CONTROLEPLAN ZELFONDERZOEK CGGZ 2015

Transcriptie

1 CONTROLEPLAN ZELFONDERZOEK CGGZ 2015 Definitieve versie d.d

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Doelstelling en scope van het Zelfonderzoek cggz Doelstelling van het Zelfonderzoek Scope van het Zelfonderzoek Controles buiten de scope van het Zelfonderzoek Declaraties buiten de scope van het Zelfonderzoek Voorwaarden deelname Zelfonderzoek cggz Doel van de voorwaarden voor deelname Voorwaarden deelname Zelfonderzoek Toetsing op deelname Vaststellen totale onderzoeksmassa Zelfonderzoek cggz Gespecialiseerde GGZ Generalistische Basis- GGZ Totstandkoming Freeze Nadere uitwerking doelstellingen Zelfonderzoek cggz Publieke en private normstelling Zvw Controles op rechtmatigheid dan wel doelmatigheid Rechtmatigheidscontroles Doelmatigheidscontroles Rol accountant GGZ-aanbieder Onderzoeksmethodiek Zelfonderzoek cggz Data-analyse en integrale controle Deelwaarneming Omvang deelwaarneming Selectie deelwaarneming Nader onderzoek geconstateerde bevindingen Financiële impact uitkomst deelwaarneming Opzet, bestaan en werking AO/IB Dossiervorming en verantwoording Dossiervorming Rapportage Nog te declareren onderzoeksmassa Overlap tussen de controlepunten Privacy Geheimhouding Fasen in de review van het Zelfonderzoek cggz Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

3 9.1 QuickScan Review Onderzoek tot nadere verduidelijking Afronding en conclusie Zelfonderzoek Financiële afwikkeling uitkomsten Zelfonderzoek Zelfonderzoek cggz 2015 in de tijd Tijdspad Tijdslijn opzet, uitvoering en review Zelfonderzoek cggz Bijlage 1 - Stappenplan te hanteren methodiek per controlepunt (FO s) Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

4 1 Inleiding Binnen de GGZ-sector heeft de dynamiek in het zorglandschap tezamen met de wetswijzigingen en interpretatie daarvan de afgelopen jaren tot veel onduidelijkheden geleid. Dit heeft onder andere geleid tot een Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ (naar aanleiding van NBA alert 32). De zorgverzekeraars en de GGZ-aanbieders hebben daarom de handen ineengeslagen. Gezamenlijk is de conclusie getrokken dat zowel GGZ-aanbieders, als zorgverzekeraars gebaat zijn bij een juist en tijdig inzicht in de rechtmatigheid van declaraties Zvw. Het perspectief Horizontaal Toezicht wordt zowel door GGZ-aanbieders als zorgverzekeraars gezien als de richting die daarvoor een oplossing kan zijn. Als opmaat naar Horizontaal Toezicht hebben de GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars het initiatief genomen om een landelijk onderzoek op te stellen, genaamd Zelfonderzoek cggz, waarin alle declaraties Zvw onderwerp van een rechtmatigheids- en doelmatigheidsonderzoek zijn. Op basis van de evaluatie van het Zelfonderzoek cggz 2014 zijn een aantal verbeterpunten in aanpak en opzet voor het Zelfonderzoek cggz 2015 opgenomen. Betrokken partijen hebben uitgesproken ook voor 2015 en verdere jaren gezamenlijk verder te willen werken aan de weg waarin declaraties efficiënt en effectief worden getoetst, zodat alle partijen snel inzicht krijgen in de daadwerkelijke omzet, dan wel daadwerkelijke schade. De gevraagde inzet om tot een eindoordeel te kunnen komen, zal gedurende de weg naar Horizontaal Toezicht een andere vorm aannemen. Deelnemende GGZ-aanbieders zullen tijdens de jaren een duidelijke verschuiving ondergaan van het uitvoeren van alleen maar controles achteraf naar het uitvoeren van controles in het primaire proces waarover ze zichzelf verantwoorden. De wijze waarop de zorgverzekeraars de declaraties Zvw beoordelen zal zich hierop aanpassen. GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars hechten waarde aan het solidariteitsbeginsel, die impliceert dat iedereen die zorg nodig heeft deze ook ontvangt. Echter, de te maken kosten worden (in)direct door alle verzekeringsplichtigen gedragen, wat impliceert dat er kaders aan de te maken kosten worden gesteld. Om het huidige stelsel in stand te houden, verantwoorden alle partijen in de keten zich over de wettelijke taken welke aan haar zijn toebedeeld. Eén van die taken is dat GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben in de toets op het declareren van rechtmatige en doelmatige declaraties. Deze declaraties dienen als basis voor de verschillende verantwoordingen welke GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars opstellen ten behoeve van andere partijen in de keten. In navolging op het Zelfonderzoek cggz 2014 is het Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 door zorgverzekeraars in samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland (hierna ZN) en GGZ Nederland met vertegenwoordiging van GGZ-aanbieders tot stand gekomen. De essentie van het Zelfonderzoek cggz 2015 blijft gelijk aan het Zelfonderzoek cggz 2014 zijnde een zelfonderzoek uitgevoerd door de GGZ-aanbieder gevolgd door een review van een zorgverzekeraar, maar dan wel meer risicogericht. De basis voor het zelfonderzoek betreft een overzicht met rechtmatigheids- en doelmatigheidscontroles betrekking hebbend op schadejaar GGZ-aanbieders controleren zelf de rechtmatigheid en doelmatigheid van alle declaraties Zvw met een openingsdatum in 2015, op basis van vooraf vastgestelde controlepunten en normen. De zorgverzekeraar beoordeelt de uitgevoerde werkzaamheden door de GGZ-aanbieder en trekt een eindconclusie aangaande het uitgevoerde zelfonderzoek door de GGZ-aanbieder. Net zoals in 2014 is deelname aan het Zelfonderzoek cggz 2015 vrijwillig, wel zijn er voorwaarden aan deelname gesteld. In het proces van de totstandkoming zijn de controlepunten, de onderzoeksmethodiek, het Controleplan, de Functioneel Ontwerpen inclusief het normenkader, het Accountantsprotocol en het Rapportageformat intensief afgestemd tussen GGZ Nederland, GGZ-aanbieders, ZN en zorgverzekeraars. Daarnaast zijn de stukken besproken met en beoordeeld door de NZa. Alle bovenstaande documenten zijn vanaf 1 mei 2017 terug te vinden op de website van ZN en GGZ Nederland. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

5 De GGZ-aanbieders welke willen deelnemen aan het Zelfonderzoek cggz 2015 kunnen zich vanaf 1 mei 2017 tot en met 2 juni 2017 aanmelden op de volgende site: aanmelden.reviewggz.nl. Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via VragenZelfonderzoek@ggznederland.nl. Voor GGZ-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar. Het voorliggende controleplan geeft een toelichting op de doelstelling en scope van het Zelfonderzoek cggz 2015 (hoofdstuk 2), deelname aan het Zelfonderzoek 2015 (hoofdstuk 3), vaststellen totale onderzoeksmassa Zelfonderzoek cggz 2015 (hoofdstuk 4 ), nadere uitwerking doelstellingen Zelfonderzoek cggz 2015 (hoofdstuk 5), rol accountant GGZ-aanbieder(hoofdstuk 6), onderzoeksmethodiek Zelfonderzoek cggz 2015 (hoofdstuk 7), dossiervorming en verantwoording (hoofdstuk 8), fasen in de review van het Zelfonderzoek en financiële afwikkeling (hoofdstuk 9), tijdspad (hoofdstuk 10). Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

