Functionele Ontwerpen per controlepunt. Zelfonderzoek cggz Definitief 1.0

Transcriptie

1 Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2015 Definitief 1.0 Definitieve versie d.d

2 Inhoudsopgave Inleiding... 4 Totale Onderzoeksmassa A-1.1 Verwijsregistratie gggz, aanwezigheid en tijdigheid... 8 A-1.2 Verwijsregistratie gggz, bevoegdheid verwijzer A-2.1 Hoofdbehandelaarschap gggz, directe tijd en bevoegdheid, Publiek A-2.2 Hoofdbehandelaarschap gggz, directe tijd en bevoegdheid, Privaat A-2.3 Hoofdbehandelaarschap gggz, diagnostiekfase, Publiek A-2.4 Hoofdbehandelaarschap gggz, tijdsbesteding initiële DBC s, Publiek A-2.5 Hoofdbehandelaarschap gggz, tijdsbesteding vervolg DBC s, Publiek A-3.1 Onverzekerde diagnose A-3.2 Onverzekerde interventies A-3.3 Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet A-4 Vulling van minutenstaffels A-5 Feitelijke levering van >6 uur directe tijd per dag binnen één DBC A-6 Feitelijke levering van activiteiten > 2,5 uur per behandelaar A-7 Gepast gebruik bij activiteiten >3 uur én > 2 behandelaren A-8.1 Tijdschrijven conform beroepentabel A-8.2 Tijdschrijven onder categorie.overig in de beroepentabel A-9 Registratie verblijf zonder overnachting (VZO) conform voorwaarden A-10 Dagbesteding die geen relatie heeft met de behandeling B-1 Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte B-2 Registratie verblijf met overnachting B-3 Verblijf op E, F en G-bedden C-1 Serialiteit crisis-dbc's

3 C-2 Crisissituatie D-1 Parallelliteit ZZP-GGZ i.c.m. DBC-GGZ D-2 Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ D-3 Feitelijke levering van dagbesteding binnen een ZZP-GGZ E-1 Consultatieve psychiatrie F-1.1 Verwijsregistratie gbggz, aanwezigheid en tijdigheid F-1.2 Verwijsregistratie gbggz, bevoegdheid verwijzer F-2.1 Hoofdbehandelaarschap gbggz, directe tijd en bevoegdheid, Publiek F-2.2 Hoofdbehandelaarschap gbggz, directe tijd en bevoegdheid, Privaat F-3.1 Onverzekerde diagnose F-3.2 Onverzekerde interventies F Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet F-4 Cliëntprofiel F-5 Onvolledig behandeltraject F-6 Seriële prestaties Bijlage 1 Definitielijst Bijlage 2 Voorbeeldberekening financiële afwikkeling 2% bij tijdigheidverwijzing, controlepunt A Bijlage 3 Onverzekerde diagnoses en interventies

4 Inleiding In dit document vindt u de Functionele ontwerpen (FO s) voor alle controlepunten die deel uitmaken van het Zelfonderzoek cggz Deze dient u te hanteren bij de uitvoer van het onderzoek. Wat is er veranderd? Ten opzichte van het zelfonderzoek 2014 zijn er een aantal wijzigingen in dit document doorgevoerd. Natuurlijk zijn de vervallen controlepunten verwijderd en zijn er enkele nieuwe controlepunten naar aanleiding van wijzigingen in de wet- en regelgeving voor 2015 toegevoegd. Op velerlei verzoek is de nummering en volgorde van de controlepunten geheel herzien. Ook zijn de namen van de controlepunten hier en daar gewijzigd om de inhoud beter te weerspiegelen. Onder de nieuwe titel is aangegeven welk nummer de controle voor het Zelfonderzoek 2014 had, dit betekent niét dat het Functioneel Ontwerp inhoudelijk ongewijzigd is en de query altijd kan worden overgenomen. In 2014 kon bij een aantal controlepunten gebruik gemaakt worden van homogene groepen. Deze mogelijkheid is voor 2015 vervallen omdat hier geen gebruik van is gemaakt. Voor 2015 blijft het wel mogelijk om impact geïsoleerd te extrapoleren (voor meer informatie zie controleplan). Voor het merendeel van de controlepunten geldt dat het functioneel ontwerp alleen tekstueel is gewijzigd. Dit betekent dat het toetsingskader veelal uitgebreid is met voorbeelden en aanscherpingen om interpretatieverschillen te voorkomen. De benodigde informatie voor verantwoording in het rapportageformat is voornamelijk in naamgeving gewijzigd. Bij een aantal controlepunten wordt aanvullende informatie opgevraagd. Voor een klein aantal controlepunten geldt dat het functioneel ontwerp is aangepast. Dit zijn in ieder geval de controlepunten met betrekking tot verwijzing, hoofdbehandelaarschap en verblijf. Voor sommige controlepunten is ook de financiële impact gewijzigd. Nieuw in 2015 is het algemene tabblad in het rapportageformat waar aanvullend op de totale onderzoeksmassa extra informatie wordt uitgevraagd over de geleverde zorg om een breder perspectief van uw organisatie te verkrijgen. Door deze uitvraag konden bepaalde controlepunten vervallen. Welke controlepunten dient u uit te voeren? Levert u Gespecialiseerde GGZ (gggz)? Dan zijn de punten A_1 t/m A_8 vereist. Mocht u daarnaast Verblijf zonder Overnachting en/of Dagbesteding hebben geregistreerd, dan zijn respectievelijk A_9 en A_10 ook verplicht. Levert u verblijf binnen de gggz? Dan zijn de drie controlepunten in categorie B voor u eveneens van toepassing. Heeft u in 2015 prestaties in de langdurige GGZ (lggz) geregistreerd? Vul dan ook de controlepunten onder C in. Had u een crisis-convenant in 2015? De functionele ontwerpen hiervoor treft u in de categorie D aan. Valt er onder uw instelling een PAAZ of PUK? In dat geval is hiervoor een punt opgenomen onder E. Levert u ook of uitsluitend Generalistische basis GGZ (gbggz)? Binnen de categorie F vindt u hiervoor de controles. Let goed op de eventuele uitzonderingen weergegeven bovenaan de functionele ontwerpen. Er gelden namelijk uitzonderingen voor aanbieders die zowel gbggz als gggz leveren ten opzichte van aanbieders die alleen gbggz aanbieden. Bijlagen Na de functionele ontwerpen volgen enkele bijlagen. Bijlage 1 bevat een lijst met relevante terminologie, waar in de functionele ontwerpen (FO s) per controlepunt naar wordt verwezen. Het is belangrijk deze definitielijst bij de uitvoering van de controlepunten bij de hand te houden zodat het controlepunt op basis van de juiste definities wordt uitgevoerd. Bijlage 2 is een voorbeeld berekening voor de 2% afspraak voor de financiële afwikkeling van de tijdigheid van de verwijzing, controlepunt A-1.1. Bijlage 3 bevat de lijst met onverzekerde diagnoses en interventies 4

