Berekening van de dosis snelwerkende insuline op basis van insulinegevoeligheid regel. C. De Block, J. Vanelven, U.Z.

Transcriptie

1 Berekening van de dosis snelwerkende insuline op basis van insulinegevoeligheid (= correctiefactor): 1800-regel C. De Block, J. Vanelven, U.Z. Antwerpen

2 Berekenen van de juiste insulinedosis voor de maaltijd Het is en blijft ingewikkeld. Of patiënten nu.. Een vaste dosis bij elke maaltijd gebruiken Hun dosis aanpassen aan de capillaire glycemie Hun dosis aanpassen in functie wat ze gaan eten Telkens een patiënt zich gaat inspuiten moet hij/zij denken aan.. Doel glycemie De dosis insuline die nodig is om de glycemie te doen dalen met een zekere hoeveelheid (CorrectieFactor), of anders gezegd: hoeveel je daalt bij het toedienen van 1 E snelwerkende insuline De hoeveelheid insuline die nog actief is van de vorige injectie (Active Insulin of insulin on board) En als de ingespoten dosis niet correct is, is er kans op Hypoglycemie Hyperglycemie Dr. David Kerr DM FRCPE, Consultant Physician, Bournemouth Diabetes and Endocrine Centre (BDEC) Royal Bournemouth Hospital, UK

3 Cavanaugh K et al. Ann Intern Med 2008 Numeracy and diabetes control

4 Teamwork

5 teamwork Arts bepaalt de basisdosis insuline (zowel snelwerkende als traagwerkende insuline). Patient houdt gedurende 1 week dagboek bij van voeding en insuline. Diëtiste berekent de KH-porties en geeft zo nodig educatie hierover. Verpleegkundige/educator berekent CF en KH-ratio en stelt meter in.

6 Aanpassingsschema uza Aktuele aanpassingsschema: Basis: dosis door arts bepaald Voor de maaltijden voor het slapen gaan <50: basis -2E + inspuiten na eten > E <70: basis maar inspuiten na eten >300 +3E >70 150<: basis >150: basis + 1E >200: basis + 2E >250: basis + 3E >300: basis + 4E Aanpassingen enkel met (ultra)snelwerkende insuline

7 Vast sliding scale schema? Jef spuit HL Lan 40 E Glyc voor diner: 216 mg/dl Hoeveel moet hij spuiten? Mark spuit HL Lev 20 Glycemie voor diner: 216 mg/dl Hoeveel moet hij spuiten?

8 Correctie Factor = insuline gevoeligheids-factor In het algemeen zal 1 eenheid insuline de glycemie doen dalen met mg/dl Om te kijken of dit echt zo is, vraag de patiënt om te testen een 2-tal uur later Gebruik de 1800 regel Insulinegevoeligheid is een fluctuerende golf. Kan s avonds en s morgens een stuk lager liggen dan s middags. Individueel It is an art not an exact science

9 Insuline Gevoeligheids Factor 1800 = Insuline Gevoeligheids Factor TDI voorbeeld: Jan spuit E Humalog + 12 E Lantus 1800 = eenheden 1 E snelwerkende insuline zal de glycemie met 50 mg/dl doen dalen TDI = Totale Dosis Insulin

10 Insulinegevoeligheid regel: 1800/TDI Vb: Jan spuit Novorapid 12 E 8 E 10 E en Levemir 26 E TDI = = /56 = 32,14 mg/dl = 32 of Jan daalt met ongeveer 32 mg/dl bij het toedienen van 1 E Novorapid Target : 100 mg/dl, Jan meet 240 mg/dl = 140 of Jan moet 140 mg/dl dalen 140/32 = 4.4 E Afronden op gevoel naar 4 E of 5 E, afhankelijk van tijdstip dag

11 Insulinegevoeligheid insuline gevoeligheidsfactor of correctiefactor: 1800-regel totale insulinedosis correctiefactor

12 Vast sliding scale schema? Jef spuit HL Lan 40 E Glyc voor diner: 216 mg/dl Hoeveel moet hij spuiten? Mark spuit HL Lev 20 Glycemie voor diner: 216 mg/dl Hoeveel moet hij spuiten?

