rapport van het inspectiebezoek aan Annatommie mc op 19 november 2018 te Amstelveen

Transcriptie

1 rapport van het inspectiebezoek aan Annatommie mc op 19 november 2018 te Amstelveen Utrecht, december 2018

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding Doel en werkwijze Leeswijzer Conclusie en maatregelen Resultaten inspectiebezoek Algemeen Algemene informatie zorgaanbieder Bevindingen... 9 Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Overzicht documenten zorgaanbieder Pagina 2 van 20

3 1 Inleiding 1.1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) op 19 november 2018 een bezoek gebracht aan Annatommie mc te Amstelveen (hierna de zorgaanbieder). 1.2 Doel en werkwijze Aanleiding voor dit bezoek was de aanwijzing 1 die de inspectie op 9 augustus 2018 aan de zorgaanbieder heeft gegeven. De inspectie toetste op 13 september 2018, 2 oktober 2018 en 14 november 2018 of de zorgaanbieder voldeed aan maatregel 5 van de aanwijzing, waaraan de zorgaanbieder op uiterlijk 9 september (één maand na de aanwijzing) gevolg moest hebben gegeven. Maatregel 5 hield in dat de zorgaanbieder moet voldoen aan (implementeren en borgen) het MS-thema roege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt op de locaties Amstelveen en Utrecht waar patiënten worden geopereerd en klinisch worden opgenomen. roegtijdige signalering van vitaal bedreigde patiënten en een SIT, bestaande uit gekwalificeerd personeel, zijn hier onderdeel van. De inspectie constateerde op respectievelijk 13 september 2018 en 2 oktober 2018 tijdens inspectiebezoeken aan de locaties Amstelveen en Utrecht dat de zorgaanbieder op beide locaties niet of niet volledig aan maatregel 5 van de aanwijzing voldeed. Nadat de zorgaanbieder verbeteringen had doorgevoerd, concludeerde de inspectie tijdens haar daaropvolgende bezoek van 14 november 2018 aan de locatie Amstelveen dat de zorgaanbieder grotendeels voldeed aan maatregel 5. 2 De inspectie toetste op 19 november 2018 of de zorgaanbieder voldeed aan de maatregelen 1, 2, 3, 4, 6 en 7 van de aanwijzing. Deze maatregelen hielden het volgende in: Bestuurlijke verantwoordelijkheid 1. De zorgaanbieder draagt zorg voor een kwaliteitssysteem voor systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg (de PDCA-cyclus wordt doorlopen) waarbij de zorgaanbieder aan de hand van de gegevens op systematische wijze toetst of de wijze van uitvoering leidt tot goede zorg. 3, 4 1 Aanwijzing Annatommie mc GR Rapport bezoek 14 november 2018 GR NTA 8009 (nl) eiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen (2016, NEN), 4 Artikel 7, Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg Pagina 3 van 20

4 Kwaliteit en eiligheid 2. De zorgaanbieder legt de behandelwijzen en de zorgprocessen op een gestructureerde en systematische wijze en conform de vigerende richtlijnen vast (document beheerssysteem). 5, 6 Dossiervoering 3. De zorgaanbieder standaardiseert het patiëntendossier en borgt dat het patiëntendossier een integraal en actueel overzicht bevat van alle relevante medische gegevens van de patiënt betreffende zijn/haar gezondheid en verrichtingen opdat alle 7, 8, 9, 10, voor goede hulpverlening noodzakelijke informatie in het dossier aanwezig is De zorgaanbieder geeft bij ontslag van de patiënt een (voorlopige) ontslagbrief/huisartsenbrief aan de patiënt mee en stuurt de ontslagbrief/huisartsenbrief tegelijkertijd naar de huisarts en eventuele andere verwijzers (per fax, of EPD). De (voorlopige) ontslagbrief/huisartsenbrief bevat minimaal informatie over: de diagnose, aard, ingreep, postoperatief beloop en eventuele bijzonderheden en instructies; actuele medicatielijst, eventuele wijzigingen ten opzichte van de medicatie bij opname en de reden van wijziging; hoe te anticiperen op mogelijke problemen indien van toepassing; afspraken en telefoonnummer om eventueel contact op te nemen en de verantwoordelijke behandelaar. 12 Zorgproces 6. De zorgaanbieder voert de stopmomenten uit volgens de richtlijnen pre-, per en postoperatief traject. De stopmomenten worden vastgelegd. De zorgaanbieder gebruikt de stopmomenten voor de controle of het voorafgaande proces volgens afspraak is verlopen, of alle partijen hun taken hebben uitgevoerd, of benodigde zaken zijn gedocumenteerd en of de patiënt het beschreven traject kan vervolgen. 13, 14, 15 Infectiepreventie 7. De zorgaanbieder draagt zorg voor tijdige MRSA/BRMO-screening met de juiste screeningsvragen bij patiënten die een invasieve ingreep ondergaan en voert het 5 Artikel 7, Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg 6 NEN-EN Kwaliteitsmanagementsystemen, hoofdstuk Informed consent.03; (KNMG 2001) 8 Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NA en NvH) 9 Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NA en NvH) 10 Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NA, NvH, NOG en NO) 11 Artikel 7:454 BW 12 Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NA, NvH, NOG en NO) 13 Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NA en NvH) 14 Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NA en NvH) 15 Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NA, NvH, NOG en NO) Pagina 4 van 20

