Gemeente Zeist > Advies resultaatsbekostiging Ons kenmerk: D Uw kenmerk: Behandeld door: T.H.G. Robbe

Transcriptie

1 Kromme Nieuwegracht 12-b 3512 HG Utrecht T: F: E: W: Advocatenkantoor Aboukir KvK: Robbe Advocatenkantoor BV KvK: Aanbesteding Aansprakelijkheid Arbeid Contracten Familie Immigratie Zorg & Sociale zekerheid GEMEENTE ZEIST Aan de mevrouw drs. C. Postma Het Rond HS ZEIST Utrecht, 28 augustus 2017 Inzake: Gemeente Zeist > Advies resultaatsbekostiging Ons kenmerk: D Uw kenmerk: Behandeld door: T.H.G. Robbe Geacht mevrouw Postma, beste Carla, Op 23 mei 2017 gaf u mij de opdracht een kort advies te schrijven over resultaatsbekostiging. Hierna vindt u mijn advies. I. Inleiding 1. Sinds 1 januari 2015 zijn de gemeenten in de regio Zuidoost-Utrecht verantwoordelijk voor het uitvoeren van de Wmo 2015 en de Jeugdwet. Om deze wetten uit te voeren treffen zij voorzieningen. Deze voorzieningen laten zij vooral door derden uitvoeren, de aanbieders. De gemeenten sluiten daarvoor overeenkomsten met deze aanbieders. Subsidies komen ook voor, maar dan vooral bij algemene voorzieningen. In deze notitie kijken wij vooral naar de maatwerkvoorzieningen/individuele voorzieningen. Dit zijn voorzieningen waarvoor een cliënt een beschikking/verwijzing nodig heeft voor hij er gebruik van kan maken. 2. De gemeenten in Zuidoost-Utrecht sluiten met aanbieders de overeenkomsten na een inkooptraject. Dit deden zij voor het eerst in In 2014 bestond de gemeentelijke ambitie onder andere uit het invoeren van nieuwe bekostigingsvormen in de overeenkomsten die vanaf 1 januari 2015 zouden gaan gelden. Verschillende factoren (tijd, geld, te weinig informatie) maakten dit echter een onhaalbare kaart. De eerste jaren van de transformatie (2015, 2016 en 2017) stonden dan ook in het teken van onderzoek en testen. De ambitie bleef. 3. Het belangrijkste onderdeel van elke overeenkomst is het kernbeding. Met het kernbeding bepalen gemeenten en aanbieders wat de aanbieders moeten leveren en wat dit kost. Een kernbeding is bijvoorbeeld een uur begeleiding

