Accountantsprotocol Zelfonderzoek cggz2014

Transcriptie

1 Accountantsprotocol Zelfonderzoek cggz2014 Hoofdstuk 1: Uitgangspunten protocol Doelstelling en inkadering protocol Procedures en termijnen 3 Hoofdstuk 2: Onderzoeksaanpak accountant Doelstelling en reikwijdte werkzaamheden Relevante wet- en regelgeving Invulling werkzaamheden 5 Hoofdstuk 3: Rapportage accountant 8 Bijlage 1: Methodiek trekken deelwaarneming Bijlage 2: Fasen in het zelfonderzoek Bijlage 3: Basismodel Rapport van feitelijke bevindingen Versie Pagina 1 van 14

2 1 Uitgangspunten protocol 1.1 Doelstelling en inkadering protocol Het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cggz 2014 is bedoeld voor de accountants van de curatieve GGZ-aanbieders welke deelnemen aan het Zelfonderzoek cggz Hieronder vallen cggz-aanbieders, Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis (PAAZ) en Psychiatrische Universiteitskliniek (PUK), in dit protocol aangeduid als GGZ-aanbieders. Het protocol sluit aan op de Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 en de Functioneel Ontwerpen die in gezamenlijkheid zijn opgesteld door GGZ NL, GGZ-aanbieders, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en zorgverzekeraars. Het Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 (in dit protocol aangeduid als Controleplan ) vormt de uitwerking van de sector brede aanpak om samen nog meer in te zetten op structurele samenwerking bij de efficiënte inrichting van de declaratie- en controleketen. Inmiddels is ruim een jaar ervaring opgedaan met de uitvoering van zelfonderzoeken door GGZaanbieders. Hierbij zijn lessons learned opgedaan, zowel door GGZ-aanbieders als zorgverzekeraars. Deze zijn meegenomen in de opzet van het Zelfonderzoek cggz 2014 (controleplan en Functioneel Ontwerpen). In tegenstelling tot het selfassessment 2012/2013 MSZ (ziekenhuizen) had de externe accountant geen rol binnen het Onderzoek controles cggz Met name het verkrijgen van zekerheid omtrent de totale onderzoeksmassa en controlemassa per controlepunt heeft de GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars gedurende het onderzoek 2013 veel tijd gekost. Om het onderzoek efficiënt uit te kunnen voeren, waarbij geen afbreuk wordt gedaan aan de benodigde zekerheid aangaande de betrouwbare en volledige uitvoering van het Zelfonderzoek, is er voor gekozen om de externe accountant van de GGZ-aanbieders een rol te laten vervullen. Hiermee wordt een stap gezet richting een efficiëntere verantwoordingsketen en een opmaat naar Horizontaal Toezicht. Deze stap houdt in dat er een verdeling plaats vindt tussen de rol en de werkzaamheden van de accountant en de zorgverzekeraars, waardoor dubbeling in review- en controlewerkzaamheden zoveel mogelijk wordt voorkomen. Daarnaast brengt deze werkwijze met zich mee dat GGZaanbieders eerder zekerheid verkrijgen over de kwaliteit van de uitgevoerde werkzaamheden. Uit ervaringen binnen de MSZ blijkt tevens dat de kwaliteit van de rapportages verbetert als de externe accountant betrokken is bij de totstandkoming van de rapportages. Het Controleplan, de Functioneel Ontwerpen en het Rapportageformat beschrijven hoe de GGZaanbieder het zelfonderzoek moet uitvoeren, wat het normenkader is en op welke wijze verantwoording afgelegd moet worden. Onderdeel van het zelfonderzoek is dat de GGZaanbieder haar extern accountant opdracht geeft tot het uitvoeren van specifieke werkzaamheden volgens NBA Standaard 4400 Opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden met betrekking tot financiële informatie. De verantwoording van de GGZ-aanbieder over het uitgevoerde zelfonderzoek en over de uitkomsten daarvan is het object van de werkzaamheden van de accountant. De accountant rapporteert over de uitkomst van zijn werkzaamheden via een rapport van feitelijke bevindingen. Het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cggz 2014 werkt de opdracht van de accountant nader uit. Pagina 2 van 14