5 beleid hoe om te gaan met een positieve screening en met bewezen dragers van MRSA/BRMO uit. 16, Leeswijzer Hoofdstuk 2 Conclusie en maatregelen van dit rapport geeft de conclusie van de inspectie weer en de maatregelen die de zorgaanbieder had moeten nemen om tekortkomingen te herstellen. De inspectie baseert haar conclusie op Resultaten inspectiebezoek in hoofdstuk 3. De resultaten/bevindingen in hoofdstuk 3 staan in de verleden tijd omdat deze de resultaten/bevindingen ten tijde van het inspectiebezoek beschrijven. 16 Richtlijn Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), WIP WIP-richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) (2012) Pagina 5 van 20

6 2 Conclusie en maatregelen Conclusie De zorgaanbieder voldeed, op enkele punten na, op de getoetste onderdelen aan de maatregelen 1, 2, 3, 4, 6 en 7 van de aanwijzing. Op basis van de resultaten van het inspectiebezoek van 19 november 2018 (de gesprekken, het onderzoek van patiëntendossiers en het documentenonderzoek) en de per op 21 november 2018 toegestuurde aanvullende documentatie van de zorgaanbieder, concludeert de inspectie dat de zorgaanbieder op de locatie Amstelveen, op enkele punten na, voldeed aan de maatregelen 1, 2, 3, 4, 6 en 7. In hoofdstuk 3 treft u een beschrijving aan van de resultaten. De inspectie stelde vast dat de zorgaanbieder voor wat betreft de maatregelen aanzienlijke verbeteringen heeft doorgevoerd, waardoor zij grotendeels aan de maatregelen voldeed. 1. Maatregel: De zorgaanbieder draagt zorg voor een kwaliteitssysteem voor systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg (de PDCA-cyclus wordt doorlopen) waarbij de zorgaanbieder aan de hand van de gegevens op systematische wijze toetst of de wijze van uitvoering leidt tot goede 18, 19 zorg. Conclusie: voldaan 2. Maatregel: De zorgaanbieder legt de behandelwijzen en de zorgprocessen op een gestructureerde en systematische wijze en conform de vigerende richtlijnen vast 20, 21 (document beheerssysteem). Conclusie: grotendeels voldaan Toelichting: de zorgaanbieder heeft met de aanschaf van de digitale kliniek een bruikbaar documentbeheerssysteem met daarin de zorgprocessen en de behandelwijzen. Op een aantal punten voldoet de zorgaanbieder niet geheel aan de maatregel, zie hiervoor hoofdstuk 3 resultaten. 3. Maatregel: De zorgaanbieder standaardiseert het patiëntendossier en borgt dat het patiëntendossier een integraal en actueel overzicht bevat van alle relevante medische gegevens van de patiënt betreffende zijn/haar gezondheid en verrichtingen opdat alle 18 NTA 8009 (nl) eiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen (2016, NEN), 19 Artikel 7, Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg 20 Artikel 7, Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg 21 NEN-EN Kwaliteitsmanagementsystemen, hoofdstuk 7.5 Pagina 6 van 20