2 tegen een uurtarief van EUR 45,00. Het belangrijkste onderdeel ná het kernbeding, is het bekostigingsmodel. Dit bepaalt hoe de gemeente de aanbieder gaat betalen. 4. Er zijn vier bekostigingsmodellen waar partijen uit kunnen kiezen. Model 1 is beschikbaarheidsbekostiging. De gemeente betaalt dan voor de levering van zorg, ongeacht de afname of het bereiken van resultaat. Voorbeeld: de gemeente betaalt voor het beschikbaar houden van een vooraf afgesproken aantal crisisbedden. Model 2 is prestatiebekostiging. De gemeente betaalt dan per geleverde eenheid, ongeacht resultaat. Is de eenheid geleverd, dan betaalt de gemeente daarvoor. Voorbeeld: het al eerdergenoemde uur begeleiding. Model 3 is resultaatsbekostiging. De gemeente betaalt dan voor het bereiken van een resultaat met de levering. Als het resultaat niet is bereikt, betaalt de gemeente niets. Voorbeeld: binnen een jaar moet een cliënt twee treden stijgen op de zelfredzaamheidsmatrix. Model 4 is populatiegebondenbekostiging. De gemeente betaalt dan een totaalbedrag voor een geschat aantal (verschillende) interventies binnen een gebied of doelgroep. Is meer geld nodig, dan betalen de aanbieders bij. Is minder geld nodig, dan mogen aanbieders dat onder elkaar verdelen. Op dit moment bekostigen zorgverzekeraars huisartsen op deze manier. 5. In deze notitie schrijf ik verder niets over model 1 en model 4. Ik richt mij op model 2 en model Veel gemeenten zijn net als de regio Zuidoost-Utrecht op zoek naar versimpeling van het bekostigingsmodel. Dit zien gemeenten als een vorm van innovatie die een bijdrage kan leveren aan de transformatie. Gemeenten gebruiken nu vooral bekostigingsmodel 2. Zij willen graag naar bekostigingsmodel 3. De vraag of dit verstandig is, is het onderwerp van dit memo. Het antwoord op de vraag is dat het niet verstandig is. Om tot dit antwoord te komen behandel ik hierna de volgende onderwerpen: i) de achterliggende aannames bij resultaatbekostiging; ii) probleem 1: het berekenen van een tarief voor resultaat ; iii) probleem 2: causaal verband en meten; iv) probleem 3: invloed bestuursrechtelijke relatie cliënt-gemeente. II. Achterliggende aannames 7. De volgende aannames liggen ten grondslag aan resultaatgerichte bekostiging: 1) positieve prikkel; 2) versimpeling; 3) kosteneffectiviteit. 2

3 8. Gemeenten verwachten dat als zij resultaten financieren in plaats van activiteiten, aanbieders niet alleen beter hun best zullen doen, maar ook (meer) resultaten zullen behalen. Resultaatgerichte bekostiging dient dus een positieve prikkel te zijn voor aanbieders om beter werk te leveren. Hieruit blijkt overigens ook dat de variant trajectfinanciering geen werkelijke resultaatsbekostiging is. Bij trajectfinanciering ontvangen aanbieders een totaalbedrag voor het leveren van een traject (bepaalde interventies x gemiddeld aantal eenheden x periode). Levert de aanbieder het traject, dan krijgt hij betaalt voor het leveren daarvan, ongeacht het resultaat. Er is pas sprake van resultaatsbekostiging op het moment dat het leveren van het traject en de betaling ervan ook geheel of voor een deel is gekoppeld aan het behalen van een resultaat. 9. Gemeenten verwachten het aantal producten en productcodes te kunnen terugbrengen door te werken met resultaatsbekostiging. Er zijn niet meer tientallen producten nodig met eigen tarieven, maar slechts een paar resultaten die aanbieders moeten bereiken. Hoe zij dat doen is een zaak voor de aanbieder. Deze versimpeling zorgt voor minder bureaucratie en maakt dus het werk voor gemeenten en aanbieder makkelijker. 10. Met het tweede punt hangt samen de verwachte kosteneffectiviteit. Doordat tijdseenheden niet relevant zijn in de bekostiging (bij resultaat) kunnen aanbieders bij sommige cliënten meer tijd besteden en bij andere juist weer minder. Dit leidt tot kosteneffectiviteit, zo is de aanname. Door op resultaat te bekostigen verdelen aanbieders zelf de kosten zo effectief mogelijk door toe te werken naar een gemiddelde kostprijs. III. Probleem 1: tarief 11. Hoe mooi de aannames ook klinken, zij zijn te simplistisch. Minimaal drie problemen doemen op bij het werkelijk implementeren van resultaatsbekostiging. Deze problemen gelden overigens ook bij trajectfinanciering zonder resultaatsbekostiging! 12. Het eerste probleem is het berekenen van een tarief voor een resultaat (of: traject). 13. Een resultaat an sich heeft namelijk geen kostprijs. Partijen moeten daarom aannames doen over de gemiddelde cliënt: hoeveel zorg heeft deze nodig, van welke aard en welke omvang? Hier is het berekenen van het tarief al problematisch omdat de gemiddelde cliënt niet bestaat. Met het generaliseren van de cliënt om tot een prijs te komen voor een resultaat verlaten gemeenten de essentie van de Wmo 2015 en de Jeugdwet: maatwerk. 14. De cliënten vormen geen homogene groep, maar ook de aanbieders niet. Op de Wmo 2015 en Jeugdwet zijn maar liefst vijf cao s van toepassing (VVT, GHZ, GGZ, Jeugdzorg en MW). Deze vijf cao s zorgen voor verschillende kostprijzen van aanbieders bij soms redelijk gelijksoortige dienstverlening. Branche-specifieke kenmerken zorgen voor afwijkingen op productiviteit en overhead. 3

