Rombencefalitis door Listeria monocytogenes

Transcriptie

1 casuïstische mededelingen Rombencefalitis door Listeria monocytogenes M.H.den Hertog, C.W.Ang en D.W.J.Dippel Een 37-jarige man presenteerde zich met acute draaiduizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn en koorts. Later kreeg hij klachten van dubbelzien, slikproblemen, gevoelsstoornissen en coördinatiestoornissen. MRI op dag 6 liet op de T 1 -gewogen opname een hypo-intens gebied in de hersenstam en het cerebellum zien, aankleurend na toediening van contrastmiddel. Het liquoronderzoek op dag 6 toonde een pleiocytose, een licht verhoogde eiwitconcentratie en een licht verlaagde glucosespiegel. Microbiologisch en virologisch onderzoek van liquor en serum leverde aanvankelijk geen verwekker op. De patiënt werd vanwege aanwijzingen voor acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) behandeld met dexamethason. Op dag 26 was een bloedkweek positief voor Listeria monocytogenes. De diagnose Listeriarombencefalitis werd gesteld en patiënt kreeg amoxicilline, waarop hij goed herstelde. Het is van belang om bij patiënten met subacute progressieve hersenzenuwuitval en ataxie, een pleiocytose in de liquor en afwijkingen in de hersenstam en het cerebellum bij MRI-onderzoek aan Listeria-rombencefalitis te denken. Een vroege diagnose en therapie verbeteren de prognose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Een ernstige infectie door Listeria monocytogenes, zoals sepsis of meningo-encefalitis, komt voornamelijk voor bij immuungecompromitteerde patiënten, ouderen en neonaten; zeer zelden worden gezonde individuen erdoor getroffen. 1-4 Een bijzondere vorm van Listeria-encefalitis, de Listeriarombencefalitis, komt in tegenstelling tot de andere Listeriainfecties meestal voor bij voorheen gezonde volwassenen. 5 Slechts 8% van de patiënten met Listeria-rombencefalitis is immuungecompromitteerd. 5 De infectie bevindt zich in de hersenstam, dat wil zeggen in pons en medulla oblongata, en in het cerebellum. 5 Aangezien de prodromale verschijnselen aspecifiek zijn, meningeale prikkelingsverschijnselen meestal niet aanwezig zijn en de bacteriële kweken initieel vaak negatief blijven, kan de behandelaar op het verkeerde spoor worden gezet. In dit artikel beschrijven wij een ziektegeschiedenis die dat illustreert. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 37-jarige man, was werkzaam als procesoperator in een levensmiddelenfabriek; hij was een liefhebber van Franse kazen. Hij kreeg last van acute draaiduizeligheid, misselijkheid en braken. Twee dagen later kreeg hij hoofdpijn, pijn in de nek en koorts. De huisarts schreef hem een kuur amoxicilline voor. In de loop van de daaropvolgende 3 dagen bemerkte patiënt gevoelsstoornissen op in de linker wang en in de mondregio. Daarna kreeg Erasmus MC-Centrum, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Afd. Neurologie: mw.m.h.den Hertog, arts in opleiding tot neuroloog; hr.dr.d.w.j.dippel, neuroloog. Afd. Medische Microbiologie en Infectieziekten: hr.dr.c.w.ang, artsmicrobioloog. Correspondentieadres: mw.m.h.den Hertog (m.denhertog@erasmusmc.nl). hij evenwichtsstoornissen en een valneiging naar links. Zijn voorgeschiedenis vermeldde astma; voorts had hij nek- en schouderklachten sinds een bedrijfsongeval 2 jaar eerder. Als astmamedicatie gebruikte hij een combinatiepreparaat met formoterol-budesonide. Zes dagen na de eerste symptomen werd hij opgenomen in een ziekenhuis in onze regio. Bij neurologisch onderzoek was patiënt alert en er waren geen verschijnselen van meningeale prikkeling. Zijn lichaamstemperatuur was 38,5 C. Bij onderzoek van de hersenzenuwen werden een eerstegraads nystagmus naar links