7 voor goede hulpverlening noodzakelijke informatie in het dossier aanwezig is. 22, 23, 24, 25, 26 Conclusie: voldaan Toelichting: De zorgaanbieder heeft in een nieuwe release het EPD (Medicore) het patiëntendossier gestandaardiseerd. In de (ingeziene) dossiers waren de medische gegevens van de patiënt betreffende de gezondheid en verrichtingen aanwezig, echter niet consequent op alle onderdelen, zie hiervoor hoofdstuk 3 resultaten. Op basis van de toegestuurde documentatie (eigen onderzoek zorgaanbieder op de dossiers met de verbetermaatregelen om de tekortkomingen te herstellen) van de zorgaanbieder op 22 november 2018 concludeert de inspectie dat de zorgaanbieder voldoet aan deze maatregel. 4. Maatregel: De zorgaanbieder geeft bij ontslag van de patiënt een (voorlopige) ontslagbrief/huisartsenbrief aan de patiënt mee en stuurt de ontslagbrief/huisartsenbrief tegelijkertijd naar de huisarts en eventuele andere verwijzers (per fax, of EPD). De (voorlopige) ontslagbrief/huisartsenbrief bevat minimaal informatie over: de diagnose, aard, ingreep, postoperatief beloop en eventuele bijzonderheden en instructies; actuele medicatielijst, eventuele wijzigingen ten opzichte van de medicatie bij opname en de reden van wijziging; hoe te anticiperen op mogelijke problemen indien van toepassing; afspraken en telefoonnummer om eventueel contact op te nemen en de verantwoordelijke behandelaar. 27 Conclusie: grotendeels voldaan Toelichting: de zorgaanbieder geeft bij ontslag van de patiënt een (voorlopige) ontslagbrief/huisartsenbrief aan de patiënt mee en stuurt de ontslagbrief/huisartsenbrief tegelijkertijd naar de huisarts en eventuele andere verwijzers (per fax, of EPD). De (ingeziene) ontslagbrieven waren niet in alle gevallen volledig, zie hiervoor hoofdstuk 3 resultaten. 6. Maatregel: De zorgaanbieder voert de stopmomenten uit volgens de richtlijnen pre-, per- en postoperatief traject. De stopmomenten worden vastgelegd. De zorgaanbieder gebruikt de stopmomenten voor de controle of het voorafgaande proces volgens afspraak is verlopen, of alle partijen hun taken hebben uitgevoerd, of benodigde zaken zijn gedocumenteerd en of de patiënt het beschreven traject kan vervolgen. 28, 29, Informed consent.03; (KNMG 2001) 23 Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NA en NvH) 24 Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NA en NvH) 25 Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NA, NvH, NOG en NO) 26 Artikel 7:454 BW 27 Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NA, NvH, NOG en NO) 28 Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NA en NvH) 29 Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NA en NvH) 30 Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NA, NvH, NOG en NO) Pagina 7 van 20

8 Conclusie: voldaan Toelichting: de stopmomenten waren vastgelegd in de dossiers. De stopmomenten waren niet in alle gevallen volledig, zie hiervoor hoofdstuk 3 resultaten. Op basis van de toegestuurde documentatie (eigen onderzoek zorgaanbieder op de dossiers met de verbetermaatregelen om de tekortkomingen te herstellen) van de zorgaanbieder op 22 november 2018 concludeert de inspectie dat de zorgaanbieder voldoet aan deze maatregel. 7. Maatregel: De zorgaanbieder draagt zorg voor tijdige MRSA/BRMO-screening met de juiste screeningsvragen bij patiënten die een invasieve ingreep ondergaan en voert het beleid hoe om te gaan met een positieve screening en met bewezen dragers van 31, 32 MRSA/BRMO uit. Conclusie: voldaan Maatregelen De zorgaanbieder dient de resterende tekortkomingen bij maatregel 2 en 4 te herstellen. De toelichting op de tekortkomingen is beschreven in hoofdstuk 3. De uitvoering van de maatregelen dient aantoonbaar te zijn en nadrukkelijk gebaseerd te zijn op vastgesteld beleid en de uitvoering en borging daarvan in de praktijk. 31 Richtlijn Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), WIP WIP-richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) (2012) Pagina 8 van 20

