Hersenmetastasen. Landelijke richtlijn, Versie: 1.0

Transcriptie

1 Hersenmetastasen Landelijke richtlijn, Versie: 1.0 Laatst gewijzigd: Methodiek: Consensus based Verantwoording: Redactie Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk

2 Inhoudsopgave Colofon...1 Inleiding...2 Vóórkomen...4 Ontstaanswijze...5 Oorzaken...6 Diagnostiek...7 Beleid en behandeling...8 Integrale benadering...8 Behandeling oorzaak...9 Medicamenteus...10 Stappenplan...12 Bewijsvoering...12 Samenvatting...14 Referenties...16 Disclaimer...18 i

3 Colofon Auteurs De richtlijn hersenmetastasen werd in samenwerking met de Werkgroep Palliatieve Zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland en met de Werkgroep Quapal van het Integraal Kankercentrum Oost in 2005 geschreven door: E.H. Verhagen, huisarts te Leusden M.J.B. Taphoorn, neuro-oncoloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag R.J.A. Krol, oncologieverpleegkundige, Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen De samenvatting is geschreven door: J.R.G.Gootjes, zorgmanager hospice, IKA M.Nolet, huisarts IKO Commentatoren Commentaar werd geleverd door: A.M.S. van Aarnhem, huisarts M. van den Beuken-van Everdingen, internist M. van Bommel, huisarts J.E.C. Bromberg, neuro-oncoloog H.A.N.M. Dorrestein, verpleegkundig specialist oncologie M.C.J. Hanse, neuroloog C.F.M. Hoffmans, huisarts J.W.H. Leer, radiotherapeut P.W. van Leeuwen, hospice-arts T. Olden, verplegingswetenschapper E.P. Vries, neuroloog D.J. Th. Wagener, internist-oncoloog P.O. Witteveen, internist-oncoloog Commentaar op de samenvatting werd geleverd door: J. de Boer, verpleegkundig consulent, IKN N.E. Engels-Keegstra, oncologieverpleegkundige, consulent IKO A.P. Jobse, huisarts, consulent palliatieve zorg IKMN A. Kiela, verpleegkundig consulent IKW C.H.P. Lenssen, verlpeegkundig consulent IKL S.M. Lunter, adviseur PR en communicatie IKST C.V.M. Vahedi Nikbakht-van de Sande, staffunctionaris zorg IKR J. Vogel-Boezeman, consulent diëtetiek IKZ M. van de Watering, verpleeghuisarts, consulent IKA 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 1

4 Inleiding Begripsbepaling Het optreden van hersenmetastasen is één van de meest voorkomende neuro-oncologische problemen. Hersenmetastasen kunnen de kwaliteit van leven ernstig aantasten. Dit kan al het geval zijn bij een relatief kleine metastase. Een kleine metastase in de cortex geeft veel meer problemen dan een even kleine metastase in lever of longen. Een actieve benadering van de patiënt met mogelijke hersenmetastasen is gewenst omdat de kwaliteit van leven kan verbeteren door behandeling; daarnaast kan door behandeling verdere schade voorkomen worden. Hersenmetastasen moeten worden nderscheiden van leptomeningeale metastasen; hierbij is er sprake van metastasen in de hersenvliezen. Dit wordt in deze richtlijn niet verder behandeld. Hersenmetastasen worden onderverdeeld in solitair, enkelvoudig of multipel voorkomend. Deze onderverdeling is van belang voor de behandeling. Onder een solitaire hersenmetastase wordt verstaan: één hersenmetastase als enig bekende metastase bij deze patiënt, bij adequate screening van de rest van het lichaam. De incidentie van werkelijk solitaire hersenmetastasen bedraagt vermoedelijk niet meer dan 10% van alle patiënten met hersenmetastasen (vooral bij niercel-, ovarium- en mammacarcinoom en bij het osteosarcoom). Onder een enkelvoudige hersenmetastase wordt verstaan: slechts één hersenmetastase, onafhankelijk van eventuele metastasen elders in het lichaam (vooral bij colon-, mamma- en niercelcarcinomen). Onder multipele hersenmetastasen wordt verstaan: meerdere hersenmetastasen, onafhankelijk van de aan- of afwezigheid van metastasen elders (vooral bij het melanoom, het mammacarcinoom en het longcarcinoom). Van alle patiënten met hersenmetastasen heeft tweederde multipele hersenmetastasen. Hersenmetastasen kunnen ook onderverdeeld worden naar het moment waarop ze ontdekt worden: als eerste mogelijke uiting van een maligniteit ("onbekende primaire tumor"). In deze situatie zal nader onderzoek zich richten op een maligniteit elders in het lichaam en op de gevonden hersenafwijking zelf als een hersenmetastase en de oorspronkelijke tumor gelijktijdig worden gediagnosticeerd, betreft het meestal een longcarcinoom. Een enkele keer is (curatief) operatief ingrijpen mogelijk voor zowel het longcarcinoom als de hersenmetastase in verreweg de meeste gevallen (80%) worden hersenmetastasen gediagnosticeerd bij patiënten die reeds bekend zijn met een maligniteit Achtergrond informatie De mediane overleving van alle patiënten met hersenmetastasen bijeen bedraagt 4 maanden. Er zijn echter uitzonderingen in gunstige zin, met name bij solitaire hersenmetastasen. Hoewel hersenmetastasen direct kunnen leiden tot de dood, is bij meer dan de helft van de patiënten extracraniële tumorprogressie de directe doodsoorzaak. Bij de bepaling van de prognose wordt gebruik gemaakt van de volgende indeling: Frequentie Criteria Mediane overleving 1-jaars overleving Klasse I 20% KPS 1 > 70 Primaire tumor onder controle Leeftijd < 65 jr Alleen hersenmetastasen 6-7 mnd 30% Klasse II 65% Alle andere patiënten met KPS>70 4 mnd 15% Klasse III 15% KPS <70 2 mnd 5% 1 KPS = Karnofsky Performance Status Mediane overleving in relatie tot behandeling: onbehandeld: 1-2 maanden alleen dexamethason: 2-5 maanden radiotherapie (± dexamethason): 5-6 maanden neurochirurgie/dexamethason/radiotherapie: >6 maanden 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 2

