Kinderen met type 1 diabetes: opvang van acute situaties. K. Casteels Pediatrie U.Z. Gasthuisberg

Transcriptie

1 Kinderen met type 1 diabetes: opvang van acute situaties K. Casteels Pediatrie U.Z. asthuisberg

2 Overzicht Nieuwe diagnose van diabetes Ketoacidose Hypoglycemie

3 Diabetes mellitus Definitie: Een groep van metabole aandoeningen gekenmerkt door hyperglycemie. evolg van een defect in insuline secretie of insuline activiteit of beide.

4 Diabetes mellitus Diagnostische criteria voor diabetes mellitus (2 keer te bevestigen): Symptomen van diabetes en een glycemie > 200 mg/dl. Nuchtere (8 uur) glycemie > 126 mg/dl (normaal < 100 mg/dl). OTT (1,75 g/kg met max. 75 g): glycemie na 2 uur > 200 mg/dl (normaal < 140 mg/dl).

5 Diabetes mellitus bij kinderen Type 1 diabetes: Vroeger IDDM, juvenile-onset diabetes. evolg van een een autoimmune destructie van de β cellen. Diverse antistoffen: ICA, IAA, anti AD, IA-2. Vaak andere autoimmune afwijkingen: ziekte van raves, Hashimoto s thyroiditis, Addison, vitiligo, pernicieuze anemie. Type 2 diabetes Andere

6 Praktisch Als kind met hyperglycemie: urgentie tenzij tegendeel bewezen Als >200 mg/dl of >140 mg/dl nuchter: diabetes Dadelijk doorverwijzen naar kinderdiabetes centrum, ook in weekend of s nachts. Als >100 mg/dl en < 140 mg/dl nuchter verder onderzoek (OTT, urine, HbA1c, antistoffen ) Als >140 mg/dl en < 200 mg/dl niet nuchter verder onderzoek (OTT, urine, HbA1c, antistoffen )

7 Praktisch Als kind met hyperglycemie: nuttige bijkomende informatie: Urine: glucosurie ketonurie HbA1c: geeft idee van duur is niet goed voor diagnose

8 Overzicht Nieuwe diagnose van diabetes Ketoacidose Hypoglycemie

9 LUCAON INSULIN CORTISOL ADRENALIN H Insulin is outweighed by counterregulatory hormones

10 Diabetische ketoacidose The scene Carbohydrate DIESTIVE Pancreas - Insulin secretion Liver - Energy storage, glucose release lucose ENZYMES Insulin (I) lucose () I I I I I I I I I Adipose Tissue - lucose storage, FFA release Muscle - Energy consumption (FFA > glucose)

11 Pancreas - NO insulin secretion Diabetische ketoacidose lucose () The scene I Kidney: Osmotic Diuresis Liver: lycogenolysis luconeogenesis

12 Diabetische ketoacidose The scene Pancreas - NO insulin secretion lucose () I Fat and livercell: LpL T in blood Tissuelipase Ketones T lycerol +FFA

13 AcetylCoA AcetylCoA carboxylase Insulin MalonylCoA lucagon KETOACIDOSIS: CPT1 and FFA move into mitochondria Inhibits Carnitine Palmitoyl Transferase (CPT1) (moves FFA into mitochondria for oxidation) BUT: cannot enter citric acid cycle because pyruvaat is lacking Cfr gluconeogenesis SO: FA are used for ketogenesis

14 Ketoacidose Anamnese: polyurie, polydipsie, buikpijn, coma Klinisch onderzoek: - ernst van dehydratie: 5%: droge mucosa, verminderde huidturgor 10%: capillaire refill >3 sec, diepliggende ogen >10%: shock, zwakke pulsaties - Hyperventilatie: acidose -Bewustzijn Denk er aan bij kind dat moe of vermagerd is.

15 Beleid bij diabetische ketoacidose: Ketoacidose Infuusbeleid: Expansie van intravasculair en extravasculair volume en herstel van de renale perfusie. 10ml/kg NaCl 0,9% over min, eventueel te herhalen. Nadien: deficit + onderhoud: gelijkmatig te verdelen over 48 uur.

16 Ketoacidose Beleid bij diabetische ketoacidose: insuline: Alvorens insuline te starten eerst resuscitatie en behandeling van shock. Continu insuline infuus: U/kg/h Doel: een langzame daling van de glycemie : mg/h. Indien glycemie te snel daalt: pas infuus aan en geef extra glucose. Indien glycemie stijgt: verhoog insuline infuus.

17 Ketoacidose Beleid bij diabetische ketoacidose: Kalium: Totaal lichaamskalium is steeds laag bij DKA. Serum kalium kan normaal, hoog of laag zijn. Insuline therapie, correctie van de acidosis en volume expansie: daling van kalium. Kalium wordt gestart als K< 6 meq/l en indien goede urineproductie: 4-6 meq/kg/24 uur.

18 Ketoacidose Beleid bij diabetische ketoacidose: bicarbonaat: ZELDEN!! Mogelijke negatieve effecten: CNS acidose Hypokaliemie Excessieve osmolaire belasting Weefsel hypoxie Blijvende acidose: onvoldoende vocht? onvoldoende insuline? sepsis? Enkel indien verminderde hart contractiliteit bij ernstige shock.

19 Ketoacidose: praktisch -Ketoacidose is een urgentie: - Doorsturen voor behandeling - Indien slechte circulatie en >1uur van ziekenhuis: infuus met NaCl 0.9%. een insuline.

20 Ketoacidose Preventie van diabetische ketoacidose: Bij ziek kind/ moe kind of vermagerd kind: denk aan diabetes en reageer snel. ekende diabetes patiënt: goede opvolging, grondige educatie, extra aandacht indien ziekte (24 uurs wachtdienst).