9 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Algemeen Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten ten tijde van het inspectiebezoek en hoe de zorgaanbieder scoorde op voorwaarden voor goede zorg en specifiek op het MS-thema roege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. De bevindingen van de inspectie zijn gebaseerd op: - gesprekken met de raad van bestuur, de kliniekmanager, de physician assistent - documenten (zie voor een overzicht bijlage 2); - patiëntendossiers (N=3); 3.2 Algemene informatie zorgaanbieder De zorgaanbieder is gehuisvest op de begane grond aan de Burgemeester Haspelslaan 131 te Amstelveen. De zorgaanbieder heeft meerdere locatie(s), in totaal acht. Op de locaties Amstelveen en Utrecht worden patiënten geopereerd en klinisch opgenomen. De zorgaanbieder verhuurt onderdelen van de Annatommie mc locaties (zoals operatiekamers, klinische opnamecapaciteit etc.) aan derden. De zorgaanbieder beschikt over een WTZi toelating. De zorgaanbieder richt zich op orthopedische zorg waaronder prothesiologie en arthroscopische ingrepen. Door de zorgaanbieder wordt alleen verzekerde zorg aangeboden. De zorgaanbieder beschikt op de locatie Amstelveen over twee operatiekamers klasse-1 prestatieniveau 1. De zorgaanbieder is van maandag t/m vrijdag geopend van 8.00 uur tot uur en wanneer er klinische opnamen zijn, in de nacht van woensdag op donderdag. 3.3 Bevindingen Bestuurlijke verantwoordelijkheid 1. Maatregel: De zorgaanbieder draagt zorg voor een kwaliteitssysteem voor systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg (de PDCA-cyclus wordt doorlopen) waarbij de zorgaanbieder aan de hand van de gegevens op systematische wijze toetst of de wijze van uitvoering leidt tot goede 33, 34 zorg. Bevindingen: De betrokkenheid van de medische staf is in de afgelopen maanden verhoogd. Driewekelijks vindt overleg plaats met een afvaardiging van de medische staf. Binnen de zorgaanbieder is op 29 oktober 2018 een veiligheidsraad opgericht. In de veiligheidsraad zitten de medisch directeur, twee medisch specialisten, de kliniek manager, de manager 33 NTA 8009 (nl) eiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen (2016, NEN) 34 Artikel 7, Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg Pagina 9 van 20

10 K&I en een vestigingsmanager. De veiligheidsraad heeft een controlerende en adviserende rol. De zorgaanbieder heeft een kwaliteits- en veiligheidsplan Annatommie mc opgesteld met als doel inzage te geven in de wijze waarop de zorgaanbieder vormgeeft aan (patiënt)veiligheid en waarin de taken en verantwoordelijkheden van de veiligheidsraad en veiligheidsarts zijn vastgelegd. Binnen de zorgaanbieder zijn vijf focusgroepen geformaliseerd. In een focusgroep bestaat uit de betrokken orthopeden (van dat specifieke sub-specialisme), een radioloog, een fysiotherapeut en een vestigingsmanager. De focus ligt op (de kwaliteit van) specifieke zorgproducten ; artrose knie/heup, schouder, voet/enkel, rug en sportknie. De directie ontving de kwaliteitsrapportages van de afdeling K&I op week/maand- en kwartaalbasis. Per 30 oktober 2018 ontvangt de directie de kwaliteitsrapportages via de veiligheidsraad (conform kwaliteits- en veiligheidsplan). De directie heeft indicatoren voor de zorgaanbieder vastgesteld waarmee zij kan sturen op uitkomsten van geleverde zorg. Uitkomsten zijn geaggregeerd zichtbaar in kwartaalverslagen/rapportages van de afdeling K&I. De weekrapportage van de afdeling K&I zag de inspectie samen met de directie in. De directie heeft in augustus 2018 een Directie-Kwaliteits-Overleg (DKO) ingericht, dit DKO heeft wekelijks overleg. Het DKO bestaat uit een lid raad van commissarissen, de manager K&I, de manager kliniek en de directie, waarbij indicatoren zoals de postoperatieve wondinfecties (POWI) en de stopmomenten van het operatieve proces worden besproken. De uitvoering en registratie van de elementen van de POWI-bundel worden per patiënt real time gemonitord en besproken. De afdeling K&I voert audits uit waarbij een stoplichtmodel (groen/oranje/rood) inzicht geeft in de uitkomsten. Eén keer per week vindt een dossieronderzoek plaats waarbij bijvoorbeeld ook de (volledigheid van de) MRSA uitvraag wordt getoetst. Het MRSA/BRMO-protocol patiënt en medewerkers is recent aangepast en heeft nu vijf vragen. Op 22 november 2018 ontving de inspectie van de raad van bestuur van de zorgaanbieder per , als aanvulling op deze maatregel, de documenten: rapportage K oktober 2018: Analyse + actiepunten en Maandrapportage K De raad van bestuur werd in de terugkoppeling van het inspectiebezoek op 19 november 2018 gevraagd om aantoonbaar te maken dat zij voldoet aan maatregel 1 van de aanwijzing en specifiek te laten zien hoe de bestuurlijke verantwoordelijkheid wordt genomen en hoe wordt gestuurd op uitkomsten als de POWI, MRSA/BRMO uitvraag en de stopmomenten. In bovenstaande documenten benoemde de raad van bestuur de elementen, met een onderverdeling in specifieke indicatoren, waarop zij stuurde en de uitkomsten gaf zij aan in een rood/geel/groen model. De analyse en ingezette acties naar aanleiding van de uitkomsten, stonden eveneens beschreven. Elementen waarop de directie stuurde waren: Pagina 10 van 20