3 1.2 Procedures en termijnen Het Controleplan beschrijft de wijze waarop het Zelfonderzoek uitgevoerd moet worden. Dit tezamen met de opgestelde Functioneel Ontwerpen is de basis voor het Zelfonderzoek cggz Hieronder is een korte weergave gegeven van een aantal belangrijke mijlpalen. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar het Controleplan hoofdstuk 2 Scope Zelfonderzoek cggz 2014, hoofdstuk 4 Opzet Zelfonderzoek cggz 2014, hoofdstuk 7 Uitvoering Zelfonderzoek cggz 2014 en hoofdstuk 10 Zelfonderzoek in de tijd. Om een compleet beeld van de aanpak in de sector te geven, zijn ook de processtappen genoemd die buiten de reikwijdte van dit protocol vallen: De GGZ-aanbieder voert het zelfonderzoek volgens het Controleplan en de Functioneel Ontwerpen (FO) gedurende de periode 1 augustus 2016 tot 1 december 2016 uit. Het zelfonderzoek heeft betrekking op declaraties (reeds ingediend dan wel nog in te dienen) van DBC-zorgproducten, overige zorgproducten (OVP s) en prestaties (Zorgverzekeringswet) die geopend zijn in 2014 (i.c. gedeclareerd via VECOZO en nog te declareren). In de FO s is per controlepunt beschreven welk risico moet worden afgedekt en welke regelgeving hieraan ten grondslag ligt. Vervolgens is de wijze waarop het onderzoek uitgevoerd moet worden beschreven (onderzoeksmethodiek). Binnen het Zelfonderzoek wordt gebruik gemaakt van de volgende controlemethodieken: dataanalyse, testen opzet van de AO/IC en overige controlewerkzaamheden zoals deelwaarnemingen. Binnen het Rapportageformat bestaat naast een aantal vast te vullen velden per controlepunt, tevens voldoende ruimte waarin de GGZ-aanbieder bijzondere casuïstiek kan toelichten. Uitgangspunt is dat een kwalitatief hoogwaardige toelichting een positieve bijdrage heeft op de doorlooptijd en efficiëntie van het Zelfonderzoek. In het Zelfonderzoek komen een aantal stappen voor, waarbij de GGZ-aanbieder wordt geadviseerd om tijdens de uitvoering van het Zelfonderzoek contact op te nemen met de representerend zorgverzekeraar. Doel is om de uit te voeren werkzaamheden efficiënt te laten uitvoeren, tijdige afstemming kan onnodig dan wel onjuist werk voorkomen. De GGZ-aanbieder is opdrachtgever en eindverantwoordelijk aangaande het uitgevoerde Zelfonderzoek. Het maakt niet uit of de GGZ-aanbieder de werkzaamheden geheel zelf uitvoert, dan wel wordt ondersteund door / samengewerkt met externe partij(en). Het Zelfonderzoek maakt onderscheid naar integrale controle, data-analyse en deelwaarneming. Daar waar mogelijk wordt in het Zelfonderzoek gebruik gemaakt van data-analyse. In het geval het niet mogelijk is om het controlepunt in zijn geheel middels data-analyse te onderzoeken, zal (aanvullend) een deelwaarneming worden uitgevoerd. Voor de toepassing en het bepalen van de omvang van de deelwaarneming is een beslisboom ontwikkeld. De methodiek inzake de deelwaarneming is nader toegelicht in hoofdstuk 8 van het Controleplan. De beslisboom is als bijlage 1 bij het protocol toegevoegd. De GGZ-aanbieder legt de uitkomsten van het zelfonderzoek vast conform het rapportageformat welke als bijlage bij het Controleplan is opgenomen. De GGZ-aanbieder geeft haar externe accountant opdracht tot het uitvoeren van overeengekomen specifieke werkzaamheden ten aanzien van genoemd rapportageformulier volgens NBA Standaard 4400 en het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cggz Pagina 3 van 14

4 De GGZ-aanbieder biedt het rapportageformat en het Rapport van Feitelijke bevindingen opgesteld door de extern accountant uiterlijk 1 december 2016 aan bij de representerend zorgverzekeraar. Deze documenten vormen het startpunt voor de review door de representerend zorgverzekeraar. Uiterlijk 30 april 2017 is het Zelfonderzoek cggz 2014 afgerond en zijn alle correcties door de GGZ-aanbieder uitgevoerd. 2 Onderzoeksaanpak accountant 2.1 Doelstelling en reikwijdte werkzaamheden De accountant voert zijn opdracht uit met inachtneming van NBA Standaard 4400 Opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden met betrekking tot financiële informatie en het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cggz Dit betekent dat geen sprake is van het uitvoeren van een assurance-opdracht, de accountant verstrekt geen zekerheid. De accountant rapporteert over de uitkomsten van zijn werkzaamheden via een Rapport van Feitelijke Bevindingen. Hierin vermeldt hij welke onderzoekswerkzaamheden hij heeft uitgevoerd en tot welke bevindingen dit heeft geleid. De accountant geeft hierover geen conclusie of oordeel. Het is aan de gebruikers van het rapport om daaruit zelf conclusies te trekken. Gezien de specifieke voorwaarden in een Standaard 4400 opdracht is de verspreidingskring van het rapport beperkt tot de partijen met wie de werkzaamheden zijn overeengekomen. De verspreidingskring bestaat uit de GGZ-aanbieder die de opdracht heeft verstrekt aan de externe accountant, het ZN-kernteam GGZ en het reviewteam Zelfonderzoek cggz 2014 van de zorgverzekeraars. Het ZN-kernteam GGZ bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars zijn aangesloten bij ZN, welke heeft ingestemd met het onderhavige protocol voor accountants en het onderliggende Controleplan voor de GGZaanbieder. Derhalve mag de accountant ervan uitgaan dat genoemde gebruikers op de hoogte zijn van de doelstelling, de reikwijdte en de inherente beperkingen van het onderzoek, zodat zijn rapportage aan hen kan worden verstrekt. Gezien het representatiemodel binnen het Zelfonderzoek cggz 2014 hebben alle leden van het reviewteam per zorgverzekeraar toegang tot de landelijke dossiers. In het kader van de verantwoordingsverplichting van de zorgverzekeraars kan het daarnaast zo zijn dat de NZa middels haar werkzaamheden toegang vraagt tot de landelijke dossiers. De werkzaamheden van de accountant richten zich op de uitgevoerde werkzaamheden van de GGZ-aanbieder en de door de GGZ-aanbieder opgestelde rapportage. Zij hebben het karakter van een procesgericht onderzoek. Dit wordt nader uitgewerkt in paragraaf 2.3. Het betekent dat de accountant onderzoekt in hoeverre de uitgevoerde data-analyses en deelwaarnemingen, evenals de hierover te rapporteren uitkomsten conform Functioneel Ontwerp en Rapportageformat zijn uitgevoerd en verantwoord. De accountant doet geen uitspraak over de getrokken conclusies aangaande rechtmatigheid/onrechtmatigheid. Pagina 4 van 14