en hypesthesie van de linker gelaatshelft gevonden. Patiënt had ook een hypesthesie van zijn linker arm en been. De bewegings- en positiezin was zowel aan de linker arm als aan het linker been gestoord. De proef van Romberg had een positieve uitslag. Differentiaaldiagnostisch werd op dat moment gedacht aan een virale of bacteriële meningoencefalitis dan wel acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM). Bij opname van patiënt op dag 6 van de ziekteverschijnselen liet MRI van de hersenen op de T 1 -gewogen opname een hypo-intens gebied in de stam met uitbreiding naar het cerebellum zien, dat aankleurde na toediening van contrastmiddel en dat hyperintens was op T 2 -gewogen opnamen (figuur 1). De in het betreffende ziekenhuis verrichte laboratoriumdiagnostiek toonde een licht verhoogde concentratie C-reactieve proteïne (CRP) (20 mg/l), een niet-afwijkend leukocytengetal (7, /l) en een nietafwij kende glucoseconcentratie (4,6 mmol/l). Het liquoronderzoek op dag 6 liet een verhoogd leukocytengetal zien (832/mm 3, waarvan 300/mm 3 mononucleaire en 532/mm 3 polynucleaire cellen), een licht verlaagde glucosewaarde (2,7 mmol/l), een licht verhoogde eiwitconcentratie (0,68 g/l) en een IgG-index van 0,71. In de gramkleuring van zowel het bloed als de liquor werden geen bacteriën gezien. De Ned Tijdschr Geneeskd augustus;151(34) 1885

2 a b neusseptum c cerebellum medulla oblongata figuur 1. MRI van de hersenen van patiënt A op dag 6 van de ziekteverschijnselen: (a) T 1 -gewogen opname: een hypo-intens gebied in de hersenstam met uitbreiding naar het cerebellum; (b) T 2 -gewogen opname: een hyperintens gebied in de hersenstam met uitbreiding naar het cerebellum; (c) T 1 -gewogen opname na toediening van contrastmiddel (gadolinium): de afwijking in de hersenstam kleurt gedeeltelijk aan. bacteriële kweek van de liquor en van het bloed bleef negatief. Het PCR-onderzoek van de liquor en van het serum op Cytomegalovirus, epstein-barrvirus, herpes-simplexvirus (HSV) en varicella-zostervirus leverde eveneens geen verwekker op. Serologisch onderzoek naar Borrelia, Treponema pallidum en Campylobacter toonde geen aanwijzingen voor recente infectie. Vanwege aanwijzingen voor ADEM, met de hersenstam als voornaamste lokalisatie, werd tijdens de eerste opname begonnen met dexamethason 4 mg 3 dd. Het klinische beeld verbeterde. De patiënt had minder hoofdpijn en was niet meer misselijk; ook de draaiduizeligheid nam af. Twee weken na aanvang van de klachten werd besloten de behandeling met dexamethason geleidelijk te staken. Het klinische beeld verslechterde toen weer. Drie weken na het begin van de klachten werd de patiënt doorverwezen naar onze polikliniek. Zijn voornaamste klachten waren toen hoofdpijn, dubbelzien, slikproblemen, doofheid van het rechter oor en verminderde controle over de linker arm en het linker been Ned Tijdschr Geneeskd augustus;151(34)

3 Bij neurologisch onderzoek zagen wij een alerte, niet meningeaal geprikkelde man met een helder bewustzijn en een cerebellaire dysartrie. Hij had een lichaamstemperatuur van 38,5 C. Onderzoek van de hersenzenuwen toonde een eerstegraads nystagmus in alle richtingen, ongekruist dubbelzien bij kijken naar links en naar rechts, hypesthesie van de linker gelaatshelft, ptosis van het rechter oog en een centrale facialisparese links. De proef van Rinne was ongestoord, de proef van Weber toonde een lateralisatie naar links en de farynxboog trok links minder op bij visuele observatie in rust en tijdens foneren. Bij onderzoek van de bovenste en onderste extremiteiten werden een hypesthesie en een forse ataxie van de linker arm en het linker been gevonden. De bewegings- en positiezin was zowel aan