11 1. Direct zorg gerelateerd 2. Patiënttevredenheid 3. Risicomanagement 4. MS-bundel 5. Stopmomenten 6. MRSA/BRMO uitvraag Directie 35 : De bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg was tot eind 2017 gebaseerd op kwartaalrapportages van de afdeling K&I met een beperkt aantal indicatoren en zonder duidelijke afkapwaarden. Die rapportages zijn begin dit jaar uitgebreid en omgevormd naar een maandrapportage op concernniveau. De afgelopen maanden hebben we dit overzicht verder uitgebreid, mede op basis van informatie die beschikbaar is gekomen bij de digitalisering van het zorgproces in de kliniek. Nu hebben we op weekbasis informatie over registratie van de POWI-elementen en de stopmomenten. Deze laatste deels op basis van de continue dossier-audits. Directie: Mede naar aanleiding van uw bezoek en uw verzoek om meer helderheid over onze bestuurlijke rol, hebben we de afgelopen twee dagen de maandrapportage en de weekoverzichten geïntegreerd, zichtbaar voorzien van afkapwaarden en een heldere definitie van het kleurgebruik. In deze maandrapportage is nu ook de POWI-bundel zichtbaar, de uitkomsten van de dossier-audits en de screening op MRSA/BRMO. Tevens hebben wij de manager K&I gevraagd om haar analyse en actiepunten in de rapportage te verwerken in een standaard format. De analyse is gericht op de uitkomsten van de laatste maand, maar ook op de ontwikkeling van de afgelopen drie maanden. Door maandelijks dit voortschrijdend inzicht op te maken en te voorzien van analyse en actiepunten, wordt de ontwikkeling zichtbaar en de verbetermaatregelen geborgd. Dit maandelijkse format wordt telkens in de 2e week van de opvolgende maand besproken in de directie. Op kwartaalbasis wordt een extract van dit format opgenomen in het dashboard, dat wij met onze RvC op kwartaalbasis bespreken. In bijlage III-1 en!!!-2 treft u een bijgewerkte rapportage t/m oktober. Daarin zijn ook de doelstellingen per indicator benoemd. Kwaliteit en eiligheid 2. Maatregel: De zorgaanbieder legt de behandelwijzen en de zorgprocessen op een gestructureerde en systematische wijze en conform de vigerende richtlijnen vast 36, 37 (document beheerssysteem). Bevindingen: De digitale kliniek (een document beheersysteem) is sinds oktober 2018 operationeel. Hierin zijn de actuele protocollen en richtlijnen van de zorgaanbieder opgenomen. 35 Brief Annatommie mc met aanvullende informatie op bezoek d.d Artikel 7, Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg 37 NEN-EN Kwaliteitsmanagementsystemen, hoofdstuk 7.5 Pagina 11 van 20

12 De inspectie toetste aan de hand van vijf protocollen/beschreven werkwijzen de elementen: vindbaarheid voor professionals, de autorisatiedatum en de versie- en evaluatiedatum. Het betrof de vijf protocollen/beschreven werkwijzen van: 1. Calamiteiten protocol Calamiteitenprotocol en afhandeling Annatommie mc 2. Infectiepreventieprotocol Hygiëne en veilig werken operatieafdeling 3. Protocol behandelwijze: totale heupprothese THP ASI 4. Klachtenregeling Klachtenreglement 5. Beleid geaggregeerde complicatieregistratie en bespreking Protocol Annatommie mc Protocollen moeten aanwezig en vindbaar zijn in het actuele document beheersysteem* Protocollen bevatten een autorisator, versieen evaluatiedatum** Calamiteitenprotocol en afhandeling Annatommie mc Hygiëne en veilig werken operatieafdeling THP ASI X X Het protocol betrof het klaarzet protocol voor OKassistenten. Een protocol betreffende de behandeling van een THP ontbrak. Klachtenreglement Beleid complicatieregistratie X X Een beleid betreffende (geaggregeerde) complicatieregistratie- en bespreking is niet opgemaakt/vastgelegd. De directie gaf aan dit op korte termijn vast te stellen. Pagina 12 van 20