6 2 Doelstelling en scope van het Zelfonderzoek cggz Doelstelling van het Zelfonderzoek Het Zelfonderzoek cggz 2015 heeft als doel een eindoordeel vast te stellen over de rechtmatigheid, inclusief gepast gebruik, en doelmatigheid van de door de GGZ-aanbieder in 2015 geopende declaraties Zvw. Het Zelfonderzoek cggz 2015 heeft naast een oordeel aangaande de rechtmatigheid en doelmatigheid tevens als doel dat de werkzaamheden door zowel GGZ-aanbieders als zorgverzekeraar landelijk op uniforme wijze worden uitgevoerd. Hiertoe zijn ten behoeve van het Zelfonderzoek cggz 2015 de volgende vier documenten opgesteld. Dit zijn het voorliggende Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015, het Functionele Ontwerp per controlepunt, het Rapportageformat en het Accountantsprotocol. In het Zelfonderzoek cggz 2015 worden conform de eerdere Zelfonderzoeken de controles voortvloeiend uit het Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ (NBA alert 32) meegenomen, zijnde: Private afspraken aangaande functie hoofdbehandelaar; Private afspraken aangaande functie verwijzer. De controlepunten binnen het Zelfonderzoek cggz 2015 zijn tot stand gekomen op basis van algemene risicoanalyses, benchmarks, NZa rapportages en geldende wet- en regelgeving. Daarnaast zijn de controlepunten vanuit het Zelfonderzoek cggz 2014 geëvalueerd en aangescherpt. Dit tezamen met het voortschrijdend inzicht en de wijzigende wet- en regelgeving is de basis geweest voor de controlepunten van het Zelfonderzoek cggz Een meer risicogerichte benadering bij het Zelfonderzoek cggz 2015 heeft geleid tot een vermindering van het aantal controlepunten ten opzichte van het Zelfonderzoek cggz De vastgestelde controlepunten voor het Zelfonderzoek cggz 2015 : Vloeien voort uit (publieke) wet- & regelgeving, waaronder de NZa beleidsregels; Zijn rechtmatigheidscontroles bestaande uit: o Formele controles en materiële controles gericht op feitelijke levering; o Controles gericht op Gepast gebruik zijnde Stand van wetenschap en praktijk en Redelijkerwijs aangewezen. Zijn doelmatigheidscontroles volgend uit het privaatrechtelijke kader; Vloeien voort uit contractafspraken aangaande de functie hoofdbehandelaar en functie verwijzer; Zijn onder andere uitgesplitst naar Generalistische basis-ggz (hierna gb-ggz) en Gespecialiseerde- GGZ (hierna g-ggz) en Langdurige GGZ (hierna lggz). Zorgverzekeraars, ZN, GGZ-aanbieders en GGZ Nederland zijn in nauwe samenwerking met de NZa tot een gezamenlijke interpretatie van de wet- en regelgeving geldend voor het Zelfonderzoek cggz 2015 gekomen. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in een normenkader behorend bij de controlepunten cggz Alle relevante normen zijn verwerkt in de Functioneel Ontwerpen (hierna FO s). Gezien de vereisten vanuit de Autoriteit Consument & Markt zijn de gehanteerde normen en afspraken binnen het Zelfonderzoek cggz 2015 alleen van toepassing op deelnemende GGZ-aanbieders. Niet deelnemende GGZ-aanbieders kunnen geen rechten ontlenen aan de gemaakte afspraken en gehanteerde normen binnen het Zelfonderzoek cggz Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

7 De uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz 2015 worden per controlepunt verantwoord naar de volgende categorieën: Rechtmatige declaratie Zvw: deze declaraties zijn terecht in rekening gebracht bij de zorgverzekeraars (declaratie voldoet aan geldende wet- & regelgeving); Onrechtmatige declaratie Zvw: deze declaraties zijn onterecht in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar en dienen gecorrigeerd te worden (declaratie voldoet niet aan geldende wet & regelgeving). Indien de GGZ-aanbieder private afspraken heeft gemaakt met een zorgverzekeraar, waardoor betreffende onrechtmatige declaraties wel voor vergoeding in aanmerking komen, zal de GGZ-aanbieder dit separaat inzichtelijk maken. Dit betekent dat onrechtmatige declaraties Zvw uiteenvallen in twee categorieën: o Onrechtmatige declaratie Zvw en komt niet voor vergoeding in aanmerking vanuit privaat overeengekomen afspraken: deze declaraties Zvw dienen gecorrigeerd te worden; o Onrechtmatige declaratie Zvw maar komt vanuit privaat juiste overeengekomen afspraken wel voor vergoeding in aanmerking: deze declaraties Zvw (privaat juist) dienen gecorrigeerd te worden, maar worden financieel gecompenseerd door de zorgverzekeraar waarmee de private overeenkomst is gesloten. Privaat onjuiste declaratie Zvw: deze declaratie voldoet niet aan privaat overeengekomen afspraken (rechtmatige declaratie Zvw echter privaat onjuist). Het Zelfonderzoek cggz 2015 heeft als doel om de declaraties met openingsdatum in 2015 op een efficiënte wijze te controleren, zodat snel en eenduidig inzicht verkregen wordt in de rechtmatigheid en private juistheid van de ingediende declaraties. Om dit doel voor de zorgverzekeraars ook te behalen vertegenwoordigen de zorgverzekeraars elkaar in de review van het Zelfonderzoek cggz Concreet betekent dit dat de reviewende zorgverzekeraar een review uitvoert op de werkzaamheden van de GGZ-aanbieders. Ter borging van de uniformiteit toetst een tweede zorgverzekeraar de uitgevoerde werkzaamheden van de reviewende zorgverzekeraar. De contacten tussen de GGZ-aanbieder en zorgverzekeraars lopen via de reviewende zorgverzekeraar. Het eindoordeel van de reviewende zorgverzekeraar geldt vervolgens voor alle zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars blijven individueel verantwoordelijk voor de op te stellen verantwoordingen. Daaruit volgt dat zorgverzekeraars individueel in staat moeten zijn om zich te verantwoorden over de rechtmatigheid van de uitbetaalde declaraties. Vanwege deze individuele verantwoordelijkheid zullen zorgverzekeraars een structuur inrichten waardoor zij individueel een uitspraak kunnen doen over de totale declaraties binnen het Zelfonderzoek cggz Documentatie van alle uitgevoerde werkzaamheden evenals onderbouwing met bewijsstukken is hierbij van groot belang. Dit kan er toe leiden dat naast de reeds opgeleverde rapportage gedurende de review ook aanvullende onderbouwing/ bewijsstukken worden opgevraagd, passend binnen de scope van het zelfonderzoek en de betreffende controlepunten. 2.2 Scope van het Zelfonderzoek Het Zelfonderzoek cggz 2015 is gericht op zowel de g-ggz als de gb-ggz waarbij de totale onderzoeksmassa bestaat uit de in 2015 geopende DBC s, ZZP s GGZ, prestaties gb-ggz ongeacht het moment van declareren. Dit is de totale onderzoeksmassa. Op basis van deze vastgestelde onderzoeksmassa worden micro- en macro fouten bepaald. Mutaties in de omzet na vaststelling van de onderzoeksmassa kunnen bij de financiële afwikkeling van het Zelfonderzoek inzichtelijk worden gemaakt en betrokken worden bij de bepaling van de definitieve financiële impact. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

8 De te hanteren peildatum voor een GGZ-aanbieder ligt in de periode van 1 mei t/m 2 juni Indien een GGZ-aanbieder de totale onderzoeksmassa ten behoeve van het Zelfonderzoek cggz 2015 niet binnen deze periode kan vaststellen, stemt de GGZ-aanbieder dit tijdens de uitvoer van het onderzoek af met de reviewende zorgverzekeraar. De volgende zaken worden in dit geval door de GGZ-aanbieder nader toegelicht: De GGZ-aanbieder geeft aan waarom het bevriezen van de totale onderzoeksmassa 2015 niet binnen de gestelde termijn kan plaatsvinden; De GGZ-aanbieder geeft een toelichting op de activiteiten welke na 2 juni 2017 en moment van daadwerkelijke peildatum hebben plaatsgevonden aangaande de declaraties welke vallen in de totale onderzoeksmassa 2015; De afgesproken tijdslijnen blijven van toepassing. De GGZ-aanbieder geeft een toelichting op de haalbaarheid van zijn uit te voeren activiteiten (inclusief de werkzaamheden van de accountant) in relatie tot de geldende tijdslijnen binnen het Zelfonderzoek. De GGZ-aanbieder blijft te allen tijde verantwoordelijk voor het behalen van de tijdslijnen. Onderstaande aspecten behoren niet tot het Zelfonderzoek cggz Deze aspecten zullen in de volgende paragrafen nader worden toegelicht. Dit zijn: Controles buiten de scope van het Zelfonderzoek cggz 2015; Declaraties buiten de scope van het Zelfonderzoek cggz CONTROLES BUITEN DE SCOPE VAN HET ZELFONDERZOEK Uitgangspunt blijft dat de individuele zorgverzekeraar een uitspraak moet doen over de rechtmatigheid van het totaal aan ontvangen declaraties Zvw. De GGZ-declaraties maken hier een onderdeel van uit. Dit vereiste resulteert erin dat zorgverzekeraars naast de controles beschreven in het Zelfonderzoek cggz 2015 zich individueel ook kunnen richten op onderstaande controles; Instelling en/of segment overstijgende controles, zoals: o De controle op 365 verblijfsdagen; o Seriële en parallelle DBC s over instellingen heen; o Samenloop met ander schadesegment (bijvoorbeeld farmacie en laboratoriumonderzoeken). Specifieke signalen van substantiële omvang (bijvoorbeeld klokkenluider, signalen volgend uit het controlepunt directe tijd hoofdbehandelaar tijdens diagnosefase ) die op dit moment nog niet bekend zijn of nieuwe significante afwijkingen ten opzichte van het gemiddelde o.b.v. spiegel- of benchmarkrapportages; Fraudeonderzoeken, alle signalen waarbij een vermoeden van fraude bestaat. De zorgverzekeraar is verplicht deze signalen te allen tijde nader te onderzoeken; Klantvragen naar aanleiding van een declaratie; Controles die voortvloeien uit individuele afspraken tussen GGZ-aanbieder en zorgverzekeraar, met uitzondering van inkoopafspraken gemaakt ten aanzien van functie Hoofdbehandelaar en functie Verwijzer voor zover deze reeds in het Zelfonderzoek cggz 2015 worden uitgevoerd. Het Zelfonderzoek cggz 2015 tezamen met bovenstaande controles dient als basis voor het alomvattend eindoordeel van de zorgverzekeraar aangaande de rechtmatigheid, gepast gebruik en doelmatigheid van de ontvangen declaraties Zvw Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