5 2.2 Relevante wet- en regelgeving Het normenkader voor het zelfonderzoek van de GGZ-aanbieder en de Standaard 4400 opdracht van de accountant wordt gevormd door de Controleplan Onderzoek cggz 2014 en de Functioneel Ontwerpen In de Functioneel Ontwerpen is de relevante wet- en regelgeving uitgewerkt per controlepunt onder Relevant wet- en regelgeving welke de basis vormt voor het zelfonderzoek. De wijze waarop dit gecontroleerd en aangetoond (te hanteren norm) moet worden is in het Functioneel Ontwerp per controlepunt geconcretiseerd onder toetsingskader Een en ander betekent, dat de accountant voor zijn opdracht uitgaat van het Controleplan en de Functioneel Ontwerpen en Rapportageformat, aangevuld met eventuele verduidelijkingen in de FAQ. Bedoeling is dat alle landelijke zaken die vooraf met zorgverzekeraars afgestemd zijn ook in de landelijke FAQ opgenomen worden. De vertaling van relevante wet- en regelgeving naar normen is in gezamenlijkheid bepaald door GGZ-aanbieders en zorgverzekeraar en geaccordeerd door de NZa. De accountant hoeft niet zelf de relevante wet- en regelgeving te analyseren of uit te werken, noch interpretaties door de GGZ-aanbieders te toetsen op overeenstemming met de wet- en regelgeving. Elke GGZ-aanbieder zal bij de uitwerking van het Controleplan en de Functioneel Ontwerpen keuzes moeten maken wat betreft de invulling van toelichtingen en dossieronderzoek. Hierbij bestaat de mogelijkheid dat niet bij alle casuïstiek valt te bepalen of de keuzes die de GGZaanbieder maakt in overeenstemming zijn met de controlepunten en de daarin opgenomen normstelling. Controleplan en Functioneel Ontwerpen kunnen immers niet in alle mogelijke situaties voorzien. De accountant zal daarom moeten vaststellen dat de GGZ-aanbieder heeft vastgelegd, onderbouwd en toegelicht hoe zij met deze keuzes is omgegaan. Hij doet geen uitspraak over de juistheid en rechtmatigheid van de keuzes als zodanig. Uitgangspunt is dat alle afwijkingen ten opzichte van de voorgestelde aanpak toegelicht moet worden in de rapportage en bij voorkeur ook afgestemd met de representerende zorgverzekeraars. 2.3 Invulling werkzaamheden Hieronder zijn de werkzaamheden van de accountant ten aanzien van de rapportage nader uitgewerkt. De werkzaamheden zijn procesgericht: dat willen zeggen gericht op de wijze waarop de GGZ-aanbieder het zelfonderzoek heeft uitgevoerd en hierover heeft gerapporteerd. De accountant verstrekt hierover geen zekerheid en geeft geen conclusie of oordeel. Hij voert uitsluitend een aantal waarnemingen uit en rapporteert hierbij zijn feitelijke bevindingen. De accountant bepaalt op basis van professional judgement de omvang van deze deelwaarnemingen, welke nodig zijn voor het vormen van zijn oordeel. De waarnemingen zijn constateringen op zichzelf, zij hebben niet tot doel om op grond hiervan extrapolaties te maken of conclusies te trekken. Dit wordt overgelaten aan de gebruikers van het rapport van feitelijke bevindingen. Coziek zal nadere guidance verstrekken rondom het aantal te trekken deelwaarnemingen. De werkzaamheden van de accountant zijn gericht op de gerapporteerde totale onderzoeksmassa 2014, de controlemassa per controlepunt, definitie homogene groepen, de verantwoording van het zelfonderzoek en de selecties voor de deelwaarnemingen. Er wordt van de accountant geen inhoudelijk oordeel ten aanzien van de AO/IC verwacht en geen inhoudelijke beoordeling van de uitgevoerde dossieronderzoeken, dan wel de oordeelsvorming Pagina 5 van 14

