INTOXICATIES OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE

Transcriptie

1 INTOXICATIES OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE NVKVV 24 maart 2014 Jef Willems Kinderarts Intensivist UZ Gent MIJN MAMA HEEFT GESLIKT, HOE GERAAK IK AFGEKICKT? Acute intoxicaties presentatie pre-hospitaal Iatrogene intoxicaties en ontwenningsproblematiek in-hospitaal 1

2 EEN KIND PRESENTEERT ZICH OP SPOEDOPNAME NA INNAME VAN EEN NIET-GEKENDE HOEVEELHEID VAN EEN AL DAN NIET GEKENDE SUBSTANTIE Geen kliniek : Wanneer is er risico? Wel kliniek : Welke intoxicatie meest waarschijnlijk? Wanneer gastro-intestinale decontaminatie? Wanneer aanvullend onderzoek? Wanneer antidote? Wanneer opname, wanneer ontslag? NIET-TOXISCHE INGESTIE : MEEST FREQUENT Abrasives Adhesives Antacids Antibiotics (most) Air fresheners (spray and refrigerator) Bath oil Bleach <5% sodium hypochlorite Body conditioning Brilliantines Calamine lotion Candles (beeswax or paraffin) Chalk Cigarettes, cigars Clay Clothes softener Contraceptives Cosmetics Crayons (markers easily erased blackboards) Deodorants Detergents (phosphate type, a-niónicos) Eye makeup Fertilizer (without pesticides or herbicides) Glues Hair products (tonics, sprays, dyes) Hand lotions and creams H2O2 Lipsticks Liquid shampoo Lubricants Matches Mild purgatives Mineral oil (except vacuum) Motor oil Pencil (graphite color) Prussian blue Soaps Toothpaste (fluoride ±) Silica gel Sweeteners (saccharin, cyclamate) Shaving creams and lotions Steroids Sun tan Thermometers (elemental Hg) Vitamins (± fluorine) Watercolors Warfarin (<0.5%) 4 2

3 TOXISCHE OF POTENTIEEL TOXISCHE INGESTIE Belang herkennen toxidroom klinisch onderzoek! Beschrijving symptomen / kenmerken passend bij bepaald toxine Groepeert toxines / geneesmiddelen volgens deze tekens Includeert vitale parameters en orgaanmanifestaties Belang onderkennen van de risico s Stabilisatie ABC primordiaal Uitkomst of beleid zelden bepaald door toxicologisch onderzoek Kwantitatieve toxicologische testen op bloed uiterst zelden nodig Differentiaal diagnose! Infectie Intracraniële pathologie Hypoglycemie CASUS 1 : JONGEN, 2 JAAR OUD Ingestie tabletten periactin 4 mg 1 à 1,5 uur geleden, nu aanmelding via spoedopname omwille van bizar gedrag Pols 160/, bloeddruk 130/70 mm Hg, goed gecirculeerd en droog aanvoelend, koorts 39 C Eupneu, Sat O2 99% Verward, atactische gang, geen contact mogelijk, geen focale tekenen 3

4 ANTICHOLINERG TOXIDROOM Inhibitie cholinerge neurotransmissie thv muscarinereceptoren Tachycardie, hyperthermie, mydriase, droge huid/mucosae, bewustzijnsveranderingen, confusie/psychose Rhabdomyolyse, maligne hyperthermie, tachyarritmieën, convulsies Antihistaminica, antipsychotica, tricyclische antidepressiva, antispasmodica Paddestoelen en planten >> niet-intentioneel ANTICHOLINERG TOXIDROOM Geen specifieke test beschikbaar Labo : electrolieten, bloedgas, CK! ECG Beleid supportief ABC! + benzo s Overweeg decontaminatie Epuratietechnieken niet aangewezen Neostigmine (cholinesterase inhibitor), cave bijwerkingen, niet bij verlengd PR of QRS op ECG! Bicarbonaat bij tricyclische antidepressiva en verlengd QRS Asymptomatische patiënt : 4-6 uur observatie Symptomatische patiënt : IZ-opname! 4

5 CASUS 1 : JONGEN, 2 JAAR OUD U toxico negatief Geen GI decontaminatie Benzodiazepines Observatie 24 uur, spontaan herstel GASTROINTESTINALE DECONTAMINATIE Bailey B. Clin Toxicol 2005;43:59-60 Geen plaats voor routinematig toepassen gastrointestinale decontaminatie bij intoxicaties. 10 5