9 2.2.2 DECLARATIES BUITEN DE SCOPE VAN HET ZELFONDERZOEK Het Zelfonderzoek cggz 2015 richt zich op de declaraties vallend binnen de reikwijdte van de Zvw. Declaraties behorend bij onderstaande categorieën vallen dus buiten de scope van het Zelfonderzoek cggz 2015 : Buiten de scope van het onderzoek vallen: Onverzekerde cliënten Gemoedsbezwaarden (niet zijnde cliënten met een restitutiepolis) Asielzoekers (UZOVI 2650) Buitenlands verzekerden (UZOVI 7125/UZOVI 9991) DBC s met een definitieve facturatiestatus niet-declarabel of uitgesloten Krijgsmacht (UZOVI 212) WLZ-zorg (ZZP) Forensische zorg (DBBC), Jeugdstrafrecht Zorg aan minderjarigen (Jeugdwet, WMO) Declaraties van deze categorieën dient u buiten de totale onderzoeksmassa en rapportages te houden. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

10 3 Voorwaarden deelname Zelfonderzoek cggz Doel van de voorwaarden voor deelname In dit hoofdstuk worden de voorwaarden beschreven die de basis vormen voor GGZ-aanbieders die willen deelnemen aan het Zelfonderzoek cggz Het Zelfonderzoek cggz 2015 is de volgende stap in de sector en hierbij zijn twee elementen belangrijk: Er moet vertrouwen ontstaan tussen de deelnemende GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars; en Een deelnemende GGZ-aanbieder moet vanuit zichzelf intrinsiek gemotiveerd zijn om het goed te willen doen. Een deelnemende GGZ-aanbieder kan en wil daarover transparant zijn. Uit eerdere zelfonderzoeken is gebleken dat van deelnemende GGZ-aanbieders bepaalde vaardigheden en inzet wordt vereist om een dergelijk zelfonderzoek uit te kunnen voeren. Het Zelfonderzoek cggz 2015 is eveneens een intensief traject. Zorgverzekeraars willen vooraf inzicht verschaffen in hetgeen verwacht wordt van de deelnemende GGZ-aanbieder. Hiermee moet voorkomen worden dat GGZ-aanbieders met onrealistische verwachtingen deelnemen aan het Zelfonderzoek cggz 2015, waardoor alle partijen teleurgesteld raken over de voortgang en mogelijke consequenties. Omdat we als sector de volgende stap richting Horizontaal Toezicht willen zetten, zijn onderstaande voorwaarden voor deelname aan het Zelfonderzoek cggz 2015 tot stand gekomen. Deze voorwaarden zijn gericht op de intrinsieke motivatie en professionaliteit van de GGZ-aanbieder om een zelfonderzoek uit te voeren. GGZ-aanbieders kunnen op basis van onderstaande voorwaarden een weloverwogen keuze maken om wel of niet deel te nemen aan het Zelfonderzoek cggz Doel van deze voorwaarden is: Te voorkomen dat een GGZ-aanbieder onnodig veel werk uitvoert omdat bij aanlevering blijkt dat onvoldoende is voldaan aan de vereisten van deelname. De voorwaarden voor deelname zijn in die zin dus beschermend voor de GGZ-aanbieders; Het Zelfonderzoek cggz 2015 efficiënt en effectief in te richten en af te ronden; Groeien van het onderlinge vertrouwen tussen GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars. 3.2 Voorwaarden deelname Zelfonderzoek Voor deelname aan het Zelfonderzoek cggz 2015 zijn de volgende voorwaarden gesteld. Indien niet voldaan c.q. ingestemd kan worden met deze voorwaarden komt een GGZ-aanbieder niet in aanmerking voor deelname aan het Zelfonderzoek cggz De GGZ-aanbieder conformeert zich aan de gezamenlijk opgestelde afspraken over het Zelfonderzoek cggz 2015 en voert het Zelfonderzoek uit conform de daarbij behorende documenten (Controleplan, Functionele Ontwerpen incl. normenkader, Rapportageformat en Accountantsprotocol). 2. De GGZ-aanbieder werkt volgens de vastgestelde werkwijze. Het Zelfonderzoek wordt uitgevoerd zoals omschreven in alle documenten behorende bij het Zelfonderzoek cggz Alle van toepassing zijnde controlepunten worden uitgevoerd en de resultaten daarvan worden binnen de gestelde tijdslijnen bekend gemaakt bij de reviewende zorgverzekeraar middels vastgesteld Rapportageformat. 3. De rapportage van het Zelfonderzoek wordt voorzien van een door de extern accountant opgesteld Rapport van Feitelijke Bevindingen conform het overeengekomen Accountantsprotocol zelfonderzoek cggz De hiermee samenhangende kosten worden gedragen door de GGZ-aanbieder. Indien dit Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

11 Rapport van Feitelijke Bevindingen ontbreekt, kan de GGZ-aanbieder niet deelnemen aan het Zelfonderzoek cggz De GGZ-aanbieder stelt kennis, deskundigheid en capaciteit beschikbaar om haar onderzoeksmassa inhoudelijk te toetsen. De gecontroleerde declaratieregels worden aan de juiste classificering van rechtmatige dan wel onrechtmatige zorg toebedeeld. 5. Contactpersonen van GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars moeten tijdens het Zelfonderzoek cggz 2015 binnen een redelijke termijn beschikbaar zijn zodat openstaande vragen binnen gestelde deadlines afgehandeld kunnen worden. 6. De GGZ-aanbieder is op de hoogte van de gemaakte contractuele afspraken per zorgverzekeraar en past deze afspraken zichtbaar toe in de verdere analyse van de uitkomsten van het Zelfonderzoek. Alleen de contractuele afspraken ten aanzien van de inzet van de hoofdbehandelaar, zowel beroep als aanvullende voorwaarden, en de functie van de verwijzer worden als normering meegenomen in het Zelfonderzoek cggz Overige individuele contractafspraken worden niet in de normering van het zelfonderzoek meegenomen. Indien een zorgaanbieder geen contract heeft, gelden de polisvoorwaarden. 7. De GGZ-aanbieder is te allen tijde verantwoordelijk voor de uitkomsten van het Zelfonderzoek, dus ook indien deze steunt op diensten van derden bij de uitvoering van het Zelfonderzoek. GGZ-aanbieders zijn en blijven verantwoordelijk voor de geregistreerde en gedeclareerde zorg. 8. De GGZ-aanbieder conformeert zich aan de tot stand gekomen normen verwoord in het Functioneel Ontwerp en de daaruit voortvloeiende uitkomsten, ook voor instellingen welke door betreffende GGZaanbieder zijn overgenomen. Consequenties (zoals financiële) volgend uit de uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz 2015 worden door de GGZ-aanbieders volledig geaccepteerd. 9. Een GGZ-aanbieder kan voor meerdere AGB-codes één zelfonderzoek uitvoeren, mits: 1. Aantoonbaar is dat gedurende 2015 voor alle AGB-codes sprake is van één en hetzelfde proces betreffende het behandelen, het registreren en declareren van zorgactiviteiten. Waarbij geldt dat de GGZ-aanbieder kan aantonen dat betreffende werkwijze in opzet, bestaan en werking als zodanig heeft gefunctioneerd gedurende het gehele kalenderjaar 2015 en volgend; en 2. Vooraf bekend is bij de reviewende zorgverzekeraar voor welke AGB-codes het Zelfonderzoek geldt; en 3. Dat de extrapolatie volgend uit de uitkomsten van de getrokken deelwaarnemingen over de gehele massa uitgevoerd kan worden. Met andere woorden dat de onderzoeksmassa voor alle AGB-codes als homogeen betiteld kan worden. GGZ-aanbieders met meerdere AGB-codes welke niet voldoen aan de gestelde voorwaarden dienen het Zelfonderzoek cggz 2015 per AGB-code uit te voeren en te verantwoorden. 10. Bij de GGZ-aanbieder mag geen sprake zijn van een samenwerkingsverband tussen individuele behandelaren (hoofdbehandelaar), waarbij het proces van registratie, declaratie en naleving van beleidsregels niet uniform is. Het Zelfonderzoek cggz 2015 is voor hen niet passend. Deelwaarnemingen zouden niet representatief zijn voor de totale onderzoeksmassa. 11. GGZ-aanbieders welke betrokken zijn in een fraudeonderzoek bij één van de zorgverzekeraars zijn uitgesloten van deelname aan het Zelfonderzoek cggz Bij vermoedens dat voorafgaand aan, of tijdens het Zelfonderzoek gegevens bewust gemanipuleerd worden (fraude tijdens het Zelfonderzoek cggz 2015) zal dit binnen het Kernteam GGZ besproken worden, waarna gehandeld wordt naar bevinden (GGZ-aanbieder uit het Zelfonderzoek cggz 2015 zetten, behoort tot de mogelijkheden). Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

