Bijeenkomst zelfonderzoeken

Transcriptie

1 Bijeenkomst zelfonderzoeken Waar staan we? 20 januari 2017

2 Programma voor vandaag Kennismaking Zelfonderzoek Waar staan we? 2. Afrekenafspraak 11:00 koffiepauze Voorbereiding zelfonderzoek 2015, 2016 en Waar staan we? 2. Belangrijkste afspraken 3. Planning 12:30 Lunch

3 Even kennismaken

4 ZELFONDERZOEKEN 2014

5 Stand van zaken Instellingen grotendeels afgerond 1 december 2016 Accountants eind 2016 gereed? Review loopt nu. Reacties komen binnen. Enkele, met name kleinere (Zvw) aanbieders hebben zich terug moeten trekken vanwege accountantskosten Onduidelijkheid over lijst verzekerde zorg ALV GGZ Nederland: landelijke afrekenafspraak nodig, omdat er geen vertrouwen is in redelijk en billijk gesprek

6 Wel of geen verzekerde zorg? Met ZN zijn we nog in gesprek over een aantal onverzekerde diagnoses Onze insteek is dat de volgende diagnoses WEL verzekerde zorg zijn, voor NAO s op basis van brief ZiN aan ZN Uitspraak ZN: er mag altijd gemotiveerd worden waarom een aanbieder bepaalde diagnoses wel als verzekerde zorg ziet. Wij betrachten hierbij dus redelijkheid en billijkheid as1_ Alcoholonthouding as1_ Alcoholonthouding: Met waarnemingsstoornissen as1_ Aan alcohol gebonden stoornis NAO as1_ Amfetamineonthouding as1_ Aan amfetamine (of een amfetamine verwant middel) gebonden stoornissen NAO as1_ NAO Aan cafeïne gebonden stoornissen as1_ NAO Aan cannabis gebonden stoornissen as1_ Cocaïneonthouding as1_ stoornissen NAO Aan hallucinogeen gebonden as1_ stoornissen NAO Aan een vluchtige stof gebonden as1_ Opioïdeonthouding as1_ NAO Aan opioïde gebonden stoornissen as1_ Onthouding van sedativum, hypnoticum of anxiolyticum as1_ Onthouding van sedativum, hypnoticum of anxiolyticum: Met waarnemingsstoornissen as1_ Aan sedativum, hypnoticum of anxiolyticum gebonden stoornissen NAO as1_ onbekend) middel Onthouding van een ander (of as1_ Onthouding van een ander (of onbekend) middel: Met waarnemingsstoornissen as1_ onbekend) middel NAO Stoornis door een ander (of as1_ NAO Aan cocaïne gebonden stoornissen as1_ Aan fencyclidine (of een fencyclidine verwant middel) gebonden stoornissen NAO

7 Afrekening Houvast NZa Onrechtmatigheden dienen, ongeacht de omvang, gecorrigeerd te worden. Deze mogen wettelijk gezien niet in de risicoverevening worden betrokken. Ongepast gebruik kan leiden tot onrechtmatigheid Doelmatigheid is een term die hangt samen met private afspraken. Bij een controle op doelmatigheid is corrigeren daarom een keuze. Het 100% moeten corrigeren van geconstateerde onrechtmatigheden is nadrukkelijk niet hetzelfde als een verplichting tot 100% controle. De NZa schrijft een op risicoanalyse gebaseerde controleaanpak voor. Onrechtmatigheden die vanuit een deelwaarneming worden geconstateerd, dienen alleen over de totale (relevante) declaratiemassa te worden geëxtrapoleerd als uit voorafgaande foutanalyse blijkt dat er sprake is van structurele fouten (bijvoorbeeld een fout in de software). Incidentele fouten in de rechtmatigheid hoeven niet te worden geëxtrapoleerd. Bij structurele fouten in de doelmatigheid is extrapolatie een keuze die nauw samenhangt met het contract Het is in overleg tussen aanbieder en zorgverzekeraar mogelijk om de uitkomsten van rechtmatigheidscontroles in financiële zin te mitigeren via de tarieven van de wel rechtmatige dbc s of in de tarieven van een volgend jaar. Onder de voorwaarde dat het binnen maximumtarieven blijft.

