen? NEE NEE NEE NEE STAP 3: Tramadol retard 1dd mg Verder met STAP 2 van algoritme nociceptieve pijn (Etoricoxib 1dd60mg) STAP 5: Pregabaline indien 2 weken na STAP 4 geen effect: STOPPEN! en dit algoritme verder volgen Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

19 19

20 WAT LEVERT HET OP VOOR PATIENT?

21 Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

22 WAT LEVERT HET OP VOOR CLGG?

23 SDM Baselinewaarden De groep die genoeg heeft aan een intake scoort relatief laag op psychische klachten De groep die een behandelaanbod weigert scoort hoog op LKV maar lager op psychische klachten De groep die het behandelaanbod opvolgt scoort het hoogst op angst, depressie en LKV Traject T0 (startrom) T0 (startrom) GAD7 1 PHQ9 2 T0 (startrom) LKV55 3 Intake Mean 10,45 12,30 53,80 n sd 6,60 8,30 27,91 se 1,48 1,86 6,24 Behandelaanbod niet opgevolgd Behandelaanbod opgevolgd Mean 9,40 9,80 60,80 n sd 8,56 7,66 21,65 se 3,83 3,43 9,68 Mean 10,82 13,40 63,09 n sd 6,31 6,38 22,97 se 1,08 1,08 3,94 Total Mean 10,58 12,73 59,75 n sd 6,49 7,12 24,63 se,85,92 3,21 1) GAD7 (Generalised Anxiety Disorder 7 item scale): ANOVA: F (2,56)=0,11; P<0,90 2) PHQ9 (Patient Health Questionnaire 9 item scale): ANOVA: F (2,57)=0,61; P<0,55 3) LKV55 (Lichamelijke Klachten Vragenlijst 55 item schaal): ANOVA: F (2,57)=26,43; P<0,001 Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

24 Beloop in depressieve groep startrom T1 T2 startrom T1 T2 T3 startrom T1 T2 T3 PHQ9 PHQ9 PHQ9 T3 PHQ9 GAD7 GAD7 GAD7 GAD7 LKV55 LKV55 LKV55 LKV55 N Mean 16,36 13,91 13,30 12,47 12,60 12,60 10,00 9,73 68,72 55,81 53,17 54,86 sd 4,232 7,084 6,642 5,680 5,292 5,316 6,481 4,921 21,912 24, ,970 20,506 se,846 1,510 1,485 1,378 1,058 1,373 1,797 1,484 4,382 6,219 4,899 7,750 Minimum Maximum Verandering GAD(Generalised Anxiety Disorder 7 item scale): T-Test voor gepaarde waarnemingen=2,30; df=12; P 0.04 Verandering PHQ9(Patient Health Questionnaire 9 item scale): T-Test voor gepaarde waarnemingen =2,85; df=20; P 0.01 Verandering LKV55(Lichamelijke Klachten Vragenlijst 55 item schaal): T-Test voor gepaarde waarnemingen =1,85; df=12; P<0.09 T1 is vervolgrom na 6 weken, T2 na 12 weken, T3 na 18 weken Depressie en angst sign. verbeterd, lichamelijke klachten trend Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

25

26 Streefbeeld Bij iedere patiënt duidelijk hebben wat zijn/haar zorgbehoefte is Passende, op het individu aangepaste behandelingen kunnen bieden (personalized medicine), waarbij keuzes in samenspraak met de patiënt worden gemaakt (shared decision making) Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

27

28 Onderzoekers CLGG Anique Timmermans Annick van Manen Aziza Foruz David Khasho Ellen Kessels Eric de Heer Eva van der Thiel Krista van de Broek Lars de Vroege Lotte de Wilde Margot Metz Petra van Meerkerk Ria Reurink Michele Verdurmen Helene Andrea En het team CLGG en Iman Elfeddali Sander van Doorn! Jonna van Eck van der Sluijs Van der Feltz Cornelis GGz Breburg Tilburg University

29 Contact Topklinisch Centrum voor Lichaam, Geest en Gezondheid