5 Totale Onderzoeksmassa 2015 Het onderzoek heeft betrekking op: Alle DBC s geopend in 2015 (inclusief bijbehorende deelprestaties en verrichtingen) Alle ZZP-GGZ prestaties binnen de langdurige GGZ (lggz), dit betekent alle ZZP dagen die vallen binnen kalenderjaar 2015 Alle prestaties Generalistische basis GGZ (gbggz) geopend in 2015 Het gaat voor bovenstaande om zowel aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren prestaties binnen de Zvw. Let op: bij een aantal controles zijn de gegevens nodig van prestaties die buiten bovenstaande totale onderzoeksmassa 2015 vallen (bijv. voor controles m.b.t. parallelliteit/serialiteit). Ten behoeve van het juist en volledig uitvoeren van de controles dienen deze prestaties dus wel meegenomen te worden in de query s. Als van bovenstaande sprake is, wordt dit in het Functioneel Ontwerp van die controle benoemd. Financiële impact wordt slechts bepaald voor de posten binnen de Totale Onderzoeksmassa Let op: het Zelfonderzoek cggz 2015 betreft controles op de registratie van zorg binnen één en dezelfde instelling. Als op dit moment meerdere AGB s vallen onder één deelnemende instelling, maken de AGBoverstijgende controles binnen deze instelling wel onderdeel uit van het onderzoek. De overige instelling overstijgende controles maken geen deel uit van het Zelfonderzoek cggz Buiten de scope van het onderzoek vallen: Onverzekerde cliënten Gemoedsbezwaarden (niet zijnde cliënten met een restitutiepolis) Asielzoekers (UZOVI 2650) Buitenlands verzekerden (UZOVI 7125/UZOVI 9991) DBC s met een definitieve facturatiestatus niet-declarabel of uitgesloten Krijgsmacht (UZOVI 212) WLZ-zorg (ZZP) Forensische zorg (DBBC), Jeugdstrafrecht Zorg aan minderjarigen (Jeugdwet, WMO) Vaststellen totale onderzoeksmassa De peildatum die u dient te hanteren voor het vaststellen van de totale onderzoeksmassa ligt in de periode 1 mei 2017 tot en met 2 juni 2017 Als u de totale onderzoeksmassa 2015 niet binnen deze periode kunt vaststellen (freeze), stemt u dit tijdig af met uw reviewende zorgverzekeraar. De volgende zaken worden in dat geval tussen u en uw reviewende zorgverzekeraar besproken: U geeft aan waarom het bevriezen van de totale onderzoeksmassa 2015 niet binnen de gestelde termijn heeft plaatsgevonden. U geeft een toelichting op de activiteiten die na 2 juni 2017 en moment van daadwerkelijke bevriesdatum hebben plaatsgevonden met betrekking tot de declaraties die vallen binnen de totale onderzoeksmassa U kwantificeert de onderbouwing door een freeze op/vóór peildatum te vergelijken met de definitieve freeze. De afgesproken tijdslijnen (zie controleplan hoofdstuk 10) blijven van toepassing, wat betekent dat als u uw totale onderzoeksmassa 2015 na 2 juni 2017 vaststelt, u een toelichting moet geven op de haalbaarheid van uw uit te voeren activiteiten (inclusief de werkzaamheden van de accountant) in relatie tot de geldende deadline. Aanvullende informatie onderzoeksmassa In het rapportageformat wordt aanvullende informatie over de opbouw van de totale onderzoeksmassa opgevraagd. Door het opvragen van deze informatie konden bepaalde controlepunten vervallen. Deze informatie levert daarnaast meer inzicht in de administratie van uw organisatie en biedt aanvullend perspectief voor de controlepunten in het onderzoek. 5