8 Soorten fouten Structureel: Extrapolatie Oorzaak in systeem Herhalingskarakter Niet representatief? Deelwaarneming uitbreiden! Incidenteel: Toevallig Geen herhaling Vroegtijdig bespreken! Isoleren

9 Afrekening Redelijk en billijk gesprek

10 Afrekening Redelijk en billijk gesprek Bevat wat ons betreft in ieder geval: Inkoopafspraken en contractafspraken die meer ruimte geven dan de uitkomsten van het zelfonderzoek Verrekenen met overproductie Verrekenen van verzekerdenmutaties Voorkomen van dubbele afrekening Verrekenen van kosten die niet zijn meegenomen in tarieven vanuit kostprijsonderzoek: ontslagdag, hersteltarieven, crisis-dbc en beschikbaarheidscomponent, toename administratieve kosten Verdelen van de kosten gemaakt in het kader van het zelfonderzoek vanwege het gemeenschappelijk doel Operationaliseren van het verrekenen over de overige rechtmatige tarieven De NZa gaat bemiddelen als instelling en verzekeraar er niet uitkomen!

11 Verrekenen via rechtmatige declaraties - praktisch NZa: De verrekening is vergelijkbaar met de verrekening van overproductie of macrocorrecties in het zelfonderzoek: De instelling corrigeert de foutieve declaraties die zijn geconstateerd in het zelfonderzoek Zorgverzekeraar en instelling komen nieuwe (hogere) tarieven overeen voor de rechtmatig gedeclareerde zorg. Zo worden fouten financieel gecompenseerd. Voorwaarde is dat de max/max tarieven niet worden overschreden. Deze wijziging van de tariefafspraak leidt niet tot herdeclaraties van instelling naar verzekeraar, maar wordt lumpsum verrekend via een credit-factuur. De zorgverzekeraar dient de aangepaste tarieven in bij de risicoverevening.

12 Afrekening Informele berekening NZa ontslagdag Origineel Gecorrigeerd Verschil Verschil A ,2% B ,7% C ,7% D ,3% E ,2% F ,8% G ,9% Totaal ,1% NZa: De impact van de foutieve aanlevering van de ontslagdag bij het kostprijsonderzoek 2012 is gemiddeld 1,1% in dagen. In de tabel staat het uitgesplitst naar de categorie bedden. Dit verschil werkt evenredig door in de NZa-tarieven vanaf 2014.

13 Afrekening Verkenning met NZa Op een alternatieve wijze aantonen dat er rechtmatige zorg geleverd is. Want niet aan regels voldoen betekent niet dat er naar de aard geen Zvw-zorg is geleverd. Voorstel is dat maximaal 2% van een controlemassa die voor 100% (of via representatieve streekproef) gecontroleerd is, alternatief kan worden aangetoond. Namelijk door vast te stellen dat de interventie niet op de rode lijst van ZIN staat. Daarmee wordt invulling gegeven aan een redelijke toepassing van de regels, dit gaat niet over scharrelruimte. Dit is nog niet definitief!

14 Welke tips hebben jullie voor elkaar voor het afronden van het zelfonderzoek 2014? Welke issues zijn er in de afronding? Tips om te komen tot overeenstemming over de bevindingen? Tips om te komen tot overeenstemming over de afrekening?

15 ZELFONDERZOEKEN 2015, 2016 EN 2017

16 Onze uitgangspunten 1. Berg over, controlelast lager 2. Risicogestuurd, onzin eruit 3. Continuïteit in controlepunten 4. Vooraf helderheid controles Opmaat naar horizontaal toezicht Maar ook: Onrechtmatigheden worden teruggevorderd, ruimte voor gesprek over afrekening Doelmatigheid alleen consequenties als daar vooraf contractuele afspraak over was Voor 2017 samen optrekken om overbodige regels weg te halen Houden aan planning