4 15. Het tarief dat gemeenten uiteindelijk berekenen voor een resultaat (of: traject) is dus per definitie gebrekkig. Het gaat uit van een niet bestaande gemiddelde cliënt in een homogene cliëntgroep en homogene aanbieders die dezelfde diensten leveren. Geen van deze variabelen is echter werkelijk aanwezig. Een goed tarief voor een resultaat is dus niet te berekenen. 16. Het gevolg is dat er juist een negatieve prikkel vanuit gaat. Aanbieders proberen binnen het tarief zo min mogelijk zorg te leveren om niet boven het gemiddelde uit te komen. Zij zullen uiteindelijk ook aan cherrypicking doen voor wat betreft cliënten en de complexere cliënten meer links laten liggen. Ook zullen zij vaker in discussie gaan over hoe en wanneer het resultaat is bereikt. Elke aanbieder redeneert namelijk vanuit zijn eigen functiegerichte kostprijsberekening per uur, ongeacht het bekostigingsmodel. Dit komt omdat personeelskosten de grootste kostenpost zijn en de hoogte van de post is bepaald door de cao s. IV. Probleem 2: causaal verband 17. Bij het bekostigen van resultaten (of trajecten) gaan gemeenten ervanuit dat een causaal verband aanwezig is tussen interventies van aanbieders en de situatie van de cliënt. Zij gaan er ook vanuit dat zij dit causale verband kennen en kunnen meten. Niets is echter minder waar. 18. Het Nederlands Jeugdinstituut heeft een catalogus aan interventies op zijn website. Het hoogst haalbare predicaat is hoogstwaarschijnlijk effectief. Hetzelfde instituut heeft al vaker geadviseerd outcome niet te gebruiken voor afrekening (en dus bekostiging), maar om te onderzoeken waarom bepaalde resultaten wel of niet zijn bereikt. De reden daarvoor is dat naast de interventies van aanbieders verschillende externe factoren spelen die ook van invloed kunnen zijn op de situatie van een cliënt. Waar de ene keer een interventie plaatsvindt, ziet men vervolgens een verbetering bij een cliënt. Bij een andere cliënt ziet men bij dezelfde interventie geen resultaat. In beide gevallen is het relevant de vraag te stellen: hoe kan dit? 19. Belangrijk te onthouden is dat correlatie geen causaal verband betekent, maar slechts een signaal daarvoor. Als het regent is de stoep nat, maar als de stoep nat is hoeft het niet te hebben geregend. 20. Zolang een causaal verband niet vaststaat tussen interventies en resultaten (en externe factoren) is het bekostigen van resultaat niet zinvol. Er is geen mogelijkheid vast te stellen of het resultaat is bereikt door een interventie of ondanks een interventie. Dit leidt tot discussies, zeker als het resultaat bekostigd is. De gemeente zal terughoudend zijn, de aanbieder er juist vanuit gaan dat het resultaat is bereikt door zijn interventie. 21. Resultaatsbekostiging maakt zodoende de zorg niet simpeler, maar juist complexer. Het is moeilijker vast te stellen of de gemeente moet betalen dan bij prestatiebekostiging, waardoor aanbieders het belangrijker zullen vinden daarover in gesprek te gaan dan over de werkelijke effectiviteit van 4