6 omtrent de definitie van de uitkomsten (rechtmatig versus onrechtmatig). Deze punten worden door de representerend zorgverzekeraar beoordeeld. De werkzaamheden die nodig zijn om een oordeel te kunnen vellen over het uitgevoerde Zelfonderzoek door de GGZ-aanbieder worden verdeeld tussen de accountant en de representerend zorgverzekeraar, waarbij het GGZ Kernteam eindverantwoordelijk is omtrent het definitieve oordeel van het door de GGZ-aanbieder uitgevoerde Zelfonderzoek. Deze verdeling heeft enerzijds als doel dat er geen dubbeling van werkzaamheden plaats vindt en anderzijds als doel dat er sprake is van een toereikend en gedegen onderzoek. Voor de verdeling van de werkzaamheden verwijzen wij naar het schema wat als bijlage 2 bij dit protocol is opgenomen. De accountant stelt vast dat: 1. De GGZ-aanbieder voor het zelfonderzoek gebruikt maakt van het controleplan Zelfonderzoek cggz 2014, de Functionele Ontwerpen 2014 (gepubliceerd op 1 juli 2016) en het bijbehorende Rapportageformat (herziene versie gepubliceerd half augustus 2016). 2. Het Zelfonderzoek cggz 2014 per AGB is uitgevoerd. Indien de GGZ-aanbieder het zelfonderzoek voor meerdere AGB s uitvoert, stelt de accountant vast dat de GGZaanbieder voor betreffende AGB s aan de vereisten zoals in het Controleplan beschreven voldoet. 3. Indien de peildatum van de totale onderzoeksmassa 2014 niet ligt tussen 1 juli en 1 augustus, de GGZ-aanbieder overeenstemming heeft met de zorgverzekeraar aangaande een andere peildatum. 4. De totale onderzoeksmassa 2014 voor zowel de S-GGZ, OVP s en de B-GGZ bestaat uit alle in 2014 geopende DBC s en zorgprestaties en in 2014 geleverde overige zorgproducten ongeacht het moment van declareren, welke door de GGZ-aanbieder ten laste van de Zvw gebracht zijn, dan wel gaan worden. De vereisten waaraan de totale onderzoeksmassa 2014 moet voldoen is beschreven in het Functioneel ontwerp. 5. De totale onderzoeksmassa 2014 in aantal declaraties en euro s aansluit op de bronadministratie van de GGZ-aanbieder. 6. De peildatum van de totale onderzoeksmassa 2014 voldoet aan de vereisten beschreven in het Controleplan. 7. De door de GGZ-aanbieder gedefinieerde controlemassa per controlepunt is opgesteld in overeenstemming met de voorwaarden beschreven in het Functioneel Ontwerp behorend bij dat controlepunt (methodiek, aanpak, etc). 8. Indien de GGZ-aanbieder gebruikt maakt van de AO/IC bij het verantwoorden van risico s gedefinieerd in controlepunten: a. Het Functioneel Ontwerp het toelaat dat het betreffende controlepunt middels AO/IC wordt uitgevoerd en gerapporteerd. Pagina 6 van 14

7 b. De GGZ-aanbieder de werking van de beschreven beheersmaatregelen heeft gerapporteerd in het Rapportageformat: i. De aanwezige beheersmaatregelen aangaande het risico door de GGZaanbieder zijn beschreven in het Rapportageformat. ii. De door de GGZ-aanbieder gerapporteerde bevindingen met betrekking tot schadejaar 2014, volgend uit de beheersmaatregelen onder i zijn verantwoord in het Rapportageformat. iii. Indien er sprake is van bevindingen in 2014, dan wel later maar welke impact hebben op schadejaar 2014, heeft de GGZ-aanbieder in het Rapportageformat toegelicht op welke wijze zij de gerapporteerde bevindingen onder ii adequaat en met terugwerkende kracht over geheel 2014 heeft opgepakt en gecorrigeerd. 9. De GGZ-aanbieder declaraties volgend uit een data-analyse in het Rapportageformat op DBC niveau heeft toegelicht indien de GGZ-aanbieder de betreffende declaratie als rechtmatig heeft gekenmerkt. 10. Indien er bij een controlepunt een deelwaarneming getrokken moet worden deze is getrokken conform de methodiek beschreven in Hoofdstuk 8 Controleplan. In bijlage 1 is het stroomschema tevens toegevoegd. Voor nadere toelichting wordt verwezen naar het Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014: a. De ranking van declaraties als basis voor de te trekken steekproef komt overeen met de methodiek zoals beschreven in hoofdstuk 8 van het Controleplan. b. De posten welke uitmaken van de deelwaarneming conform de methodiek zoals beschreven in hoofdstuk 8 van het Controleplan zijn getrokken. c. Indien een zorgaanbieder binnen een deelwaarneming gebruik maakt van een homogene massa, komt deze overeen met de homogene massa s zoals gedefinieerd in het Functioneel Ontwerp. Indien in het FO geen voorwaarden omtrent homogene groepen zijn opgenomen stelt de accountant vast dat de GGZaanbieder een toelichting in het rapportageformat heeft gegeven omtrent de kenmerken van de homogene groep. d. Alle declaraties van de getrokken deelwaarneming onder b, welke niet tot de homogene massa onder c behoren, zijn individueel door de GGZ-aanbieder verantwoord en toegelicht in het rapportageformat. 11. De uitkomsten van controlepunten verdeeld naar ZiNL code en Uzovicode, welke alleen gebaseerd zijn op data-analyses, overeenkomen met de in het rapportageformat en onderliggende dossier verantwoorde uitkomsten per controlepunt en zijn conform Functioneel Ontwerp gerapporteerd: macro versus micro. 12. De uitkomsten van controlepunten verdeeld naar ZiNL code en Uzovicode, welke gebaseerd zijn op een deelwaarneming overeenkomen met de in het rapportageformat en onderliggende dossier verantwoorde uitkomsten per controlepunt en zijn conform Functioneel Ontwerp gerapporteerd: macro versus micro. Pagina 7 van 14