5 Richtlijn: Hersenmetastasen (1.0) 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 3

6 Vóórkomen De incidentie van hersenmetastasen bedraagt ongeveer 50 tot 70 per , die van primaire hersentumoren bedraagt ongeveer het tiende deel daarvan. Twintig tot veertig procent van patiënten met solide tumoren buiten het zenuwstelsel ontwikkelt in de loop van de ziekte hersenmetastasen. Er zijn aanwijzingen dat de incidentie van hersenmetastasen toeneemt als gevolg van een langere overlevingsduur van patiënten met kanker door de betere behandelingsmogelijkheden. Verder worden er meer hersenmetastasen gediagnosticeerd dankzij verbeterde beeldvormende technieken (met name betere MRI-scans die dankzij een hogere resolutie en met hogere doses intraveneus contrast meer afwijkingen laten zien). Toch wordt slechts de helft van het totaal aantal patiënten met hersenmetastasen als zodanig herkend gedurende het leven. Een deel van de patiënten met hersenmetastasen ontwikkelt namelijk geen klachten van deze metastasen. In die gevallen wordt de diagnose bij toeval gesteld of pas bij obductie. 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 4

7 Ontstaanswijze De meeste hersenmetastasen ontstaan door hematogene verspreiding. Daarom volgt de verdeling van hersenmetastasen de verdeling van de intracraniële bloedverdeling: 80% in de hemisferen van de grote hersenen 15% in het cerebellum 5% in de hersenstam Hersenmetastasen groeien meer expansief dan infiltratief en veroorzaken vasogeen oedeem van het omliggende hersenweefsel. De hersendruk kan verhoogd zijn met compressie van delen van de hersenen als gevolg. Door oedeem of herniatie van delen van de hersenen onder de falx cerebri, het tentorium cerebelli of door het achterhoofdgat kunnen uitvalsverschijnselen op afstand' optreden, ook wel false localizing signs' genoemd. Het bekendste voorbeeld hiervan is de éénzijdige pupilverwijding door inklemming van de nervus oculomotorius bij het tentorium bij een metastase in de hemisfeer. Samengevat kunnen de symptomen die door hersenmetastasen optreden worden veroorzaakt door directe beschadiging van hersenweefsel, oedeem en/of inklemming (herniatie). 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 5

8 Oorzaken Hersenmetastasen worden in 75% van de gevallen veroorzaakt door een drietal tumoren: het longcarcinoom (vooral het kleincellig en het adenocarcinoom), het mammacarcinoom en het melanoom. Daarnaast worden hersenmetastasen ook veel gezien bij gastro-intestinale tumoren en bij tumoren van de tractus urogenitalis. Bij 5-10% van de patiënten blijft de primaire tumor onbekend. Bij 80% van de patiënten met hersenmetastasen is er al sprake van elders manifeste gedissemineerde ziekte. 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 6

9 Diagnostiek De verschijnselen die door hersenmetastasen ontstaan ontwikkelen zich bij 75% van de patiënten subacuut in de loop van dagen tot weken. Bij 25% van de patiënten is de presentatie acuut, met epileptische insulten of een beeld als bij een CVA. Een acute presentatie kan ook veroorzaakt worden door een bloeding in de metastase of door een hydrocephalus en/of inklemming. Anamnese en lichamelijk onderzoek Ongeveer éénderde van de patiënten met hersenmetastasen vertoont geen neurologische symptomen en neurologische afwijkingen bij onderzoek kunnen geheel ontbreken. Als er wel symptomen zijn, dan is de verdeling als volgt: hoofdpijn (25-50%); deze hoofdpijn heeft zelden de karakteristieken van klassieke tumorhoofdpijn zoals ochtendhoofdpijn en braken cognitieve en gedragsstoornissen (25-35%, in sommige studies oplopend tot 75%) epileptische insulten (15-25%, in de loop van de ziekte oplopend tot wel 40%) loopstoornissen (10-20%) uitval van kracht en/of gevoel (15-30%) taalstoornissen (10%) tekenen van intracraniële drukverhoging: sufheid en braken Een hemiparese ontstaat vaak geleidelijk en wordt in het begin nogal eens niet opgemerkt. Papiloedeem komt slechts voor bij 25% van de patiënten. Hoofdpijn bij patiënten met gemetastaseerde ziekte is een goede indicatie voor beeldvormende diagnostiek: bij 15-20% van de patiënten met kanker en hoofdpijnklachten is er sprake van hersenmetastasen. Met name in het terminale stadium kan er inklemming optreden. Bij herniatie van de cerebellaire tonsillen in het achterhoofdsgat treedt een circulatiestoornis van de hersenstam op met als gevolg nekstijfheid, een dwangstand van het hoofd, hoofdpijn, polsvertraging, stijging van de bloeddruk, bewustzijnsdaling en tenslotte onregelmatige ademhaling en ademstilstand. Bij herniatie van de temporale kwab tegen het tentorium cerebelli treedt een homolaterale pupilverwijding met verminderde of opgeheven reactie op licht en een contralaterale hemiparese op. Aanvullend onderzoek De MRI-scan is de meest gevoelige beeldvormende techniek om hersenmetastasen aan te tonen, het alternatief is een CT-scan. Er moet ook met intraveneus contrast worden gescand, omdat daarmee de detectie duidelijk verbetert. Bij een onbekende primaire tumor moet beperkte diagnostiek worden verricht naar de primaire tumor: X-thorax of CT-scan van de thorax, echo/ct buik mammografie bij verdenking op kiemceltumor: bèta-hcg en AFP en CT-scan thorax/abdomen Indien er sprake is van een bekende primaire tumor moet onderzoek worden gedaan of er sprake is van systemische tumoractiviteit. 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 7

