Certificatieschema Gehandicaptenzorg Opstapfase 1

Transcriptie

1 Certificatieschema Gehandicaptenzorg Opstapfase 1 Rubrieken 1 tot en met 9 Nieuwe norm

2 Hoofdstuk I: Inleiding HKZ Opstapcertificatie voor organisaties in de gehandicaptenzorg Fase 1 Inleiding In mei 2002 verscheen de eerste versie van het certificatieschema voor de Gehandicaptenzorg. In 2006 volgde daarop de opstapfasen 1 en 2, waardoor het voor organisaties mogelijk werd stap voor stap het kwaliteitsmanagementsysteem vorm te geven en te laten certificeren. De sector heeft echter sindsdien niet stilgestaan en na een inventarisatieronde is besloten het certificatieschema en de daarbij behorende opstapfasen te herzien. Op 1 april 2008 is de herziene versie van het certificatieschema voor de gehandicaptenzorg vastgesteld. Naast inhoudelijke wijzigingen heeft HKZ ook een aantal veranderingen doorgevoerd in de opzet van de normen, deze zijn ook meegenomen in de herziening van het certificatieschema voor de gehandicaptenzorg. De belangrijkste wijzigingen op een rij: de verbetercycli (pdca-cyclus) op de verschillende niveaus zijn beter zichtbaar in de normen resultaatgerichtheid is nadrukkelijker gepositioneerd. Er is daarvoor aansluiting gezocht met de landelijke kwaliteitsindicatoren die voor de sector ontwikkeld worden door een andere ordening is de samenhang tussen de verschillende rubrieken duidelijker geworden het schema is toegankelijker en gebruikersvriendelijker geworden cliëntveiligheid is nadrukkelijk gepositioneerd. Het voorliggende certificatieschema gehandicaptenzorg Fase 1 is vormgegeven op basis van de herziene versie van het certificatieschema voor de Gehandicaptenzorg en het nieuwe HKZ-model. Het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem Het opzetten van een kwaliteitssysteem verloopt vaak via een vast stramien. Ten eerste besluit het management of een kwaliteitssysteem gewenst is. Ten tweede start men met het beschrijven van de zorg aan de cliënt en alles wat daarbij hoort. Van hieruit wordt dan het kwaliteitssysteem verder uitgebouwd en opgezet. Tot slot denkt men na over het opsporen van mogelijke verbeteringen en ontwikkelingsmogelijkheden en het doorvoeren hiervan en over het meten van resultaten. De tussenstappen Stichting HKZ biedt opstapcertificatie aan als een methode om stap voor stap tot een goed werkend kwaliteitsmanagementsysteem te komen. Het systeem omvat drie stappen of fasen. In stap één ligt de nadruk op het in kaart brengen van het primaire proces en het zorgen dat de kritische punten (zoals veiligheid voor de cliënt) geregeld én operationeel zijn. Daarnaast moet er een onafhankelijke cliëntentoets zijn uitgevoerd en moeten de resultaten hiervan zijn besproken met de cliëntenraad. Tenslotte wordt in deze fase van de directie en het management verwacht dat zij het committment tonen. Dit betekent dat zij duidelijk maken welke richting zij uit willen én daarnaar handelen. In stap twee blijven de onderdelen uit fase één van belang. Zij worden echter verder uitgewerkt en uitgebouwd. In deze fase krijgt het kwaliteitsmanagementsysteem steeds meer haar uiteindelijke vorm. In de tweede fase leert de organisatie om de verbetercyclus een plek te geven. Heel gericht moet een aantal verbeterpunten benoemd en methodisch aangepakt worden. Deze verplichte verbeterpunten komen voort uit de cliëntentoets en hebben alles te maken met het verbeteren van de zorg aan de cliënt. Bij de derde stap gaat het om meten, monitoren, beoordelen en verbeteren. Er is een volledig werkend kwaliteitssysteem. Toetsing van stap drie leidt tot het HKZ-certificaat. Certificatie: aantoonbaar mijlpalen zetten Stap één en twee kunnen ook getoetst worden. Door zich te laten toetsen door een onafhankelijke externe partij (de certificerende instelling) toont de organisatie aan dat zij goed op weg is om het kwaliteitssysteem vorm te geven. Door zich toetsbaar op te stellen laat zij bovendien zien dat zij een lerende en zich steeds verbeterende organisatie is. Daarnaast geeft het behalen van een HKZopstapcertificaat de medewerkers een tastbare beloning voor hun inspanning en motiveert om door te gaan. De verschillende fasen vragen een plan van aanpak om zich verder te ontwikkelen. Dit geeft een nieuwe impuls voor de verdere ontwikkeling van het kwaliteitssysteem. De auditor zal bij de certificatie van stap één het plan van aanpak bekijken en bij een vervolgbezoek bespreken wat er daadwerkelijk van gerealiseerd is. 2