8 13. Indien een controlepunt gebaseerd op (gedeeltelijke) deelwaarneming resulteert in uitkomsten de extrapolatie conform de methodiek beschreven in hoofdstuk 8 van het Controleplan is uitgevoerd. 14. De verantwoorde totalen in het rapportageformat aansluiten met de onderliggende uitkomsten per controlepunt. 15. Indien GGZ-aanbieders een ontdubbeling van DBC s in de verantwoording toepassen, de door de GGZ-aanbieder gerapporteerde dubbele declaraties overeenkomen met de controlemassa s per controlepunt waarnaar de GGZ-aanbieder verwijst. 16. Indien GGZ-aanbieder bij de berekening van de netto-fout gebruik maakt van in te dienen herdeclaraties, de door de GGZ-aanbieder gegeven toelichting in de rapportage aangaande de activiteiten welke zij heeft uitgevoerd ten behoeve van het vaststellen van de rechtmatigheid van de herdeclaratie heeft beschreven. 17. Het bestuursverklaring door een bevoegd bestuurder is ondertekend. 3 Rapportage accountant De accountant rapporteert over de uitkomst van zijn werkzaamheden via een rapport van feitelijke bevindingen volgens NBA Standaard Bijlage 3 van dit protocol geeft hiervoor het format. Pagina 8 van 14

9 Bijlage 1: Methodiek trekken deelwaarneming Stappenplan te hanteren methodiek per controlepunt (FO's) Controlepunten mbt beleid vallen buiten deze opzet. Juiste bepaling totale onderzoeksmassa is getoetst door extern accountant ZAB De controlemassa per controlepunt is beschreven in de Functioneel Ontwerp (FO's) Laatste stap controles gebaseerd op data-analyse: Betreft Controlepunt: 1,2a,2b,4,5,9,10a,10c,11b,12,14,15,16c,17a,17b,17 c,17d,18,20a,22,23b,24a, 24b,26,28,30,31,32a,32c, 33b,34a,34b,39,40a,40b, 41,42,44,46,49a,49b Nee, dus deelwaarneming De 'fout' per controlepunt is volledig middels dataanalyse te bepalen (micro niveau) of wordt door integraal onderzoek in kaart gebracht? Netto financiële fout berekenen en opnemen in rapportage. Met mogelijkheid toelichten uitzonderingen. Onderstaand stappenplan heeft betrekking op de te trekken deelwaarneming in de conroleplunten: Nadere afspraken geldend voor specieke controlepunten zijn verwerkt in het betreffende FO (CP 3,6,8,11a,16b,33a) Afhankelijk van de uitkomsten - -> Risicogerichte aanpak uit te voeren controlepunten 2014 De controlemassa per controlepunt is kleiner dan 0,01% van de totale onderzoeksmassa 2014? Is de som van alle 'niet nader te onderzoeken controlemassa's per controlepunt' is kleiner dan 0,1% van de totale onderzoeksmassa 2014? Klaar, in rapportage opnemen "niet verder gecontroleerd" Nee Waarborg dat op totaal omzetniveau aan de verantwoordingsverplichting van de individuele zorgverzekeraar wordt voldaan Nee Sorteer de 'controlemassa's per controlepunt' naar omvang (in ). De controlepunten met de hoogste controlemassa in euro's dienen alsnog opgenomen te worden in de uit te voeren controle, totdat voldaan wordt aan het maximum van 0,1% niet te onderzoeken controlemassa s ten opzichte van de totale onderzoeksmassa. Eerste selectie aantal te onderzoeken posten in de deelwaarneming Is de controlemassa per controlepunt kleiner dan 1% van de totale onderzoeksmassa 2014? Deelwaarneming van 10% van aantal posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt, minimaal 25 items en maximaal 100 items₅ Nee Let op: Indien het aantal posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt kleiner is dan 50 kan volstaan worden met een minimale deelwaarneming van 10 posten in plaats van 25 posten. Indien er bevindingen worden geconstateerd dient de deelwaarneming uitgebreid te worden tot de volledige massa Tweede selectie aantal in detail te onderzoeken posten in de deelwaarneming --> Methodiek is van toepassing op resterende controlepunten. Alle posten in de deelwaarneming worden inhoudelijk getoetst aan de afgesproken norm. Deelwaarneming van 10% van aantal posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt, minimaal 25 items en maximaal 250 items ₅ Let op: Indien het aantal posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt kleiner is dan 50 kan volstaan worden met een minimale deelwaarneming van 10 posten in plaats van 25 posten. Indien er bevindingen worden geconstateerd dient de deelwaarneming uitgebreid te worden tot de volledige massa Bepaal of binnen de getrokken deelwaarneming sprake is van homogene groepen: Verdeel de totale deelwaarneming naar homogene groepen en de resterende individuele regels Homogene groepen Toepassen van homogene groepen is mogelijk bij de controlepunten 6, 7a, 7b, 8, 16a, 16b, 20b, 23a 33a en 36. Kenmerken ter bepaling van mogelijke homogeniteit binnen de onderzoeksmassa is beschreven in het FO 1. Documenteer per homogene groep de kenmerken waarop de homogeniteit is bepaald. Stem de homogene groepe n tijdens het uitvoeren van het onderzoek af met de representerend zorgverzekeraar. 2. Trek een deelwaarneming van 10% per homogene deelmassa met een minimum van 25 posten en leg de uitkkomst vast in het rapportageformat (komen de karakteristieken van de homogene groep overeen met het dossier (doelgroepenbeleid / behandelvormen per type stoornis/behandeling / etc)) Controleer de niet homogene massa op regelniveau (DBC) en leg de uitkomsten / zorginhoudelijke toelichting per regel vast in het rapportageformat Individuele regels Controleer de gehele homogene massawaarin een fout is geconsateerd Is bij deelwaarneming(en) een fout geconstateerd? Let op: Ook al zijn alle homogene groepen te verklaren met beleid etc, het staat de zorgverzekeraar vrij om aanvullende verduidelijkende vragen te stellen als deze wijze van behandelen niet gepast lijkt ==> kan ultiem leiden tot onderzoek nadere verduidelijking Nee Uitgangspunt: fouten zijn structureel. Indien de GGZ-aanbieder van mening is dat er sprake is van een incidentele fout dient dit tijdens het onderzoek afgestemd en akkoord bevonden te worden met/door de representerend zorgverzekeraars. Voeg de uitkomsten van de homogene deelmassa en restgroep samen. Is (zijn) er bij deelwaarneming(en) een structurelefout geconstateerd? Nee Klaar, neem netto financiële fout ad. EUR 0 op in de rapportage Keuze voor ZAB om de te verantwoorden financiele fout te bepalen Extrapoleren fout o.b.v. (fout in 's/steekproefwaarde in 's)* waarde homogene deelmassa in 's ₄ (indien mogelijk naar te isoleren homogene massa) Uitvoeren van een volledige controle, zodat de fout op microniveau bepaalt kan worden. Uitbreiden deelwaarneming met zelfde aantal posten van de eerder uitgevoerde deelwaarneming (indien mogelijk naar te isoleren homogene massa) Netto financiele fout berekenen en opnemen in de rapportage. Pagina 9 van 14