13 Toelichting: * De documenten waren door de zorgaanbieder op twee manieren op te zoeken. ia de zoekbalk kon een zoekterm van een protocol worden opgevraagd en onder de tegels met thema s waren de protocollen eveneens op te zoeken. Onder de tegel waar verwacht werd de documenten te vinden, werden de documenten niet gevonden. ** de protocollen bevatten wel een versie en evaluatiedatum echter zijn deze niet zichtbaar voor de professionals (wel voor de K&I manager). oor alle documenten in de digitale kliniek geldt dat als deze worden aangepast, dat de evaluatiedatum opschuift en verlengd wordt naar één jaar. Dit is ook het geval indien er een (minimale) tekstuele wijziging plaatsvindt. Dossiervoering 3. Maatregel: De zorgaanbieder standaardiseert het patiëntendossier en borgt dat het patiëntendossier een integraal en actueel overzicht bevat van alle relevante medische gegevens van de patiënt betreffende zijn/haar gezondheid en verrichtingen opdat alle 38, 39, 40, voor goede hulpverlening noodzakelijke informatie in het dossier aanwezig is. 41, 42 Bevindingen: De inspectie zag samen met de kwaliteitsmanager, de medisch directeur en de directeur zorg & organisatie een drietal patiëntendossiers in. Het betroffen dossiers van verschillende operateurs, operatie-indicaties en operatiedagen. 38 Informed consent.03; (KNMG 2001) 39 Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NA en NvH) 40 Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NA en NvH) 41 Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NA, NvH, NOG en NO) 42 Artikel 7:454 BW Pagina 13 van 20

14 De inspectie toetste op de aanwezigheid (ingevuld) van onderstaande elementen in drie patiëntendossiers: Informed consent behandeling Dossier 1 Dossier2 Dossier 3 De medische De medische vragenlijst, die de vragenlijst die de patiënt voor de patiënt voor de behandeling invult, behandeling invult betrof de versie van betreft de versie 18 april van 6 november 2017, versie 2.0. Het informed consent formulier betreft een versie van 26 april 2018 terwijl een nieuwere versie actueel is Het informed consent formulier betreft een versie van 26 april 2018 terwijl een nieuwere versie actueel is. Informed consent anesthesie X Op het informed consent formulier was niet herleidbaar voor welke vorm van anesthesie de patiënt toestemming had gegeven. (alle opties stonden open). Actueel medicatie overzicht MRSA/BRMO uitvraag n.v.t. X Het dossier betrof een AMO bij opname en niet bij ontslag. ASA classificatie Operatieverslag Ontslagbrief huisarts In de ontslagbrief stond de verkeerde operatielocatie opgeschreven Pagina 14 van 20

15 Op 22 november 2018 ontving de inspectie per een aanvullend document 43 van de zorgaanbieder, genaamd IGJ Bijlage dossiercontrole 20 en 21 november De zorgaanbieder werd na het inspectiebezoek van 19 november 2018 verzocht zelf dossieronderzoek te doen bij vijf dossiers aan de hand van de zeven genoemde elementen. In bovengenoemd document beschreef de zorgaanbieder de zeven stopmomenten van het operatieve proces in de zeven onderzochte dossiers en gebruikte hierbij het stoplichtmodel (rood/oranje/groen) om de uitkomsten weer te geven. Het dossieronderzoek was door meerdere auditoren/professionals werkzaam bij Annatommie mc uitgevoerd. Tevens was met behulp van een stoplichtmodel weergegeven waar de tekortkomingen bij specifieke stopmomenten zaten en welke conclusie(s) en advies/acties hieruit volgden. 4. Maatregel: De zorgaanbieder geeft bij ontslag van de patiënt een (voorlopige) ontslagbrief/huisartsenbrief aan de patiënt mee en stuurt de ontslagbrief/huisartsenbrief tegelijkertijd naar de huisarts en eventuele andere verwijzer (per fax, of EPD). De (voorlopige) ontslagbrief/huisartsenbrief bevat minimaal informatie over: de diagnose, aard, ingreep, postoperatief beloop en eventuele bijzonderheden en instructies; actuele medicatielijst, eventuele wijzigingen ten opzichte van de medicatie bij opname en de reden van wijziging; hoe te anticiperen op mogelijke problemen indien van toepassing; afspraken en telefoonnummer om eventueel contact op te nemen en de verantwoordelijke behandelaar. 44 Bevindingen: De inspectie toetste in de drie eerdergenoemde dossiers de ontslagbrief inhoudelijk op de aanwezigheid van de volgende elementen: Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3 Diagnose Postoperatief beloop X Postoperatief beloop ontbrak Eventuele bijzonderheden en instructies X In de ontslagbrief werd verwezen naar het THP protocol. (THP 43 Annatommie mc Rapportage Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NA, NvH, NOG en NO) Pagina 15 van 20