3 De verschillende fasen zijn afzonderlijk te certificeren. Er is geen verplichting om de verschillende fasen na elkaar te doorlopen. Iedere organisatie mag zelf bepalen waar zij staat (bijvoorbeeld met behulp van het zelfdiagnose instrument) en op welke fase zij zich wil laten toetsen. De normen voor het opstapcertificaat fase 1 Net als in de HKZ-certificatieschema s zijn de normen voor de opstapcertificatie in 9 rubrieken verdeeld. De rubrieken 1 tot en met 3 vormen het primaire proces. De rubrieken 4 tot en met 9 bevatten de eisen aan de ondersteunende processen. Het lijkt wellicht of stap één al heel veel van de organisatie verlangt. Een goede lezer ontdekt echter snel dat veel van de vereiste zaken al in meer of mindere mate aanwezig zijn. Dit zijn vaak wettelijke eisen of eisen van de Inspectie. Rubrieken 1 tot en met 3 De thema s in de rubrieken 1 tot en met 3 volgen de verschillende stappen in het primaire proces. Voorafgaand aan de thema s en normen in de rubrieken 1 tot en met 3 is verwoord op welke wijze de organisatie aan de normen moet voldoen. In fase 1 betekent dit dat de organisatie: Het primaire proces heeft beschreven een inventarisatie heeft gemaakt van de benodigde documenten een inventarisatie heeft gemaakt van de aanwezige documenten (beschikbaar, bekend en actueel) er is nagegaan in hoeverre het beschreven primaire proces al geïmplementeerd is. Naar aanleiding van de inventarisaties wordt de organisatie gevraagd om na te denken over de wijze waarop één en ander verder kan worden aangepakt. Er wordt van de organisatie verwacht dat zij een plan van aanpak heeft opgesteld. Hierin moeten in ieder de doelstellingen, het tijdspad, de middelen, de verantwoordelijkheden van de verschillende medewerkers en de evaluaties en rapportage staan. Het primaire proces onderscheidt een aantal kritische punten. Wanneer deze kritische punten in de norm staan, zijn de thema s met rode tekst aangeduid. De organisatie zal echter naast de thema s in de normen ook zelf na moeten gaan welke kritische punten er binnen haar eigen beschreven primaire proces zijn. Deze eigen kritische punten hebben vaak een relatie met de verschillende specifieke cliëntengroepen waaraan zij zorg biedt. Ten aanzien van de kritische punten wordt er van de organisatie verwacht dat: deze het primaire proces geïnventariseerd heeft waar nodig de werkwijze heeft vastgesteld en beschreven in actuele documenten deze bekend is met de werkwijze en dat de medewerkers de werkwijze toepassen daar waar nodig, dan wel vereist, het management beleid ontwikkeld heeft om de werkwijze te ondersteunen (zie rubriek 4) Rubriek 4 Beleid- en Kwaliteitsmanagementsysteem Al in fase één worden van de directie en het management committment en richtinggevende activiteiten verwacht. Soms heel specifiek gericht op het primaire proces (en nog niet de gehele organisatie). De directie en het management hebben een duidelijke visie, voeren een meerjarenbeleid, en formuleren van hieruit beleid en doelstellingen. De verantwoordelijkheden van de directie zijn aangegeven en het is aantoonbaar dat de directie deze verantwoordelijkheden ook neemt. Bijvoorbeeld het beschikbaar stellen van middelen, zorgen dat duidelijk is welke verantwoordelijkheden de verschillende functionarissen (uit het primaire proces) hebben. Daarnaast is het management verantwoordelijk dat er een cliëntentoets is uitgevoerd en dat er beleid op de verschillende thema s uit het primaire proces geformuleerd is. Rubriek 5 Medewerkers Fase één vraagt een aantal algemene regelingen op het gebied van personeelsbeleid. Daarnaast stelt fase één een aantal eisen op het gebied van personeelszaken, specifiek voor medewerkers uit het primaire proces. Bijvoorbeeld functiebeschrijvingen, de werving en selectie van nieuwe medewerkers en het professioneel handelen. Rubriek 6 Actueel houden van zorg en ondersteuning (ontwikkeling) Fase één stelt geen eisen aan deze rubriek 3

4 Rubriek 7 Werkomgeving en materiaal Er wordt een minimaal aantal eisen gesteld. De eisen hebben allemaal te maken met de directe zorg aan de cliënten en met de veiligheid. Rubriek 8 Inkoop en uitbesteding Er dient een eerste inventarisatie gemaakt te worden van de ingekochte diensten en producten waar in een volgende fase iets voor geregeld moet worden. Daarnaast vraagt stap één dat indien er personeel (uit het primaire proces) wordt ingehuurd (bijvoorbeeld bij een uitzendbureau) dat er nagegaan is of dit personeel aan de eisen voldoen (bevoegd en bekwaam zijn) voor zij worden ingezet. Rubriek 9 Documentatie Zodra een organisatie start met het opzetten en implementeren van een kwaliteitssysteem zal zij ook de documentatie die daarbij hoort moeten gaan beheren. In fase één wordt gevraagd dat de documentatie waarmee kan worden aangetoond dat de eisen ook daadwerkelijk geregeld zijn, voorhanden is, toegankelijk is en actueel is. 4

5 Hoofdstuk II: Normen Bij de sectorspecifieke HKZ-normen voor de gehandicaptenzorg kunnen onderstaande HKZ-producten goed gebruikt worden: het digitale online informatiesysteem waarin alle specifieke normen staan, voorzien van toelichtingen en voorbeelden het werkboek (voor alle sectoren identiek) te gebruiken als handleiding bij het opzetten van een kwaliteitsmanagementsysteem. Rubriek 1: Plan: Afspraken over zorg en ondersteuning Algemeen In deze rubriek gaat het met name om de zorggerelateerde thema s die randvoorwaardelijk zijn voor de zorg en ondersteuning. Het zijn de punten die een organisatie op orde moet hebben om goede zorg en ondersteuning te kunnen leveren. Het gaat bijvoorbeeld om ketenafspraken en afspraken over werkwijzen zoals bijvoorbeeld bij calamiteiten, ethische kwesties en klachten. Een belangrijk onderdeel hiervan is het beschrijven van de processen van de zorg en ondersteuning en het inschatten van de risico s voor cliënten, met als doel deze te beperken. De procesbeschrijvingen geven weer welke routes een cliënt kan doorlopen in de organisatie en welke processen hiervoor zo risicovol zijn dat het belangrijk is dat deze ook vastliggen. Voor de uitwerking van de thema s van rubriek 1 is de betrokkenheid van de professional en/of directie van groot belang. 1.1 Procesbeschrijvingen en prospectieve risico-inventarisatie De organisatie beschrijft de processen van de zorg en ondersteuning. Dit betreft in elk geval de intake, uitvoering en evaluatie De procesbeschrijvingen zijn in samenhang met de missie en visie en het beleid van de organisatie (4.1) Ten aanzien van de beschreven processen voert de organisatie een risico-inventarisatie uit om vast te stellen welke risico s er in de uitvoering zitten die van invloed kunnen zijn op de kwaliteit van de zorg en ondersteuning voor cliënten De resultaten en eventuele maatregelen worden naar aanleiding van de risico-inventarisatie worden in een plan van aanpak vastgelegd Professioneel handelen Er wordt gewerkt met protocollen en richtlijnen voor zover de beheersbaarheid van de zorg en ondersteuning dit vereist De kwaliteit van de gehanteerde protocollen en richtlijnen wordt systematisch bewaakt Op basis van de Wet BIG zijn de voorbehouden en risicovolle handelingen benoemd. De zorgdienstverleners die deze handelingen uitvoeren zijn en blijven bevoegd en bekwaam Het delegeren van (voorbehouden) handelingen/taken gebeurt via adequate schriftelijke overdracht en protocollen en is vastgelegd in een verantwoordelijkheidsstructuur Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder norm 1.2 nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar. 1 De voorkeur gaat uit naar richtlijnen en protocollen waarvan het wetenschappelijke bewijs is aangetoond en die goed aansluiten op de ervaringen van cliënten. 5