6 ACTIEVE KOOL EVIDENTIE? Gebruik gebaseerd op studies bij vrijwilligers, kan overwogen worden binnen 1 uur na inname van een potentieel toxische hoeveelheid medicatie (welke geadsorbeerd wordt aan kool) Potentieel voordeel van meer laattijdige toediening niet uit te sluiten Er bestaat geen evidentie dat toediening van actieve kool de klinische uitkomst verbetert. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: singledose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35: ACTIEVE KOOL Indien Ingestie potentieel toxisch is De substantie gebonden kan worden aan kool De substantie zich in de GI tractus bevindt Er een Vrije of beveiligde luchtweg is De GI tractus intact is Er geen veiligere of meer effectieve alternatieve therapie bestaat Dosis: 1 gr/kg Niet altijd effectief (bvb ijzer, lithium, alcoholen) Andere technieken verlaten (ipecasiroop) of zeer zelden toegepast (gastrische lavage / darmirrigatie Ijzer) Greene S, Harris C, Singer J. Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient. Pediatr Emerg Care Mar;24(3):

7 CASUS 2 : JONGEN 9 JAAR Spelend in stal op boerderij Acuut verwardheid, angst, visusstoornissen, buikpijn en diarree +++ Spoedopname : pols 140/, Saturatie 93 %, miosis, verward, hyperglycemie Snel evolutie naar convulsies, braken en aspiratie +++ Intubatie/mechansiche ventilatie Aanvraag transfer CHOLINERG TOXIDROOM Excessieve cholinerge receptor stimulatie Bradycardie, hypoventilatie, bronchorree, diarree, fasciculaties, miosis, hypersalivatie Respiratoir falen, convulsies (+++), paralyse Organofosfaten (landbouw!) meestal geen urgente labotest beschikbaar! Decontaminatie! Behandeling : atropine / pralidoxime Benzodiazepines/mechanische ventilatie 7

8 CASUS 2 : JONGEN 9 JAAR U toxico : malathion ++ (organofosfaat) Massief ARDS op basis van chemische pneumonitis, onderliggend ernstig longlijden Overlijden op dag 20 omwille van progressief gasuitwisselingsstoornissen parketmelding CASUS 3, JONGEN 2 JAAR s ochtends gevonden in zetel door papa Coma, slap, cyanose MUG interventie, intubatie/mech ventilatie Miotische pupillen Op tafel sporen van druggebruik 8

9 OPIOIED TOXIDROOM Ademhalingsdepressie, miosis, hypotensie en relatieve bradycardie. bewustzijnsdaling, hypothermie, droge huid Respiratoire insufficiëntie Beleid supportief Antidote! Naloxone 9

10 CASUS 3 : JONGEN 2 JAAR Anamnese vader : benzo s, methadone en cocaïne binnen bereik van zoontje U toxico : methadone +++, cocaïne positief later herroepen Extubatie na 48 uur, gunstig verloop Parketmelding CASUS 4 : MEISJE 13 JAAR Comateus gevonden door voorbijgangers in park Via MUG oproep naar spoedopname Niet-wekbaar meisje Licht obstructieve ademhaling, SatO2 97% Pols 67/min, normotensief Evidente alcoholgeur 10

11 SEDATIEF EN ALCOHOL TOXIDROOM Bewustzijnsdaling en ademhalingsdepressie Beleid supportief Antidoot : flumazenil? (cave epilepsie!) CASUS 4 : MEISJE 13 JAAR Ethanolemie 275 mg/l Opname 24 uur Screening illegale drugs 11

12 CASUS 5 15 jaar oude jongen,aangemeld via spoedopname Was op feestje, heeft iets ingenomen Hallucinaties, angststoornis Mydriasis RR 165/100 mm Hg, pols 145/ T 38,7 C Zweten +++ Hyperreflexie SYMPATICOMIMETISCH TOXIDROOM Alfa/beta-adrenerge stimulatie Hypertensie, tachycardie, hyperthermie, mydriasis, CNS stimulatie Zweten, tremoren, convulsies Rhabdomyolyse, ARF, Myocardischemie, coma Cocaïne, amfetamines, decongestiva, caffeïne, theofhylline (designer)drugs, peyote, khat >> intentioneel gebruik DD! Psychiatrische stoornissen, metabole stoornissen, ontwenning 12

13 SYMPATICOMIMETISCH TOXIDROOM AANPAK? Decontaminatie? Antidoot? Supportief Urgente stabilisatie! Cardiovasculaire urgenties CASUS 6 : JONGEN 2 JAAR Door mama gevonden, slap en areactief, klam en koud aanvoelend Spoedopname : bleek en somnolent kind, miosis Pols 40/, ECG sinusbradycardie, bloeddruk 75/45 mm Hg, Sat O2 96% Naloxone IV geen effect 13