de linker arm als aan het linker been gestoord. De proef van Romberg had een positieve uitslag. De patiënt werd opgenomen op onze afdeling Neurologie. Differentiaaldiagnostisch werd op dat moment gedacht aan een subacute hersenstamencefalitis veroorzaakt door Borrelia, Mycoplasma pneumoniae, L. monocytogenes, T. pallidum, HSV, varicella-zostervirus, bofvirus of adenovirus, en aan sarcoïdose of ADEM. Herhaald laboratoriumonderzoek toonde een licht verhoogde CRP-uitslag (34 mg/l), een verhoogd leukocytengetal (17, /l) en een niet-afwijkende glucosewaarde (4,9 mmol/l). Aangezien in het vorige ziekenhuis de bacteriële kweken, het PCR-onderzoek en het onderzoek van bloed en liquor geen verwekker en geen andere oorzaak hadden opgeleverd, werd opnieuw ADEM overwogen. De patiënt werd daarom behandeld met prednisolon 1000 mg 1 dd gedurende 3 dagen. Het klinische beeld verbeterde echter niet. In verband met persisterende koorts (38,5 C) werd opnieuw bloed voor kweken afgenomen. MRI van de hersenen werd op dag 26 herhaald (figuur 2). Op de T 1 -gewogen opname waren hypo-intense en op de T 2 -gewogen opname hyperintense afwijkingen te zien ter hoogte van de cerebellaire pedunkels, de vermis cerebelli links, de bodem van het 4e ventrikel, de medulla oblongata en het mesencefalon links. Het beeld suggereerde abcesvorming in de vermis cerebelli. Alle afwijkingen kleurden aan na toediening van contrastmiddel. Ook de lumbaalpunctie werd op dag 26 herhaald. Het liquoronderzoek liet een verhoogd leukocytengetal zien (1023/mm 3, waarvan 767/mm 3 mononucleaire en 256/mm 3 polynucleaire cellen), een verlaagde glucosewaarde (1,4 mmol/l) en een verhoogde eiwitconcentratie (0,90 g/l). Er werd opnieuw liquor voor kweken afgenomen. Vijf dagen na de opname van patiënt in ons ziekenhuis, op dag 26, bleek een bloedkweek positief te zijn voor L. monocytogenes. De liquorkweek bleef negatief. De diagnose Listeria-rombencefalitis werd gesteld. De patiënt werd behandeld met amoxicilline, waarop het klinische beeld duidelijk verbeterde. In verband met de abcesvorming kreeg hij in totaal 10 weken antibiotica. Bij ontslag uit het ziekenhuis was hij nog doof aan zijn rechter oor en had hij een lichte ataxie van zijn linker arm en linker been. Bij de laatste follow-up was hij nog bezig met poliklinische revalidatie. beschouwing Incidentie. Invasieve listeriose komt slechts zelden voor. Het aantal patiënten in Nederland met een invasieve infectie door L. monocytogenes bedraagt jaarlijks De incidentie van Listeria-rombencefalitis in Nederland is onbekend, maar is veel lager dan die van Listeria-encefalitis. Bron van besmetting. Listeria-infecties kunnen niet alleen leiden tot meningitis of encefalitis, maar ook tot gastroenteritis en hepatitis. Vaak is de bron van de besmetting moeilijk te achterhalen. De bacterie kan zich bij 4 C al vermenigvuldigen, waardoor besmette producten die in de koelkast worden bewaard na een aantal dagen grotere aantallen bacteriën kunnen bevatten. 6 Er zijn epidemieën beschreven waarbij rauwmelkse kazen, paté, gerookte vis, kant-en-klaarmaaltijden en rauwe groenten als bron werden aangewezen. 6 7 Pathogenese. L. monocytogenes is een grampositief, vooral intracellulair levend staafje. Het organisme komt voor in aarde en water en in de tractus digestivus van een groot aantal dieren. 6 Infecties vinden plaats door ingestie van levensmiddelen die met L. monocytogenes besmet zijn. Er zijn 3 mogelijke mechanismen beschreven waardoor L. monocytogenes het centrale zenuwstelsel kan infecteren: ten eerste door directe invasie van endotheelcellen door de bacterie uit het bloed, met daarna verspreiding naar de hersenen, ten tweede door migratie van geïnfecteerde fagocyten en ten derde door infectie van de hersenstam via de hersenzenuwen. 