10 Beleid en behandeling Bij de keuze van de behandeling worden de volgende factoren gewogen: de wens van de patiënt de lichamelijke en functionele toestand (performance status) de aard van de primaire tumor lokalisatie, aantal en grootte van de hersenmetastasen systemische tumoractiviteit en mogelijkheden tot behandeling daarvan Integrale benadering De wetenschap dat zich in het hoofd een kwaadaardige tumor bevindt is een zeer ingrijpende en bedreigende ervaring voor de patiënt en zijn naasten. Naast de normale emotionele en psychische reacties die gepaard kunnen gaan met het geconfronteerd worden met kanker, roepen de diagnose of het vermoeden van hersenmetastasen bijna altijd gevoelens op van angst voor mentale ontluistering. Eventuele cognitieve- en gedragsveranderingen bij de patiënt kunnen diepgaande veranderingen in de relatie met naasten veroorzaken en leiden tot gevoelens van verlies en (anticiperende) rouw. Het is dan ook van groot belang om in te gaan op deze ernstige aantasting van de kwaliteit van leven. Voorlichting Geef informatie over de oorzaak van de klachten, de behandelmogelijkheden en de prognose. Geef aan wanneer het effect van een behandeling verwacht mag worden en wat de eventuele risicos en/of bijwerkingen van deze behandeling zijn. Geef informatie over het doel, de werking en de mogelijke bijwerkingen van de medicatie. Bespreek het belang van therapietrouw en snel reageren bij verergering van de klachten of het ontstaan van nieuwe klachten. Geef naasten informatie over hoe om te gaan met hun zieke familielid. Met name het begripvol reageren op gedragsveranderingen is hierbij een punt van aandacht. Communicatie Inventariseer verwachtingen bij patiënt en naasten. Maak gevoelens van angst voor verlies of verstoring van mentale functies en karakterveranderingen bespreekbaar. Bespreek al in een vroeg stadium met de partner of naaste of er subtiele aanwijzingen zijn voor veranderingen in het mentaal en emotioneel functioneren van de patiënt. Ga na of sprake is van angst, spanning of andere problemen. Bied ruimte gevoelens uit te spreken. Ga na of gesprekken met naasten apart van de patiënt dienen plaats te vinden, met toestemming van de patiënt. Inventariseer de gevolgen van de hersenmetastasen voor het dagelijks functioneren. Is het nodig hiervoor thuiszorg of hospicezorg in te schakelen? Bespreek eventuele psychosociale problematiek die voortvloeit uit een veranderd lichaamsbeeld, schaamte, beperkingen in het uitvoeren van rolverwachtingen of confrontatie met het voortschrijden van het ziekteproces. Probeer om, als er sprake is van een korte levensverwachting, de implicaties hiervan bespreekbaar te maken. Informeer de patiënt en de naasten over de verantwoordelijke behandelaar en hoe deze te bereiken is voor advies en bij calamiteiten. Ondersteunende zorg Ondersteuning kan in deze situaties door meerdere hulpverleners geboden worden. Voorop staat hierbij dat er sprake moet zijn van een vertrouwensrelatie en continuïteit in contact met de patiënt. 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 8

