Patiëntveiligheid en Laboratoriumgeneeskunde: To err is human?

Transcriptie

1 Patiëntveiligheid en Laboratoriumgeneeskunde: To err is human? Leren van incidenten Dr. H.J. (Eric) Vermeer, laboratoriumspecialist klinische chemie, Albert Schweitzer Ziekenhuis/Beatrixziekhuis Everybody in healthcare really has two jobs when they come to work every day: to do their work and to improve Paul Batalden 1

2 Onderwerpen Patient safety Dimensies van kwaliteit Value and Outcome Landelijke veiligheidsthema s (VMS) Patient safety and Laboratory Medicine Story telling Focus dimensies van kwaliteit 1. Effectiviteit Treat me 2. Patiënt veiligheid No harm 3. Patiënt centraal Listen to me 4. Doelmatigheid No waste 5. Tijdigheid No delay Patiënt als partner story telling Improve Quality, Reduce Costs, Save Lives 28/10/13 2

3 Ontwikkeling Patientveiligheid Harvard Medical Practice Study To Err is Human IOM Report SB3: Rapport Rein WIllems: Hier werk je veilig of hier werk je niet Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (2004) Veiligheidsprogramma 'Voorkom schade, werk veilig' Monitor zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen (2008) Monitor zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen (2012) Nov 2013 Een nieuw paradigma 3

4 Value in de oudheid Codex Hammurabi, ca 1750 B.C. Als een chirurg een burger heeft geopereerd en zijn dood veroorzaakt heeft worden zijn handen afgehakt Als een chirurg een serieuze verwonding veroorzaakt met de dood van een slaaf tot gevolg geldt slaaf voor slaaf Als een chirurg een cataract verwijderd heeft met een bronzen lancet en de slaaf zijn oog verliest moet hij de helft van de waarde van een slaaf betalen Rapport Danner Dossieronderzoek betreffende alle overleden patiënten in de periode t/m in het Ruwaard van Putten ziekenhuis Uitkomst: hoeveelheid mogelijke of zeer waarschijnlijk vermijdbare schade verschilde niet t.o.v. landelijke cijfers Rapport: drie criteria Adverse Events (AE) Er is onbedoelde (lichamelijke en/of geestelijke) schade Die schade heeft geleid tot tijdelijke of permanente gezondheidsbeperking en/of verlengd ziekenhuisverblijf of dood De schade is veroorzaakt door de zorgverlener en/of het zorgsysteem 4

5 Ontwikkeling uitgavenpatroon Relatie kosten en kwaliteit 5

6 Lastig! Veranderen Verbeteren Mensen maken fouten, systemen produceren fouten Literatuur: alleen verandering in structuur van organisatie of proces kan leiden tot verandering in uitkomst Oftewel: zonder implementatie van veiligheidsmanagementsysteem (structuur) of verandering in dagelijks verpleegkundig of medisch handelen (proces) is geen reductie van vermijdbare schade te verwachten Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) 6

7 Voorbeeld VMS-thema: lijnsepsis 15% in hospital - acquired sepsis is een lijnsepsis 1 Lijnsepsis gerelateerde sterfte 4 20% 1 VMS doelstelling: naleven veiligheidsbundel met target verminderen van optreden van lijnsepsis tot < 3 gevallen lijnsepsis per 1000 katheterdagen % CVK met complete bundel: 7% in 2009 en 78% in 2011 Kosten lijnsepsis U.S.A. 2010: $ / overlevende patiënt 2 sommige verzekeraars in de VS willen dit niet meer vergoeden 1. VMS Veiligheidsprogramma - Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis 2. D. Frasca - Crit Care 2010, 14: 12 & Wald, H. L., and A. M. Kramer JAMA 298: VMS-thema: contrastnefropathie 7

8 Story telling NRC 2013 Review team? Patient feedback and comment? Openness and transparency? Check? 8

9 the brain to brain cycle Lippi et al, CCLM 2011;49(7): Definitie laboratoriumfout Vroeger: Error Vergissing Blunder Defect Uitbijter Onacceptabel resultaat Nu: A laboratory error is a defect occuring at any part of the laboratory cycle, from ordering tests to reporting results and appropriately interpreting and reacting to these ISO/PDTS

10 TTP Smith et al, Arch Pathol Lab Med 2013;137: Data zijn schaars en voornamelijk gericht op de analytische fase Plebani, CCLM 2007;4(6):