10 Deelwaarneming bij toets werking AO/IC Klaar, neem netto financiële fout ad. EUR 0 op in de rapportage Kun je volledig steunen op de AO/IC? Beschrijf opzet controle(s), onderbouw bestaan en test werking per homogene deelmassa gedurende het jaar middels 25 deelwaarnemingen op de voorkomende 0 fouten uit deelwaarneming? beheersingsmaatregelen 3 Nee Nee Doorloop proces deelwaarneming per controlepunt Doorloop proces deelwaarneming per controlepunt 3 In geval gesteund kan worden op de IT General Controls van het ZIS en het risico geheel wordt afgedekt door een geprogrammeerde control dient de werking van de geprogrammeerde control eenmaal te worden vastgesteld. Wanneer opzet en bestaan reeds in het zelfonderzoek 2013 is toegelicht en er geen wijzigingen in 2014 hebben voorgedaan, hoeven deze werkzaamheden niet nogmaals te worden uitgevoerd en hoeft alleen de werking te worden getoetst. ₄Deelwaarneming kan te allen tijde worden uitgebreid waarna extrapolatie fout plaats vindt. ₅Indien sprake is van meerdere homogene deelmassa's dient op onderstaande wijze (verdeling o.b.v. 's óf o.b.v. aantal items) de te controleren items in de deelwaarneming te worden verdeeld. Verdeling aantal items per controlepunt = (waarde in 's homogene deelmassa/totale waarde in 's risicogerichte massa behorend bij controlepunt) * (maximum aantal te controleren items voor het gehele controlepunt) Verdeling aantal items per controlepunt = (aantal items homogene deelmassa/aantal items risicogerichte massa behorend bij controlepunt) * (maximum aantal te controleren items voor het gehele controlepunt) Nadere toelichting op bovenstaand stroomschema is opgenomen in het Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 Pagina 10 van 14

11 Bijlage 2: Fasen in het Zelfonderzoek Het Zelfonderzoek cggz 2014 is opgedeeld in fasen. Elke fase wordt afgesloten met een conclusie welke onder meer de vervolgstappen in de volgende fase bepaalt. In totaal bestaan er 6 fasen binnen het Zelfonderzoek cggz Tevens is er een fase welke voorafgaat aan het Zelfonderzoek cggz Deze fase -1 betreft het gezamenlijk opstellen en definitief vaststellen van het Controleplan, de Functionele Ontwerpen inclusief normenkader en het Rapportageformat. Het Zelfonderzoek cggz 2014 bevat de volgende fasen; Fase 0 betreft de aanmelding tot deelname aan het Zelfonderzoek cggz 2014 en het uitvoeren van het Zelfonderzoek conform het vastgestelde Controleplan, Functionele Ontwerpen en Rapportageformat. Tevens omvat deze fase de werkzaamheden uit te voeren door de externe accountant van de GGZ-aanbieder, welke nader uitgewerkt zijn in het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cggz Fase 1 t/m 4 wordt gezamenlijk door de zorgverzekeraars uitgevoerd en bevat de door de zorgverzekeraars uit te voeren stappen in het Zelfonderzoek cggz 2014, zijnde de Quick scan, de review, indien noodzakelijk het Onderzoek tot nadere verduidelijking en tot slot de financiële afwikkeling. Laatste betreft vaststellen definitieve uitkomsten Zelfonderzoek. Fase 5 wordt door iedere zorgverzekeraar zelf gemonitord. Elke fase wordt afgesloten met een conclusie welke onder meer de vervolgstappen in de volgende fase bepaalt. De zorgverzekeraar informeert de GGZ-aanbieder, waarna overgegaan wordt naar de volgende fase in het Zelfonderzoek. De representerend zorgverzekeraar in het Zelfonderzoek cggz 2014 draagt ervoor zorg dat de tweede controlerende zorgverzekeraar zijn werkzaamheden tijdig uitvoert en dat de het dossier van de betreffende GGZ-aanbieder volledig is (alle activiteiten door de zorgverzekeraars worden tijdig, volledig en juist gedocumenteerd en afgeconcludeerd). Fase - 1 Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 4 Fase 5 Opstellen controleplan Aanmelding deelname & uitvoer onderzoek door aanbieder Quick Scan door zorgverzekeraar Review door zorgverzeker aar Fase 3 Onderzoek tot nadere verduidelijking Financiele afwikkeling Aanleveren correcties & afloopcontrole Stoppen met onderzoek Pagina 11 van 14

