Voedingsevaluatie en Voedingstechnieken Topic 3

Transcriptie

1 Voedingsevaluatie en Voedingstechnieken Topic 3 Module 3.4 Voedingsevaluatie van gehospitaliseerde kinderen Olivier Goulet Leerdoelstellingen Beseffen hoe ondervoeding ontstaat en hoe patiënten moeten worden gescreend, geëvalueerd en gemonitord op voedingsrisico s en op hun respons op voedingsondersteuning; Beseffen hoe belangrijk het is om de screening van alle patiënten op ondervoeding en de continue monitoring van diegenen die risico s lopen in te bouwen in de routine; Deze diagnosemethoden naar waarde leren schatten in combinatie met de meting van groei en ontwikkeling als indicatoren van onderliggende ziektes en als ondersteuning voor het voedingsbeheer; De waarde en de positie van onderzoeksmethoden zoals DEXA, Biochemie enz. kunnen inschatten; Beseffen hoe waardevol een gespecialiseerd Voedingsteam is in alle grote pediatriecentra. Inhoud 1. Inleiding 2. Doelstellingen van voedingsevaluatie 2.1 Vaststellen van de normale groei 2.2 Detectie van chronische ziekte 2.3 Follow up van voedingsinterventies of van acute situaties 2.4 Analyse van acute situaties 3. Evaluatie van de voedingsstatus 4. Voedingsrisicoscore 5. Samenvatting 6. Klinische case 7. Zelfevaluatie Hoofdpunten De praktische evaluatie van de voedingsstatus moet gebaseerd zijn op een klinische benadering in combinatie met eenvoudige en reproduceerbare methoden voor de evaluatie van de groei en de lichaamssamenstelling; De analyse van de groei (gewichtstoename en groeisnelheid) aan de hand van groeicurves blijft de eenvoudigste manier om veranderingen in de voedingsstatus van kinderen te evalueren;

2 De biologische evaluatie is er voor specifieke gevallen en maakt geen deel uit van de systematische follow-up; Supplementen aan mineralen, sporenelementen en vitaminen kunnen nodig zijn in situaties waarin de waarschijnlijkheid op tekorten reëel is, en worden verstrekt op klinische gronden, maar worden doorgaans niet routinematig gegeven; Onder de nieuwe technologieën is DEXA één van de meest nuttige voor het meten van de botdichtheid en van de lichaamssamenstelling; Voedingsscreening en evaluatiemethoden moeten niet alleen kunnen dienen om courante ondervoeding te detecteren maar men moet ze ook kunnen gebruiken om toekomstige veranderingen in het voedingsrisico enigszins te voorspellen aan de hand van een voedingsrisicoscore; Voedingsevaluatie zorgt ervoor dat er tijdig kan worden ingegrepen met nutritionele ondersteuning, wat de morbiditeit en de mortaliteit verlaagt en wat de langetermijngevolgen van ondervoeding voor groei en ontwikkeling beperkt. 1. Inleiding De eerste doelstelling van voedingsevaluatie bij pasgeborenen, jonge en minder jonge kinderen, zowel in ziekenhuisverband als in het veld, is de normale groei en ontwikkeling na te gaan. Er zijn meerdere classificaties van ondervoeding die gebruik maken van lichaamslengte en lichaamsgewicht (Fig. 1 en Fig. 2). Figure 1. Graad van ondervoeding bij kinderen (Gomez classificatie)