6 1.3 Werkwijzen De organisatie heeft ten minste voor de volgende wet- en regelgeving een werkwijze vastgesteld waarnaar wordt gehandeld: a. het recht op informatie, inzage in dossier, bescherming van privacy, overdracht van gegevens en zorgvuldige omgang en verwijdering van gegevens conform WGBO en WBP; informatiebeveiliging b. vrijheidsbeperkende maatregelen naar aanleiding van de wet BOPZ c. het omgaan met signalen van klanten en klachten conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorginstellingen (WKCZ) inclusief het hebben van een cliëntvertrouwenspersoon d. medezeggenschap en participatie van cliënten conform Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) 2 e. hygiënerichtlijn(en) De organisatie heeft ten minste voor de volgende onderwerpen een werkwijze vastgesteld waarnaar wordt gehandeld: a. bejegening; in overleg met een vertegenwoordiging van cliënten en medewerkers vastgelegd in een gedragscode b. communicatie met cliënten; over de producten, zorg en ondersteuning c. wachttijden (of wachtlijsten) en de wijze van handelen d. bereikbaarheid en beschikbaarheid van zorg en ondersteuning (voor cliënten) tijdens en buiten kantooruren e. het handelen in geval van crisisplaatsing f. de interne zorgcoördinatie (samenwerking/ overleggen, wie verantwoordelijk voor informatievoorziening aan de cliënt e.d.) g. voorschrijven, uitgeven, en gebruik van geneesmiddelen evenals de opslag en distributie ervan h. beheer van eigendommen cliënten, inclusief verloren gaan, beschadiging of ongeschikt worden voor gebruik i. het handelen in geval van ethische dilemma s j. het handelen in geval van overlijden van een cliënt k. vervoer, ongeacht of de organisatie dit uitbesteedt of zelf regelt.(8.1) Melden en beheersen van afwijkingen De organisatie moet vastleggen: a. wat verstaan wordt onder afwijkingen, waaronder ten minste: - (bijna) fouten - (bijna) ongevallen - - klachten (zie ook d) - calamiteiten - seksueel misbruik. b. de wijze waarop deze afwijkingen gemeld moeten worden en gerapporteerd. c. wie verantwoordelijk en bevoegd zijn voor het melden en beheersen van afwijkingen, inclusief het goedkeuren ervan. Indien mogelijk wordt ook de goedkeuring van de klant gevraagd. d. wie verantwoordelijk en bevoegd zijn voor het treffen van verbetermaatregelen (4.7) De organisatie heeft afspraken gemaakt over hoe de klant wordt geïnformeerd over de afwijkingen De organisatie heeft vastgelegd hoe te handelen bij het verplicht verstrekken van informatie uit meldingen conform wet- en regelgeving De organisatie bouwt een gegevensbestand op waarmee inzicht wordt verkregen in structurele incidenten. Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder norm nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar. 2 Indien de organisatie niet onder genoemde wet- en regelgeving valt is er een cliëntenraad geïnstalleerd die wordt geraadpleegd. 6

7 1.5 Ketenafspraken Het gaat hier om cliëntoverstijgende samenwerkingsafspraken in algemene zin. Zij geven richting aan afspraken die professionals maken rondom individuele cliëntsituaties De organisatie heeft afspraken met ketenpartners. Deze afspraken gaan minimaal over: a. communicatie b. zorginhoud c. afstemming, samenwerking en verantwoordelijkheden