6 De volgende gegevens zijn benodigd voor het tabblad algemene gegevens. Zie het rapportageformat voor eenheden en wijze van rapporteren. gggz o DBC s (gesplitst in ambulant, klinisch, crisis zonder opname en crisis met opname) Aantal Waarde o Alle tijdschrijfactiviteiten Aantal o Direct patiëntgebonden tijdschrijfactiviteiten Aantal o Deelprestaties (zowel verblijfsdagen als verrichtingen, per type verblijfsdag/verrichting) Aantal Waarde o Dagbesteding Aantal gedeclareerde uren (zoals doorgevallen op de DBC: 10 minuten per geleverd uur) lggz o gbggz o ZZP-dagen (gesplitst naar verblijfszwaarte en met/zonder dagbesteding) Aantal Waarde Prestaties (per type prestatie) Aantal Waarde Controlemassa De controlemassa is het deel van de totale onderzoeksmassa dat per controlepunt onderzocht wordt. Onder het kopje Controlemassa is in het functioneel ontwerp per controlepunt stapsgewijs aangegeven hoe de controle Tekstuele toelichting Zorgaanbieder op de uitgevoerde afpel en analyse Bij ieder controlepunt is beschreven hoe de controlemassa moet worden opgebouwd (of afgepeld). Het blijkt echter dat, ondanks zorgvuldig opgestelde kaders, enige interpretatieruimte onvermijdelijk is. Om zicht te krijgen in de door aanbieders uitgevoerde analyses, vragen wij u in het document (zie bijlage rapportageformat: Toelichting op uitgevoerde onderzoek) de manier waarop u het controlepunt heeft onderzocht toe te lichten. Zonder deze informatie is uw Zelfonderzoek niet navolgbaar voor de zorgverzekeraars en kan de review niet uitgevoerd worden. U kunt denken aan de onderstaande punten. In de bijlage Toelichting op uitgevoerde onderzoek wordt hier nader op ingegaan. Beschrijf welke stappen er zijn genomen in uw analyse van dit controlepunt; Welke aannames heeft u in dit proces gemaakt t.a.v. bepalen rechtmatigheid/gepast gebruik/private juistheid (doelmatigheid) van de declaraties; Welke overige afwijkingen/uitzonderingen op de FO zijn er geconstateerd en welke aannames/beslissingen heeft u hierbij gemaakt (plus onderbouwing). Wanneer een controlepunt niet van toepassing is voor uw instelling, licht toe hoe u tot deze conclusie bent gekomen (middels data-analyse bepaald, of levert u de specifieke zorgsoort niet). Toelichting op regelniveau Bij meerdere controlepunten wordt gevraagd om toelichting op regelniveau. Deze toelichtingen dienen in tegenstelling tot de toelichting over de uitvoering van het controlepunt wel in het rapportageformat opgenomen te worden. In elk tabblad is hiervoor de mogelijkheid gecreëerd in de kolom toelichting zorgaanbieder. 6

7 Bij een integrale controle en deelwaarneming moeten zowel de rechtmatig als de onrechtmatig beoordeelde regels toegelicht worden. Het gaat hierbij om een duidelijke, veelal inhoudelijke, toelichting over hoe u tot het oordeel bent gekomen. Probeer zo goed mogelijk de situatie van de patiënt toe te lichten passend bij het controlepunt. Bij een data-analyse hoeft u alleen de rechtmatig beoordeelde regels toe te lichten. U mag ook de onrechtmatig beoordeelde regels in het rapportageformat opnemen. Dit is echter niet verplicht. Bij een Toelichting op beleid dient het betreffende beleid als bijlage / aanvullend document meegestuurd te worden met de rapportage. Bij sommige punten volgt na de Toelichting op beleid een vervolgstap. Afhankelijk van de vervolgstap volgt toelichting op regelniveau. Verbetermaatregelen Bij controlepunten met structurele fouten is het belang dat u als organisatie nadenkt over hoe u dit binnen uw organisatie kunt verbeteren. Zorgverzekeraars kunnen in de gesprekken naar uw verbetermaatregelen vragen en met u meedenken hoe u dit het beste kunt oppakken. 7