3 Figure 2. Graad van ondervoeding bij kinderen (Waterlow classificatie) Hoe gesofisticeerd ze ook mogen zijn, de technieken voor voedingsevaluatie kunnen niet alle potentiële oorzaken van afwijkende voedingsstatus identificeren of alle mogelijke risico s op het ontstaan van ondervoeding voorspellen, maar in combinatie met een degelijke klinische evaluatie en monitoring vormen ze een effectief richtsnoer voor de behandeling. Vele ziekten hebben nutritionele gevolgen. De detectie van ondervoeding kan dan ook een belangrijke aanwijzing zijn voor de aanwezigheid van onderliggende ziekten en kan dienen voor het kwantificeren van ondervoeding, de evaluatie van toekomstige risico s en de ondersteuning van de nutritionele behandeling. 2. Doelstellingen van de voedingsevaluatie In meerdere klinische situaties is een voedingsevaluatie verantwoord : een volledige evaluatie kan ook aangewezen zijn wanneer eenvoudige screeningsmethoden hebben uitgewezen dat er een aanzienlijk voedingsrisico bestaat. 2.1 Vaststellen van de normale groei Het vaststellen van de normale groei is de hoeksteen van elk lichaamsonderzoek in de pediatrische praktijk. Als de groei in gebreke blijft dat is dat misschien een symptoom voor bepaalde ziektes. Onvoldoende gewichtstoename en/of groeisnelheid voor de gegeven leeftijd moet dan ook worden beschouwd als een vroegtijdig ziektesymptoom bij een kind dat voor de rest gezond lijkt. Ingeval van een klinisch evident ziekteproces zoals aanhoudende diarree, darmvernauwing of fistula, of een inflammatoire conditie waardoor nutritionele eisen toenemen, kan de voedingsstatus de meest aangewezen klinische aanpak bepalen. De diagnose van ondervoeding kan bij voorbeeld betekenen dat een heelkundige ingreep moet worden uitgesteld als voorafgaande voedingstherapie de postoperatieve resultaten gunstig kan beïnvloeden.

4 2.2 Detectie van chronische ziekten Alle chronische ziekten, ongeacht of zee en gastro-intestinale component hebben of niet, houden een risico in op eiwit- en energieondervoeding (protein-energy malnutrition of PEM) via factoren als inflammatie, metabolische stoornissen, verlies van eetlust, gebrek aan sporenelementen, of ongewenste effecten van geneesmiddelen. Vaststellingen rond de voeding bij patiënten die aanzienlijke risico s lopen op PEM, kunnen leiden tot een aangepast klinisch beheer en/of tot specifieke voedingstherapie. Een voedingsevaluatie is bij voorbeeld heel nuttig voorafgaand aan een lever- of hart-longtransplantatie,, of bij kanker. 2.3 Follow up van voedingsinterventies of van acute situaties Een regelmatige nutritionele monitoring kan ervoor zorgen dat negatieve veranderingen (toe te schrijven aan de behandeling, bv. met steroïden) en positieve veranderingen worden waargenomen (bv. na een levertransplantatie); Telkens er een voedingsbehandeling wordt gegeven is het cruciaal dat de effectiviteit van de behandeling wordt gemonitord, ongeacht de wijze van toediening. (oraal, enteraal of parenteraal). 2.4 Analyse van acute situaties. Voedingsevaluatie en monitoring zijn van bijzonder belang bij kritisch zieke patiënten aangezien catabolische stimuli zoals sepsis, ernstig trauma of grote brandwonden snelle en drastische gevolgen hebben voor het metabolisme en voor de voedingsstatus, met snel verlies van vetvrije massa als gevolg. 3. Evaluatie van de voedingsstatus Welke de context of de bedoeling ook mag zijn, de voedingsstatus wordt geëvalueerd aan de hand van een eenvoudige, voornamelijk klinische benadering gebaseerd op de voorgeschiedenis, het dieet,, de auxologische analyse (botgroei), anthropometrische metingen, lichaamsverhoudingen en biologische parameters. Er weze aan herinnerd dat de evaluatie gebeurt in twee fasen; eerst en vooral is er een Screening, dat is een snelle procedure die wordt gevolgd in de ziekenhuiszorg of bij opname, geschikt voor mensen die druk doende zijn; ten tweede is er de evaluatie, die meer gedetailleerd is en langer duurt, en die wordt uitgevoerd door personeel dat is gespecialiseerd in klinische voeding bij patiënten waarbij bij de screening een risico werd gedetecteerd of op aanwijzing van de verantwoordelijke arts. Zoals verder beschreven, en hoewel dit onderscheid tussen Screening en Evaluatie nagenoeg duidelijk is bij volwassenen, is dit verschil minder evident wanneer bij kinderen. Daar worden precieze technieken gebruikt voor het meten van de lichaamsbouw, zoals op duale energie gebaseerde röntgenabsorptiometrie voor het meten van de vette lichaamsmassa, of bio-elektrische impedantieanalyse voor het meten van lichaamswater en vetvrije lichaamsmassa (Fig.3 en Fig. 4).

5 Figure 3. Stappen in de voedingsevaluatie bij kinderen Figure 4. Meting van de lichaamsverhoudingen Het meten van het energieverbruik laat een meer accurate monitoring toe van de energiebehoeften van een patiënt en beperkt de risico s die verband houden met ondervoeding of overvoeding (Zie referentie 1 voor een overzicht).