14 CASUS 6 : JONGEN 2 JAAR Anamnese mama : flesje oogdruppels, driekwart leeg, gevonden naast matras van zoontje U toxico : Naphazoline +++ Verder verloop : conservatief beleid, gradueel en volledig herstel, ontslag na 24 uur Educatie! BELANG PREVENTIE EDUCATIE! 14

15 PEDIATRISCHE INTOXICATIES DODELIJK IN KLEINE DOSIS Meeste geneesmiddelenintoxicaties hebben goede outcome single spoon medicatie kan 10 kg baby doden met 1 volwassen dosis! PEDIATRISCHE INTOXICATIES DODELIJK IN KLEINE DOSIS Chloroquine Antimalariamiddel Anti-inflammatoir agens Nausea en braken; coma; cardiale arrythmieën en arrest Binnen 1 3 uur na inname Beleid supportief Kamfer Over-the-counter preparaten voor bovenste luchtwegpathologie Wettelijk concentratie < 1.1 g/10 ml; lethale dosis 100 mg/kg CNS depressie, convulsies en ademhalingsdepressie Decontaminatie, geen antidoot Supportief beleid 15

16 PEDIATRISCHE INTOXICATIES DODELIJK IN KLEINE DOSIS Clonidine en andere imidazoles Antihypertensiva, behandeling narcotica withdrawal Nasale decongestiva CNS depressie, miosis, bradycardie, hypotensie (α2-agonist) Geen respons op naloxone Beleid supportief Sulfonylurea Stimuleert endogene insulineproductie en voorkomt gluconeogenese en glycogenolyse Kliniek hypoglycemie, convulsies en CNS-depressie Behandeling glucose (PO of IV), octreotide Delayed onset! > opname en monitoring zelfs bij asymptomatische patiënt! PEDIATRISCHE INTOXICATIES DODELIJK IN KLEINE DOSIS Calciumkanaal blokkers Frequent voorgeschreven Cardiotoxiciteit Bradyarrythmieën en hypotensie (langdurig!) Zelden CNS afwijkingen zonder hemodynamische instabiliteit Decontaminatie Supportief beleid CaCl weinig effectief Symptomatische patiënt > IZ; asymptomatische patiënt > opname (24 uur) 16

17 PEDIATRISCHE INTOXICATIES DODELIJK IN KLEINE DOSIS Beta-blokkers Cardiale toxiciteit bradyarrythmieën CNS toxiciteit Hypoglycemie Bronchoconstrictie Supportief beleid Hemodialyse voor sommige preparaten Insuline/glucose en IV Calcium Opname ook van asymptomatische kinderen (24 u) Tricyclische antidepressiva Anticholinerg effect α-adrenerge blokkade Coma, convulsies en geleidingsstoornissen ECG! Snelle evolutie! Redistributie; Kwantitatieve bepaling in bloed zinloos Supportief beleid + IV Natriumbicarbonaat Opname IZ voor symptomatische, 24-uurs observatie voor asymptomatische patiënt WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Sedatie en analgesie : routinezorg op IZP Verlichting angst, agitatie en pijn Reductie metabole noden Induceert co-operatie Synchronisatie ventilator Faciliteert procedures 17

18 WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Eigenschappen ideale analgosedativum Snelle metabolisatie Titratie dosis-effect mogelijk Zonder hemodynamische of respiratoire weerslag Met minimale tolerantie, afhankelijkheid en ontwenning Resulteert in adequate analgosedatie met mogelijkheid tot snel ontwaken Cave onder- en oversedatie! Vet, et al. Int Care Med 2013,39(9): WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Vaak dagen tot weken continue toediening van intravenuze analgosedativa Kan leiden tot iatrogene afhankelijkheid Gekenmerkt door optreden van geneesmiddelenklasse-afhankelijk ontwenningssyndroom geinduceerd door abrupt onderbreken of snel afbouwen van de toediening of na toediening van een antagonist Withdrawal kan leiden tot onnodige en kostelijke diagnostiek Verlengde ventilatieduur, hospitalisatieduur Uitgesproken morbiditeit met fysiek en psychisch leiden van de patiënt Herkennen/behandelen van withdrawal is deel van good clinical practice 18

19 WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Afhankelijkheid : toestand van adaptatie gekenmerkt door een geneesmiddelenklassespecifiek ontwenningssyndroom dat optreedt bij abrupt stopzetten, snelle dosisreductie, verminderde plasmaconcentratie of na toediening van een antagonist Tolerantie is een toestand van adaptatie gekenmerkt door verminderd geneesmiddeleneffect bij toediening, optredend na verloop van tijd Verslaving is een primaire, chronische, neurobiologische aandoening met genetische, psychosociale en omgevingsgebonden determinanten. Het wordt gekenmerkt door een of meer van de volgende : gestoorde controle over geneesmiddelen (of drug) -gebruik, dwangmatig gebruik, aanhoudend gebruik ondanks schadelijk effect, craving Patiënten behandeld met opiaten zullen na verloop van tijd afhankelijkheid en tolerantie ontwikkelen ; maar gewoonlijk geen verslaving OPIATEN - WERKING 19