8 Kliniek. Listeria-rombencefalitis heeft meestal een beloop dat bestaat uit 2 fasen. De eerste fase begint met hoofdpijn, koorts, misselijkheid en braken. De tweede fase omvat asymmetrische hersenzenuwuitval, ataxie, tremoren en andere cerebellaire symptomen, hemiparese, een gedaald bewustzijn en epileptische insulten. 5 9 Ongeveer de helft van de patiënten krijgt respiratoire problemen. Opvallend was dat bij onze patiënt tijdens de eerste opname het klinische beeld verbeterde tijdens behandeling met dexamethason en verslechterde na het afbouwen daarvan. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat dexamethason de ontstekingsreactie remt die door het micro-organisme wordt veroorzaakt. Doordat de prodromale verschijnselen aspecifiek zijn en er meestal geen meningeale prikkelingsverschijnselen aanwezig zijn, wordt de aandoening vaak in eerste instantie gemist. De differentiaaldiagnose van subacute hersenstamencefalitis is lang (tabel). 10 Aanvullend onderzoek. Aanvullend liquoronderzoek toont bij patiënten met Listeria-rombencefalitis een pleiocytose. 5 9 De pleiocytose in de liquor is gewoonlijk voornamelijk poly- Ned Tijdschr Geneeskd augustus;151(34) 1887

4 a b oogbol temporaalkwab c pons cerebellum figuur 2. MRI van de hersenen van patiënt A op dag 26 van de ziekteverschijnselen: (a) T 1 -gewogen opname: hypo-intense afwijkingen ter hoogte van de cerebellaire pedunkels, de vermis cerebelli links, de bodem van het 4e ventrikel, de medulla oblongata en het mesencefalon links; (b) T 2 -gewogen opname: hyperintense afwijkingen met relatief hypo-intens centrum ter hoogte van de cerebellaire pedunkels, de vermis cerebelli links, de bodem van het 4e ventrikel, de medulla oblongata en het mesencefalon links; (c) T 1 -gewogen opname na toediening van contrastmiddel (gadolinium): alle afwijkingen kleuren aan, er is geen centrale aankleuring Ned Tijdschr Geneeskd augustus;151(34)

5 nucleair; later overheersen soms mononucleaire leukocyten. 5 9 Bij sommige patiënten is het celgetal in de liquor niet of slechts marginaal verhoogd. 5 9 Daarnaast is bij de helft van de patiënten de glucoseconcentratie verlaagd; dit gaat samen met een slechte prognose. 5 9 Bij de meeste patiënten is de eiwitconcentratie verhoogd. 5 9 De gouden standaard voor de diagnose is een positieve kweek van L. monocytogenes in liquor of bloed. De waarde van serologische diagnostiek is onduidelijk door gebrek aan sensitiviteit en specificiteit van de gebruikte tests. Na herhaald kweken kan 40-70% van de liquorkweken en 60% van de bloedkweken positief worden. 5 9 Initiële kweken van liquor en bloed kunnen negatief blijven, zeker bij recent antibioticumgebruik. Een negatieve bloedkweek of liquorkweek sluit een Listeria-rombencefalitis dus niet uit. MRI van de hersenen is bij aanwijzingen voor Listeriarombencefalitis het aangewezen radiologisch onderzoek. De T 1 -gewogen opnamen laten bij deze aandoening hypointense, ringvormige afwijkingen zien in de hersenstam en het cerebellum Bij onze patiënt werden de opeenvolgende behandelaars op het verkeerde spoor gezet door de negatieve kweekuitslagen, alhoewel de diagnose reeds in een vroeg stadium was overwogen. MRI-onderzoek van de hersenen werd echter niet direct bij overplaatsing herhaald. Als dit wel was gebeurd, zou de diagnose waarschijnlijk sneller zijn gesteld. Dat het stellen van deze diagnose moeilijk is, blijkt ook uit een recent beschreven casus van een patiënt met een cervicale myelitis veroorzaakt door L. monocytogenes; deze aandoening werd gediagnosticeerd op het moment dat vanwege het vermoeden van een maligniteit een biopt werd genomen. 