8 Rubriek 2: Do: Uitvoering van zorg en ondersteuning Algemeen Deze rubriek bevat de Do-fase van de PDCA-cyclus. De normen in deze rubriek hebben betrekking op de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de individuele cliënt. Het gaat hier om het hele proces van informatie aan de cliënt, van intake/indicatie en uitvoering tot evaluatie en bijstelling. Daarbij vormen het beleid en de doelstellingen van de organisatie de leidraad. Bij de voorbereiding en het maken van een plan gaat het om het begrijpen van de vraag van de cliënt en het omzetten van de vraag in een passend aanbod. Bij de uitvoering is behalve het professioneel handelen ook vraaggerichtheid van belang. Planning en beheersing van de werkzaamheden, werkmethoden en verslaglegging/registraties ondersteunen het professioneel handelen. Zij maken mogelijk dat achteraf getraceerd kan worden wie wat gedaan heeft en wie dat heeft gecontroleerd. Evaluatie moet bezien worden in de relatie van de individuele cliënt met de aanbieder en de aanbieder met eventuele ketenpartners. Evaluatie moet zowel tijdens het proces als bij afsluiting plaatsvinden. Met de thema s informatie, intake/indicatie, uitvoering en evaluatie wordt de verbetercyclus op het proces van de individuele zorg en ondersteuning genormeerd. Voor de uitwerking van de thema s van rubriek 2 is met name de betrokkenheid van de professional belangrijk. Informatie, voorbereiden en contract Informatievoorziening aan de cliënt De cliënt 3 ontvangt informatie conform een vastgestelde werkwijze, waarin in elk geval is opgenomen hoe met de cliënt wordt gecommuniceerd over: a. mens en zorgvisie van de organisatie b. hoe het proces na indicatie verloopt c. hoe de afstemming met andere (zorg)aanbieders verloopt als de organisatie samen met hen een antwoord gaat bieden op de ondersteuningsvraag van de cliënt d. wachttijden (indien van toepassing) e. het zorg- en ondersteuningsaanbod dat wordt geboden en de mogelijkheden binnen het netwerk van de organisatie, inclusief de kosten die voor rekening zijn van de cliënt f. grenzen aan de zorg en ondersteuning en verwijzingsmogelijkheden naar alternatieve (zorg)aanbieders g. algemene informatie over de organisatie (o.a. klachtenregeling, privacyreglement, wederzijdse rechten, plichten en verantwoordelijkheden, contactpersonen, incidentenmeldingssysteem) h. het bestaan, de doelstelling en de werkwijze van de cliëntenraad i. de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de zorg en ondersteuning j. de persoonsregistratie van de organisatie, waaronder: - het doel - de vastlegging en verstrekking van gegevens aan derden - het recht van de cliënt op inzage, verbetering, aanvulling of verwijdering van gegevens en de mogelijkheid tot ondersteuning daarbij De informatie is afgestemd op de mogelijkheden van de cliënt In overleg met de cliënt worden indien gewenst ook familieleden of andere betrokkenen bij de informatievoorziening betrokken. 2.2 Aanmelding De organisatie stelt vast of de cliënt instemt met de aanmelding. Zonder instemming wordt de aanmelding gestopt, tenzij het noodzakelijk is te handelen volgens wettelijke regelingen (zie ook 1.3 BOPZ) De organisatie gaat na of de cliënt beschikt over een indicatie. Zo niet dan vindt verwijzing plaats naar de indicerende of daarin ondersteunende instantie Van alle aanmeldingen worden registraties bijgehouden. 3 Onder het begrip cliënt wordt verstaan: de afnemer van de zorg en ondersteuning van de organisatie en/of diens wettelijke vertegenwoordiger. 8

9 2.3 Afstemming tussen vraag en zorg- en ondersteuningsaanbod In samenspraak met de cliënt doet de organisatie een passend zorg- en ondersteuningsaanbod. Dit aanbod is afgestemd op de wensen van de cliënt en de door het CIZ geïndiceerde zorg (indien van toepassing) en wordt vastgelegd Als het aanbod niet passend is voor de cliënt verwijst de organisatie hem 4 door Als de cliënt het aanbod accepteert worden de relevante en voor de start van de zorgverlening noodzakelijke gegevens door de organisatie genoteerd en worden afspraken met de cliënt gemaakt Zorg- en ondersteuningsovereenkomst De organisatie sluit met de cliënt een zorg- en ondersteuningsovereenkomst af voordat de feitelijke zorg- en ondersteuning start. Dit doet zij op basis van de afgegeven indicatie In de overeenkomst staan afspraken over de omvang, vorm en inhoud van de zorg en ondersteuning. Daarbij is aandacht voor de eventuele daaraan voor de cliënt verbonden kosten en de te verwachten termijn waarop de zorg en ondersteuning kan worden gestart De overeenkomst is voorzien van een handtekening van de cliënt en de organisatie. Inhoudelijke afspraken met de cliënt over de uitvoering 2.5 Risico-inventarisatie op individueel cliëntniveau Voor iedere individuele cliënt worden door de organisatie, voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning, de risico s geïnventariseerd en vastgesteld. Wanneer er sprake is van wijzigingen die hierop van invloed zijn, wordt een nieuwe inventarisatie gemaakt De methode en bronnen voor het uitvoeren van de risico-inventarisatie zijn van tevoren bepaald door de organisatie Maatregelen die voortkomen uit de risico-inventarisatie worden opgenomen in het zorg- en ondersteuningsplan (2.6.3) Ten aanzien van de uitvoering van de zorg en ondersteuning houdt de organisatie rekening met de uitkomsten van de risico-inventarisatie met betrekking tot de cliënt. Dit komt tot uiting in: - het zorg- en ondersteuningsplan - de uitvoering van de zorg en ondersteuning - de coördinatie van de zorg en ondersteuning - het cliëntendossier - de afronding van de zorg en ondersteuning. 2.6 Zorg- en ondersteuningsplan en afspraken De organisatie hanteert criteria aan de hand waarvan wordt beslist of er een zorg- en ondersteuningsplan wordt opgesteld dan wel andere afspraken worden gemaakt In samenspraak met de cliënt wordt een zorg- en ondersteuningsplan op maat opgesteld of worden andere afspraken gemaakt Het zorg- en ondersteuningsplan bevat in ieder geval: a. het indicatiebesluit zorgzwaartepakket b. de ondersteuningsvraag van de cliënt in al haar facetten c. de gestelde diagnose d. de overeengekomen smart-geformuleerde doelen (gewenste resultaat) e. de wijze waarop de organisatie en de cliënt de gestelde doelen willen bereiken (inclusief verantwoordelijkheden) f. de manier waarop het resultaat en de voortgang van de zorg en ondersteuning wordt gemeten g. welke professionals en welke middelen worden ingezet, inclusief: - medicatie 4 Waar in dit certificatieschema hem wordt gebruikt, wordt tevens haar bedoeld. 9