16 Actueel medicatie overzicht (waaronder ook eventuele wijzigingen t.o.v. medicatie bij opname en reden van wijziging) Hoe te anticiperen op eventuele mogelijke problemen indien van toepassing protocol werd niet meegestuurd en was bij het protocollen onderzoek ten behoeve van maatregel 2, niet vindbaar). X In de ontslagbrief was geen actueel medicatieoverzicht opgenomen en/of als bijlage zichtbaar in het dossier. X In de ontslagbrief ontbrak informatie over hoe te anticiperen op mogelijke problemen. Pagina 16 van 20

17 Zorgproces 6. Maatregel: De zorgaanbieder voert de stopmomenten uit volgens de richtlijnen pre-, per en postoperatief traject. De stopmomenten worden vastgelegd. De zorgaanbieder gebruikt de stopmomenten voor de controle of het voorafgaande proces volgens afspraak is verlopen, of alle partijen hun taken hebben uitgevoerd, of benodigde zaken zijn gedocumenteerd en of de patiënt het beschreven traject kan vervolgen. 45, 46, 47 Bevindingen: De inspectie toetste in de drie eerdergenoemde dossiers de stopmomenten: Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3 Zijn alle stopmomenten volledig ingevuld? X In het dossier bij stopmoment 1 ontbrak de afweging onder welke condities deze patiënt wel/niet bij de zorgaanbieder geopereerd kon worden. Indien ergens een stopmoment is opgetreden blijkt dan dat de (juiste) acties zijn uitgevoerd voor verdere (operatieve) behandeling? X Op de vraag: is er sprake van gezondheidsverandering na de laatste POS? bij stopmoment 3A, was het antwoord Ja ingevuld. Niet staat beschreven wat hiervan de consequenties en/of eventuele aanvullende acties (moeten) zijn. 45 Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NA en NvH) 46 Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NA en NvH) 47 Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NA, NvH, NOG en NO) Pagina 17 van 20

18 Infectiepreventie 7. Maatregel: De zorgaanbieder draagt zorg voor tijdige MRSA/BRMO-screening met de juiste screeningsvragen bij patiënten die een invasieve ingreep ondergaan en voert het beleid hoe om te gaan met een positieve screening en met bewezen dragers van 48, 49 MRSA/BRMO uit. Bevindingen: De inspectie toetste in de drie eerdergenoemde patiëntendossiers op de volledigheid van de MRSA/BRMO-uitvraag: Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3 MRSA/BRMO uitvraag volledig met 5 vragen? 48 Richtlijn Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), WIP WIP-richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) (2012) Pagina 18 van 20

19 Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen Een overzicht (niet-limitatief) van de belangrijkste wet- en regelgeving op basis waarvan de inspectie toetst. de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, &N, KNO, KNGF, KNMP, NIP, NZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF); Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NA en NvH); Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NA en NvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NA, NvH, NOG en NO); eiligheidsmanagementsysteem (MS); MS-thema roege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt (2010). Richtlijn Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), WIP 2012 WIP-richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) (2012) Pagina 19 van 20

20 Bijlage 2: Overzicht documenten zorgaanbieder 1. Brief Annatommie mc met aanvullende info op bezoek d.d Bestuur & Organisatie Annatommie mc Kwaliteit en veiligheidsplan Annatommie mc 4. Rapportage K&I Oktober Analyse + Actiepunten K&I oktober Annatommie mc Rapportage Pagina 20 van 20