6 In de klinische praktijk moet de analyse over een langere periode lopen en rekening houden met situaties die een risico op ondervoeding inhouden. Preventief gebruik van een voedingsevaluatie zorgt ervoor dat voedingsondersteuning tijdig wordt opgestart, wat morbiditeit en mortaliteit voorkomt en wat de langetermijngevolgen van ondervoeding voor de groei en de ontwikkeling beperkt. 4. Voedingsrisicoscore Hoewel gehospitaliseerde kinderen ondervoeding riskeren staat een gebrek aan een tool voor voedingsevaluatie die is gevalideerd voor gebruik bij kinderen een routinescreening van de voedingsstatus in de weg. Een exacte evaluatie van de voedingsstatus is inderdaad moeilijk, en er is niet één bepaalde indicator die op zich kan worden gebruikt hoewel het seriële meten van een aantal parameters in combinatie met klinische ervaring meestal een redelijke basis vormen voor het klinisch beslissingsproces. Bovendien is het meten van de huidige voedingsstatus enkel nuttig om te zien welke patiënten al ondervoed zijn. Om een verslechtering van de voedingsstatus te voorkomen van patiënten die op dit moment matig goed of goed gevoed zijn, is er een evaluatie nodig van de toekomstige voedingsrisico s. Er werden evaluatie- en screening methoden ontwikkeld maar die zijn doorgaans te complex en tijdrovend, of te gespecialiseerd om ze in een heel ziekenhuis tegelijk te implementeren voor gebruik door verpleegkundig personeel. Reilly et al (2) ontwikkelden een Nutritional Risk Score (NRS) door de volgende courant gebruikte parameters te integreren : gewichtsverlies (hoeveelheid en duur)); Body Mass Index voor volwassenen (gewicht in kg/lichaamslengte in m2) en percentieltabellen voor kinderen; voedselopname (eetlust en vermogen om voedsel te eten en binnen te houden); "stress factoren" (effect van medische conditie op voedingsvereisten). Het scoresysteem werd ontwikkeld in functie van gebruiksgemak, van risicodetectie op ondervoeding, van reproduceerbaarheid en toepasbaarheid op alle patiënten. De score werd gebruikt voor het screenen van het bij 153 opeenvolgende opnames in medische en heelkundige specialisaties. De patiënten werden gecategoriseerd in laag (50%), matig (24%) of hoog risico(26%). Uit de evaluatie van maatregelen om voedingstekorten te voorkomen bleek dat er in 64% (23/36) van de matige risicogevallen niets werd ondernomen, net zo min als voor 30% (12/40) van de hoogrisicopatiënten. De NRS bleek gebruiksvriendelijk te zijn, toepasbaar op alle patiëntencategorieën en leeftijden, en correleerde goed met een gevalideerde Nutrition Risk Index (r = 0.68, p < 0.001) en met klinische indrukken (r = 0.83, p < ). Er werden reproduceerbare scores bekomen tussen diëtisten (r = 0.91, p < 0.001) en tussen diëtisten en verpleegkundigen (r = 0.80, p < 0.001). De NRS was ook bedoeld om een richtsnoer aan te reiken voor relevante actie. Er werd onlangs een ééndaagse kruissectie met het gebruik van de Reilly score georganiseerd om een evaluatie van de voedingsstatus en proteïne-energieopname te doen bij gehospitaliseerde kinderen (3). Elk kind ouder dan zes maanden dat werd gehospitaliseerd in geneeskundige of heelkundige afdelingen voor meer dan 48 uur en dat vrij was van voedingsondersteuning (enteraal, parenteraal of speciaal dieet) werd onderzocht. Achtenvijftig kinderen van de 183 die op de dag van het onderzoek aanwezig waren, beantwoordde aan de inclusiecriteria en werden opgenomen in de statistische analyse. De mediaanleeftijd was 9.4 jaar (tussen 6 maanden en 18,5 jaar) en de geslachtsratio was 50%. Ze werden gehospitaliseerd in geneeskundige afdelingen (48%), psychiatrische afdelingen (31% waaronder 6 patiënten met anorexia nervosa) en