12 3.3 Toetsing op deelname De GGZ-aanbieder bepaalt zelf of hij/zij deelneemt aan het Zelfonderzoek cggz Ofwel indien een GGZaanbieder van mening is dat hij/zij kan voldoen aan alle gestelde voorwaarden is deelname gegarandeerd. Zorgverzekeraars kijken bij aanmelding en tijdens de uitvoering van het Zelfonderzoek cggz 2015 mee of (nog altijd) voldaan wordt aan bovenstaande voorwaarden. De definitieve keuze om wel of niet deel te nemen aan het Zelfonderzoek cggz 2015 blijft bij de betreffende GGZ-aanbieder liggen. Mocht gedurende het zelfonderzoek en/of de review blijken dat de GGZ-aanbieder de gestelde voorwaarden niet (meer) kan naleven, dan wordt de GGZ-aanbieder hierop gewezen. Indien hierna nog niet aan de gestelde voorwaarden voldaan kan worden dan zal de GGZ-aanbieder uitgesloten worden van verdere deelname aan het Zelfonderzoek cggz Het meekijken door de zorgverzekeraars gebeurt op drie momenten: Voorafgaand aan de uitvoering van het Zelfonderzoek cggz 2015 Zodra een GGZ-aanbieder zich formeel aanmeldt voor het Zelfonderzoek cggz 2015 beoordeelt de reviewende zorgverzekeraar namens alle zorgverzekeraars op basis van o.a. de ervaringen uit eerdere Zelfonderzoeken of de GGZ-aanbieder naar verwachting aan alle gestelde voorwaarden kan voldoen. Indien de zorgverzekeraar hierover twijfelt, zal de zorgverzekeraar met de GGZ-aanbieder in gesprek gaan om zijn twijfel en overwegingen kenbaar te maken. De beslissing of de GGZ-aanbieder wel of niet mee wil blijven doen aan het Zelfonderzoek cggz 2015 ligt bij de GGZ-aanbieder zelf. Na oplevering onderzoeksresultaten, zgn. QuickScan Nadat de GGZ-aanbieder zijn onderzoekresultaten heeft opgeleverd aan de reviewende zorgverzekeraar, zal wederom getoetst worden of aan alle voorwaarden is voldaan. Hiervoor is een QuickScan ontwikkeld. Deze QuickScan heeft als doel om vast te stellen of de oplevering volledig is en het Rapport van Feitelijke Bevindingen geen aanleiding geeft tot het uitsluiten van de deelname aan het Zelfonderzoek cggz 2015.Wanneer de verzekeraar nog omissies constateert in de oplevering, krijgt de GGZ-aanbieder nog beperkte tijd de gelegenheid om het rapport alsnog volledig te maken. De toezegging dat de GGZ-aanbieder kennis, deskundigheid en capaciteit beschikbaar stelt om haar onderzoeksmassa inhoudelijk te toetsen, wordt hiermee indirect getoetst. Gedurende de inhoudelijke review door de zorgverzekeraars Tijdens de inhoudelijke review door de reviewende zorgverzekeraar wordt wederom beoordeeld of de GGZ-aanbieder aan de gestelde voorwaarden voldoet. Het is van groot belang om vooraf kritisch te beoordelen of aan de voorwaarden die behoren bij deelname aan dit Zelfonderzoek cggz 2015 wordt voldaan. Bij uitsluiting of terugtrekken kunnen individuele verzekeraars besluiten om een reguliere controles op te starten. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

13 4 Vaststellen totale onderzoeksmassa Zelfonderzoek cggz 2015 De GGZ-aanbieder stelt, alvorens hij start met het Zelfonderzoek cggz 2015, vast op welke database(s) en databestanden het onderzoek wordt gebaseerd. Op basis van die database(s) wordt een bestand met de totale onderzoeksmassa gemaakt, welke voldoet aan de in dit controleplan en in het FO gestelde eisen (de freeze), zoals genoemd in paragraaf 2.2 scope en met uitsluiten van de patiënten genoemd in paragraaf De credit-dbc s, credit-zorgprestaties en credit-zzpdeclaraties maken geen onderdeel uit van de controles, en dienen om deze reden gecorrigeerd te worden op de onderzoeksmassa. De ontstane onderzoeksmassa bestaat alleen uit debet- DBC s, debet-zorgprestaties, en debet ZZP-declaraties. DBC s en prestaties hebben mogelijk de status Nog te factureren en maken dan wel deel uit van de totale onderzoeksmassa. 4.1 Gespecialiseerde GGZ Het onderzoek heeft betrekking op alle DBC s geopend in 2015 welke vallen onder de reikwijdte van de Zorg Verzekering Wet (ZVW). Een DBC bestaat uit een productgroep (waarin tijdschrijfactiviteiten, dagbesteding, VZO worden verrekend) en deelprestaties (verblijfsdagen en verrichtingen). Buiten de scope van het onderzoek vallen dus: Buiten de scope van het onderzoek vallen: Onverzekerde cliënten Gemoedsbezwaarden (niet zijnde cliënten met een restitutiepolis) Asielzoekers (UZOVI 2650) Buitenlands verzekerden (UZOVI 7125/UZOVI 9991) DBC s met een definitieve facturatiestatus niet-declarabel of uitgesloten Krijgsmacht (UZOVI 212) WLZ-zorg (ZZP) Forensische zorg (DBBC), Jeugdstrafrecht Zorg aan minderjarigen (Jeugdwet, WMO) 4.2 Generalistische Basis- GGZ Het onderzoek heeft betrekking op alle prestaties geopend in 2015 welke vallen onder de reikwijdte van de Zorg Verzekering Wet (Zvw). Binnen de gb-ggz wordt gewerkt met integrale prestaties voor een samenhangend patiëntprofiel. 4.3 Totstandkoming Freeze De wijze waarop de freeze tot stand is gekomen dient dusdanig gedocumenteerd te worden dat deze door de externe accountant van de GGZ-aanbieder beoordeeld kan worden. De externe accountant dient vast te stellen dat de totale onderzoeksmassa aansluit op de Zvw-omzet van de GGZ-aanbieder. In het rapportageformat wordt inzicht verschaft in de uitsplitsing van de totale onderzoeksmassa. Bij de uitvoering van een aantal controlepunten in het Zelfonderzoek cggz 2015 zijn gegevens noodzakelijk van DBC s of zorgprestaties, welke buiten de gedefinieerde totale onderzoekmassa vallen (bijvoorbeeld in het geval van parallelliteit). Deze DBC s of zorgprestaties dienen opgevraagd te worden in de basis query s, echter Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

14 de financiële impact beperkt zich tot de totale onderzoeksmassa behorend bij het Zelfonderzoek cggz Indien bovenstaande van toepassing is op een specifiek controlepunt wordt dit in het Functioneel Ontwerp van betreffend controlepunt vermeld. In de Functioneel Ontwerpen per controlepunt wordt beschreven hoe de te toetsen controlemassa per specifiek controlepunt bepaald dient te worden. Deze afgeleide controlemassa s worden altijd getrokken uit de totale onderzoeksmassa Binnen de controlemassa bestaat een DBC enerzijds uit een productgroep (welke kan bestaan uit tijdschrijfactiviteiten en dagbesteding) en anderzijds uit deelprestaties (verblijfsdagen en verrichtingen). Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

15 5 Nadere uitwerking doelstellingen Zelfonderzoek cggz Publieke en private normstelling Zvw De Zvw is een verzekeringswet die de financiering regelt van de curatieve zorg. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders voeren deze wet gezamenlijk uit. De medisch noodzakelijke zorg uit de Zvw heeft de overheid vastgelegd in het zorgpakket. Dit zorgpakket wordt jaarlijks vastgesteld en verantwoord in het Besluit zorgverzekeringen. Het zorgpakket bepaalt welke zorg voor vergoeding vanuit de Zvw in aanmerking komt. Naast dit wettelijke kader worden door de NZa ook beleidsregels en nadere regels opgesteld. Dit gehele pakket aan kaders en richtlijnen bepaalt waarbinnen zorgverzekeraars en GGZ-aanbieders zich moeten begeven bij de uitvoering van de Zvw (=publiekrechtelijk kader). Omdat de zorg die onder de Zvw valt mede wordt betaald uit collectieve middelen via bijdragen uit het Zorgverzekeringsfonds, mogen alleen declaraties van zorg die aan de wettelijke eisen van de Zvw voldoen, ten laste worden gebracht van deze collectieve middelen. Jaarlijks toetst de NZa de individuele zorgverzekeraars op de naleving van deze eisen. Het onderzoek van de NZa richt zich enerzijds op het betaalbaar houden van de zorg en anderzijds of de verzekeraars hieraan gepaste uitvoering geven. De naleving van de vereisten vanuit de Zvw wordt volgens het Protocol Onderzoek Zvw vormgegeven via: Rechtmatigheidscontroles, onderverdeeld in: o Formele controles (waaronder de controles op indicatievoorwaarden); o Materiële controles gericht op feitelijke levering; o Controles op gepast gebruik (dit betreft de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen ); Controles op misbruik en oneigenlijk gebruik (fraude); Doelmatigheidscontroles ( stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen naar aanleiding van private afspraken). De voor het zelfonderzoek relevante definities zijn nader uitgewerkt in de volgende paragraaf. 5.2 Controles op rechtmatigheid dan wel doelmatigheid RECHTMATIGHEIDSCONTROLES De rechtmatigheidscontroles volgen uit het publiekrechtelijke kader en kunnen in de volgende categorieën worden verdeeld: Controles gericht op de naleving van de declaratiebepalingen van de NZa zoals onder andere opgenomen in de nadere regels gespecialiseerde-ggz en basis-ggz. In de praktijk worden dit ook wel de formele controles genoemd. Controles gericht op de feitelijke levering van de gedeclareerde zorg. Dit betekent dat een declaratie die formeel juist is (opgesteld conform de declaratiebepalingen van de NZa), maar waarvan de gedeclareerde zorg feitelijk niet geleverd is, toch onrechtmatig is. Controles naar feitelijke levering worden in de praktijk ook wel materiële controles genoemd. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

