Groningen Cancer Center Workshop tumorwerkgroep neurooncologie

Transcriptie

1 Groningen Cancer Center Workshop tumorwerkgroep neurooncologie 16 sep 2011 Michiel Wagemakers, neurochirurg Mart Heesters, radiotherapeut Annemiek Walenkamp, internist-oncoloog Roelien Enting, neuroloog

2 Primaire hersentumoren Secundaire hersentumoren = metastasen

3 Incidentie Gliomen & Metastasen / jr gliomen in Nederland laaggradig 20% hooggradig 80% 10-30% van alle pts met gemetastaseerde solide tumoren Jaarlijks nieuwe pts met kanker

4 Metastasen Longkanker 30-60% van alle hersenmeta s MammaCa 20% Melanomen 10%

5 Man, 58 jaar Nierceltumor R met longmetastasen Mei 08: hoofdpijn, geen hoofdpijn patient Wat nu?

6 Consult neuroloog Nieuwe hoofdpijn bij pt met kanker is omineus Karakter van hoofdpijn niet per se voorspellend voor metastase (vaak spanningshoofdpijn ) Klassiek = ochtendhoofdpijn met braken, maar dit is zeldzaam! Zeker oppassen als progressief of nachtelijk Neuroloog vindt onhandigheid L hand

7

8 Wat nu? Goede performance score (Karnofski > 70) Levensverwachting > 4 mnd (mening van uroloog) 3 meta s allemaal < 3.5 cm Stereotactische radiotherapie (eenmalige RT = radiosurgery)

9 Radiosurgery 1x Frameless Duurt 20 min per meta 1-4 metas Max diameter 4 cm

10 Locale controle metas 85% Betere performance (Karnovsky) Langere overleving bij 1 meta Geen haarverlies of geheugenverlies zonder algehele hersenbestraling Controle MRI nodig voor nieuwe metas

11 3 mnd later op een geplande co MRI. Opnieuw stereotactische RT

12 7 mnd later.. Hersenmeta s op MRI onder controle Longmeta s progressief Dec 2009: start Sunitinib, remt verschillende receptortyrosinekinasen die betrokken zijn bij de tumorgroei, pathologische angiogenese en metastatische progressie. 1 dd 50 mg per os gedurende 28 dagen gevolgd door 2 weken rust tot progressie. Bijwerkingen: o.a.beenmerg depressie, cardiale toxiciteit, ernstige diarree

13 15 mnd later Eerder SRT, maar gegroeid Nieuw Beleid: opnieuw SRT

14 22 mnd later Opname met 2 verlamde benen: dwarslesie bij thoracale epidurale metastase MRI cerebrum 3 mnd eerder: hersenmeta s onder controle Overlijdt enkele dagen later

15 Mediane overleving bij hersenmetastasen: 1-jaarsoverleving Goede Karnofski, < 65 jr, systemische tumor onder co 30% Alle andere pts met goede KPS 15% Pts met KPS < 70 5%

16 Primaire hersentumoren hersenparenchym hersenvliezen hersenzenuwen hypofyse = gliomen = meningeomen = neurinomen (bv brughoek) = adenomen

17 WHO indeling astrocytomen Laaggradig WHO I WHO II Hooggradig WHO III WHO IV pilocytair astrocytoom diffuus astrocytoom anaplastisch astrocytoom glioblastoma multiforme

18 Mediane overleving gliomen WHO II 7 jaar WHO III Anaplastisch astrocyoom 2-3 jaar Anapl Oligodendroglioom 5 jaar WHO IV 15 maanden

19 Man, 60 jr Doof gevoel Li hand, wat traag Geen hoofdpijn, noch epilepsie Verdenking hooggradige hersentumor obv CT elders (dd metastase) Inmiddels dexamethason met effect

20 1 e klachten hersentumor (nieuwe) Hoofdpijn Epilepsie Passagere uitval Tumor-TIA Focale insulten Blijvende uitval Focaal Globaal / (pseudo)-dementie / verward

21 Screenend neurologisch onderzoek Orientatie in tijd / plaats / persoon Inprenting 3 wrd / / recall Fluency (bv woorden met S in 1 min: norm = 11 of meer) HZ: fundoscopie / facialis / gezichtsvelden Motoriek: uitgestrekte armen / benen / lopen / hinkelen

22 Stappenplan Resectie (biopt) met 5- ALA Na OK resectieholte met kleine tumorrest Aanvullende behandeling afh v PA uitslag (na max 5 werkdagen) Pt dan al weer thuis PK afspraak voor PA gesprek

23 Chirurgische therapie gliomen Radicale resectie niet mogelijk Doel: maximale debulking zonder neurologische schade

24 Neurochirurgische Technieken microscoop 5-ALA Neuronavigatie IONM Operatie bij wakkere patient Nieuwe inzichten in anatomie en plasticiteit van het brein

25 Stappenplan Resectie (biopt) met 5- ALA Na OK resectieholte met kleine tumorrest Aanvullende behandeling afh v oa PA uitslag (na max 5 werkdagen) Pt dan al weer thuis PK afspraak voor PA gesprek

26 PA: Glioblastoom Leeftijd < 70 jr St na resectie (geen biopt) Goede performance score (Karnofski) Plan: Chemoradiotherapie vlg Stupp Alternatief: alleen RT (15 fracties)

27 Chemoradiotherapie vlg Stupp totaal 34 weken 8,5 maand Dagelijks (ma-vr) radiotherapie, 6 weken Dagelijks (ma-zo) orale chemotherapie, 6 weken Rx/Temodal, Ondansetron, Lactulose, Cotrimoxazol Wekelijks bloedbeeldcontrole, dan weer chemotherapie mee voor nieuwe week 4 weken rust 6 kuren Temozolomide (5/23)

28 RADIOTHERAPIE GBM Mediane overleving van 5 mnd zonder RT naar 11 mnd met RT 30 x 5 dagen per week= 6 weken Duurt min per keer Dexamethason Haarverlies

29 Na einde behandeling (9 mnd later)

30 Wat nu? Wachten op klachten? Controle scans op gezette tijden? Er is geen standaardbehandeling voor een recidief glioblastoom!