11 Bied bij psychosociale problematiek, ten gevolge van cognitieve- en gedragsveranderingen, begeleiding door een hierin gespecialiseerde psycholoog of maatschappelijk werker aan. Dit geldt zowel voor de patiënt als voor de naasten. Continuïteit van zorg Richtlijn: Hersenmetastasen (1.0) Spreek met alle betrokken disciplines af wie de centrale regie houdt over het behandelplan. Leg in het behandelplan vast welke interventies toegepast kunnen worden bij specifieke klachten die op kunnen treden, zoals het couperen van een langdurig insult d.m.v. een rectiole diazepam. Zorg voor een goede overdracht van gemaakte afspraken naar andere betrokken hulpverleners. Behandeling oorzaak Behandeling van de onderliggende oorzaak Hersenmetastasen kunnen afhankelijk van hun lokalisatie, grootte en groeisnelheid ernstige klachten en verschijnselen veroorzaken. Behandeling van hersenmetastasen is vooral gericht op symptoombestrijding, omdat de meeste patiënten met hersenmetastasen niet te genezen zijn. Neurochirurgie en stereotactische radiotherapie Patiënten met een enkelvoudige of solitaire hersenmetastase komen in principe in aanmerking voor neurochirurgie of stereotactische radiotherapie. Dit geldt met name voor patiënten die in goede conditie zijn, geen uitgebreide metastasering elders hebben en in de voorgaande drie maanden geen progressie hebben vertoond van de oorspronkelijke tumor of van de eventuele extracraniale metastasen. Het doel van deze behandeling is verbetering van de kwaliteit van het resterende leven naast verlenging van het leven. Na behandeling van een solitaire metastase (chirurgie of stereotactische bestraling) wordt vaak totale schedelbestraling gegeven ter bestrijding van subklinische metastasen elders in de hersenen, hoewel hier in de recente literatuur discussie over bestaat. Stereotactische radiotherapie wordt alleen toegepast bij een hersenmetastase met een diameter <3 cm, soms ook wel eens <3,5 cm. Hierbij wordt een focaal hoge bestralingsdosis toegediend op de hersenmetastase, terwijl het omringende hersenweefsel nauwkeurig gespaard kan worden. Het is in een toenemend aantal centra in Nederland mogelijk. Radiotherapie van het gehele cerebrum Voor patiënten met multipele hersenmetastasen is de prognose slecht en bedraagt de gemiddelde overleving slechts 2 6 maanden. Vooral patiënten in klinisch goede conditie, die goed reageren op corticosteroïden en zonder tekenen van progressieve systemische ziekte komen in aanmerking voor radiotherapie van de schedelinhoud. De standaardbehandeling van totale schedelbestraling, meestal gecombineerd met corticosteroïden om symptomatisch hersenoedeem te bestrijden, is een goede palliatieve behandeling % van de patiënten met neurologische klachten bemerkt een verbetering van deze klachten en 75-80% van de tijd tot overlijden wordt in een stabiele of verbeterde neurologische status doorgebracht. Het gunstige effect van totale schedelbestraling op de overleving is echter beperkt. Patiënten met een beperkt aantal kleine hersenmetastasen (4 of minder, grootte van de metastasen kleiner dan 3 cm) komen tegenwoordig vaker in aanmerking voor stereotactische radiotherapie in plaats van totale schedelbestraling. Er bestaat discussie over het maximum aantal en de maximale grootte van de metastasen om nog in aanmerking te komen voor stereotactische radiotherapie. De totale schedelbestraling heeft doorgaans weinig bijwerkingen. Toch kunnen de haaruitval, vermoeidheid en verminderde eetlust zeer belastend zijn voor de patiënt. De haargroei keert als regel na 2-3 maanden weer terug. De hoofdhuid kan erythemateus worden. Tijdens de bestraling kan tijdelijk toename van klachten optreden ten gevolge van toenemend hersenoedeem; daarom worden bij aanwezigheid van hersenoedeem corticosteroïden voorgeschreven tijdens de radiotherapie. Na de bestraling wordt geprobeerd om de corticosteroïden te minderen en na enkele weken te staken. Ernstige neurologische bijwerkingen van radiotherapie op het gezonde hersenweefsel (vooral cognitieve stoornissen) treden zelden op en dan pas maanden tot jaren na de bestraling. Het belang van deze late bijwerkingen is zeer relatief omdat de levensverwachting van deze patiënten kort is. Herbestraling is vermoedelijk niet zinvol bij recidiefgroei van hersenmetastasen binnen 1 jaar na behandeling. Bij een recidief na 1 jaar kan herbestraling worden overwogen bij patiënten met weinig neurologische uitval en afwezige systemische tumoractiviteit. 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 9