16 Controles gericht op stand van de wetenschap en praktijk 1 (ook wel evidence based zorg) en redelijkerwijs aangewezen 2. Dit betekent dat een declaratie die formeel juist is en waarvan de zorg feitelijk is geleverd, maar waarvan de geleverde zorg niet evidence based is en/of de patiënt niet redelijkerwijs op de geleverde zorg was aangewezen, toch onrechtmatig is. Controles naar evidence based zorg en redelijkerwijs aanwezen worden in de praktijk ook wel gepast gebruik controles genoemd. De NZa stelt eisen aan controles die betrekking hebben op gepast gebruik. Zorgverzekeraars hebben de wettelijke taak om met voldoende mate van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid vast te kunnen stellen dat: De gedeclareerde zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk is geleverd; De verzekerde redelijkerwijs op die zorg was aangewezen (dit is een geïndividualiseerde norm die voortkomt uit de Zorgverzekeringswet); De gedeclareerde zorg daarom rechtmatig ten laste van de basisverzekering mag worden gebracht. Gepast gebruik controles geschieden op zorginhoudelijke criteria op individueel patiëntniveau op basis van het medisch dossier. Hiermee dient proportioneel te worden omgegaan. Binnen het onderzoek wordt deze controle daarom uitgevoerd op basis van signaleringsgrenzen. In het Zelfonderzoek cggz 2015 zijn de controles grotendeels gericht op gepast gebruik vormgegeven door het werken met signaleringsgrenzen. In de Functioneel Ontwerpen is beschreven wanneer sprake is van een signaleringsgrens en op welke wijze deze toegepast moet worden. Kenmerk van deze controlepunten is dat declaraties boven de signaleringgrens niet op voorhand onrechtmatig zijn. De zorginhoudelijke toelichting bepaalt in welke mate er sprake is van gepaste zorg. De zorginhoudelijke toelichting zal inhoudelijk door medisch adviseurs binnen de zorgverzekeraars beoordeeld worden. Bovenstaande geeft daarmee tevens invulling aan de gemaakte afspraken in het Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ naar aanleiding van het NBA alert 32. Alle reeds gedeclareerde zorg, welke achteraf niet voldoet aan de vanuit publieke regelgeving gestelde vereisten, wordt in principe teruggevorderd. Controles gericht op gepaste zorg en feitelijke levering vallen onder deze publieke regelgeving (rechtmatigheid), wat inhoudt dat declaraties welke niet voldoen aan de aspecten van gepaste zorg en feitelijke levering onrechtmatig zijn en worden teruggevorderd. In individuele inhoudelijke gevallen c.q. casusniveau bestaat de mogelijkheid om als zorgverzekeraar redelijkheid en billijkheid toe te passen DOELMATIGHEIDSCONTROLES De doelmatigheidscontroles volgen uit het privaatrechtelijke kader. De NZa definieert doelmatigheid als volgt: De optimale benutting van beschikbare middelen; dat wil zeggen zo laag mogelijke kosten bij een gegeven 1 Volgens het Besluit zorgverzekering (artikel 2.1) behoort een prestatie alleen tot de verzekerde prestaties als het voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, dat wil zeggen evidence based. Het Zorginstituut heeft op nadere standpunten ingenomen of iets al dan niet (onder welke voorwaarden) behoort tot een verzekerde prestatie. De standpunten zijn niet limitatief, maar zijn wel richtinggevend. 2 In artikel 2.1, lid 3 Besluit zorgverzekering is aangegeven: onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Artikel 14, lid 1 Zvw geeft aan: de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Redelijkerwijs aangewezen bepaalt wanneer de zorg voor een individuele verzekerde onder de verzekerde prestatie valt. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

17 kwaliteit of maximale kwaliteit gegeven de kosten. 3 Binnen het Zelfonderzoek cggz 2015 wordt waar gesproken wordt over doelmatigheidscontroles expliciet verwezen naar de contractuele afspraken tussen zorgverzekeraar en GGZ-aanbieder. Deze controles vallen derhalve niet onder het publiekrechtelijk kader (rechtmatigheid). Declaraties die niet voldoen aan de privaatrechtelijke kaders, worden als privaat onjuist beschouwd. 3 Definitie volgt uit NZa publicatie Consultatiedocument Sturen op doelmatigheid Doelmatigheidsprikkels in zorgmarkten met gereguleerde tarieven maart 2014 Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

18 6 Rol accountant GGZ-aanbieder Het Controleplan, de Functioneel Ontwerpen en het Rapportageformat beschrijven hoe de GGZ-aanbieder het Zelfonderzoek cggz 2015 moet uitvoeren, wat het normenkader is en op welke wijze verantwoording afgelegd moet worden. Onderdeel van het Zelfonderzoek is dat de GGZ-aanbieder haar extern accountant opdracht geeft tot het uitvoeren van specifieke werkzaamheden volgens NBA Standaard 4400 Opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden met betrekking tot financiële informatie. De kosten die hiermee samenhangen zijn voor rekening van de GGZ-aanbieder. De verantwoording van de GGZ-aanbieder over het uitgevoerde Zelfonderzoek en over de uitkomsten daarvan aan de hand van het Rapportageformat is het object van de werkzaamheden van de accountant. De accountant rapporteert over de uitkomst van zijn werkzaamheden via een Rapport van feitelijke bevindingen. Hierin vermeldt hij welke werkzaamheden hij heeft uitgevoerd en tot welke bevindingen dit heeft geleid. De accountant geeft hierover geen conclusie of oordeel. Het is aan de gebruikers van het rapport om daaruit zelf conclusies te trekken. De werkzaamheden van de accountant richten zich op de uitgevoerde werkzaamheden van de GGZ-aanbieder en de door de GGZ-aanbieder opgestelde rapportage. Zij hebben het karakter van een procesgericht onderzoek. Dit betekent dat de accountant onderzoekt in hoeverre de uitgevoerde data-analyses en deelwaarnemingen, evenals de hierover te rapporteren uitkomsten conform Functioneel Ontwerp en Rapportageformat zijn uitgevoerd en verantwoord. De werkzaamheden van de accountant zijn gericht op de gerapporteerde totale onderzoeksmassa 2015, de controlemassa per controlepunt, de selecties van de deelwaarnemingen en de verantwoording van de uitkomsten van het Zelfonderzoek. Het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cggz 2015 werkt de opdracht van de accountant nader uit. Er wordt van de accountant geen zorginhoudelijke beoordeling van de uitgevoerde dossieronderzoeken verwacht, dan wel oordeelsvorming omtrent de definitie van de uitkomsten (rechtmatig versus onrechtmatig). Deze punten worden door de reviewende zorgverzekeraar beoordeeld. De GGZ-aanbieder biedt het Rapportageformat en het Rapport van feitelijke bevindingen opgesteld door de extern accountant uiterlijk 31 oktober 2017 aan bij de reviewende zorgverzekeraar. Deze documenten vormen het startpunt voor de review door de reviewende zorgverzekeraar. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