7 heelkundige afdelingen (21%). De body mass index (BMI) was lager -2 standaardafwijking (SD) bij 21% van deze kinderen. Door patiënten uit te sluiten met anorexia nervosa bleef de BMI onder 2SD, boven +2SD, of tussen deze limieten bij respectievelijk 12, 14 en 74%. De energieopname die in het ziekenhuis werd gemeten was 75% onder de aanbevolen diëtistische waarden bij tweederde van de kinderen, ongeacht of ze ondervoed waren of niet. Nog recenter valideerden Sermet-Gaudelus et al een Paediatric Nutritional Risk Score (PNRS) die kan worden gebruikt bij opname om kinderen te identificeren die tijdens hun hospitalisatie een PEM risico liepen (Fig. 5) (4). Figure 5. Nutritional risk score (4) PNRS werd prospectief geëvalueerd bij 296 gehospitaliseerde kinderen. Anthropometrische metingen, voedselopname, het vermogen om voedsel te eten en binnen te houden, medische conditie, en symptomen die met eten interfereren (pijn, dyspnoe, depressie) werden binnen de 48 h na opname geëvalueerd. De pathologie werd opgedeeld in mild (graad 1), matig (graad 2), of ernstig (graad 3). Het risico op gewichtsverlies werd onderzocht aan de hand van stapsgewijze logistische regressie. Gewichtsverlies tijdens de hospitalisatie kwam voor bij 65% van de kinderen en bedroeg >2% van het gewicht bij de opname bij 45% van de patiënten. Multigevarieerde analyse wees uit dat de voedselopname < 50%, pijn, en 2 de - of 3 de graads pathologische condities (P = voor allen) gepaard gingen met gewichtsverlies van >2%. De PNRS liep van 0 tot 5 en werd berekend door de waarden van de significante risicofactoren als volgt samen te tellen : 1 voor voedselopname < 50%, 1 voor pijn, 1 voor 2 de graads pathologische conditie, en 3 voor 3 de graads pathologische conditie. Een score van 1 of 2 wees op matig risico, en score > of = 3 wees op hoog risico voor PEM (Fig. 6).

8 Figure 6. Nutritional risk score (4) Deze studies tonen aan dat PEM frequent voorkomt bij gehospitaliseerde kinderen. Zij geven aan dat er een routinescreening nodig is bij alle patiënten aan de hand van methoden zoals PNRS zodanig dat de kinderen die ondervoeding riskeren worden geïdentificeerd. Een Voedingsteam met artsen (nutritionisten), diëtisten en verpleegkundigen, dat erop toeziet dat Screening en Evaluaties voor de detectie van ondervoeding gebeuren en dat waakt over de toepassing van voedingstherapie, zou in alle kinderziekenhuizen en pediatrische afdelingen moeten aanwezig zijn. De implementatie van een dergelijk beleid vermindert ziekenhuisondervoeding en laat toe om gepaste voedingstherapie toe te passen, ongeacht de toediening oraal, enteraal of parenteraal gebeurt. Dat een dergelijk team erin slaagt om geschikte patiënten te selecteren, om onnodige PN te verminderen, om een beter eindresultaat te halen en om het aantal complicaties drastisch te verminderen, maakt de investering bijzonder kosteneffectief. 5. Samenvatting Screening en evaluatie van voedingsrisico moet deel uitmaken van de routine in het klinisch proces. De detectie van ondervoeding is een belangrijke indicator voor de aanwezigheid van onderliggende aandoeningen en vormt ook een richtsnoer voor voedingsbeheer. Net zoals de normale volwassenenparameters is de groei- en ontwikkelingsevaluatie bij kinderen een vitale en gevoelige manier om te meten of er sprake is van ondervoeding en in welke mate de behandeling effectief is. Continue monitoring van risicopatiënten of van patiënten die een voedingsbehandeling krijgen is belangrijk. Ondanks enkele mankementen bestaan er praktische en nuttige tools voor het screenen en evalueren van de voedingsstatus, en liggen die tools ook ter discussie. Seriële gegevens geven altijd een meer accurate meting doordat ze de evolutie en de