12 Richtlijn: Hersenmetastasen (1.0) Chemotherapie of hormonale therapie Bij hersenmetastasen ten gevolge van mammacarcinoom, het kleincellig longcarcinoom en kiemceltumoren kan soms systemische chemotherapie worden overwogen ter bestrijding van de hersenmetastasen. Hormonale therapie is soms effectief bij patiënten met hersenmetastasen van een mammacarcinoom. Medicamenteus Medicamenteuze symptomatische behandeling Hersenoedeem Hersenoedeem wordt veroorzaakt door verhoogde doorlaatbaarheid van de beschadigde bloed-hersenbarrière. Gevolgen van hersenoedeem zijn verhoogde hersendruk en neurologische uitval. Bij klinische verschijnselen dient hersenoedeem behandeld te worden met corticosteroïden, bij voorkeur dexamethason (1 mg dexamethason = 7 mg prednison = 28 mg hydrocortison). De voorkeur gaat uit naar dexamethason omdat het minder mineralocorticoïde werking heeft dan de andere corticosteroïden. De halfwaardetijd bedraagt uur. In 50% van de gevallen verdwijnen alle klinische symptomen, in 15% van de gevallen treedt verbetering op en in 35% treedt geen enkel merkbaar effect op. Dexamethason werkt al binnen 6 tot 24 uur, het maximaal effect treedt meestal in de loop van 3 dagen op. Op empirische gronden wordt een hoge dosis dexamethason van 1 dd 16 mg geadviseerd bij patiënten met metastasen in de fossa posterior, bij een afsluitings-hydrocefalus of bij verlaagd bewustzijn door hoge druk. In alle andere gevallen wordt met een dosis van 1 dd 4 mg gestart, die zonodig verhoogd wordt. Zodra dexamethason goed werkt en ook na afloop van radiotherapie kan de dexamethasontoediening meestal afgebouwd en gestaakt worden. Dit afbouwen is van groot belang omdat dexamethason ernstige bijwerkingen heeft en de kans op een steroïdonttrekkingssyndroom toeneemt naar gelang dexamethason langer is voorgeschreven. Het afbouwen geschiedt stapsgewijs, bijvoorbeeld 2 mg elke 3 dagen. Als tijdens het afbouwen de symptomen weer terugkeren, dan wordt de dosering dexamethason weer verhoogd tot het vorige niveau. Indien corticosteroïden korter dan twee weken zijn voorgeschreven hoeft er niet te worden afgebouwd en kan de dexamethason direct worden gestaakt. Als na een langere toedieningsperiode te snel wordt afgebouwd kan het steroïdonttrekkingssyndroom optreden. Dit bestaat uit hoofdpijn, lage temperatuur, dyspnoe, zwakte, delier, orthostatische hypotensie en pijn in heupen, knieën of enkels. In dit geval wordt de corticosteroïddosering iets verhoogd om vervolgens langzamer af te bouwen. Ulcusprofylaxe is geïndiceerd bij patiënten die bekend zijn met maagklachten of die NSAIDs gebruiken. In ernstige situaties (massaal oedeem, obstructie hydrocephalus, verlaagd bewustzijn en hersenstamdisfunctie) wordt geadviseerd een i.v. bolus van 10 mg dexamethason te geven, gevolgd door 1 dd 16 mg dexamethason. Sporadisch is meer dan 16 mg per dag nodig om inklemming te voorkomen. Bij een obstructie hydrocefalus kan het aanleggen van een drain worden overwogen. Ook een onbehandelbaar recidief of progressie van hersenmetastasen, gecombineerd met omringend oedeem, is een indicatie tot behandeling met corticosteroïden. Dexamethason heeft belangrijke bijwerkingen, met name: Cushing-face en veranderde vetverdeling in het lichaam, bovendien gewichtstoename door een toename van de eetlust proximale spierzwakte door myopathie (met o.a. als gevolg loopstoornissen) slaapstoornissen, nachtelijke onrust psychiatrische veranderingen zoals cognitieve- en geheugenveranderingen, stemmings-wisselingen tot agressie toe, delier en psychose gastropathie met kans op ulcera en bloedingen diabetes mellitus Hoe lager en kortdurender dexamethason wordt gedoseerd, hoe milder de bijwerkingen. Dexamethason moet daarom zo kort mogelijk gegeven worden in een zo laag mogelijke, maar wel effectieve, dosering en gestaakt worden bij uitblijven van effect of bij optreden van ernstige bijwerkingen. Insulten Epileptische insulten zijn een frequente complicatie van hersenmetastasen: bij ongeveer 15% van de patiënten zijn insulten het eerste verschijnsel van hersenmetastasen, bij 30 tot 40% van de patiënten komen insulten in het beloop van de ziekte voor. Profylactische behandeling met anti-epileptica, bij patiënten met hersenmetastasen die nog geen insulten hebben gehad, heeft in het algemeen geen invloed 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 10

13 Richtlijn: Hersenmetastasen (1.0) op de incidentie van het optreden van insulten en is derhalve niet geïndiceerd. Zodra een patiënt met hersenmetastasen een eerste insult heeft gehad zal wel een onderhoudstherapie van anti-epileptica worden voorgeschreven, bijvoorbeeld fenytoïne. Voor de behandeling van de secundair generaliserende epilepsie is er geen verschil in effectiviteit tussen de drie meest bekende anti-epileptica valproïnezuur, fenytoïne en carbamazepine. Een nadeel van het gebruik van fenytoïne en carbamazepine is de interactie tussen fenytoïne en carbamazepine enerzijds en corticosteroïden anderzijds. Fenytoïne en carbamazepine verminderen de biologische beschikbaarheid van corticosteroïden waardoor soms een hogere dosis corticosteroïden nodig is dan normaal (tot tweemaal zo hoog). Ook een interactie tussen chemotherapie en anti-epileptica beïnvloedt de keuze van het anti-epilepticum. Leverfunctiestoornissen verhogen de werkzaamheid van anti-epileptica die door de lever worden afgebroken, zoals fenytoïne. Langdurige insulten en status epilepticus dienen op de gebruikelijke wijze gecoupeerd te worden met diazepam 5-10 mg rectiole of i.v., midazolam mg i.v. of s.c., clonazepam 0,5-2 mg i.v., lorazepam 0,5-2 mg i.v., zonodig gevolgd door fenytoïne i.v. Hoofdpijn, misselijkheid en braken Hoofdpijn is een frequent voorkomende klacht en moet actief worden bestreden, waarbij naast dexamethason ook soms opioïden nodig zijn. Mocht hoofdpijn in deze fase ernstig zijn, dan moet rekening worden gehouden met het feit dat opioïden vasodilatatie veroorzaken en daarmee toename van hersenoedeem en dus verergering van de hoofdpijn. Opioïden moeten dan ook hoger gedoseerd worden dan gebruikelijk bij bestrijding van pijn. Misselijkheid en braken t.g.v. hersenmetastasen reageren veelal goed op behandeling met corticosteroïden. Daarnaast kan ook gebruik gemaakt worden van haloperidol of cyclizine. Levomepromazine kan bij therapieresistente misselijkheid en braken een nuttig middel zijn mede vanwege de sederende eigenschappen. Beleid in de terminale fase De laatste levensfase van patiënten die komen te overlijden als gevolg van hersenmetastasen wordt gekenmerkt door een dalend bewustzijn en het steeds minder innemen van vocht en voeding. Bij een verslechtering van de situatie moet allereerst een keuze gemaakt worden tussen het ophogen van dexamethason of juist het staken ervan. Als verhogen van dexamethason geen effect heeft binnen enkele dagen dan heeft het geen zin hiermee door te gaan en kan de dosering weer teruggebracht worden naar de oorspronkelijke dosering. Als het duidelijk is dat de terminale fase is aangebroken en de patiënt geen medicatie meer per os tot zich kan nemen en ook niet of nauwelijks meer aanspreekbaar is, dan kan overwogen worden de dosering van dexamethason geheel te staken in de gedachte het leven (en lijden) niet onnodig te verlengen. Soms wordt wel gezegd dat het plotseling staken van dexamethason een snelle dood tot gevolg heeft door toename van hersenoedeem en inklemming. De praktijk leert echter anders. De geleidelijk ontstane dehydratie van de patiënt maakt dat er weinig hersenoedeem ontstaat na staken van dexamethason (veel minder dan b.v. bij een vergelijkbare patiënt met hersenoedeem na een schedeltrauma). De patiënt met hersenmetastasen kan dan ook na het staken van dexamethason nog langere tijd leven. Het plotseling staken van langdurig gegeven dexamethason veroorzaakt natuurlijk een bijnierschorsinsufficiëntie. Deze insufficiëntie veroorzaakt in deze situatie echter geen ernstig lijden. Mocht de patiënt toch onrustig of delirant worden, dan worden haloperidol en/of benzodiazepines voorgeschreven (zie de Richtlijn Delier). Anti-epileptica worden zo lang mogelijk gegeven totdat de patiënt niet meer kan slikken. Op dat moment worden de anti-epileptica gestaakt. Mochten er insulten optreden, dan worden deze met diazepam rectioles (10mg) bestreden of midazolam mg i.v. of s.c. of met clonazepam buccaal; dosering clonazepam: starten met 1-2 mg per dag, onderhoudsdosering 2-4 mg per dag. Alleen in het uiterste geval zal een continu subcutaan of intraveneus infuus met bijvoorbeeld midazolam noodzakelijk zijn. Het is niet nodig om op voorhand opioïden of sedativa in hoge dosering voor te schrijven. Wel is het zaak de patiënt zeer goed te volgen om snel in te kunnen grijpen in het geval van onbehandelbare onrust, pijn, braken of insulten. 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 11