12 Bijlage 3: Basismodel Rapport van feitelijke bevindingenaan: (naam instelling) te ( vestigingsplaats), het ZN-kernteam GGZ en het reviewteam Zelfonderzoek cggz 2014 Opdracht Wij hebben een aantal specifieke werkzaamheden verricht met betrekking tot het rapportageformat Zelfonderzoek cggz 2014 van (naam instelling) te (vestigingsplaats). Voor onze opdrachtvoorwaarden verwijzen wij naar onze opdrachtbrief van (datum brief). Deze rapportage bevat de uitkomsten van deze werkzaamheden. Het is de bedoeling dat u zich zelf een oordeel vormt over de werkzaamheden en over de in dit rapport weergegeven bevindingen en op basis daarvan uw eigen conclusie trekt. Wij wijzen u erop dat indien wij aanvullende werkzaamheden zouden hebben verricht of een controle-, beoordelings- of andere assurance-opdracht zouden hebben uitgevoerd, wellicht andere onderwerpen zouden zijn geconstateerd die voor rapportering in aanmerking zouden zijn gekomen. Aard en reikwijdte van de verrichte werkzaamheden Wij hebben onze werkzaamheden verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse Standaard 4400 Opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden met betrekking tot financiële informatie en het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cggz Het doel van deze opdracht tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden is het verrichten van die werkzaamheden die wij met (naam instelling) zijn overeengekomen en het rapporteren over de feitelijke bevindingen op grond van bovengenoemd controleprotocol. Aangezien wij slechts verslag doen van feitelijke bevindingen uit hoofde van de overeengekomen specifieke werkzaamheden betekent dit dat geen accountantscontrole, beoordelingsopdracht of andere assurance-opdracht is uitgevoerd in overeenstemming met de Nederlandse controle- en overige standaarden. Dit houdt in dat onze rapportage geen zekerheid verstrekt over de getrouwheid van het rapportageformat Zelfonderzoek cggz 2014 van (naam instelling) opgenomen financiële en andere informatie. De door ons verrichte waarnemingen zijn constateringen op zichzelf, zij hebben niet tot doel dat wij op grond hiervan extrapolaties maken of conclusies te trekken. Dit laten wij over aan u en de gebruikers van het rapport van feitelijke bevindingen. Beschrijving van de uitgevoerde specifieke werkzaamheden Wij hebben de werkzaamheden uitgevoerd zoals met u overeengekomen en zoals beschreven in het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cggz 2014, specifiek de opsomming genoemd in paragraaf 2.3. De toereikendheid en geschiktheid van de te verrichten werkzaamheden is de verantwoordelijkheid van de gebruikers van deze rapportage met wie deze werkzaamheden zijn overeengekomen. Derhalve doen wij geen uitspraak over de toereikendheid en geschiktheid van de verrichte werkzaamheden in relatie tot het doel waarvoor deze worden verricht, noch voor elk ander doel. Pagina 12 van 14