9 graad weergeven in de tijd, bij voorbeeld in termen van een verandering in de groeisnelheid. Een aantal nuttige verdere onderzoeken zoals DEXA worden beschreven. Gebrek aan micronutriënten of aan mineralen kan worden gesuggereerd door de klinische omstandigheden en supplementen kunnen worden toegediend indien nodig. Een biochemische routinescreening en supplementatie zijn niet nodig bij de meeste patiënten. Alle grote pediatrische centra zouden een deskundig Voedingsteam moeten hebben met het oog op het veilige en kostenefficiënte beheer van voedingsproblemen. 6. Klinische casus Een jongen van 11 jaar en 9 maanden wordt opgenomen met matige diarree die gepaard gaat met buikpijn, asthenie en anorexia. Hij heeft recent gewichtsverlies geleden (6 kg) gedurende de laatste 4-5 maanden (gewicht z score bedraagt - 1 SD vergeleken bij referentiegewicht, lichaamslengte vergeleken bij referentielengte is - 1.2). Onderzoek van de buikstreek wijst op weekheid bij palpatie terwijl het klinisch onderzoek als normaal werd beschouwd. Biologische evaluatie wijst op hoog CRP (65 mg/l) en op thrombocytose met plaatjes/ml. 1. Welke diagnose overweegt u, op basis van welke argumenten 2. Tot welk type voedingsevaluatie gaat u komen 3. In geval van de ziekte van Crohn (CD) a) welke is de oorzaak van ondervoeding en van het ontwikkelingsfalen b) welke criteria gebruikt u om de behandeling te bepalen 4. Welke zijn de doelstellingen van de behandeling 5. Wat kan u verwachten van de behandeling met steroïden 6. Wat kan u verwachten van een voedingstherapie aan de hand van externe voeding 7. Welke zijn de modaliteiten van enterale voeding (energiebevoorrading, dieet, infusiepercentage) 8. Welke zijn de mechanismen van de gevolgen van enterale voeding bij de ziekte van Crohn. Antwoorden Antwoorden op de klinische casus 1. De ziekte van Crohn kan worden vermoed volgens de digestieve en abdominale symptomen die samen gaan met niet specifieke tekenen zoals asthenie en anorexia. Gewichtsverlies is eveneens typisch en wordt vaak gerelateerd aan een ontwikkelingsfalen. 2. Evaluatie - Groeicurves (gewicht en lichaamslengte) voor de laatste paar jaren - Berekening van de uiteindelijke lichaamslengte (genetische lengte) - Evaluatie van de voedselopname - Biologische waarden : albumine, prealbumine, IGF-1 - Botdensiteit en botleeftijd

10 3. Hypothese van Ziekte van Crohn a) Oorzaken van proteïne- en energieondervoeding (PEM) bij ziekte van Crohn - Vermindering van orale opname - Abnormale intestinale functie - Pro-inflammatoire cytokines - Langdurige steroïdenbehandeling - Abnormale hormonale status b) Criteria voor het bepalen van de behandeling - ernstgraad en omvang - Eerste aanval of herval - verminderde groeisnelheid - Leeftijd en puberteitsfase 4. Doelstellingen van de behandeling - Verbetering van de klinische conditie en vermindering van de inflammatie - Gewichtstoename - Verbeterde groeisnelheid - Bereiken van de puberteit en van de uiteindelijke doellengte - Neveneffecten voorkomen vooral voor de groei en voor de botmineralisatie 5. Behandeling met steroïden - Klinische verbetering - verbetering van de eetlust - Gewichtstoename (snel en vaak excessief) - Verminderde inflammatie (biologie) - Ontwikkelingsfalen - Verminderde botmineralisatie 6. Voedingstherapie met enterale voeding - Klinische verbetering - Gewichtstoename - Minder inflammatie (biologie) - Verbeterde groeisnelheid - Verbeterde botmassa 7. Modaliteiten van enterale voeding kcal/dag - Continu, 12 à 24 uren per dag of oraal, 4 à 6 keer per dag - Polymerisch dieet met hele caseïne (TGFb) kan veilig en efficiënt worden gebruikt. 8. Mechanismen van de effecten van Enterale voeding bij Crohnpatiënten - Verminderde hormonale secretie/rust van de darmen - Verminderde antigene belasting uit dieet - Veranderde intestinale bacteriële flora - Anti-inflammatoir effect van het dieet (TGF β)

11 7. Zelfevaluatie Referenties 1. Goulet O. Assessment of nutritional status in clinical practice. Bailli?s Clinical Gastroenterology 1998; 12: Reilly HM, Martineau JK, Moran A, Kennedy H. Nutritional screening? Evaluation and implementation of a simple nutrition risk score. Clin Nutr 1995; 14: Hankard R, Bloch J, Martin P et al. Nutritional status in hospitalized children Arch Pediatr 2001; 8: Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon AS, Colomb V et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr 2000;72:64-70.