31 In overleg met pt co MRI op gezette tijden 6 mnd na einde behandeling.. Geen kliniek Betekenis onduidelijk Te klein voor trial Expectatief

32 Weer 6 mnd later 1 jr na einde behandeling

33 Wat nu? Nu wel meetbare parameter voor studie Inmiddels ook last L been Participatie aan trial (BELOB): pt loot voor de controle-arm met lomustine Lomustine dag 1, 110 mg/m 2 (max 200 mg) per 6 weken (orale chemotherapie) Elke 2 weken bloedbeeld controle, elke 6 weken MRI scan Bijwerkingen: late beenmergdepressie

34 MRI blijft lang stabiel, na 6 kuren (36 wk) toch iets toename

35 Wat nu? Re-irradiatie (stereotactisch) met 6 x 5 Gy in april 2011 Inmiddels klinisch geleidelijk achteruit waarvoor dexamethason Na re-irradiatie geen co MRI meer verricht

36 Reirradiatie na minimaal 1 jaar interval mogelijk Mediane overleving na reirradiatie mnd Als < 5 cm stereotactisch bestralen 6x Dexamethason

37 Na laatste behandeling Terug naar de huisarts voor palliatief traject Op achtergrond bereikbaar voor vragen Problemen Dexamethason: geen standaard schema s Anti-epileptica Pt wenst nog behandeling elders en gaat shoppen Euthanasie / wensen omtrent levenseinde

38 Reserve casus

39 Laaggradige gliomen (WHO II) LWNO richtlijn 2007 Laaggradig : observatie 1e jaar a 3-6 mnd, erna a 6-12 mnd radiologisch: geen aankleuring weinig of geen massa-effect geen omringend oedeem klinisch: alleen epilepsie

40 Verdenking LGG Beleid: Observatie met MRI (wait & scan) zonder PA bevestiging tenzij goed resectabel Levensverwachting van vroeg RT of pas bij progressie is identiek en ca 7 jaar Als goed resectabel, dan wel meteen operatie overwegen (recente ontwikkeling!) Mogelijk winst in overleving Reden om te scannen is de kans op dedifferentiatie tot hooggradig glioom, dan wel meteen interventie nodig! Vervolgtherapie bij hooggradige tumor geeft winst in levensverwachting

41 Vrouw, ca 30 jaar, epilepsie feb 2005 Verdenking laaggradig glioom

42 Sep 07 (2.5 jaar later) Groei en midlineshift, geen aankleuring, alleen epilepsie: indicatie voor interventie

43 Na operatie in nov 2007 PA = astrocytoom WHO graad II

44 Wat nu? Status na een partiele resectie, maar wel een grote resttumor PA = laaggradig (PA op zich geen reden voor vervolgbehandeling) Kinisch alleen epilepsie Verder met wait & scan beleid? Door met aanvullende behandeling? (RT)

45 Sep 08 (10 mnd na OK) Plan: aanvullende RT, (want onvolledige resectie), maar patient s delay (wegens verre reis): daarom eerst nieuwe MRI

46 Wat nu? Aanvullende resectie. Eea lijkt nu niet meer laaggradig! PA: anaplastisch astrocytoom. Post-operatief RT 59.4 Gy (30 fracties)

47 RADIOTHERAPIE 30 x 5 dagen per week= 6 weken Duurt min per keer Dexamethason

48 Mei 09 (3 mnd na einde RT) ruim 4 jr na diagnose

49 Aug 2009 (6 mnd na einde RT)

50 DD Radionecrose Recidief

51 MET PET MET PET fusie Geen verhoogde methionine tpv aankleurende lesie Past bij radionecrose

52 Perfusie MRI Op de perfusie gewogen opnames worden in dit gebied lage waardes gezien voor CBF en CBV. Conclusie: De bevinding spreken voor weefselverval (radionecrose), niet voor recidief tumor. (geen absolute diagnostische zekerheid!)

53 Uitslagen pmri en MET PET concordant Expectatief beleid met MRI controle

54 mei 2010 (9 mnd later) Helaas geen PET gemaakt. Geduid als recidief Mei 2010 Sep 2010 pmri

55 Wat nu? Palliatieve chemotherapie met temozolomide oraal, max 12 kuren (28 dg per kuur) uitgangsscan Na 9 (vd 12) kuren)

56 Temozolomide Orale chemotherapie Schema: 5 dagen 1 dd mg/m 2, 23 dagen rust, max 12 kuren Bijwerkingen: misselijkheid en braken waarvoor anti-emetica, beenmergdepressie met geassocieerde complicaties als (neutropene) koorts en bloedingen, blijvende infertiliteit, etc. 2 keer per maand controle

57 Multidisciplinaire behandeling Niet meer te overzien voor 1 specialist Voortdurend afwegen: kwaliteit van leven & geschatte levensverwachting tov winst/verlies van behandeling Veel behandelopties met (kort) effect: wat in welke volgorde? Moment van terugkoppelen naar de 1 e lijn, wel vaak al langdurige behandelrelatie..