13 Voorts kan het moeilijk zijn om ADEM en Listeriarombencefalitis van elkaar te onderscheiden, aangezien de kliniek en de resultaten van het aanvullende onderzoek veel overeenkomsten kunnen vertonen Ook bij ADEM kan de pleiocytose in de liquor oplopen tot 1000/mm 3 leukocyten en kan er 1 solitaire afwijking in de hersenstam aanwezig zijn Therapie. De therapie van eerste keuze bij Listeria-rombencefalitis is amoxicilline Een alternatief is co-trimoxazol en eventueel meropenem De optimale behandelingsduur is onbekend, maar bedraagt minimaal 2 weken en volgens sommige bronnen zelfs 4 weken. 9 Bij onze patiënt begonnen wij met amoxicilline, waarop het klinische beeld duidelijk verbeterde. De behandelingsduur bedroeg uiteindelijk 10 weken omdat er abcesvorming in het cerebellum was. Prognose. De sterfte bij Listeria-infecties is hoog: 50%. Bij immuungecompromitteerde patiënten is de sterfte nog hoger. 5 9 Van de overlevende patiënten heeft een groot aantal neurologische restverschijnselen. Een vroege diagnose en de juiste therapie verbeteren de uitkomst. Differentiaaldiagnose van subacute hersenstamencefalitis bij immuuncompetente patiënten infectieuze aandoening bacteriële infectie Listeria monocytogenes, Treponema pallidum (neurosyfilis), Borrelia burgdorferi (lymeziekte), Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Burkholderia pseudomallei* virale infectie herpes-simplexvirus, varicella-zostervirus, adenovirus, bofvirus, enterovirus (hand-voet-mondziekte), west-nijlvirus schimmel-/gistinfectie Cryptococcus neoformans immuungemedieerde aandoeningen centraal zenuwstelsel bickerstaff-encefalitis, acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM), multiple sclerose, paraneoplastische encefalitis systeemaandoening sarcoïdose, lupus erythematodes disseminatus (SLE), ziekte van Behçet, ziekte van Sjögren oncologische aandoening primaire hersentumor primair intracerebraal lymfoom secundaire hersentumor (micro)metastase, leptomeningeale metastase * Manifestatie door een hersenstamencefalitis is alleen nog beschreven in Australië. Tijdens epidemieën in Aziatische landen traden bij kinderen enkele gevallen van hersenstamencefalitis op. 10 Zeer zeldzaam, slechts 1 beschreven casus van hersenstamencefalitis (buiten Nederland). Meestal alleen bij immuungecompromitteerde patiënten. conclusie Niet alleen bij oudere en immuungecompromitteerde patiënten met een subacute meningitis of meningo-encefalitis dient men aan L. monocytogenes als verwekker te denken. Bij jonge, voorheen gezonde patiënten met subacute progressieve hersenzenuwuitval en ataxie, een pleiocytose in de liquor en afwijkingen in de hersenstam en het cerebellum bij MRI-onderzoek kan een Listeria-rombencefalitis aanwezig zijn, ook als in eerste instantie de bloedkweek en liquorkweek negatief zijn. Vaak moet men bloed- en liquorkweken herhalen om de bacterie aan te kunnen tonen. Dit is temeer van belang omdat deze aandoening gepaard gaat met een hoge sterfte en omdat snelle diagnostiek en behandeling de prognose verbeteren. H.W.ter Spill, neuroloog, Ruwaard van Putten Ziekenhuis, Spijkenisse, leverde klinische informatie en dr.r.q.hintzen, neuroloog, Erasmus MC- Centrum, Rotterdam, leverde een bijdrage aan de differentiaaldiagnose van subacute hersenstamencefalitis. Ned Tijdschr Geneeskd augustus;151(34) 1889