8 A-1.1 Verwijsregistratie gggz, aanwezigheid en tijdigheid Nummering onderzoek cggz 2014: 16a Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige en tijdige verwijzing. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing. Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 31 Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC s Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC s) Waarbij DBC s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC s gestart voor Controlemethodiek: Deelwaarneming Toetsingskader 1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij heeft verwezen naar gggz of gbggz. Binnen één instelling is het toegestaan om cliënten die zijn verwezen naar gbggz na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar gggz (er is een verwijzing voor een van beide) b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig. 2. Controle op tijdigheid verwijzing a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het cliëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie: i. Spoedzorg ii. iii. iv. Gestart met (ambulante) crisis DBC Gestart met gedwongen opname/behandeling Cliënt komt uit justitieel traject v. Zorginhoudelijke reden aanwezig waarom op dat moment de verwijzing niet tijdig aanwezig kon zijn (zorgaanbieder dient op casusniveau toe te lichten wat de zorginhoudelijke reden betrof, waarbij de inspanningsverplichting van de zorgaanbieder een belangrijke rol speelt). Het feit dat de cliënt zorg nodig heeft is geen reden voor het niet hebben van een verwijzing (BO ). vi. vii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling voort nadat hij of zij 18 jaar is geworden. Cliënt moet verwezen zijn door wijkteam, bureau jeugdzorg (alleen voor verwijzing uit 2014 van toepassing) of huisarts. Dit moet blijken uit het cliëntdossier (BO ). Bij overgang jeugd is het verstandig dit goed toe te lichten op regelniveau. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling voort na het beëindigen van de WLZ indicatie. De WLZ indicatie wordt gezien als verwijzing. Dit moet blijken uit het cliëntendossier(bo ). Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet maximaal circa 30 dagen na de startdatum van de DBC liggen. 8

9 c. Voor DBC s tot aan 2% van de initiële omzet (initiële DBC s) geldt dat de behandeling vanaf dagtekening verwijzing alsnog rechtmatig is. Hierbij wordt bij correcties naar boven afgerond en wordt boven de 2% gestart o.b.v. openingsdatum van de DBC s (vanaf de eerste DBC na overschrijding wordt de gehele DBC afgewezen). De volloop van de 2% wordt bepaald door de volgorde van de DBC's op binnenkomst van kalenderdagen. Zie bijlage 2 voor de voorbeeldberekening. 3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole. Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de rechtmatigheid vooraf niet vast te stellen maar wordt die casuïstiek beoordeeld. Definities relevante terminologie Verwijzing Gedwongen opname/behandeling Spoedzorg Elektronische verwijzing Benodigde informatie Uniek geanonimiseerd DBC-nummer Startdatum DBC Einddatum DBC Bedrag DBC Zorgverzekeraar Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) Zorgtype-omschrijving Productgroep-omschrijving Verwijsdatum Functie verwijzer (optioneel) AGB-code verwijzer (optioneel) Primaire diagnose-code Primaire diagnose-omschrijving Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de DBC s waarvoor de verwijzing niet aantoonbaar aanwezig is; én/óf De dagtekening van de verwijzing meer dan 9 maanden voor de startdatum van de DBC ligt. én/óf De financiële impact is de waarde van de geregistreerde onrechtmatige DBC. Voor DBC s tot aan 2% van de initiële omzet (initiële DBC s) gerekend vanaf 1 januari 2015, geldt dat de behandeling vanaf dagtekening verwijzing alsnog rechtmatig is. Hierbij wordt bij correcties naar boven afgerond en wordt boven de 2% gestart (o.b.v. openingsdatum van de DBC s) vanaf de eerste DBC na overschrijding, de gehele DBC afgewezen). Bij de berekening van de financiële impact dient rekening te worden gehouden met de 2% regeling conform toetsingskader. De waarde van de DBC waar een fout geconstateerd wordt (ongeacht of er wel of geen financiële impact uit volgt) telt mee in de volloop van de 2%. Zie bijlage 2 voor de voorbeeldberekening. Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden. 9

10 A-1.2 Verwijsregistratie gggz, bevoegdheid verwijzer Nummering onderzoek cggz 2014: 16c Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de verwijzer bevoegd is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en doelmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. Verder geldt hier het Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 31 Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC s Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC s) Waarbij DBC s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden Controlemethodiek: Data-analyse Toelichting op de data-analyse Lever de lijst aan waarin de als verwijzer bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen. Het gaat hier niet om een lijst met personen maar om lijst die is gebruikt voor de toetsing van de afspraken met betrekking tot de beroepen die mogen verwijzen. LET OP: Daar waar gesproken wordt over verwijzer wordt steeds bedoeld: een natuurlijk persoon en niet de verwijzende instantie. Toetsingskader Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm. Geldend voor 2015: Huisarts, medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde) en straatdokter= Publiek = rechtmatig Bedrijfsarts, arts verstandelijk gehandicapten en/of eventuele andere verwijzers = zijn privaat juist als ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen. Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig. Als er is verwezen vanuit het ziekenhuis of een collega-instelling en deze verwijsbrief is niet ondertekend door een medisch specialist, dan moet in ieder geval uit het dossier (verwijsbrief, intakeverslag, MDO-verslag of opgevraagde behandelinformatie van de vorige aanbieder) blijken dat de medisch specialist van de vorige instelling heeft verwezen. Indien dit niet de medisch specialist betreft dan dient de huisarts schriftelijk te worden geïnformeerd. Definities relevante terminologie Privaat juist Benodigde informatie Uniek geanonimiseerd DBC-nummer Startdatum DBC 10

11 Einddatum DBC Bedrag DBC Zorgverzekeraar Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) Zorgtype-omschrijving Productgroep-omschrijving Verwijsdatum Functie verwijzer AGB-code verwijzer Primaire diagnose-code Primaire diagnose-omschrijving Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC s die niet voldoen aan de private of publieke afspraken. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. 11