13 Insulinegevoeligheid Vb: Jan spuit Apidra E en Lantus 20 E Meting voor ontbijt: 279 mg/dl Doel-glycemie = 100 mg/dl Hoeveel moet Jan spuiten? 16 E 17 E 18 E 19 E 20 E 21 E 22 E

14 Insulinegevoeligheids- of correctiefactor Correctie bolus = (BG-100)/(1800/TDI)

15 Insulinegevoeligheid Hoe nu een correcte correctiebolus instellen rekening houdend met het tijdstip van de dag? De doelglycemie is overdag 100 mg/dl preprandiaal en voor slapengaan mg/dl 1) bereken CF met behulp van de 1800-regel 2) doe een 7-punten dagprofiel gedurende 3 opeenvolgende dagen 3) herbereken in functie van SMBG over het algemeen zal men s morgens en s avonds naar boven moeten afronden en s middags naar beneden Vb: bij patiënt met CF 50 zal de CF wijzigen naar s morgens 30, s middags 50 en s avonds 40

16 Insulinegevoeligheid Vb Mark gebruikt het volgende correctieschema Hoe moet ik Insulinx instellen? Lantus 20E ochtend middag avond mg/dl < >

17 Insulinegevoeligheid Dus Mark spuit in normoglycemische omstandigheden: 50 E in totaal. Correctiefactor = 1800 / 50 = 36 Uit de tabel kunnen we afleiden dat de correctiefactor verschillend is naargelang het tijdstip van injectie: s middags: 50 tot een glycemie van 200 mg/dl, daarna is de CF 25 s morgens: 25 s avonds: 25 tot een glyc van 350 mg/dl, daarna 50 Hoe Insulinx instellen? Lantus 20E ochtend middag avond mg/dl < >

18 Insulinegevoeligheid Dus Mark spuit in normoglycemische omstandigheden: 50 E in totaal. Correctiefactor = 1800 / 50 = 36 de correctiefactor is verschillend is naargelang het tijdstip van injectie: 50 en 25 Hoe Correctiefactor voor Insulinx instellen Drie opties: 36, zoals berekend met formule Voorstel: 1) doe een 7-punten dagprofiel gedurende 3 opeenvolgende dagen 2) herbereken in functie van SMBG

19 Insulinegevoeligheid optie 1: CF = 36 vs optie 2: CF = 25 vs optie 3: CF = 50 7 punten dagprofielen: HL 10 HL 8 HL 12 ontbijt dosis 10u lunch dosis 14u dinner dosis 20u CF maandag dinsdag woensdag CF maandag dinsdag woensdag CF maandag dinsdag woensdag

20 Insulinegevoeligheid Optie 2: CF = 25: Beter s morgens en s avonds, maar gevaar op hypoglycemie s middags Optie 3: CF = 50: Geen gevaar op hypoglycemie, maar minder stricte regeling, voornamelijk s morgens en s avonds Optie 1: CF = 36: Gulden middenweg Dus met arts, educator en patiënt tesamen te bespreken welke CF ingesteld zal worden. Best hypo s vermijden Ptn spuiten sowieso te weinig, dus met een voorzichtige CF doe je al beter dan de meeste ptn in praktijk doen

21 Insulinegevoeligheid: oefening Vb Ann gebruikt het volgende correctieschema Wat is de correctiefactor? Levemir 20E ochtend middag avond mg/dl < >

22 Insulinegevoeligheid: oefening Vb Ann gebruikt het volgende correctieschema Wat is de juiste correctiefactor? CF = 50 CF = 35 CF = 25 Levemir 20E ochtend middag avond mg/dl < >

23 Insulinegevoeligheid: oefening Vb Ann gebruikt het volgende correctieschema Wat is de correctiefactor? Novorapid Levemir 20; TDI = 52 CF = 35 Dus stel Ann staat 176 s avonds: Correctiebolus = / 35 = 2 Dus nl: E = 18 E terwijl In tabel: 18 E Stel zelfde situatie s morgens: Advies: = 10 E In tabel: 12 E Fluctuerende golf Levemir 20E ochtend middag avond mg/dl < >

24 casuistiek

25 Casus 1 Kathleen, 40 jaar Winkelbediende Getrouwd, 2 kinderen (14 en 11 jaar) Attitude omtrent haar diabetes Goede kennis van haar diabetes Wil alles zeer goed doen (perfectionist) Is niet tevreden wanneer SMBG hyperglycemie toont Contact met diabetoloog: luistert en stelt vragen