13 Beschrijving van de feitelijke bevindingen Op grond van de door ons uitgevoerde werkzaamheden zoals hierboven beschreven rapporteren wij conform het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cggz 2014 de volgende bevindingen. Wij hebben vastgesteld dat: 1. De GGZ-aanbieder voor het zelfonderzoek gebruikt maakt van het controleplan Zelfonderzoek cggz 2014, de Functionele Ontwerpen 2014 (gepubliceerd op 1 juli 2016) en het bijbehorende Rapportageformat (herziene versie gepubliceerd half augustus 2016). 2. Het Zelfonderzoek cggz 2014 per AGB is uitgevoerd. Indien de GGZ-aanbieder het zelfonderzoek voor meerdere AGB s meldt de accountant dat de GGZ-aanbieder voor betreffende AGB s aan de vereisten zoals in het Controleplan beschreven voldoet. 3. Indien de peildatum van de totale onderzoeksmassa 2014 niet ligt tussen 1 juli en 1 augustus, de GGZ-aanbieder overeenstemming heeft met de zorgverzekeraar aangaande een andere peildatum. 4. De totale onderzoeksmassa 2014 voor zowel de S-GGZ, OVP s en de B-GGZ bestaat uit alle in 2014 geopende DBC s en zorgprestaties en in 2014 geleverde overige zorgproducten ongeacht het moment van declareren, welke door de GGZ-aanbieder ten laste van de Zvw gebracht zijn, dan wel gaan worden. 5. De totale onderzoeksmassa 2014 in aantal declaraties en euro s aansluit op de bronadministratie van de GGZ-aanbieder. 6. De peildatum van de totale onderzoeksmassa 2014 voldoet aan de vereisten beschreven in het Controleplan. 7. De door de GGZ-aanbieder gedefinieerde controlemassa per controlepunt is opgesteld in overeenstemming met de voorwaarden beschreven in het Functioneel Ontwerp behorend bij dat controlepunt (methodiek, aanpak, etc). 8. Indien de GGZ-aanbieder gebruikt maakt van de AO/IC bij het verantwoorden van risico s gedefinieerd in controlepunten: a. Het Functioneel Ontwerp het toelaat dat het betreffende controlepunt middels AO/IC wordt uitgevoerd en gerapporteerd. b. De GGZ-aanbieder de werking van de beschreven beheersmaatregelen heeft gerapporteerd in het Rapportageformat: i. De aanwezige beheersmaatregelen aangaande het risico door de GGZaanbieder zijn beschreven in het Rapportageformat. ii. De door de GGZ-aanbieder gerapporteerde bevindingen met betrekking tot schadejaar 2014, volgend uit de beheersmaatregelen onder i zijn verantwoord in het Rapportageformat. iii. Indien er sprake is van bevindingen in 2014, dan wel later maar welke impact hebben op schadejaar 2014, heeft de GGZ-aanbieder in het Rapportageformat toegelicht op welke wijze zij de gerapporteerde bevindingen onder ii adequaat en met terugwerkende kracht over geheel 2014 heeft opgepakt en gecorrigeerd. 9. De GGZ-aanbieder declaraties volgend uit een data-analyse in het Rapportage-format op DBC niveau heeft toegelicht indien de GGZ-aanbieder de betreffende declaratie als rechtmatig heeft gekenmerkt. 10. Indien er bij een controlepunt een deelwaarneming getrokken moet worden deze is getrokken conform de methodiek beschreven in Hoofdstuk 8 Controleplan: Pagina 13 van 14

14 a. De ranking van declaraties als basis voor de te trekken steekproef komt overeen met de methodiek zoals beschreven in hoofdstuk 8 van het Controleplan. b. De posten welke uitmaken van de deelwaarneming conform de methodiek zoals beschreven in hoofdstuk 8 van het Controleplan zijn getrokken. c. Indien een zorgaanbieder binnen een deelwaarneming gebruik maakt van een homogene massa, komt deze overeen met de homogene massa s zoals gedefinieerd in het Functioneel Ontwerp. Indien in het FO geen voorwaarden omtrent homogene groepen zijn opgenomen stelt de accountant vast dat de GGZaanbieder een toelichting in het rapportageformat heeft gegeven omtrent de kenmerken van de homogene groep. d. Alle declaraties van de getrokken deelwaarneming onder b, welke niet tot de homogene massa onder c behoren, zijn individueel door de GGZ-aanbieder verantwoord en toegelicht in het rapportageformat. 11. De uitkomsten van controlepunten verdeeld naar ZiNL code en Uzovicode, welke alleen gebaseerd zijn op data-analyses, overeenkomen met de in het rapportageformat en onderliggende dossier verantwoorde uitkomsten per controlepunt en zijn conform Functioneel Ontwerp gerapporteerd: macro versus micro. 12. De uitkomsten van controlepunten verdeeld naar ZiNL code en Uzovicode, welke gebaseerd zijn op een deelwaarneming overeenkomen met de in het rapportageformat en onderliggende dossier verantwoorde uitkomsten per controlepunt en zijn conform Functioneel Ontwerp gerapporteerd: macro versus micro. 13. Indien een controlepunt gebaseerd op (gedeeltelijke) deelwaarneming resulteert in uitkomsten de extrapolatie conform de methodiek beschreven in hoofdstuk 8 van het Controleplan is uitgevoerd. 14. De verantwoorde totalen in het rapportageformat aansluiten met de onderliggende uitkomsten per controlepunt. 15. Indien GGZ-aanbieders een ontdubbeling van DBC s in de verantwoording toepassen, de door de GGZ-aanbieder gerapporteerde dubbele declaraties overeenkomen met de controlemassa s per controlepunt waarnaar de GGZ-aanbieder verwijst. 16. Indien GGZ-aanbieder bij de berekening van de netto-fout gebruik maakt van in te dienen herdeclaraties, de door de GGZ-aanbieder gegeven toelichting in de rapportage aangaande de activiteiten welke zij heeft uitgevoerd ten behoeve van het vaststellen van de rechtmatigheid van de herdeclaratie heeft beschreven. 17. Het bestuursverklaring door een bevoegd bestuurder is ondertekend. Beperking in verspreidingskring en het gebruik Deze rapportage is uitsluitend bedoeld voor (naam instelling) te ( vestigingsplaats), het ZNkernteam GGZ en het reviewteam Zelfonderzoek cggz 2014, aangezien anderen die niet op de hoogte zijn van het doel van de werkzaamheden de resultaten onjuist kunnen interpreteren. De rapportage mag niet aan anderen partijen worden verspreid, noch mag eruit worden geciteerd, of eraan worden gerefereerd, zonder onze voorafgaande schriftelijke toestemming. (Plaats, datum) (Naam accountantskantoor) (Naam accountant) Pagina 14 van 14