19 7 Onderzoeksmethodiek Zelfonderzoek cggz 2015 Zorgverzekeraars moeten volgens het Protocol Onderzoek Zvw individueel in staat zijn om zich te verantwoorden over de uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz Dit vereiste heeft consequenties voor de wijze waarop het Zelfonderzoek uitgevoerd moet worden. Voor het Zelfonderzoek cggz 2015 is per controlepunt een Functioneel Ontwerp opgesteld. Deze Functioneel Ontwerpen zijn de handvatten waarmee de verschillende controles binnen het Zelfonderzoek cggz 2015 door de GGZ-aanbieder uitgevoerd moeten worden. In het Functioneel Ontwerp zijn de volgende elementen opgenomen: Doelstelling van het controlepunt; Relevante wet- en regelgeving; Onderzoeksmassa Controlemassa van het controlepunt; Controlemethodiek; Toetsingskader; Definities van de relevante terminologie; Benodigde informatie; Beoogde financiële afwikkeling van de resultaten. Uitgangspunt bij de controles over declaratiejaar 2015 is dat de te onderzoeken thema s zoveel als mogelijk op basis van data-analyse (integraal) onderzocht worden. Deze aanpak resulteert in een hoge mate van zekerheid en maakt het mogelijk om eventuele onjuistheden op micro niveau (zijnde individueel identificeerbare DBCzorgproducten, zorgprestaties bg-ggz of overige zorgproducten of ZZP s) te corrigeren. Echter, gezien het karakter van een aantal controlepunten, is het uitvoeren van een data-analyse niet overal mogelijk. Bij de betreffende controlepunten is in de Functionele Ontwerpen toegelicht welke onderzoeksmethodiek van toepassing is. Binnen het Zelfonderzoek cggz 2015 wordt de volgende onderzoeksmethodiek ingezet: Data-analyse; Deelwaarneming; Toelichting op beleid, geldend voor geheel 2015, (inclusief deelwaarneming ter toetsing van dit beleid); Integrale controle. Indien een GGZ-aanbieder om zwaarwegende redenen de beschreven onderzoeksmethodiek niet kan uitvoeren neemt hij nog vóór de oplevering van het rapportageformat en het rapport van bevindingen van de accountant contact op met de reviewende zorgverzekeraar. Op deze wijze kan de casuïstiek besproken worden en kan de reviewende zorgverzekeraar bepalen in welke mate ze akkoord kunnen gaan met het voorgestelde alternatief. Mede gezien de rol van de extern accountant wordt het afwijken van de beschreven methodiek afgeraden en dient de volgende procedure gevolgd te worden: de GGZ-aanbieder beschrijft schriftelijk de alternatieve onderzoeksmethodiek en zorgt voor een schriftelijk akkoord van de reviewende verzekeraar. Daarnaast dient de afwijkende methodiek beschreven te worden in de bijlage bij het Rapportageformat. Dit dient voorafgaand aan de controle door de accountant te zijn verwerkt. Uitzondering betreffen de controlepunten welke d.m.v. deelwaarneming onderzocht dienen te worden, deze mogen altijd op basis van integrale controle worden uitgevoerd. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

20 7.1 Data-analyse en integrale controle Bij het toepassen van de volgende onderzoeksmethodieken wordt een hoge mate van zekerheid verkregen: Data-analyse; Integrale controle. Uitgangspunt bij beide methodieken is dat alle declaraties getoetst worden. Een integrale controle zal echter over het algemeen minder efficiënt zijn, waardoor waar mogelijk voor de methodiek van data-analyse gekozen is. Bij een integrale controle is voor het vormen van een oordeel, informatie uit het dossier benodigd. Deze kan in gekwantificeerde vorm geen deel uitmaken van een data-analyse. Een data-analyse is gezien het inhoudelijke karakter van het controlepunt niet mogelijk en daarom moet de controle integraal worden uitgevoerd. Om het risico op eventuele onjuistheden in de opzet van deze data-analyses te mitigeren wordt (een deel van) betreffende controlepunten getoetst onder verantwoordelijkheid van een accountant (zie eveneens hoofdstuk 6 Rol accountant GGZ-aanbieder). Controlepunten welke middels een data-analyse getoetst kunnen worden geven zoals gezegd een hoge mate van zekerheid. De uitkomsten van de data-analyses resulteren in beginsel in onrechtmatigheden, dan wel privaat onjuiste declaraties. Daar van toepassing heeft de GGZ-aanbieder de mogelijkheid een toelichting op basis van zorginhoudelijke gronden te verstrekken waarom niet voldaan kon worden aan het vereiste gesteld in de norm. Binnen het Rapportageformat is hier ruimte voor. Aangezien een data-analyse dan wel integrale controle resulteert in bevindingen op declaratieniveau dienen de correcties volgend uit deze controles op micro niveau gecorrigeerd te worden. Binnen het Zelfonderzoek cggz 2015 wordt eveneens gewerkt met signaleringsgrenzen. De aanpak van deze controlepunten heeft veel overeenkomsten met een data-analyse. De definitie van de uitkomsten verschilt echter sterk van elkaar. Waar bij een data-analyse in beginsel resulteert in een lijst met bevindingen, resulteert een signaleringsgrens in een (eventueel) nader te onderzoeken massa. De declaraties welke boven de signaleringsgrens komen zijn op voorhand niet onrechtmatig dan wel privaat onjuist. De zorginhoudelijke toelichting passend bij de doelstelling van het controlepunt, bepaalt of sprake is van onrechtmatigheden dan wel private onjuistheden. Indien een instelling binnen de gestelde signaleringsgrenzen blijft, hoeven geen verdere werkzaamheden uitgevoerd te worden. 7.2 Deelwaarneming Indien een controlepunt niet in totaliteit afgewikkeld kan worden middels een data-analyse, zal een deelwaarneming uitgevoerd moeten worden. Controle middels een deelwaarneming houdt in dat een bepaalde selectie uit de totale onderzoeksmassa wordt gecontroleerd om uiteindelijk een oordeel te kunnen vellen over bepaalde eigenschappen van de onderzoeksmassa als geheel. Bij het uitvoeren van een deelwaarneming worden de volgende stappen doorlopen: De eerste stap bij het uitvoeren van een deelwaarneming bestaat uit het bepalen van de controlemassa van het specifieke controlepunt. Deze is nader gespecificeerd in het Functioneel Ontwerp per controlepunt; Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

21 Vervolgens wordt het aantal te onderzoeken declaraties (de grootte van de deelwaarneming) bepaald aan de hand van de Beslisboom Deelwaarnemingen. Deze beslisboom wordt per controlepunt doorlopen. Zie bijlage I voor deze Beslisboom; De volgende stap betreft het selecteren van de te onderzoeken posten conform de hieronder voorgeschreven methodiek (zie par en 7.2.2). Daadwerkelijke uitvoering van de deelwaarneming, waarbij getoetst wordt conform het toetsingskader uit het Functioneel Ontwerp. Na het uitvoeren van de deelwaarneming, dienen de geconstateerde bevindingen nader onderzocht te worden. Tot slot dient de financiële impact van de bevindingen vastgesteld te worden op basis van micro niveau. Bij posten uit de deelwaarneming middels extrapolatie OMVANG DEELWAARNEMING Uitgangspunt is dat de uit te voeren deelwaarneming 10% van het aantal posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt bevat, met een minimum van 25 items en een maximum van 250 items. Indien waarde van de controlemassa per controlepunt minder is dan 1% van de waarde van de totale onderzoeksmassa 2015, dan is een deelwaarneming van 10% van het aantal posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt met een minimum van 25 items en een maximum van 100 items voldoende. Afhankelijk van de aard van het controlepunt, kan de massa verschillen: soms is dit de waarde over de gehele DBC, soms is dit de waarde productgroep, soms is dit de waarde van verblijf. Indien van toepassing zal dit in het betreffende FO wordt benoemd. Let op: Indien het aantal posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt kleiner is dan 50 items kan volstaan worden met een minimale deelwaarneming van 10 posten in plaats van 25 posten. Indien er bevindingen worden geconstateerd in deze deelwaarneming dient de deelwaarneming uitgebreid te worden tot de volledige massa. Controlepunten waarvan de controlemassa per controlepunt minder is dan 0,01% van de totale onderzoeksmassa 2015 én welke niet volledig via data-analyse dan wel integrale controle uitgevoerd kan worden, hoeven niet nader onderzocht te worden. Echter, de som van alle 'niet nader te onderzoeken massa's per controlepunt' moeten gezamenlijk minder zijn dan 0,1% van de totale onderzoeksmassa Indien de som van alle 'niet nader te onderzoeken massa's per controlepunt' gezamenlijk groter is dan 0,1% van de totale onderzoeksmassa 2015 moet de volgende stap doorlopen worden: Sorteer de 'controlemassa's per controlepunt' naar omvang (in ). De controlepunten met de hoogste controlemassa in euro's dienen alsnog opgenomen te worden in de uit te voeren controle, totdat voldaan wordt aan het maximum van 0,1% niet te onderzoeken massa s ten opzichte van de totale onderzoeksmassa SELECTIE DEELWAARNEMING De te controleren posten in de deelwaarneming mogen niet door de GGZ-aanbieder zelf geselecteerd worden. De selectiemethodiek moet zodanig zijn dat een betrouwbaar inzicht wordt verkregen in de mogelijke fout binnen de te onderzoeken massa. De guldenrangmethode zal veelal niet geschikt zijn als selectiemethodiek omdat kleine DBC s een minder grote kans hebben om geselecteerd te worden. Zeker bij controlepunten waar de financiële effecten van een fout voornamelijk optreden bij kleine DBC s, leidt deze methode niet tot het juiste inzicht. Om een niet gemanipuleerde selectie te garanderen, wordt de volgende selectiemethodiek voorgeschreven: Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