10 - eventuele middelen en maatregelen in het kader van de BOPZ - eventuele maatregelen in verband met de uitkomsten van de risico-inventarisatie h. de contactpersoon i. de wijze waarop en de frequentie waarmee het zorg- en ondersteuningsplan wordt geëvalueerd en bijgesteld (minimaal één maal per jaar) aan de hand van (tussen)doelen j. de inspanningen die van de cliënt worden verwacht De afspraken bevatten in ieder geval: - het gewenste resultaat - de wijze waarop het resultaat wordt bereikt - de manier waarop het resultaat wordt geëvalueerd Alle professionals die nodig zijn om tegemoet te kunnen komen aan de zorg- en ondersteuningsvraag van de cliënt, worden bij het plan/de afspraken betrokken. Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder de punten e, f en i nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar. 2.7 Toestemming op basis van informatie/informed consent De cliënt geeft op basis van de verkregen informatie toestemming voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De organisatie legt deze toestemming vast. Uitvoering van de zorg en ondersteuning 2.8 Uitvoer Iedere cliënt ontvangt zorg en ondersteuning in overeenstemming met de visie van de organisatie en conform de afspraken in het individueel zorg- of ondersteuningsplan. 2.9 Coördinatie van de zorg en ondersteuning (ketenkwaliteit) Op basis van de mogelijkheden en wensen van de cliënt en afspraken met mantelzorg coördineert de organisatie de zorg conform de vastgestelde werkwijzen De organisatie zorgt voor een goede overdracht binnen de eigen organisatie en naar andere organisaties Cliëntendossier In het cliëntendossier zijn voor de zorg en ondersteuning relevante zaken opgenomen, dit betreft in elk geval: a. de zorg- en ondersteuningsovereenkomst b. het zorg- en ondersteuningsplan c. de feitelijk geleverde zorg en ondersteuning d. evaluatie van de zorg en ondersteuning ( en ) e. correspondentie met derden. Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder norm nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar Afronding van zorg en ondersteuning Afronding dan wel beëindiging van de zorg en ondersteuning vindt plaats in overleg met de cliënt. Daarbij komen in ieder geval de wensen en mogelijkheden voor verwijzing en nazorg aan de orde De cliënt moet bij verwijzing en nazorg instemmen met de overdracht van gegevens. 10

11 Evaluatie van de zorg en ondersteuning 2.12 Meten/evalueren Minimaal 1x per jaar en in ieder geval bij afsluiting van de zorg en ondersteuning wordt de zorg en ondersteuning met de cliënt geëvalueerd. Hierbij is ten minste aandacht voor: - het bereiken van de vastgestelde doelen - de ervaringen van de cliënt over het proces en de inhoud van de zorg/ondersteuning, inclusief de keten De organisatie evalueert de zorg en ondersteuning aan de cliënt. Zij doet dit in relatie tot de gewenste resultaten en vastgestelde doelen en indicatoren: a. binnen het team van zorgverleners b. met de ketenpartners die betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning Afwijkingen van en tekorten in hetgeen is afgesproken en de daadwerkelijk geleverde zorg/ ondersteuning die nadelig zijn voor de kwaliteit van de zorg en ondersteuning, worden door de organisatie vastgelegd (2.13) De resultaten van de evaluaties worden teruggekoppeld naar de cliënt en na overeenstemming vastgelegd in het cliëntendossier De resultaten van de individuele cliëntevaluaties die van belang zijn voor de zorg en ondersteuning in het algemeen, worden vastgelegd. Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder de norm 2.12 nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar. Verbeteren van de zorg en ondersteuning 2.13 Verbeteren (3.4) Indien nodig worden in overleg met de cliënt de zorg/ondersteuning en/of de overeengekomen doelen bijgesteld De organisatie legt de bijstellingen schriftelijk vast in het cliëntendossier. Zonodig worden de overeenkomst, het ondersteuningsplan en/of de afspraken aangepast Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder de norm 2.13 nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar. 11

12 Rubriek 3 Check and act: meten, analyseren en verbeteren Algemeen In deze rubriek wordt de PDCA-cyclus van het primaire proces en van kritisch ondersteunende processen rondgemaakt. Dit gebeurt op het niveau van de processen voor de uitvoering van de zorg. Deze rubriek gaat over het meten van de behaalde resultaten in relatie tot de eerder vastgelegde doelstellingen uit rubriek 1 en het meten van ervaringen van cliënten en ketenpartners. Verder verzamelt men gegevens uit evaluaties met cliënten over de zorg en ondersteuning, de risicoinventarisatie en de toetsing van het professioneel handelen. Al deze gegevens worden geanalyseerd en op basis van de analyse worden verbeteringen doorgevoerd. Voor de uitvoering van deze laatste stappen in de verbetercyclus is de betrokkenheid van professional én management van groot belang. Check 3.1 Meting resultaten processen Ervaringen van cliënten De organisatie meet minimaal één keer per drie jaar de ervaringen van cliënten met de uitvoering van de zorg. Daarbij wordt beoordeeld in welke mate de organisatie voldoet aan de behoeften en verwachtingen van cliënten De organisatie maakt voor de meting gebruik van een onafhankelijke cliëntentoets, mits die beschikbaar is voor de doelgroep. Deze toets voldoet aan de volgende criteria: a. de toets is ontwikkeld in overleg met relevante cliëntenorganisaties en heeft de goedkeuring van deze organisaties b. de toets wordt onafhankelijk van de zorgaanbieder uitgevoerd. Daarnaast vindt verdiepende kwalitatieve cliëntraadpleging plaats De resultaten van de toetsen zijn besproken met een vertegenwoordiging van cliënten Met de vertegenwoordiging van cliënten is afgesproken welke punten (minimaal 2) concreet aangepakt worden en welke resultaten, op welke termijn, behaald dienen te worden Er is een plan van aanpak opgesteld om de afgesproken resultaten binnen de gestelde termijn te behalen. Aanbevelingen: 1. De toets moet geschikt zijn voor onderlinge vergelijkbaarheid. Bij voorkeur wordt de CQ-index gebruikt. Als deze niet kan worden toegepast op de doelgroep zoekt de organisatie een zo passend mogelijk alternatief. 2. Verdiepende kwalitatieve cliëntraadpleging kan plaatsvinden door middel van onderzoek, interviews, groepsgesprekken, cliëntpanels, etc. 3.3 Ervaringen ketenpartners Analyseren 3.4 Analyse Op basis van de metingen vindt analyse plaats op ten minste: a. - b. individuele cliëntevaluaties (2.12) c. ervaringen van cliënten (2.12 en 3.2) 12