12 A-2.1 Hoofdbehandelaarschap gggz, directe tijd en bevoegdheid, Publiek Nummering onderzoek cggz 2014:17a Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de initiële DBC direct patiëntgebonden tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU Begripsbepaling p. hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als hoofdbehandelaar. Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC s Waarbij het zorgtype niet is 2xx of 301. Waarbij DBC s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden Controlemethodiek: Data-analyse Toetsingskader De DBC is rechtmatig wanneer binnen de DBC directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar is geschreven conform taken en verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar in brief Schippers. LET OP: Een sociaal geriater kan slechts na een aanvullende opleiding specialist ouderengeneeskunde worden. Een sociaal geriater is dus niet gelijk aan een specialist ouderengeneeskunde en kan dus ook niet publiekrechtelijk worden goedgekeurd als hoofdbehandelaar. Definities relevante terminologie Bevoegd hoofdbehandelaar Direct patiëntgebonden tijd Benodigde informatie Uniek geanonimiseerd DBC-nummer Startdatum DBC Einddatum DBC Bedrag DBC Zorgverzekeraar Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) Productgroep-omschrijving Primaire diagnose-code Primaire diagnose-omschrijving Uniek geanonimiseerd personeelsnummer Beroep hoofdbehandelaar Direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar Indirect patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar 12

13 Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC s die niet voldoen aan de publieke norm. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. 13

14 A-2.2 Hoofdbehandelaarschap gggz, directe tijd en bevoegdheid, Privaat Nummering onderzoek cggz 2014: 17b Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de initiële DBC direct patiëntgebonden tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar conform private afspraken of polisvoorwaarden. Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU Begripsbepaling p. hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als hoofdbehandelaar. Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda met afspraken over de beroepen inclusief aanvullende voorwaarden gerelateerd aan de beroepen (bijv. alleen toegestaan met structurele MDO constructie, alleen toegestaan met betrokkenheid van wel een in het contract bevoegd hoofdbehandelaar of alleen toegestaan voor bepaalde doelgroepen). De aanvullende inkoopvoorwaarden omtrent verdeling tijdsbesteding tussen hoofdbehandelaar en medebehandelaren worden niet meegenomen. Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2015 dan gelden voor DBC s van die betreffende zorgverzekeraar de polisvoorwaarden. Dit is conform regelgeving. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC s Waarbij het zorgtype niet is 2xx of 301. Waarbij DBC s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden Controlemethodiek: Data-analyse Toelichting op data-analyse Lever de lijst aan waarin de als hoofdbehandelaar bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen aan de hand waarvan de controle is uitgevoerd. Licht bij dit controlepunt toe welke aanvullende voorwaarden u per zorgverzekeraar heeft getoetst en op welke wijze u dit heeft getoetst. De toetsing van deze voorwaarden kunt u tijdens de uitvoering van het onderzoek bespreken met de reviewende zorgverzekeraar. Toetsingskader De DBC is privaat juist wanneer binnen de DBC directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (zie kader wet en regelgeving voor betekenis private afspraken) is geschreven. Definities relevante terminologie Bevoegd hoofdbehandelaar Benodigde informatie Uniek geanonimiseerd DBC-nummer Startdatum DBC Einddatum DBC Bedrag DBC 14

15 Zorgverzekeraar Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) Productgroep-omschrijving Primaire diagnose-code Primaire diagnose-omschrijving Uniek geanonimiseerd personeelsnummer Beroep hoofdbehandelaar Direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar Indirect patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC s die niet voldoen aan de private norm. Zie het controleplan voor meer toelichting over afwikkeling private afspraken. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. 15

16 A-2.3 Hoofdbehandelaarschap gggz, diagnostiekfase, Publiek Nummering onderzoek cggz 2014: 17c Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de DBC direct patiëntgebonden tijd in de diagnosefase bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar. Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen met mogelijk vervolg op basis van gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU Begripsbepaling p. hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als hoofdbehandelaar. Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC s Waarbij het zorgtype niet is 2xx of 301 Waarbij DBC s zonder direct patiëntgebonden tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar (conform A- 2.1) worden uitgesloten DBC s Waarbij DBC s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden Controlemethodiek: Data-analyse Toelichting op data-analyse Bepaal na hoeveel minuten een hoofdbehandelaar voor het eerst direct patiëntgebonden tijd schrijft in de DBC Categoriseer deze momenten per DBC over de gedefinieerde staffels (1-399, , , etc.) Bepaal hoeveel procent van de DBC s binnen elke staffel (van 400 minuten) valt Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC s uitgedrukt in percentages). Boven de staaf wordt het percentage weergegeven Geef altijd een toelichting op de grafiek, waarbij je o.a. aansluit op het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen Op te leveren grafiek conform voorbeeld 16