22 Stap 1: Selecteer de relevante controlemassa voor het controlepunt, zoals beschreven in het Functioneel Ontwerp; Stap 2: Sorteer de declaraties van hoog naar laag op basis van de waarde in euro s van de declaratie; Stap 3: Selecteer de declaraties welke onderdeel uitmaken van de deelwaarneming als volgt: Aantal declaraties in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten conform de beslisboom deelwaarnemingen, en selecteer vervolgens elke zoveelste declaratie startend bij de eerste declaratie volgend uit stap 2. De methodiek van trekking moet navolgbaar en reproduceerbaar zijn. Voorbeeld uitwerking te selecteren declaraties binnen de deelwaarneming: Te trekken deelwaarneming volgens beslisboom deelwaarneming: Controlemassa: Methodiek bepalen te controleren declaraties: Deelwaarneming bestuit uit de volgende regels volgend uit stap 2: 10 posten 120 declaraties 120/10 = controleer elke 12de declaratie, startend bij de eerste declaratie 1, 13, 25, 37, 49, 61, 73, 85, 97, 109 Door bovenstaande stappen te volgen, wordt op eenduidige wijze de auditrail inzichtelijk gemaakt. Tevens geven de uitkomsten een betrouwbaar beeld over de totale onderzoeksmassa, waardoor de te extrapoleren fout een passend beeld geeft bij de onderzoeksmassa. De wijze waarop de GGZ-aanbieder de deelwaarneming per controlepunt heeft getrokken wordt getoetst door de externe accountant, die zich daarover verantwoordt in het Rapport van Feitelijke bevindingen NADER ONDERZOEK GECONSTATEERDE BEVINDINGEN Wanneer een bevinding wordt geconstateerd in de deelwaarneming is nader onderzoek noodzakelijk. Vastgesteld moet worden of sprake is van een structurele dan wel incidentele bevinding. Van een structurele bevinding is sprake als de oorzaak van de bevinding is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor bevindingen met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden. Structurele bevindingen moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de bevindingen zijn ontstaan zal moeten worden geëvalueerd door de GGZ-aanbieder (opname in risicoanalyse, aanpassing systeem). Uitgangspunt is dat bevindingen structureel zijn, tenzij. Bij structurele fouten dient een navolgbare verbetermaatregel te worden opgesteld. Van een incidentele bevinding is sprake als het een toevallige bevinding betreft. Kenmerkend voor incidentele bevindingen is dat in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde bevinding. De GGZ-aanbieder dient te onderbouwen en tijdens het onderzoek met de reviewende zorgverzekeraar af te stemmen, waarom zij van mening is dat de bevinding incidenteel is en derhalve geen impact heeft op de totale onderzoeksmassa en de daaruit te trekken conclusie. (Deze tussentijdse afstemming heeft als doel om discussies tijdens de uit te voeren review door zorgverzekeraars te voorkomen. Hierdoor kan het uitvoeren van aanvullende werkzaamheden tijdens deze fase voor beide partijen mogelijk beperkt worden.) Indien de deelwaarneming heeft geresulteerd in structurele bevindingen dienen deze vertaald te worden naar de financiële impact op de controlemassa per controlepunt. De huidige methodiek biedt de zorgverzekeraars voldoende basis om geconstateerde fouten te extrapoleren naar de controlemassa per controlepunt. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

23 De GGZ-aanbieder kan echter van mening zijn dat de huidige methodiek geen representatief beeld geeft van de controlemassa per controlepunt, waardoor de financiële impact niet juist tot stand kan komen. Het staat de GGZ-aanbieder derhalve vrij om gebruik te maken van één van de volgende mogelijkheden: Deelwaarneming uitbreiden met eenzelfde aantal posten; Getrokken deelwaarneming van 10% van de posten levert een beperkt aantal posten op waardoor het onvoldoende grondslag biedt om op basis hiervan een conclusie over de gehele massa te trekken. De GGZ-aanbieder controleert alle posten in de onderzoeksmassa (integrale controle); Het isoleren van (een deel van) de geconstateerde bevindingen. Indien de bevindingen uit de deelwaarneming geen representatief beeld geven van de totale controlemassa van de deelwaarneming is het mogelijk een deel van deze controlemassa te isoleren. Het heeft de voorkeur deze geïsoleerde massa vervolgens integraal te controleren waardoor correctie op micro niveau mogelijk is. In dit geval hoeft geen extrapolatie van deze te isoleren bevindingen plaats te vinden. Indien het niet haalbaar is de geïsoleerde massa integraal te controleren dienen de geconstateerde te isoleren bevindingen geëxtrapoleerd te worden naar bijbehorende geïsoleerde massa. Eventuele geïsoleerde massa s dienen aantoonbaar gemaakt te worden aan de hand van data analyse. De GGZaanbieder dient eventuele geïsoleerde bevindingen te onderbouwen én nader toe te lichten in het Rapportageformat. Bovenstaande mogelijkheid kan enkel definitief worden beschouwd in overleg met de reviewende verzekeraar FINANCIËLE IMPACT UITKOMST DEELWAARNEMING Daar waar sprake is van een deelwaarneming dienen de bevindingen die hieruit voortvloeien te worden geëxtrapoleerd over de controlemassa per controlepunt. Dit leidt tot correcties op macroniveau. Geconstateerde bevindingen in de deelwaarneming wordt verhoudingsgewijs toegerekend naar de totale controlemassa van betreffend controlepunt: netto fout in euro s / waarde deelwaarneming in euro's (dit is het foutpercentage voor betreffende deelwaarneming) * waarde controlemassa in euro's. De waardering van de massa en de posten afhankelijk van de aard van het controlepunt, kan verschillen: soms is dit de waarde van de hele DBC, soms is dit de waarde van de productgroep, soms is dit de waarde van verblijf. Indien dit van toepassing is, wordt dit in het betreffende Functioneel Ontwerp benoemd per controlepunt. Deze financiële impact moet vervolgens op een juiste wijze over de UZOVI codes verdeeld worden. Voorkeur verdient het om de verhouding van UZOVI s binnen de betreffende controlemassa bij het specifieke controlepunt te hanteren als verdeelsleutel. Indien dit niet mogelijk is kan een verdeelsleutel gebaseerd op marktaandeel, conform de totale onderzochte massa per UZOVI gehanteerd worden. De door de GGZaanbieder gehanteerde methodiek wordt toegelicht in het Rapportageformat. Bij de toepassing van een deelwaarneming is nooit sprake van een toegestane fout of tolerantie. Elke bevinding dient derhalve nader onderzocht te worden middels bovenstaande methodiek. 7.3 Opzet, bestaan en werking AO/IB Indien een GGZ-aanbieder de doelstelling van een controlepunt binnen het Zelfonderzoek cggz 2015 reeds heeft ondervangen door een adequate interne beheersing, kan een GGZ-aanbieder de uitvoering van dit controlepunt vervangen door het aantonen van een adequate opzet, bestaan én juiste werking van deze interne beheersing. De procesgang voor de beoordeling van de interne beheersing is als volgt: Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

24 De basis betreft een generieke risicolijst. De genoemde risico s worden vertaald naar de plek waar deze zich bevinden in de instelling; De vervolgstap richt zich op de wijze waarop de beheersing van deze risico s is ingericht (eerste, tweede dan wel derde lijn) (three lines of defence), waarbij de derde lijn de interne audit dienst betreft. De instelling kan zelf geen oordeel geven over de toereikendheid van de opzet van de AO/IB om de risico s af te dekken. Dit dient plaats te vinden door de externe accountant. Indien de accountant vaststelt dat de opzet niet toereikend is, is de verdere toetsing aangaande bestaan en juiste werking niet nodig, er kan niet gesteund worden op de AO/IB; Het bestaan van de AO/IB kan aangetoond te worden middels een NV COS 3000 type 1 verklaring: beheersing is in opzet aanwezig; De juiste werking van de AO/IB gedurende de verantwoordingsjaren dient aangetoond te worden middels een NV COS 3000 type 2 verklaring: toetsen juiste werking. NV COS 3000 is de meest gangbare vorm gebleken voor de verantwoording aangaande het bestaan en de juiste werking van de AO/IB. Indien zorgaanbieders andere methodieken kennen, welke minimaal dezelfde mate van zekerheid en aantoonbaarheid geven als de NV COS 3000, kunnen deze besproken worden met de reviewende zorgverzekeraar. De wijze waarop de zorgaanbieder de opzet, bestaan en juiste werking aantoont is voorafgaand aan het Zelfonderzoek bekend en geaccordeerd door de zorgverzekeraars. Het is niet mogelijk de juiste werking van de interne beheersing met terugwerkende kracht vast te stellen. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