14 Stappenplan Diagnostiek Beleid 1. Anamnese en lichamelijk (inclusief neurologisch) onderzoek 2. Aanvullend onderzoek: CT-scan of MRI-scan met contrast; indien neurochirurgie of stereotactische radiotherapie wordt overwogen altijd MRI-scan met contrast bij onbekende primaire tumor: X-thorax of CT-scan thorax, echo/ct buik, mammografie, AFP/bèta-HCG bij bekende primaire tumor: vastleggen van tumorstatus 1. Bij enkelvoudige of solitaire hersenmetastase: neurochirurgie of stereotactische radiotherapie, meestal gevolgd door radiotherapie van de gehele schedelinhoud. 2. Bij multipele hersenmetastasen: bij beperkt aantal hersenmetastasen (4 of minder), afmeting van de metastasen kleiner dan 3 cm: stereotactische radiotherapie (aantal en grootte staan op dit moment ter discussie) bij patiënten met >3 hersenmetastasen en/of diameter >3 cm, in klinisch goede conditie (WHO performance status 0, 1 of 2) en zonder tekenen van progressieve systemische ziekte: radiotherapie van de schedelinhoud bij patiënten in slechte lichamelijke toestand (WHO performance status 3 of 4) en/of snel progressieve systemische ziekte: uitsluitend symptomatische therapie, m.n. dexamethason (zie verder) 3. Bij hersenmetastasen van chemotherapie- (m.n. mammacarcinoom, het kleincellig longcarcinoom of kiemceltumoren) of hormonaal gevoelige tumoren (mammacarcinoom): systemische chemotherapie of hormonale therapie overwegen. 4. Bij klinische verschijnselen van hersenoedeem: dexamethason 1 dd 4 mg. Bij patiënten met metastasen in de fossa posterior, bij een afsluitings-hydrocefalus of bij verlaagd bewustzijn door hoge druk wordt een dosering van 1 dd 16 mg gegeven. In ernstige situaties (massaal oedeem, obstructie hydrocephalus, verlaagd bewustzijn en hersenstamdisfunctie): i.v. bolus van 10 mg dexamethason, gevolgd door 1 dd 16 mg dexamethason. Sporadisch is meer dan 16 mg per dag nodig om inklemming te voorkomen. 5. Bij een obstructie hydrocefalus het aanleggen van een drain overwegen. 6. Anti-epilepticum (fenytoïne, valproïnezuur of carbamazepine) uitsluitend na het optreden van een insult. Langdurige insulten en status epilepticus couperen met diazepam 5-10 mg rectiole of i.v., clonazepam 0,5-2 mg i.v., lorazepam 0,5-2 mg i.v., zonodig gevolgd door fenytoïne i.v. 7. Bij hoofdpijn: naast dexamethason analgetica zoals opioïden. 8. Als het duidelijk is dat de terminale fase is aangebroken en de patiënt geen medicatie meer per os tot zich kan nemen en ook niet of nauwelijks meer aanspreekbaar is, kan overwogen worden de dosering van dexamethason geheel te staken. Mocht de patiënt toch onrustig of delirant worden, dan worden haloperidol en/of benzodiazepines voorgeschreven (zie de Richtlijn Delier). Anti-epileptica worden zo lang mogelijk gegeven, tot de patiënt niet meer kan slikken. Op dat moment worden de anti-epileptica gestaakt. Mochten er insulten optreden, dan worden deze met diazepam rectioles (10 mg) bestreden of midazolam mg i.v. of s.c. of met clonazepam buccaal; dosering van clonazepam: starten met 1-2 mg per dag, onderhoudsdosering 2-4 mg per dag. Bewijsvoering Behandeling Niveau van bewijsvoering Referentie(s) 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 12