26 Kathleen, 40 jaar 1m68, 59 kg Casus 1 T1DM onset op leeftijd van 3 jaar Humalog E en Lantus 14 E HbA1c % SMBG 4-5/dag 2 hypo s per week en bij hyperglycemie > 200 mg/dl: extra correctiebolus van 2 E (vaste correctiebolus) owv angst voor hypo Complicaties: milde non-proliferatieve retinopathie, geen microalbuminurie of nefropathie

27 Casus 1 Kathleen heeft haar diabetes goed aanvaard en leeft er zo goed mogelijk mee; ze kent de dagdagelijkse moeilijkheden (onvoorspelbare SMBG) Welke noden: glucoseschommelingen verminderen Correcte insulinedosis Humalog beter inschatten e/o berekenen Kathleen is gemotiveerd Voorstel: Insulinx: easy mode met correctiebolussen op basis van correctiefactor = insulinegevoeligheidsfactor = 1800-regel Goede targets pre- en postprandiaal communiceren 1 E Humalog zal haar glycemie met 50 mg/dl doen dalen op basis van de 1800-regel: te valideren door patiënte

28 Casus 2 Tom, 24 jaar Vertegenwoordiger (veel op de baan) Samenwonend Attitude omtrent diabetes: T1DM, sinds leeftijd van 22 jaar kennis van diabetes: zeer goed houdt veel rekening met zijn diabetes, sterk gemotiveerd Contact met diabetoloog: aandachtig, stelt veel vragen omtrent regeling van glycemie ( wiskunde)

29 Casus 2 Tom, 24 jaar 1m79, 71 kg T1DM, sinds leeftijd van 22 jaar Apidra E na maaltijd; Lantus 12 E HbA1c % SMBG 3-5/dag 2x ernstig hypoglycemisch insult regeling van glycemie wiskunde geen complicaties

30 Casus 2 Te doen: Optimaliseren metabole controle Overtuigen om preprandiaal en de juiste dosis te injecteren Leren om juiste correctiefactor te gebruiken Wegnemen angst voor hypoglycemie Voorstel: Insulinx in easy mode met correctiefactor Targets pre- en postprandiaal

31 Casus 2 Evaluatie: Door de volgende twee weken verschillende 7- puntsprofielen te verrichten is de impact van preprandiaal injecteren duidelijk geworden Door correctiefactor te gebruiken zijn de SMBG waarden verbeterd en hij begrijpt nu beter hoe dit werkt Tom heeft minder schrik voor hypoglycemie nu Door beter inzicht te hebben verkregen en door Insulinx te gebruiken, voelt Tom zich veel zekerder omtrent juiste beslissingen betreffende insulinedosis. Dit zal zijn HbA1c verbeteren.

32 Casus 3 Maria, 54 jaar Gehuwd, 2 kinderen Lerares Twee maanden geleden werd borstkanker vastgesteld, waarvoor amputatie en radiotherapie en nu recent gestart werd met chemotherapie (o.a. Medrol 64 mg) Oncoloog verwijst patiënte omdat tijdens chemo haar glycemie piekt tot 500 mg/dl en meer

33 Casus 3 Maria, 54 jaar 1m63, 82 kg (maar reeds 10 kg vermagerd de laatste 3 maanden) Familiaal: moeder en 2 zussen: T2DM, 1 oom en 2 tantes ook T2DM Bij nadere inspectie van alle gegevens, blijkt dat Maria wellicht al 5 jaar geleden diabetes had. Toen opname voor cholecystectomie met op labo glycemies tussen mg/dl Creatinineklaring 35 ml/min, gestoorde leverfunctietesten

34 Casus 3 Diabetoloog stelt opname voor om insulinetherapie te starten Tijdens opname Educatie: wat is diabetes, hoe werkt insuline, wat is een hypo, gevolgen van diabetes, injectie- en zelfmonitoring technieken Maria begrijpt het redelijk goed, en is sterk gemotiveerd om het goed te doen HbA1c: 9.3% Glycemiedagprofielen toonde telkens tegen de avond toe hoge SMBG ( mg/dl) wellicht tengevolge van Medrol tijdens chemotherapie. In de dagen zonder chemo: betere SMBG