13 d. e. gemelde afwijkingen en calamiteiten f. klachten g. de maatregelen op grond van de risico-inventarisatie (1.1) h Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder de norm 3.4 nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar. 3.5 Verbeteren Er is een actueel plan van aanpak ten aanzien van de volgende punten: - De verbeterpunten geformuleerd n.a.v. de inventarisatie in het primair proces - De verbeterpunten die n.a.v. het onafhankelijk cliëntenonderzoek met de cliëntenraad zijn afgesproken. 13

14 Rubriek 4: Beleid- en kwaliteitsmanagementsysteem Algemeen In rubriek 4 wordt het centrum van het kwaliteitsmanagementsysteem en de beleidscyclus van de organisatie zichtbaar. De eisen in deze rubriek hebben betrekking op het beleid en de doelstellingen die richting geven aan de organisatie als geheel en op de structuren, systemen en processen die nodig zijn om het beleid te plannen, uit te voeren, te controleren en bij te stellen (te verbeteren). Hierbij staat de cliënt centraal. De organisatie weet wie haar cliënten zijn en wat diens wensen, behoeften en verwachtingen zijn. Deze zijn het uitgangspunt voor het primaire proces van de organisatie. De organisatie kent ook de eisen en verwachtingen van financiers en andere belanghebbenden en stemt haar beleid daarop af. Aan de orde komen: beleid, doelstellingen, planning, directieverantwoordelijkheid, de interne audit, beoordeling door de directie van het kwaliteitsmanagementsysteem en het continu verbeteren op basis van deze uitkomsten. Het verschil met de verbetercyclus zoals beschreven in rubriek 3 is dat in rubriek 4 de verbetercyclus op een ander niveau plaatsvindt. De verbetercyclus in rubriek 3 focust op de processen, de cliëntevaluaties en risico s binnen het primaire proces. De verbetercyclus in rubriek 4 is gericht op het totale kwaliteitsmanagementsysteem. Directie en management dienen continu te zoeken naar mogelijkheden om te verbeteren. De directiebeoordeling vormt het sluitstuk van de verbetercyclus. In deze fase komt alle verzamelde informatie bij elkaar en kunnen lijnen worden uitgezet voor de toekomst. Hiermee is de verbetercyclus rond. Vaststellen 4.1 Beleid De organisatie beschikt over een(meerjaren)beleid. Dit meerjarenbeleid: a. bevat de missie en de visie van de organisatie b. bevat cliëntveiligheidsbeleid met de missie en visie op cliëntveiligheid met daarin aandacht voor veiligheid van wonen, mobiliteit, sociale veiligheid, gezondheidsveiligheid en cliëntgebonden veiligheidsaspecten in relatie tot zelfbeschikking, personeelsveiligheid en veiligheid met betrekking tot calamiteiten c. bevat de visie op de positie van de organisatie in de keten(s) d. is geschikt voor het doel en de werkwijze van de organisatie e. - f. biedt een kader voor het vaststellen en beoordelen van kwaliteitsdoelstellingen g. is kenbaar gemaakt en begrepen binnen de organisatie h. - i. biedt een kader voor de aard en omvang van de zorg en ondersteuning j. biedt een kader voor de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de organisatie De organisatie geeft ten minste de volgende uitgangspunten een plek in haar missie en visie: a. bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan van mensen met een beperking b. eigen regie van mensen met een beperking is een centrale waarde in de zorg en ondersteuning De organisatie heeft haar klanten - waaronder cliënten, financiers en ketenpartners - benoemd De eisen, behoeften en verwachtingen 5 van klanten zijn door de organisatie bepaald en komen tot uiting in het beleid, met als doel de tevredenheid van de klanten te verhogen Uit het beleid volgen meetbare (kwaliteits)doelstellingen op het gebied van uitkomsten van de zorg en ondersteuning, tevredenheid van cliënten en cliëntveiligheid Het meerjarenbeleid is in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving en afspraken binnen de betreffende beroepsgroepen. Als het een onderdeel van de organisatie betreft moet het beleid in overeenstemming zijn met het overstijgende beleid. 5 Van eisen van klanten wordt gesproken als de klant de financier is. Van behoeften en verwachtingen wordt gesproken bij patiënten/cliënten. 14