15 Richtlijn: Hersenmetastasen (1.0) Neurochirurgie bij enkelvoudige of solitaire hersenmetastase 1 Mehta , Patchell , Vecht Stereotactische radiotherapie 2 Alexander , Andrews , Auchter , Mehta Radiotherapie van de gehele schedelinhoud Systemische chemotherapie bij kleincellig longcarcinoom Systemische chemotherapie bij mammacarcinoom 3 1 Kochhar , Kristensen Boogerd Dexamethason 1 Vecht Gebruik van anti-epileptica 2 Foy , Glantz , Overweg Overig symptomatisch beleid (gebruik van opioïden, beleid in terminale fase) 4 Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 13

16 Samenvatting Betekenis voor de patiënt Voor de patiënt en zijn naasten is de wetenschap dat zich in het hoofd een kwaadaardige tumoruitzaaiing bevindt, ingrijpend en bedreigend. Vaak ontstaat ook angst voor mentale ontluistering. Eventuele cognitieen gedragsveranderingen van de patiënt kunnen leiden tot diepgaande veranderingen in de relatie met de naasten, waardoor bij hen gevoelens van verlies en (anticiperende) rouw kunnen ontstaan. Bij 66% van de patiënten treden één of meer van de volgende symptomen op: hoofdpijn cognitieve en gedragsstoornissen epileptische insulten loopstoornissen uitval van kracht en/of gevoel taalstoornissen tekenen van intracraniële drukverhoging (sufheid en braken) Prognose Mediane overleving in relatie tot behandeling: onbehandeld: 1-2 maanden alleen dexamethason: 2-5 maanden radiotherapie (± dexamethason): 5-6 maanden neurochirurgie/dexamethason/radiotherapie: >6 maanden Oorzaken Metastasen van: longcarcinoom mammacarcinoom melanoom gastro-intestinale tumoren urogenitale tumoren overige tumoren onbekende primaire tumor Algemene maatregelen Overweeg bij de keuze van behandeling de volgende factoren: de wens van de patiënt en diens lichamelijke en functionele toestand (performance status) de aard van de primaire tumor en de lokalisatie, aantal en grootte van de hersenmetastasen de systemische tumoractiviteit en mogelijkheden tot behandeling daarvan Overleg met de behandelend specialist, radiotherapeut en/of neurochirurg of er een indicatie is voor neurochirurgie, (stereotactische) radiotherapie, hormonale therapie of chemotherapie. Geef informatie aan de patiënt en zijn naasten over de oorzaak van de klachten, de behandelmogelijkheden, bijwerkingen en de prognose. Maak gevoelens van angst voor verstoring van mentale functies en cognitie- en gedragsveranderingen bespreekbaar. Begeleid de patiënt en zijn naasten bij het omgaan met eventuele veranderingen, toon begrip. Overweeg ondersteunende zorg in te schakelen: thuiszorg, psycholoog, maatschappelijk werk, neuro-oncologisch verpleegkundige. Medicamenteuze behandeling Klinische verschijnselen hersenoedeem dexamethason 1dd 4 mg p.o. (z.n. na een paar dagen ophogen tot max. 1 dd 16 mg). Vóór uur toedienen i.v.m. slapeloosheid als bijwerking. Hersenoedeem bij metastasen in fossa posterior, afsluitingshydrocephalus, verlaagd bewustzijn door hoge 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 14

17 druk dexamethason 1 dd 16 mg p.o. bij spoed:dexamethason 10 mg i.v., dan 1 dd 16 mg p.o. Langdurig insult of status epilepticus diazepam 5-10 mg rectiole of i.v. of midazolam mg i.v. of s.c. of clonazepam 0,5-2 mg i.v. of lorazepam 0,5-2 mg i.v. Terminale fase (niets per os meer mogelijk en verlaagd bewustzijn) Staak corticosteroïden en anti-epileptica Bij onrust/delier haloperidol en/of benzodiazepinen (zie hoofdstuk Delier) Bij optreden van insulten: diazepam 5-10 mg rectioles of midazolam mg i.v. of s.c. Bijzonderheden Bijwerkingen van dexamethason zijn Cushing-face gewichtstoename spierzwakte met als gevolg loopstoornissen psychiatrische veranderingen gastropathie diabetes mellitus Richtlijn: Hersenmetastasen (1.0) Indien dexamethason langer dan 2 weken werd voorgeschreven moet het zo mogelijk langzaam afgebouwd worden ter voorkoming van het steroïdonttrekkingssyndroom. Overleg bij het optreden van insulten met de neuroloog over start anti-epileptica. Overweeg bij een obstructie-hydrocephalus de aanleg van een drain. Als ondanks corticosteroïden sprake blijft van hoofdpijn, misselijkheid of braken, overweeg dan additieve medicatie (zie hoofdstukken Pijn en Misselijkheid en braken). 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 15