17 Toetsingskader Het controlepunt is in eerste instantie zoals de doelstelling weergeeft inzicht gevend. Hiermee wordt bedoeld dat als eerste de grafiek en de gevraagde toelichting in gezamenlijkheid worden beoordeeld. Een duidelijke toelichting die ingaat op het percentage in relatie tot de geleverde zorg verkleint de kans op vervolgvragen Wat maakt nu dat dit percentage passend is bij uw organisatie? Als tweede stap bepalen de zorgverzekeraars op basis van de benchmark een signaleringsgrens. Valt u buiten deze signaleringsgrens of is uw toelichting onvoldoende dan kunt u aanvullende vragen verwachten. Geven uw antwoorden voldoende inzicht in de inzet van de hoofdbehandelaar dan zal de controle worden afgerond. Bestaat er bij de reviewende zorgverzekeraar twijfel over deze inzet dan zal verder onderzoek op gepast gebruik worden ingezet. Definities relevante terminologie Bevoegd hoofdbehandelaar Direct patiëntgebonden tijd Benodigde informatie Uniek geanonimiseerd DBC-nummer Startdatum DBC Einddatum DBC Bedrag DBC Zorgverzekeraar Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) Hoeveelheid minuten voor eerste direct patiëntgebonden contact hoofdbehandelaar Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact binnen het zelfonderzoek kan voorafgaand aan het onderzoek niet bepaald worden. Het controlepunt is in eerste instantie inzicht gevend en kan alleen na vervolg onderzoek op gepast gebruik op basis van casuïstiek tot financiële impact leidden. De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd. 17

18 A-2.4 Hoofdbehandelaarschap gggz, tijdsbesteding initiële DBC s, Publiek Nummering onderzoek cggz 2014: 17d Doelstelling van het controlepunt Stel vast hoeveel direct patiëntgebonden tijd is geschreven door een bevoegd hoofdbehandelaar (conform Schipperslijst). Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen met mogelijk vervolg op basis van gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU Begripsbepaling p. hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als hoofdbehandelaar. Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC s Waarbij het zorgtype niet is 2xx of 301 Waarbij DBC s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden Controlemethodiek: Data-analyse Toelichting op data-analyse Grafiek 1: Bepaal hoeveel direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst hebben geschreven op de DBC s binnen de controlemassa Maak minimaal tot 60 minuten staffels van 10 minuten (0-9, 10-19, etc.) Daarna mogen de staffels groter gemaakt worden conform voorbeeldgrafiek hieronder Categoriseer deze tijd per DBC over de gedefinieerde staffels Bepaal hoeveel procent van de DBC s binnen elke staffel valt Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC s uitgedrukt in procenten) Boven de staaf wordt het percentage weergegeven Geef altijd een toelichting op de DBC s die vallen in de eerste staffel van 0-9 minuten, waarbij je o.a. aansluit op de duur van de DBC, het type DBC, het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen Op te leveren grafiek conform voorbeeld Grafiek 2: 1. Bepaal hoeveel direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst hebben geschreven op de DBC s binnen de controlemassa Maak een puntenwolk door de totale direct patiëntgebonden tijd van een hoofdbehandelaar af te zetten tegen de totale tijd van de DBC (X-as de totale tijd van de DBC; Y-as de totale patiëntgebonden tijd door de hoofdbehandelaar, beide uitgedrukt in minuten). Iedere DBC vertegenwoordigd een punt. 18

19 Totale direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar Voeg in de puntenwolk een trendlijn toe Geef altijd een toelichting op de puntenwolk, waarbij u o.a. aansluit op de duur van de DBC, het type DBC, het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen Op te leveren grafiek conform onderstaand voorbeeld Totale tijd DBC Toetsingskader Als de toelichting niet het benodigde inzicht in de grafiek en de situatie van de zorginstelling geeft, zullen er vervolgvragen worden gesteld. Het controlepunt is in eerste instantie zoals de doelstelling weergeeft inzicht gevend. Hiermee wordt bedoeld dat als eerste de grafiek en de gevraagde toelichting in gezamenlijkheid worden beoordeeld. Een duidelijke toelichting die ingaat op het percentage in relatie tot de geleverde zorg verkleint de kans op vervolgvragen Wat maakt nu dat dit percentage passend is bij uw organisatie? Als tweede stap bepalen de zorgverzekeraars op basis van de benchmark een signaleringsgrens. Valt u buiten deze signaleringsgrens of is uw toelichting onvoldoende dan kunt u aanvullende vragen verwachten. De tweede grafiek wordt standaard opgevraagd. De verwachting is dat hiermee het aantal vervolgvragen beperkt kan worden. Geven uw antwoorden voldoende inzicht in de inzet van de hoofdbehandelaar dan zal de controle worden afgerond. Bestaat er bij de reviewende zorgverzekeraar twijfel over deze inzet dan zal verder onderzoek op gepast gebruik worden ingezet. Definities relevante terminologie Bevoegd hoofdbehandelaar Directe patiëntgebonden tijd Benodigde informatie Uniek geanonimiseerd DBC-nummer Startdatum DBC Einddatum DBC Bedrag DBC Zorgverzekeraar Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) Direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar Totale tijd DBC 19

20 Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact binnen het zelfonderzoek kan voorafgaand aan het onderzoek niet bepaald worden. Het controlepunt is in eerste instantie inzicht gevend en kan alleen na vervolg onderzoek op gepast gebruik op basis van casuïstiek tot financiële impact leidden. Financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd. 20