15 4.1.8 Het hoogst verantwoordelijke orgaan is verantwoordelijk voor het formuleren en uitvoeren van het meerjarenbeleid en de daaruit geformuleerde doelstellingen. Indien uit de inventarisatie blijkt dat de doelstellingen onder de norm niet allemaal SMART geformuleerd zijn is dit geen reden tot het onthouden van het certificaat. Bij het eerstvolgende vervolgbezoek dienen de doelstellingen wel SMART geformuleerd te zijn. 4.2 Structuren en afspraken De directie stelt vast en maakt kenbaar in de organisatie: a. de organisatiestructuur b. de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen de organisatie van tenminste de medewerkers uit het primaire proces (zie ook 5.1.3) c. de interne en externe communicatiestructuur d. de besluitvormingsstructuur e. de benodigde middelen en informatie. Uitvoeren 4.3 Uitvoeren beleid en kwaliteitsmanagementsysteem De directie zorgt voor een functionerend kwaliteitsmanagementsysteem dat voldoet aan de eisen van dit certificatieschema opstapfase 1, de eisen van de organisatie en de kwaliteitsdoelstellingen(zie rubriek 9) De directie toont aan dat zij betrokken is bij de ontwikkeling, implementatie en continue verbetering van de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem. Dit doet zij door: het implementeren van het beleid en doelstellingen (4.1.3) het beschikbaar stellen van middelen, inclusief de benodigde informatie voor: - het uitvoeren van de primaire processen van het kwaliteitsmanagementsysteem (rubriek 1 tot en met 9); - de verhoging van de klanttevredenheid het belang kenbaar te maken in de organisatie om te voldoen aan: - de eisen van de klanten - wet- en regelgeving een veiligheidscultuur te creëren, waarin medewerkers gestimuleerd worden incidenten te melden, erover te communiceren en ervan te leren De directie benoemt een lid van het management 6 dat, ongeacht overige taken/verantwoordelijkheden, verantwoordelijk en bevoegd is voor: a. het vaststellen, invoeren en onderhouden van de processen die nodig zijn voor het kwaliteitsmanagementsysteem b. het rapporteren aan de directie over de prestaties van het kwaliteitsmanagementsysteem en eventuele noodzaak tot verbetering De directie bevordert het bewustzijn van medewerkers van de organisatie van de wijze waarop: a. hun handelen de kwaliteit van de zorg en ondersteuning kan beïnvloeden b. zij bijdragen aan de organisatiedoelstellingen Het Kwaliteitsmanagementsysteem is gedocumenteerd (voor zover het fase 1 omvat) volgens de eisen in rubriek 9. Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder de norm nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar. 6 Dit managementlid wordt in ISO-termen ook wel directievertegenwoordiger genoemd. Deze rol kan ook door de directie zelf of door een ander lid van het managementteam vervuld worden. 15

16 Meten/analyseren/verbeteren 4.4 Interne audit De organisatie kan aantonen dat zij is nagegaan dat aan de normen van fase 1 voldaan is Corrigerende en preventieve maatregelen Continue verbetering Directiebeoordeling - 16

17 Rubriek 5: Medewerkers Algemeen De medewerkers zijn van doorslaggevend belang voor de kwaliteit van de zorg en ondersteuning. Goed personeelsbeleid is daarom belangrijk. De eerste stap hierbij is het opstellen van beleid dat gerelateerd is aan o.a. de missie en visie van de organisatie. Daarnaast is het van belang dat bekwaamheden en bevoegdheden vastliggen. Bij het uitvoeren van het beleid zorgt de organisatie ervoor dat de medewerkers aan deze eisen voldoen en dat de omgeving geschikt is om het werk uit te voeren. Regelmatig meet en analyseert zij of het personeel(sbeleid) nog voldoet aan de eisen. Indien nodig worden verbetermaatregelen genomen. Opstellen beleid 5.1 Personeelsbeleid Het personeelsbeleid inclusief doelstellingen is vastgesteld en ten minste gerelateerd aan: a. de missie en visie van de organisatie b. het algemeen beleid en de doelstellingen van de organisatie c. de zorg en ondersteuning die de organisatie levert (primaire proces) d. de ontwikkelingen in de zorg en de ondersteuning(svraag) Het personeelsbeleid bevat ten minste afspraken over: a. Arbo-beleid b. de samenstelling van het personeelsbestand die nagestreefd wordt c. werving en selectie d. arbeidsvoorwaarden (o.a. arbeidsovereenkomsten) e. inspraak en/of medezeggenschap f. opleidingsbeleid g. loopbaanbeleid h. klachtenbeleid i. beleid m.b.t. inzet en begeleiding van vrijwilligers en stagiairs Er is een systeem voor functiebeschrijvingen, van ten minste de functies in het primaire proces. Hierin zijn tenminste vastgelegd: a. de hoofdtaken b. de verantwoordelijkheden c. de bevoegdheden d. de competenties (zie ook 4.2). Uitvoeren beleid 5.2 Bevoegd- en bekwaamheden De organisatie zorgt ervoor dat medewerkers die werkzaamheden uitvoeren die van invloed zijn op de kwaliteit van de zorg en ondersteuning, bevoegd en bekwaam zijn Er is een actuele registratie beschikbaar waaruit blijkt dat medewerkers over de juiste kwalificaties beschikken Er wordt toegezien op en bevorderd dat medewerkers zorgdragen voor beroepsregistratie en (her)registratie. 5.3 Nieuwe medewerkers Nieuwe medewerkers, die werkzaam zijn in het primaire proces, krijgen een op de persoon en de organisatie toegesneden inwerkprogramma aangeboden. De doelstellingen voor dit programma zijn vastgelegd, evenals de evaluatiemomenten. 5.4 Veiligheid medewerkers 17

18 5.4.1 Conform de ARBO-wetgeving heeft de organisatie een risico-inventarisatie en evaluatie uitgevoerd. Meten en analyseren 5.5 Oordeel medewerkers Medewerkers met klachten kunnen volgens een vastgestelde werkwijze binnen de organisatie terecht. Klachten van medewerkers worden geregistreerd en afgehandeld. 5.6 Functionerings- en beoordelingsgesprekken Volgens een door de organisatie vastgestelde systematiek worden in ieder geval met medewerkers in het primaire proces functioneringsgesprekken (en eventueel beoordelingsgesprekken) gehouden. Hierbij wordt ten minste aandacht besteed aan het bepalen van de opleidings- en bijscholingsbehoefte. Indien in fase 1 nog niet met alle medewerkers uit het primaire proces functioneringsgesprekken worden gehouden is er een plan van aanpak om dit te realiseren 5.7 Analyseren - Verbeteren 5.8 Continue verbeteren - 18

19 Rubriek 6 Actueel houden van zorg en ondersteuning (ontwikkeling) Uit deze rubriek zijn in fase 1 geen normen van toepassing. 19