18 Referenties 1 - Alexander E 3rd Alexander E 3rd, Moraiarty TM, Davis RB et al. Stereotactic radiosurgery for the definite, non-invasive treatment of brain metastases. Journal of the National Cancer Institute 1995; 87: Andrews DW Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastasen: pjase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004; 363: Auchter RM Auchter RM, Lamond JP, Alexander E et al. A multiinstitutional outcome and prognostic factor analysis of radiosurgery for resectable single brain metastasis. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1996; 35: Baleriaux D Baleriaux D, Colosimo C, Ruscalleda J et al. Magnetic resonance imaging of metastatic disease to the brain with gadobenetate dimeglumine. Neuroradiology 2002; 44: Bezjak A Bezjak A, Adam J, Barton R, Panzarella T et al. Symptom response after palliative radiotherapy for patients with brain metastases. European Journal of Cancer 2002; 38: Boogerd W Boogerd W, Dalesio O, Bais EM et al. Response of brain metastases from breast cancer to systemic chemotherapy. Cancer 1992; 69: Borgelt B Borgelt B, Gelber R, Kramer S et al. The palliation of brain metastases: final results of the first two studies by the radiation therapy oncology group. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1980; 6: Foy PM Foy PM, Chadwick DW, Rajgopalan N et al: Do prophylactic anti-convulsant drugs alter the pattern of seizures after craniotomy? Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1992; 55: Gaspar L Gaspar L, Scott C, Murray K, Curran W. Validation of the RTOG recursive partitioning analysis (RPA) classification for brain metastases. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 2000; 47: Glantz M Glantz M. Double-blind randomized placebo-controlled trial of anticonvulsant prophylaxis in adults with newly diagnosed brain metastases. Proceedings of the American Society of Clincal Oncology 1994; 13: Gijtenbeek JMM Gijtenbeek JMM, Eck ATCJ van, Maazen RWM van der, Koetsveld AC, Punt CJA. De behandeling van hersenmetastasen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2002; 146: Kaal ECA Kaal ECA, Niël CGJH, Vecht CJ. Therapeutic management of brain metastasis. Lancet Neurology 2005; 4: Kochhar R Kochhar R, Frytak S, Shaw EG. Survival of patients with extensive small-cell lung cancer who have only brain metastases at initial diagnosis. American Journal of Clinical Oncology 1997; 20: /15/16 Hersenmetastasen (1.0) 16

19 Richtlijn: Hersenmetastasen (1.0) 14 - Kristensen CA Kristensen CA, Kristjansen PE, Hansen HH. Systemic chemotherapy of brain metastases from smallcell lung cancer: a review. Journal of Clinical Oncology 1992; 10: Lagerwaard FJ Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJCM et al. Identification of prognostic factors in patients with brain metastases: a review of 1292 patients. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1999; 43: Mehta M Mehta M, Noyes W, Craig B et al. A cost-effectiveness and cost-utility analysis of radiosurgery versus resection for single-brain metastases. International Journal of Oncology Biology Physics 1997; 39: Noordijk EM Noordijk EM, Vecht CT, Haaxma-Reiche H et al. The choice of treatment of single brain metastasis should be based on extracranial tumor activity and age. Internation Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1994; 29: Oneschuk D Oneschuk D, Bruera E. Palliative management of brain metastases. Supportive Care in Cancer 1998; 6: Overweg Overweg. Anti-epileptica. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998; 142: Patchell RA Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF et al. Treatment of single brain metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 1998; 280: Landelijke werkgroep neuro-oncologie Richtlijn voor diagnostiek en behandeling Hersenmetastasen. Landelijke werkgroep neuro-oncologie (LWNO): Taphoorn MJ Taphoorn MJ, Heimans JJ, Kaiser MC et al. Imaging of brain metastases. Comparison of computerized tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Neuroradiology 1989; 31: Vecht CJ Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM et al. Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Annals of Neurology 1993; 33 (6): Vecht CJ Vecht CJ, Hovestadt A, Verbiest HB et al. Dose-effect relationship of dexamethason on Karnofsky performance in metastatic brain tumors: a randomized study of doses of 4, 8, and 16 mg per day. Neurology 1994; 44: Vecht CJ Vecht CJ. Clinical management of brain metastasis. Journal of Neurology 1998; 245: /15/16 Hersenmetastasen (1.0) 17

20 Disclaimer Disclaimer: De informatie op de website en op afgeleide producten van deze website is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) sluit iedere aansprakelijkheid voor de opmaak en de inhoud van de richtlijnen alsmede voor de gevolgen die de toepassing van de richtlijnen in de patiëntenzorg mocht hebben uit. IKNL stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van de richtlijnen. Men neme daartoe contact op met IKNL middels Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de redactie van de richtlijn Palliatieve Zorg die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn. Intellectuele eigendomsrechten De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site en afgeleide producten van deze website berusten bij IKNL en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voor toestemming richten aan IKNL, Postbus 19001, 3501 DA Utrecht. IKNL behandelt dit verzoek samen met de relevante houder van de richtlijn. Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website of naar richtlijnen op deze website. Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijk gebruik. Externe links De website en afgeleide producten van deze website bevatten links naar websites die door andere partijen dan IKNL worden aangeboden. Deze links zijn uitsluitend ter informatie. IKNL heeft geen zeggenschap over deze websites en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor de daarop aangeboden informatie, producten of diensten. Bescherming persoonsgegevens Door gebruikers verstrekte persoonsgegevens ten behoeve van de mailservice of de inlogmogelijkheid van zullen door IKNL vertrouwelijk worden behandeld. Gegevens zullen niet worden verstrekt aan derden. 07/15/16 Hersenmetastasen (1.0) 18