21 A-2.5 Hoofdbehandelaarschap gggz, tijdsbesteding vervolg DBC s, Publiek Nummering onderzoek cggz 2014: 17d Doelstelling van het controlepunt Stel vast hoeveel direct patiëntgebonden tijd is geschreven door een bevoegd hoofdbehandelaar (conform Schipperslijst). Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen met mogelijk vervolg op basis van gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU Begripsbepaling p. hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als hoofdbehandelaar. Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC s Waarbij het zorgtype 1xx is, mits gestart n.a.v. wijziging primaire diagnose of Waarbij het zorgtype 2xx is Controlemethodiek: Data-analyse Toelichting op data-analyse Grafiek 1: Bepaal hoeveel direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst hebben geschreven op de DBC s binnen de controlemassa Maak minimaal tot 60 minuten staffels van 15 minuten (0-14, 15-29, etc.). Daarna mogen de staffels groter gemaakt worden conform voorbeeldgrafiek hieronder Categoriseer deze tijd per DBC over de gedefinieerde staffels Bepaal hoeveel procent van de DBC s binnen elke staffel valt Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC s uitgedrukt in procenten) Boven de staaf wordt het percentage weergegeven Geef altijd een toelichting op de DBC s die vallen in de eerste staffel van 0-14 minuten, waarbij je o.a. aansluit op de duur van de DBC, het type DBC, het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen Op te leveren grafiek conform voorbeeld Grafiek 2: Bepaal hoeveel direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst hebben 21

22 Totaal direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar geschreven op de DBC s binnen de controlemassa Maak een puntenwolk door de totale direct patiëntgebonden tijd van een hoofdbehandelaar af te zetten tegen de totale tijd van de DBC (X-as de totale tijd van de DBC; Y-as de totale patiëntgebonden tijd door de hoofdbehandelaar, beide uitgedrukt in minuten). Iedere DBC vertegenwoordigd een punt Voeg in de puntenwolk een trendlijn toe Geef altijd een toelichting op de puntenwolk, waarbij u o.a. aansluit op de duur van de DBC, het type DBC, het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen Op te leveren grafiek conform onderstaand voorbeeld Totale tijd DBC Toetsingskader Het controlepunt is in eerste instantie zoals de doelstelling weergeeft inzicht gevend. Hiermee wordt bedoeld dat als eerste de grafiek en de gevraagde toelichting in gezamenlijkheid worden beoordeeld. Een duidelijke toelichting die ingaat op het percentage in relatie tot de geleverde zorg verkleint de kans op vervolgvragen Wat maakt nu dat beeld dat te zien is in de grafieken passend is bij uw organisatie? Als tweede stap bepalen de zorgverzekeraars op basis van de benchmark een signaleringsgrens. Valt u buiten deze signaleringsgrens of is uw toelichting onvoldoende dan kunt u aanvullende vragen verwachten. De tweede grafiek wordt standaard opgevraagd. De verwachting is dat hiermee het aantal vervolgvragen beperkt kan worden. Geven uw antwoorden voldoende inzicht in de inzet van de hoofdbehandelaar dan zal de controle worden afgerond. Bestaat er bij de reviewende zorgverzekeraar twijfel over deze inzet dan zal verder onderzoek op gepast gebruik worden ingezet. Definities relevante terminologie Bevoegd hoofdbehandelaar Direct patiëntgebonden tijd Benodigde informatie Uniek geanonimiseerd DBC-nummer Startdatum DBC Einddatum DBC Bedrag DBC Zorgverzekeraar Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) Direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar Totale tijd DBC 22

23 Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact binnen het zelfonderzoek kan voorafgaand aan het onderzoek niet bepaald worden. Het controlepunt is in eerste instantie inzicht gevend en kan alleen na vervolg onderzoek op gepast gebruik op basis van casuïstiek tot financiële impact leidden. Financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd. 23

24 A-3.1 Onverzekerde diagnose Nummering onderzoek cggz 2014: 10a Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen DBC s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU : Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3). Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa Alle DBC s Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek) Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst onverzekerde diagnoses zie bijlage 3. Controlemethodiek: Data-analyse Toetsingskader Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd. Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses (zie bijlage 3) Onverzekerde primaire diagnose / onverzekerde zorg Benodigde informatie Uniek geanonimiseerd DBC-nummer Startdatum DBC Einddatum DBC Bedrag DBC Zorgverzekeraar Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) Zorgtype-omschrijving Productgroep-omschrijving Primaire diagnose-code Primaire diagnose-omschrijving Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. 24

25 A-3.2 Onverzekerde interventies Nummering onderzoek cggz 2014: 10b Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen onverzekerde interventies in rekening worden gebracht bij de zorgverzekeraar. Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU : Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa Alle DBC s Controlemethodiek: Toelichting op beleid Toetsingskader Als sprake is van een interventie die voorkomt op de rode of oranje lijst of van de overige interventies, dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid. In de bijlage van het rapportageformat toelichting op uitgevoerde onderzoek dient u de volgende punten uitgebreid toe te lichten. Dit in aanvulling op de algemene toelichting per controlepunt zoals in de inleiding is benoemd. Rode lijst U verklaart dat u deze zorg niet levert (of in ieder geval niet in rekening brengt bij de zorgverzekeraar). Dit kunt u aantonen aan de hand van bijvoorbeeld intake- en ontslag- /uitstroomcriteria en de omschrijving van behandelprogramma's. Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet ten laste gebracht van de ZVW, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO. Oranje lijst U verklaart of, en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk). Geef voldoende toelichting en onderbouwing. Licht in ieder geval die situaties toe waar een interventie wordt ingezet voor een andere diagnose dan genoemd op de oranje lijst. Waarom is er gekozen voor de inzet van deze interventie? Wat is de achterliggende gedachte? Voorbeelden van overige interventies (niet uitputtend) Beantwoordt in toelichting in ieder geval de volgende vragen: Levert u bemoeizorg? Levert u preventie? Levert u bemoeizorg en/of preventie binnen de Zvw? Kunt u toelichten hoe u voorkomt dat deze vormen van zorg niet binnen de Zvw geleverd en gefinancierd worden? Algemeen U verklaart hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld? 25