11 Preanalyse: studie in 2007 (Amsterdam) Pre-analytische fout In-patient Out-patient Monster gehemolyseerd Onvoldoende monster Verkeerde buis Gestold monster Test al uitgevoerd Buis niet correct geïdentificeerd Lege buis Tube niet gelabeld 88 0 Monster niet op ijs Gebroken buis Open buis Test niet aangevraagd

12 Potentiële kwaliteitsindicatoren analytische fase % tests met CV% hoger dan de target Externe QC: % tests met slechtere SA/TEA-score dan landelijk gemiddelde % tests met onjuiste afhandeling van serumindices (hemolyse, icterie, lipemie) % urinesedimenten bekeken > 2 uur na opvang Sigma metrics Lean 5S tools: sorting, set in order, shine, standardize, sustain Mean-time-between-failure (MTBF). Story telling 40-jaar oude vrouw (Afro-Caribische afkomst) Kort daarvoor bekend met SLE Op SEH binnengebracht, sinds 5 dagen braken, diarree, toenemend krachtsverlies Laboratorium Hb 5,6 mmol/l, fragmentocyten gezien in de diff Leukocyten 6.1 x 10 9 /l trombocyten 70 x 10 9 /l CRP 37 mg/l Ureum 31 mmol/l, kreatinine 423 mmol/l Elektrolyten: kalium niet te bepalen vanwege sterke hemolyse 12

13 Story telling Patiënte raakt in toenemende mate versuft Diagnose: hemolytisch uremisch syndroom met acuut nierfalen Beloop: in de volgende 12 uur agressieve behandeling met methylprednisolon, FFP s en vloeistof resuscitatie Herhaaldelijk labaanvragen gedaan voor elektrolyten: echter geen rapportage van kalium Na 24 uur overlijdt patient plotseling vanwege een hartstilstand... BMJ volume 330:949 Analytische kwaliteit: Six sigma Plebani, CCLM 2007;4(6): Kwaliteit van een typische laboratoriumtest is ~ 3-4 Sigma (Nog) geen wereldklasse Goed genoeg? 13

14 Voorbeeld: effect op klinische uitkomst diabetes mellitus met HbA1c Reference change value (RCV): identificeert significante veranderingen in toestand patiënt op basis van laboratoriumuitslagen Variabelen: biologische variatie en analytische imprecisie False change (patiënt stabiel) versus true change (conditie patiënt gewijzigd) LR diagnostische test (true change/false change) LR + pre-test probability (prevalentie ziekte) = post-test probability true change Stel HbA1c-uitslag tussen twee metingen 10% imprecisie 3%: 56% kans op reële verandering in patiënt Imprecisie 1%: 99% kans op reële verandering in patiënt Overall (inclusief tussen-lab bias): ~ 30%... Probleem: wij kennen doorgaans niet de indicatie voor een laboratoriumverrichting 14

15 Potentiële kwaliteitsindicatoren postanalytische fase % anemieprotocollen niet afgewerkt conform procedure % cito s > targettijd (e.g. 60 minuten) % huisartsresultaten > targettijd (e.g. 4 uur of zelfde dag) % klachten van patiënten proactief benaderen i.p.v. alleen rode en groene kaarten % commentaar door laboratoriumspecialist Trombosedienst: % INR in therapeutisch gebied Bloedtransfusiereacties (TRIP) Dokter! mist uitslag, interpreteert de uitslag niet juist of heeft de verkeerde test aangevraagd praktijkvariatie!. 15

16 Sciacovelli et al, CCLM 2011;49(5): Sciacovelli et al, CCLM 2011;49(5):

17 Concluderende opmerkingen ISO 15189: service regelmatig en systematisch beoordelen Klanttevredenheid, continue kwaliteitsverbetering, veiligheid, risk assessment Management review Meeste fouten door falen van het systeem in plaats van menselijke fouten Standaardisatie en monitoren processen Risk management strategy! Continue educatie in plaats van eenmalig Stel kwaliteitsindicatoren op, loop veiligheidsronden op het lab, en stel vooral uitkomstindicatoren op Borging/PDCA De uitdagingen waar we voor staan Consolidatie van laboratoria Managen van TTP wordt lastiger, o.a. in de pre-analyse Decentraliseren van laboratoriumtests (e.g. POCT) Gevaar voor verminderde (pre)analytische kwaliteit Toenemende druk op zorgbudgetten Minder personeel zorgt voor oneigenlijke druk en hogere kans op fouten Outsourcing van laboratoriumactiviteiten Scheiding van laboratoriumactiviteiten en de klinische patiënt Optimalisatie informatietechnologie Connectie ICT en zorg Ontwikkeling kwaliteitsindicatoren voor proces en outcome 17

18 The Human Connection 18