21 Overzicht Nieuwe diagnose van diabetes Ketoacidose Hypoglycemie

22 DCCT Mean HbA1c Baseline 1y 2y 3y

23 Results and implications of the DCCT % 76% Retinopathy: Primary prevention group reduction in risk Three-step sustained progression of retinopathy Intensive Conventional

24 Results and implications of the DCCT Results summary Improved control of blood glucose reduces the risk of clinically meaningful Retinopathy 76% Nephropathy 54% Neuropathy 60%

25 EDIC Epidemiology of diabetes Intervention and Complication Research roup

26

27 DCCT en EDIC Kan intensieve glycemiecontrole diabetesverwikkelingen in type 1 diabetes voorkomen? Ja, en dit beschermend effect blijft duren, ook na deze periode van goede metabole controle.

28 Intensieve controle in pediatrie? Intensieve therapie - Beter HbA1c - Minder microvasculaire complicaties Meer hypoglycemies (3 keer meer)

29 Early-onset diabetes Verschillen in verbale en non-verbale IQ, in ruimtelijk inzicht, in aandachtscore, in geheugen en leer-capaciteit.??? Organisch oorzaak psychosociale facoren Chronische hyperglycemie Ernstige hypoglycemie

30 Hypoglycemie 2005: Deary et al. (UK): vroege diagnose van diabetes resulteert in stoornis cognitief functioneren en milde hersenatrofie (NMR).Organische factoren spelen dus een rol. 2005: Jones et al. (Aust): vergelijking van kinderen (diagnose < 6jaar ) met en zonder ernstige hypoglycemie: geen verschil in cognitief functioneren (effect van chronische hypoglycemies, chronische hyperglycemies??).

31 Hypoglycemie 2005: Northam (Austr): SPECT en neurospychologische testing 48 uur en 6 maanden na epileptisch insult bij hypoglycemie (3 patiënten): acute hypoglycemie heeft transiente effecten op de neurometabolieten en het functioneren van de frontale en temporale kwab en van de basale ganglia. 2005: White et al. (USA): herhaalde ernstige hypoglycemieën resulteren in gestoord ruimtelijk geheugen, zeker als deze optreden <5 jaar. een effect van leeftijd bij diagnose en HbA1c.

32 1999: Matyka et al. Hypoglycemie Nachtelijk glycemie profiel bij 29 kinderen met diabetes: Prevalentie van asymptomatische nachtelijke hypoglycemie (< 63 mg/dl, gemiddeld tot 34 mg/dl) was 45%. Duur : gemiddeld 270 minuten ( min) Cognitieve functie de dag erna was niet verstoord maar wel vermindering van well being.

33 Hypoglycemie Voorkomen: Nieuwere insuline analogen Snelwerkende insulines: Novorapid Zeer traagwerkende insulines: Lantus Insuline pomp therapie

34 Fysiologisch plasma insuline profiel 70 Normal free insulin levels (Mean) Meals 60 Insulin (mu/l) Time of day Adapted from Polonsky et al. 1988

35 Profiel met Regular Insulin (mu/l) Normal free insulin levels (Mean) Simulated s.c. injected soluble human insulin + NPH Meals Time of day Adapted from Polonsky et al Breakfast Lunch Dinner NPH

36 Profiel met Humalog Insulin (mu/l) Normal free insulin levels (Mean) Simulated s.c. injected Humalog/NovoRapid + NPH Meals Time of day Adapted from Polonsky et al Breakfast Lunch Dinner NPH

37 Insulin glargine (lantus) of indulin detemir (Levemir): werkt 24 uur zonder piek lucose Utilisation Rate (mg/kg/min) Hourly Mean Values Insulin 6 largine (n=20) Time After SC Injection (hours) NPH Insulin (n=20) 30

38 Limitations of Multiple Daily Injections Endogenous Insulin Regular Insulin NPH Insulin Hyperglycaemia Risk B L D Time of Administration HS B B L D HS Time of Administration B

39 Basal-Bolus Insulin Therapy: Insulin largine and Mealtime Lispro or Aspart B L D HS Time of Administration

40 Pomptherapie

41 Pomptherapie Continu SC infuus van snelwerkende insuline Extra insuline bolus voor maaltijden

42 Pomptherapie

43 Voordelen CSII Meer fysiologische toediening van insuline (dawn). Meer voorspelbare toediening van insuline (geen traagwerkende insuline). Minder ernstige hypo s (dan MDI). Meer flexibele levensstijl.

44 Hypoglycemie Hypoglycemie: glycemie < mg% Indien de patiënt bewust is : of 1 klontje suiker of 2 klontjes druivensuiker of 1 zakje suiker opgelost in water of 100 ml cola of 8 ml grenadine Indien de patiënt zich na 5 minuten nog niet beter voelt: Dezelfde handeling herhalen. Controle van de glycemie 15 min. nadien.

45 Hypoglycemie Hypoglycemie: glycemie < mg% Indien de patiënt bewust is : Indien de patiënt zich beter voelt en nog lang (meer dan 30 min.) moet wachten voor de volgende maaltijd: overdag: of een halve snede brood extra of een beentje van een vitabiskoek 's nachts: of een volledige snede brood extra of een vitabiskoek

46 Hypoglycemie Indien de patiënt onbewust is en/of convulsies vertoont: - 1 mg LUCAEN I.M.(0,5 mg onder de leeftijd van 2 jaar) - of lucose 30 % I.V., 1 cc/kg (maximaal 4 amp), traag in te spuiten ( -> bij kinderen < 1 maand oud: lucose 10 % I.V., 1 cc/kg) Nota: lucagen resulteert vaak in misselijkheid en braken.

47 Dank voor uw aandacht