25 8 Dossiervorming en verantwoording 8.1 Dossiervorming De GGZ-aanbieder stelt per controlepunt een dossier op waaruit de doorlopen stappen en uitkomsten juist, volledig en navolgbaar zijn gedocumenteerd (audit-trail). Deels zal deze onderbouwing bestaan uit gegevens uit de verschillende systemen en dossiers (data-analyses, onderliggende stukken, etc.) en deels zal deze betrekking hebben op de zorginhoudelijke toelichting op betreffende gegevens. Het dossier is navolgbaar en transparant opgebouwd en de vastlegging is reproduceerbaar. Per controlepunt moet in de bijlage toelichting op uitgevoerde onderzoek van het rapportageformat inzichtelijk gemaakt te worden hoe het Zelfonderzoek is uitgevoerd en welke keuzes zijn gemaakt in de analyse, de selectie en beoordeling van de posten. 8.2 Rapportage De GGZ-aanbieders rapporteren de uitgevoerde controles en de uitkomsten van het Zelfonderzoek per controlepunt aan de reviewende zorgverzekeraars. Om op een juiste, betrouwbare en uniforme wijze de uitkomsten te kunnen beoordelen en te kunnen vergelijken moeten GGZ-aanbieders de uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz 2015 verantwoorden in het Rapportageformat (Excel bestand). De GGZ-aanbieder geeft in het Rapportageformat per controlepunt feitelijk weer wat de uitkomsten zijn volgend uit de naleving van de Functioneel Ontwerpen. Het rapportageformat wordt opgeleverd met een toelichting op uitgevoerde onderzoek, een Bestuursverklaring en het Rapport van feitelijke bevindingen van de extern accountant. Middels de Bestuursverklaring dient het bestuur van de GGZ-aanbieder zich te verantwoorden over de betrouwbaarheid en juistheid van de opgeleverde resultaten verantwoord in het Rapportageformat. De GGZ-aanbieder rapporteert de netto financiële impact van de uitkomsten van het Zelfonderzoek. Deze is per controlepunt gedefinieerd als de bruto fout minus de waarde van een eventuele her-declaratie. Hieruit kan zowel een negatief bedrag (GGZ-aanbieder moet terugbetalen) als een positief bedrag (GGZ-aanbieder ontvangt) voortvloeien. In de rapportage dient de fout te worden opgenomen die gebaseerd is op de totale onderzoeksmassa 2015 (zoals vastgelegd op peildatum). In het Rapportageformat moet bij de vertaling van de bevindingen naar de financiële verantwoording rekening gehouden worden met de volgende elementen: Nog te declareren onderzoeksmassa; Overlap tussen controlepunten NOG TE DECLAREREN ONDERZOEKSMASSA Het Zelfonderzoek cggz 2015 heeft betrekking op alle op in 2015 geopende DBC s en zorgprestaties en in 2015 geleverde overige zorgproducten en ZZP s ongeacht het moment van declareren. Een deel van deze declaraties zullen op de peildatum nog niet zijn gedeclareerd. De niet gefactureerde massa is onderdeel van de totale onderzoeksmassa en moet als dusdanig gecontroleerd worden. Na vaststelling van de resultaten zal de mogelijkheid bestaan om de al gecorrigeerde declaraties inzichtelijk te maken. Let wel: het verdient niet de voorkeur om declaraties in te dienen tijdens het Zelfonderzoek Wanneer de fout binnen deze regels een macrofout betreft, kan de aanbieder dit bedrag onderbouwd in mindering laten brengen op het macro-foutbedrag. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

26 8.2.2 OVERLAP TUSSEN DE CONTROLEPUNTEN Indien dezelfde declaratie bij meerdere controlepunten tot resultaten heeft geleid, dient de GGZ-aanbieder het netto financieel effect over alle controlepunten heen te bepalen voor de betreffende declaratie. Met andere woorden, de GGZ-aanbieder dient vast te stellen wat de her-declaratie op totaalniveau, rekening houdend met alle geconstateerde feiten, moet zijn. Het verschil tussen deze her-declaratie op totaalniveau en de nog in te dienen/ ingediende declaratie betreft de daadwerkelijke netto fout. De GGZ-aanbieder dient het verschil tussen deze uitkomst en de som van het netto financieel effect per controlepunt inzichtelijk te maken en te corrigeren. De bepaling van een eventuele overlap dient de GGZ-aanbieder duidelijk toe te lichten en te onderbouwen in de het Rapportageformat. Het moet voor de zorgverzekeraar navolgbaar zijn welke activiteiten zijn uitgevoerd. Tevens moet zij een oordeel kunnen vellen over de totstandkoming van het te ontdubbelen bedrag en de impact op de definitieve uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz Privacy In verband met het naleven van de privacywetgeving dient de GGZ-aanbieder ervoor zorg te dragen dat in de rapportage geen privacygevoelige informatie is opgenomen. Indien de rapportage wel tot de patiënt(en) herleidbare gegevens bevat wordt deze niet in behandeling genomen en worden de rapporten verwijderd. Echter, bij een onderzoek tot nadere verduidelijking, dan wel vragen van de zorgverzekeraar, moet het voor de GGZ-aanbieder mogelijk zijn om de gerapporteerde gegevens te herleiden naar specifieke patiënten en declaraties, welke als basis hebben gediend voor de gerapporteerde antwoorden (audit trail). Indien de zorgverzekeraars bij de review ter plaatse bij de GGZ-aanbieder komen toetsen draagt de GGZ-aanbieder er ook zorg voor dat deze alleen toegang heeft tot privacygevoelige informatie indien dit in het kader van de controle noodzakelijk is (zie hiervoor toepassing kader protocol materiële controle). 8.4 Geheimhouding Zorgverzekeraars hechten grote waarde aan de vertrouwelijkheid van de gehanteerde data. Derhalve zullen de zorgverzekeraars de aangeleverde gegevens van GGZ-aanbieders met grote zorg behandelen. Alle personen die betrokken zijn bij het Zelfonderzoek cggz 2015 hebben een geheimhoudingsverklaring getekend. De geheimhoudingsverklaringen zullen ten bureau van ZN gedocumenteerd worden, en zijn op aanvraag in te zien. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief

27 9 Fasen in de review van het Zelfonderzoek cggz 2015 De review en verdere afwikkeling van het Zelfonderzoek cggz is opgedeeld in fasen. Elke fase wordt afgesloten met een conclusie welke onder meer de vervolgstappen in de volgende fase bepaalt. In totaal bestaan er 6 fasen binnen het Zelfonderzoek cggz De review van het Zelfonderzoek cggz 2015 bevat de volgende fasen: Fase 0 betreft de aanmelding tot deelname aan het Zelfonderzoek cggz 2015 en het uitvoeren van het Zelfonderzoek conform het vastgestelde Controleplan, Functionele Ontwerpen, Accountantsprotocol en Rapportageformat. Tijdens deze fase is het mogelijk om vragen te stellen bij de reviewende verzekeraar over addenda en inkoopafspraken. In hoofdstuk 3 zijn de voorwaarden tot deelname en bijbehorende toetsingsmomenten nader omschreven; Fase 1 t/m 4 wordt gezamenlijk door de zorgverzekeraars uitgevoerd en bevat de door de zorgverzekeraars uit te voeren stappen in de review van het Zelfonderzoek cggz 2015, zijnde de quick scan, de review, indien noodzakelijk het onderzoek tot nadere verduidelijking en tot slot de afronding & conclusie. Deze laatste fase betreft het vaststellen van de definitieve uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz 2015 ; Fase 5 Het afwikkelen van de correcties voortvloeiend uit het Zelfonderzoek wordt door iedere zorgverzekeraar zelf gemonitord. Elke fase wordt afgesloten met een conclusie welke onder meer de vervolgstappen in de volgende fase bepaalt. De zorgverzekeraar informeert de GGZ-aanbieder indien nodig, waarna overgegaan wordt naar een volgende fase in de review van het Zelfonderzoek. De reviewende zorgverzekeraar in het Zelfonderzoek cggz 2015 draagt zorg voor een adequate afstemming met de tweede zorgverzekeraar betrokken bij de review. Daarnaast draagt de reviewende zorgverzekeraar zorg voor een goede dossiervorming. Alle activiteiten door de zorgverzekeraars worden tijdig, volledig en juist gedocumenteerd en afgeconcludeerd. 9.1 QuickScan In de QuickScan wordt getoetst of aan alle voorwaarden voor deelname is voldaan en of het aangeleverde Rapportageformat en de bijbehorende bijlagen volledig en navolgbaar zijn. In de Quickscan beoordeelt de reviewende zorgverzekeraar of het Zelfonderzoek cggz 2015 juist en volledig is uitgevoerd, gebaseerd op het rapportageformat van de GGZ-aanbieder en het Rapport van Feitelijke Bevindingen opgesteld door de externe accountant. Indien na toetsing blijkt dat de ontvangen data niet volledig dan wel niet in voldoende mate navolgbaar zijn, wordt het rapportageformat teruggestuurd en wordt de GGZ-aanbieder gevraagd de ontbrekende data aan te vullen dan wel een nadere toelichting te verstrekken. Aangezien de tijdslijnen voor het Zelfonderzoek cggz Controleplan Zelfonderzoek cggz 2015 definitief