20 BENZODIAZEPINES WERKING GABA = algemene inhibitoire neurotransmitter aanwezig in 30% van de neurosynapsen Benzo s moduleren de sensitiviteit voor GABA Resultaat : hyerpolarisatie en staat van CNS-depressie met sedatie en anxiolyse WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Mechanismes van withdrawal Tolerantie Abrupt onderbreken / afbouwen benzo s leidt tot verminderd effect GABA en tot desinhibitie CNS (Bateson 2002) 20

21 WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Routine praktijk analgosedatie Medicatie (Rhoney and Murray 2002, Jenkins et al 2007) Opiaten (morfine, fentanyl, remifentanyl) Benzodiazepines (midazolam, lorazepam) Andere Propofol clonidine Ketamine Chloralhydraat antihistaminica Titratie Niet-invasieve monitoring (EEG, BIS) Observationele Scores COMFORT RASS COMFORT SCORE 21

22 WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Routine praktijk analgosedatie Optimale sedatie : grote verschillen tussen verschillende centra Dosering Continu IV vs bolussen Dagelijkse interruptie no sedation Nurse / bed ratio Inschatting sedatiegraad volgens leeftijd patiënt rol VPK! Afbouw analgosedatie : geen standaard richtlijnen Grote variabiliteit in snelheid van weaning Grote variabiliteit in monitoring withdrawal symptomen WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Nurs Crit Care Jan-Feb;14(1):26-37.Opioid and benzodiazepine withdrawal syndromes in the paediatric intensive care unit: a review of recent literature. Birchley G Aspecifieke symptomen! Onderdiagnosticering! Overlap in ontwenning benzo s en opiaten en meestal coadministratie gehomogeniseerd fenomeen! (Franck et al. 2004) 22

23 BESCHREVEN SYMPTOMEN VAN OPIAAT-EN BENZODIZEPINE-WITHDRAWAL CNS Stimulatie Gastro-intestinaal Sympathische activatie Agitatie Rusteloosheid Irritabiliteit, myoclonieën Ontroostbaar huilen hoge schrei Hyperactiviteit Angst, confusie Gedragsstoornissen Hyperalertheid, stupor Spierzwakte Pilo-erectie Pijn Mydriase Slaapstoornissen, Nachtmerries Hallucinaties Tremoren, hyperreflexie Aphasie Bewegingsstoornissen, chorea Convulsies Braken Regurgitatie Nausea Excessief zuigreflex Voedingsweigering diarree Grimassen Geeuwen Tachypnoe Hypertensie Tachycardie Neusvleugelen Gebloemde huid Hypersalivatie Koorts zweten WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Prevalentie Zeer weinig data Veel confounding factors Vaak intercurrent toediening andere analgosedativa en anti-withdrawalmedicatie Inter-individuele variabiliteit in weaning n in scoring Sfoggia et al (2003) prospectief single-centre Brazilië : 35% Jenkins et al (2007) prospectief multi-centrisch U.K. : 10% Predictieve factoren Fentanyl >> morfine Duur toediening >> piekdosis. Katz et al : fentanyl 5/7 : 50%, 9/7 : 100%! Cumulatieve dosissen belangrijk voor benzo s en opiaten Onderliggende pathologie ook belangrijk Grote inter-patiëntvariabiliteit in PK/PD, interacties! 23

24 WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Meting van withdrawal Weinig gevalideerde scores beschikbaar Finnegan Neonatal Abstinence Score (NAS) 1975 (in utero blootstelling opiaten) Sedation Withdrawal Score (SWS), Cunliffe et al (2004) niet gevalideerd Signs of Behavioral Distress (SBD), Ducharme et al (2005) discomfort vs withdrawal? Sophia Observation Withdrawal Symptoms Scale Ista, et al. Pediatr Crit Care Med 2013;14(8): WAT-1 (Withdrawal Assessment Tool Version 1) Franck et al. Pediatr crit Care Med 2008 Nov 9(6): Fisher et al. Heart & Lung 42 (2013) WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Preventie? No-sedation? rotation of sedation daily wake-up Aanpak Omgevingsfactoren (Playfor et al 2006) Farmacologisch Tapering van weaning! (Ducharme et al 2005) Oral drugs bvb methadone Jeffries et al. Can J Hosp Pharm 2012;65(1):12-18 Bowens, et al. Pediatr Crit Care Med 2011;12(5): Clonidine ketamine 24

25 25