20 Rubriek 7 Werkomgeving en materiaal Algemeen In de sectoren zorg en welzijn moeten zowel de gebouwen, ruimten als de apparatuur aan specifieke eisen voldoen. De ruimten moeten ingericht zijn op het verlenen van doelmatige en goede zorg. De organisatie moet hiervoor de eisen bepalen, bijvoorbeeld ten aanzien van hygiëne en veiligheid voor cliënten en medewerkers. Wat betreft de apparatuur dient gekeken te worden naar bijvoorbeeld de noodzaak van kalibratie en ijking. 7.1 Bepalen eisen omgeving, materiaal en middelen De organisatie stelt de vastgestelde middelen, materialen en omgeving beschikbaar en onderhoudt deze. De wensen van cliënten worden hierbij betrokken Voor opslag van geneesmiddelen, medische apparatuur en steriele materialen geldt dat de organisatie ervoor zorgt dat (indien van toepassing): a. deze volgens vastgestelde criteria in voldoende mate voorradig zijn, voldoen aan de specificaties en op houdbaarheid worden gecontroleerd b. de bewaring ervan zodanig is dat de houdbaarheid wordt gegarandeerd en verwisseling wordt voorkomen c. het gebruik ervan wordt geregistreerd en verantwoord De organisatie heeft een calamiteitenplan De organisatie stelt vast welke apparatuur het resultaat van de zorg en ondersteuning kritisch beïnvloedt. Voor deze apparatuur gelden de normen onder 7.2. Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder norm nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar. Beheersing van bewakings- en meetapparatuur (indien van toepassing) Of apparatuur bewaakt en gemeten moet worden hangt af van de risico s. Het betreft minimaal de apparatuur die de kwaliteit en/of het resultaat van de zorg en ondersteuning beïnvloedt. In een aantal gevallen zullen de risico s dusdanig zijn dat het noodzakelijk is om structureel en planmatig aan de hand van (internationale) meetstandaarden de apparatuur te toetsen. Wanneer van deze standaarden afgeweken wordt, moet de organisatie reparaties uitvoeren of andere maatregelen treffen. In andere gevallen zal controle voldoende zijn. Deze afweging wordt door de organisatie gemaakt. 7.2 Beheersing van (medische) apparatuur (indien van toepassing), waaronder bewakings- en meetapparatuur Voor de apparatuur van stelt de organisatie vast: - welke bewaking en meting op deze apparatuur moet worden uitgevoerd om te bewijzen dat de apparatuur conform de geldende eisen werkt. - welke bewakings- en meemiddelen geschikt zijn om deze bewaking en meting uit te voeren

21 Rubriek 8 Inkoop en uitbesteding Algemeen In deze rubriek gaat het om ingekochte en/of uitbestede producten/diensten die kritisch zijn voor de kwaliteit van de zorg en ondersteuning. Inkoop en uitbesteding van producten/diensten moet beheerst plaatsvinden. De organisatie dient hiertoe criteria op te stellen. Aan de hand van deze criteria worden zowel de inkoop/uitbesteding als de leverancier beoordeeld Bepalen eisen voor uitbesteding en inkoop De organisatie stelt vast welke processen/producten/diensten kritisch zijn voor de kwaliteit van de zorg en ondersteuning. De inkoop en/of uitbesteding hiervan moet beheerst plaatsvinden Indien er personeel (voor functies in het primaire proces) wordt ingehuurd van andere organisaties, wordt nagegaan of zij aan de eisen ten aanzien van bekwaamheid en bevoegdheid van de organisatie voldoen

22 Rubriek 9 Documentatie Algemeen In rubriek 9 worden de eisen beschreven die worden gesteld aan het beheersysteem van de organisatie. Deze eisen betreffen alle documenten en elektronische bestanden die onder de reikwijdte van het kwaliteitsmanagementsysteem vallen. Het gaat hierbij om documenten die de werkwijze binnen de organisatie vastleggen, documenten waarin de feitelijk geleverde zorg en ondersteuning is geregistreerd en relevante externe documenten. Het beheersysteem moet beschrijven hoe documenten ontstaan en hoe ze worden geautoriseerd, gewijzigd, bewaard, vervallen verklaard en vernietigd. 9.1 Algemeen Er is een gedocumenteerd kwaliteitsmanagementsysteem vastgesteld dat de volgende onderdelen bevat: a. vastgesteld kwaliteitsbeleid en kwaliteitsdoelstellingen b. - c. documenten en registraties die voor opstap fase 1 vereist zijn en die nodig zijn om aan de eisen van de organisatie te voldoen. 9.2 Kwaliteitshandboek De organisatie moet documentatie bijhouden van: a. de voor opstapfase 1 vastgestelde procedures b. - c. een beschrijving van de primaire processen 9.3 Beheersing van documentatie De organisatie beheerst de documenten die vereist zijn voor de opstapfase 1 (inclusief contracten en overeenkomsten) De organisatie heeft een procedure opgesteld waarin staat beschreven welke beheersmaatregelen nodig zijn om: a. documenten goed te keuren op geschiktheid voordat ze worden uitgegeven b. documenten te beoordelen, ze indien nodig te actualiseren en ze opnieuw goed te keuren c. veranderingen en de actuele revisiestatus van de documenten te identificeren d. actuele versies van documenten toegankelijk te maken op relevante werkplekken e. documenten leesbaar en gemakkelijk identificeerbaar te houden f. - g. onbedoeld gebruik van vervallen documenten te voorkomen en geschikte identificatie toe te passen als ze om welke reden dan ook worden bewaard. 9.4 Beheersing van registraties De organisatie zorgt ervoor dat de kwaliteitsregistraties zijn vastgesteld en worden bijgehouden. Dit gebeurt om het bewijs te leveren dat aan de normen van fase 1 voldaan wordt. Hiertoe stelt de organisatie vast welke registraties relevant zijn en op welke wijze zij worden bijgehouden Registraties zijn leesbaar, gemakkelijk herkenbaar en terugvindbaar