5 interventies. Het lerend vermogen van gemeenten en aanbieders komt dit uiteindelijk niet ten goede. V. Probleem 3: bestuursrecht 22. Criticasters van resultaatgerichte indicering (niet: bekostiging) zijn te vinden bij de rechterlijke macht. De Centrale Raad van Beroep heeft vorig jaar mei een belangrijke uitspraak gedaan. Resultaatgerichte indicering mist een duidelijke maatstaf. Deze moet zijn vastgesteld door onafhankelijk onderzoek. In het kader van de Jeugdwet deed de Centrale Raad van Beroep een belangrijke uitspraak op 1 mei Gemeenten moeten de aard en omvang van de benodigde zorg laten vaststellen door een deskundige. Het resultaat noemt deze hoogste rechter niet; de aard en omvang van de zorg wel. Lagere rechters hebben al aangegeven dat resultaten indiceren best mag, maar altijd met een duidelijke omschrijving van het hoe erbij. Enkele rechters spreken al van uren. De consensus is dat in ieder geval het aantal keer dat bepaalde activiteiten moeten plaatsvinden in de beschikking komen te staan. 23. Hoe dan ook, deze ontwikkeling staat haaks op resultaatgerichte bekostiging. De aanname daar is dat kosteneffectiviteit volgt omdat aanbieders zelf kunnen bepalen hoeveel tijd zij besteden aan cliënten. Zij werken dan naar een gemiddelde kostprijs. De genoemde uitspraken van de Centrale Raad en lagere rechters staat deze werkwijze echter resoluut in de weg. Als cliënten in beschikkingen moeten opgenomen krijgen waarop zij recht hebben (of dat nu uren of frequentie van activiteiten zijn, in ieder geval aard en omvang van de zorg ), dan moet de aanbieder die beschikking uitvoeren. Zij kan niet meer met de cliënt in overleg. Als de aanbieder overigens niet levert conform beschikking is de gemeente daar ook voor aansprakelijk. 24. De bestuursrechtelijke lijn zet het resultaatgerichte bekostiging praktisch onder druk. Juridisch mogen deze afspraken gewoon in de privaatrechtelijke relatie tussen gemeente en aanbieder (de overeenkomst). Als de beschikkingen inhoudelijk echter afwijken van de aannames die liggen onder de berekening van het tarief (zie hiervoor onder paragraaf 3), dan ontstaan direct financiële en juridische problemen. Financieel omdat het systeem niet houdbaar is en gemeente en/of aanbieder zal moeten bijpassen. Juridisch omdat gemeente en aanbieder in clinch zullen komen of dit wel of niet voorzienbaar was. VI. Samenvatting en conclusie 25. De gemeenten in de regio Zuidoost-Utrecht sluiten overeenkomsten met aanbieders voor het uitvoeren van voorzieningen Wmo 2015 en Jeugdwet. Het kernbeding in deze overeenkomsten is wat de aanbieder levert en wat de gemeente daarvoor betaalt. De ambitie van de gemeenten in de regio is net als die van veel andere gemeenten in Nederland: overstappen van prestatiebekostiging naar resultaatsbekostiging. Drie aannames liggen ten grondslag aan resultaatsbekostiging: i) positieve prikkel; 5

6 ii) iii) versimpeling; en kosteneffectiviteit. De problemen met resultaatsbekostiging (en trajectfinanciering, dat geen resultaatsbekostiging is) laten echter zien dat deze aannames te simplistisch zijn. De problemen zijn: i) een goed tarief is niet te berekenen; ii) het causaal verband tussen interventie en resultaat is niet te meten; en iii) de bestuursrechtelijke jurisprudentie die geldt tussen gemeente en cliënt staat resultaatsbekostiging in de weg als werkbaar bekostigingsmodel. Tot zover mijn advies. Als u nog vragen of opmerkingen heeft, dan weet u mij te vinden. Hoogachtend, Tim HG Robbe Advocaat 6