35 Casus 3 Tijdens opname Glycemiedagprofielen: hoge SMBG tijdens chemotherapie Maria begrijpt het goed en is sterk gemotiveerd maar voelt zich onzeker Voorstel: Insulinx in easy mode met correctiebolussen op basis van correctiefactor = insulinegevoeligheidsfactor = 1800-regel want dagen met en zonder chemo zijn anders preprandiale doelglycemie overlopen Herevaluatie 2 weken later

36 Kurt, 38 jaar Casus 4 Technisch ingenieur op labo gastro-enterologie, computertechnicus als hobby Getrouwd, 2 kinderen Attitude omtrent diabetes: Zeer goede kennis van diabetes Zeer gemotiveerd om zijn diabetes perfect te regelen Contact met diabetoloog: Kurt is steeds vragende partij of er nieuwe ontwikkelingen zijn die hem kunnen helpen in het managen van zijn diabetes

37 Casus 4 Kurt, 38 jaar 1m80, 78 kg T1DM sinds leeftijd van 11 jaar Novorapid: E, Levemir 22 E SMBG: 4-5/dag HbA1c % 4-5 hypo s/week Bij hyperglycemie > 150 mg/dl: correctiebolus in functie van SMBG waarde en rekening houdend met correctiefactor (30) Complicaties: milde non-proliferatieve retinopathie, incipiënte diabetische nefropathie die regresseerde na start ACE-inhibitor

38 Casus 4 Voorstel insulinx in advanced mode (KH-ratio of 500-regel) educatie omtrent KH porties bij diëtiste SMBG: 7-puntsprofielen gedurende eerste 14 dagen na 14 dagen: herevaluatie bij educator en/of diabetoloog en diëtiste zo nodig kan Kurt zijn KH porties correct inschatten/berekenen? is de KH-ratio gelijk voor elke maaltijd of moet die aangepast worden per maaltijd? Bvb s morgens 3 E / KH portie, s middags 1.5 E /KH-portie en s avonds 2 E /KH portie Is de correctiefactor correct? dan herinstellen Insulinx

39 Koolhydraat-ratio Zegt hoeveel gram suiker een persoon mag eten bij het toedienen van 1 E snelwerkende insuline. Hoe berekenen? 500-regel : 500/TDI (totale dagdosis insuline) Vb Jan spuit Novorapid 12 E 8 E 10 E en Levemir 26 E TDI = = 56 KH-ratio = 500/56 = 8,9285 = ~ 9 gram Dus voor elke 9 gram suiker moet Jan 1 E Novorapid spuiten 1 portie = 12,5 gr suiker

40 Casus 4 Insulinx in advanced mode Correctiefactor: 1800-regel: 1800 / ( ) = 42 KH-ratio instellen: 500-regel: (500 / 43) = 12 ontbijt 10u lunch 14u dinner 21u maandag SMBG KH-porties insuline/kh ratio insulinedosis correctiefactor totale insulinedosis dinsdag SMBG KH-porties insuline/kh ratio insulinedosis correctiefactor totale insulinedosis woensdag SMBG KH-porties insuline/kh ratio insulinedosis correctiefactor totale insulinedosis 6 4 8

41 3 maanden later: Casus 4 Kurt is zeer tevreden over Insulinx: maakt hem meer zeker omtrent juiste dosis die ingespoten moet worden KH-ratio werd aangepast ifv maaltijd Vaste correctiefactor HbA1c 7.1%

42 Oefening

43 Alles tesamen Jan spuit normaal E Novorapid + 22E Lantus Hij meet zijn BG: 183 mg/dl Hij wil zijn middagmaal opeten dat bestaat uit smos ham en kaas, appel en cola zero. Hoeveel KH zitten in deze maaltijd? Wat is de KH ratio? Hoeveel insuline is nodig om deze maaltijd op te vangen? Wat is de target pre-meal BG? 100 mg/dl Hoeveel insuline is nodig om te corrigeren voor 183 mg/dl? Hoeveel insuline moet Jan in totaal spuiten?

44 1800- en 500-regels: no more excuses

45 Dank voor uw aandacht