6 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 22 maart 2007 Literatuur 1 Aouaj Y, Spanjaard L, Leeuwen N van, Dankert J. Listeria monocytogenes meningitis: serotype distribution and patient characteristics in the Netherlands, Epidemiol Infect. 2002;128: Claus JJ, Kuijper EJ, Gans J de. Listeria-meningitis bij volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140: Netherlands Reference Laboratory for Bacterial Meningitis (AMC/ RIVM). Bacterial meningitis in the Netherlands. Annual report Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; Stuijvenberg M van, Spanjaard L, Bergman KA. Neonatale infectie met Listeria monocytogenes: zeldzaam, maar ernstig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Armstrong RW, Fung PC. Brainstem encephalitis (rhombencephalitis) due to Listeria monocytogenes: case report and review. Clin Infect Dis. 1993;16: Hoogkamp-Korstanje JAA. Voeding en gezondheid infecties door voedsel. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Aureli P, Fiorucci GC, Caroli D, Marchiaro G, Novara O, Leone L, et al. An outbreak of febrile gastroenteritis associated with corn contaminated by Listeria monocytogenes. N Engl J Med. 2000;342: Drevets DA, Leenen PJ, Greenfield RA. Invasion of the central nervous system by intracellular bacteria. Clin Microbiol Rev. 2004;17: Uldry PA, Kuntzer T, Bogousslavsky J, Regli F, Miklossy J, Bille J, et al. Early symptoms and outcome of Listeria monocytogenes rhombencephalitis: 14 adult cases. J Neurol. 1993;240: Chen CY, Chang YC, Huang CC, Lui CC, Lee KW, Huang SC. Acute flaccid paralysis in infants and young children with enterovirus 71 infection: MR imaging findings and clinical correlates. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22: Alper G, Knepper L, Kanal E. MR findings in listerial rhombencephalitis. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17: Mrowka M, Graf LP, Odin P. MRI findings in mesenrhombencephalitis due to Listeria monocytogenes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73: Josephson SA, Pillai DR, Phillips JJ, Chou D. Neurolisteriosis presenting as cervical myelitis in an immunocompetent patient. Neurology. 2006;66: Garg RK. Acute disseminated encephalomyelitis. Postgrad Med J. 2003; 79: Schwarz S, Mohr A, Knauth M, Wildemann B, Storch-Hagenlocher B. Acute disseminated encephalomyelitis: a follow-up study of 40 adult patients. Neurology. 2001;56: Takata T, Hirakawa M, Sakurai M, Kanazawa I. Fulminant form of acute disseminated encephalomyelitis: successful treatment with hypothermia. J Neurol Sci. 1999;165: Tateishi K, Takeda K, Mannen T. Acute disseminated encephalomyelitis confined to brainstem. J Neuroimaging. 2002;12: Blanot S, Boumaila C, Berche P. Intracerebral activity of antibiotics against Listeria monocytogenes during experimental rhombencephalitis. J Antimicrob Chemother. 1999;44: Abstract Rhombencephalitis due to Listeria monocytogenes. A 37-year-old man presented with acute dizziness, nausea, headache and fever. Later on, he developed diplopia, swallowing difficulties, numbness and ataxia. MRI on day 6 showed hypo-intense, contrast-enhancing lesions on T1-weighted scans in the brainstem and cerebellum. Cerebrospinal fluid (CSF) findings on day 6 included pleiocytosis, a mildly-elevated protein level and mildly-decreased glucose level. CSF and blood cultures were initially negative for both bacteria and viruses. Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) was suspected and dexamethasone therapy was started. On day 26, a blood culture was positive for Listeria monocytogenes. The diagnosis Listeria rhombencephalitis was made and the patient was treated with amoxicillin. This resulted in good recovery. In patients with a subacute onset of progressive cranial nerve dysfunction, ataxia, CSF pleiocytosis, and MRI lesions in the brainstem and cerebellum, Listeria rhombencephalitis should be considered. Early diagnosis and treatment improve the prognosis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Ned Tijdschr Geneeskd augustus;151(34)