26 Definities relevante terminologie Lijst Psychologische interventies binnen de GGZ ZiNL ofwel oranje/rode lijst Preventie Bemoeizorg Onverzekerde zorg Benodigde informatie Beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel (oranje lijst) en/of niet verzekerde (rode lijst) en overige behandelvormen. De beleidsstukken dienen als bijlage aan Rapportageformat toegevoegd te worden) Financiële afwikkeling resultaten De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd. 26

27 A-3.3 Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet Nieuw controlepunt t.o.v. onderzoek cggz 2014 Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat voor verzekerden waarbij de behandeling overgaat vanuit de jeugdwet bij de voortzetting in de Zvw sprake is van verzekerde zorg binnen de reikwijdte van de Zvw. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Binnen de jeugdwet geldt andere regelgeving dan binnen de Zvw. Hierdoor is het mogelijk dat binnen de jeugdwet diagnoses behandeld worden die binnen de Zvw onverzekerde zorg zijn. Bij de overgang van de jeugdwet naar de Zvw is het mogelijk dat de jongeren voor deze diagnose wordt doorbehandeld. De zorg geleverd moet passend zijn binnen de reikwijdte van de Zvw. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa Alle DBC s Waarbij zorgtype valt in de 100-serie (initiële DBC s) Waarbij DBC s met een onverzekerde primaire diagnose niet meegenomen hoeven te worden (zie A- 3.1) Waarbij voorafgaand binnen de zelfde inschrijving zorg is geleverd vanuit de Jeugdwet Waarbij er maximaal 45 dagen tussen de 18 e verjaardag en de startdatum van de DBC ligt Controlemethodiek: Deelwaarneming Toetsingskader Het gaat om het risico dat een cliënt die onder de 18 jaar wordt behandeld binnen jeugdwet na de 18 de verjaardag verder wordt behandeld binnen de Zvw waarbij de geleverde zorg niet passend is binnen de reikwijdte van de Zvw. Bijv. de cliënt wordt voor aanpassingsstoornissen behandeld binnen de jeugdwet en deze behandeling wordt binnen Zvw voorgezet onder de noemer van een andere primaire diagnose. Als er een eigenstandige nieuwe verwijzing vanuit de huisarts wordt afgegeven dan is de DBC akkoord, mits die verwijzing aan alle gestelde eisen voldoet. Als de geleverde zorg niet past binnen de reikwijdte van de Zvw, is de DBC onrechtmatig. Definities relevante terminologie Jeugdwet Benodigde informatie Uniek geanonimiseerd DBC-nummer Startdatum DBC Einddatum DBC Bedrag DBC Zorgverzekeraar Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) Zorgtype-omschrijving Productgroep-omschrijving Primaire diagnose-code Primaire diagnose-omschrijving Verwijsdatum Functie verwijzer Financiële afwikkeling resultaten 27

28 De financiële impact is de waarde van de onverzekerde DBC s Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau 28

29 A-4 Vulling van minutenstaffels Nummering onderzoek cggz 2014: 9 Doelstelling van het controlepunt Signaleren wanneer opvallend vaak in het begin van de staffel wordt gedeclareerd Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving Het betreft een signaleringsnorm waarbij op casusniveau gepast gebruik beoordeeld kan worden. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa Alle DBC's Waarbij het zorgtype níét is 301 of 302 (crisis) Controlemethodiek: Data-analyse Toetsingskader Als de signaleringsgrenzen op totaalniveau worden overschreden, kan dit aanleiding zijn om vervolgvragen te stellen of de geleverde zorg het beste past bij de gezondheidstoestand van de cliënt en daarmee voldoet aan de vereisten van gepast gebruik. Als bij dit controlepunt de signaleringsgrens wordt overschreden, dient een algemene zorginhoudelijke toelichting hiervoor gegeven te worden (o.b.v. o.a. specifieke behandelmethoden en behandelprogramma s die dit patroon bij bepaalde productgroepen kunnen verklaren. Binnen elke productgroep (bijvoorbeeld ) is een driedeling gemaakt (begin, midden, eind). Als over alle productgroepen meer dan 25% in de categorie begin valt én minder dan 9% in de categorie eind, dan dient dit verklaard te worden (bijvoorbeeld inrichting van zorgpaden). De categorie eind zal vergeleken worden met de categorie begin van de volgende productgroep mits u boven de signaleringsnorm uitkomt. Definities relevante terminologie Zie rapportageformat voor de driedeling van de productgroepen. Benodigde informatie Uniek geanonimiseerd DBC-nummer Startdatum DBC Einddatum DBC Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) Totaal aantal minuten Totaal aantal DBC s per bakje Financiële afwikkeling resultaten De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd. Financiële consequenties worden op macroniveau gecorrigeerd. 29