17 Waar staan we? Bestuurlijk: Overeenstemming over de concept controlesets 2015, 2016, 2017 Afspraken over risicogestuurd controleren Nog geen opening om een landelijke afrekenafspraak te maken, daarom de NZa ingeroepen Totaalakkoord wordt voorgelegd aan ALV GGZ Nederland Technisch nog uitwerken: Discussies over in ieder geval de volgende CP in FO s 2015: CP 10b, 10f/27e, 13, 15a, 15c/20b, 16, 17, 20a, 20b, 31, 41, 45, 46 Discussie over controleset 2017: CP 16b, 16c/16d, 25, 24b, 21 Risicogestuurd controleren operationaliseren Accountantsprotocol evalueren en aanpassen Invulformat vooraf toetsen door accountants

18 Afspraken risicogestuurd Aanpassing van een controlepunt vindt alleen plaats als er aanmerkelijk groter risico blijkt uit eerdere controlejaren. Controlepunten die een klein bruto en/of netto risico hebben, vervallen van de landelijke lijst. Minder deelwaarnemingen voor instelling op het moment dat verwachte fout (op basis resultaat 2014) klein is. Drempelwaardes voor uitvoeren controlepunten en deelwaarneming worden geëvalueerd en waar mogelijk bijgesteld (beslisboom methodiek deelwaarneming). Als instelling in 2014 uitkomst nul heeft op een controlepunt én onderbouwt dat dit niet op toeval berust, dan kan in overleg met reviewende verzekeraar 2014 dit controlepunt voor 2015 komen te vervallen. In 2016 en 2017 eenzelfde proces.

19 Afspraken Lggz / medisch noodzakelijk verblijf 2015 en 2016 (FO s 2015: CP 31, 45, 46) Verantwoording van gemiddeld geleverde dagbesteding en behandeling op basis van kwalitatieve beschrijvende methode (setting, bezetting, e.d.). Dit niet kunnen aantonen kan financiële consequenties hebben. Inzicht bieden in de gemiddeld geleverde dagbesteding en behandeling. Op basis van registratie en als deze er niet (volledig) is bijschatting. Dit heeft geen financiële consequenties. Inzicht geven in medisch noodzakelijk verblijf lggz en sggz of staat client op wachtlijst. Hierop wordt NIET afgerekend In inkoop afspraken maken over setting zzp (à la EFG-bedden). Registratie behandeling en dagbesteding lggz (ook in klinische setting). Dagbesteding wordt afgerekend op gemiddelde levering (niet per individu), waarbij gemiddeld 80% van de dagbesteding geleverd moet zijn. Op behandeling wordt afgerekend als in een zzp geen behandeling is geleverd. Als een instelling in 2016 alleen maar zzp s registreert (geen dbc-registratie heeft), geldt de beschrijvende controlemethodiek van 2015 en Jaarlijkse evaluatie of cliënt nog juiste zzp heeft, frequenter als dit is afgesproken. Inzicht geven in medisch noodzakelijk verblijf lggz en sggz.

20 Controlepunten 2017 Belangrijkste wijzigingen: Regiebehandelaar vervangt hoofdbehandelaar. Dus geen aanvullende controles (Registratie) Lggz / Medisch noodzakelijk verblijf Controle op triage verslavingszorg: CP 10g en 31f Controle op 2 aaneengesloten klinische crisis-dbc s: CP 41 Controle op toeslag tolk gebarentaal: CP 22 Verblijfsprestatie H (HIC) toegevoegd aan CP 37 Gemaakte afspraken: Geen extra controles voor kwaliteitsstatuut en DSM 5 Lijst met controlepunten staat vast. Er kunnen alleen nog dingen af, niets erbij Controlepunten kunnen wel gewijzigd worden op basis van uitkomsten zelfonderzoek eerdere jaren Mogelijk vereenvoudiging van verwijzingen (ander traject)

21 Planning controleplan 2015 en verder Wanneer Wat Opmerkingen 1 dec 2016 Concept FO s controlepunten met normenkaders 2016 en april 2017 Opleveren van diverse documenten: -Definitieve FO s -Controleplan Accountantsprotocol -Beslisboom methodiek deelwaarneming -Rapportageformat 1 mei 2017 Start met zelfonderzoek 2015 Deadline niet gehaald en nog niet formeel opgeleverd

22 Lunch