Vragen NZa interimcontrole GGZ

Transcriptie

1 Vragen NZa interimcontrole GGZ Vragen NZa 1 Waar in de risico matrix (risiconummer) kan ik de volgende (bottom up) risico s plaatsten? a Onderscheid naar wel/geen basisverzekering: specifiek voor de werk- en relatiegerelateerde klachten (geen stoornis) Antwoord Achmea Voor de eerste lijn kunnen we relatie of werkgerelateerde klachten niet zien in de ontvangen declaratie. Er wordt bij de 1 ste lijn alleen maar gedeclareerd op verrichting, de behandelcode. Voor de 2 de lijn kan dat wel via de diagnosecode, mits deze is meegegeven. Dit is geen vereiste in de Vektisstandaarden. Door de hierboven beschreven beperkende voorwaarden valt dit risico niet formeel te toetsen. Het risico kan dan slechts materieel getoetst worden. In de risicomatrix 2012 is het risico 2012-BV opgenomen, te weten Vergoede schade voldoet niet aan de Stand van Wetenschap & Praktijk, waardoor onrechtmatige vergoeding plaatsvindt. spiegelinformatie wordt uiteindelijk de keuze gemaakt welke zorgaanbieders uit het zorgaanbiederbestand in aanmerking komen voor In de risicomatrix 2013 is het risico 2013-BV opgenomen als vervallen. Risico s die de Stand van Wetenschap & Praktijk raken worden in de longlist MC expliciet benoemd. De methodiek MC bepaalt in welke mate deze risico s voor uitvoering in aanmerking komen. Voor 2013 zijn de risico s voortvloeien uit CvZ rapport GGZ deel 1 benoemd.

2 b Kwalificatie van de hoofdbehandelaars (ipv verlengde arm) / gekwalificeerde instellingen In de risicomatrix 2012 is het risico 2012-BV opgenomen, te weten De behandelaar is niet bevoegd voor de gedeclareerde eerstelijns behandeling (verlengde arm constructie). spiegelinformatie wordt uiteindelijk de keuze gemaakt welke zorgaanbieders uit het zorgaanbiedersbestand in aanmerking komen voor Team MC heeft bij de uitvoering van risico 2012-BV een controle uitgevoerd op het hoofdbehandelaarschap en de aanwezigheid van verwijzingen. Kwalificatie van de hoofdbehandelaar is daarmee ondervangen. Dit risico is volgens de nieuwe methodiek MC in beide Workshops gekenmerkt als uit te voeren risico. Controlejaar 2013: In de risicomatrix 2013 is het risico 2013-BV opgenomen, te weten De behandelaar is niet bevoegd voor de gedeclareerde behandeling (verlengde arm constructie). Daarnaast is het risico 2013-BV opgenomen, te weten Vrijgevestigden zetten medebehandelaars in (2de lijn). Geleverde zorg door medebehandelaars komt niet in aanmerking voor vergoeding vanuit de BV. d Aanwezig zijn van een geldige indicatie (bij het openen van de dbc) In de risicomatrix 2012 is het risico 2012-BV opgenomen, te weten Verwijzing ontbreekt voor 1e en 2e lijns zorg (patiëntendossier).

3 spiegelinformatie wordt uiteindelijk de keuze gemaakt welke zorgaanbieders uit het zorgaanbiedersbestand in aanmerking komen voor Team MC heeft bij de uitvoering van risico 2012-BV een controle uitgevoerd op het hoofdbehandelaarschap en de aanwezigheid van verwijzingen. Aanwezigheid van een geldige indicatie is daarmee ondervangen. Dit risico is volgens de nieuwe methodiek MC in beide Workshops gekenmerkt als uit te voeren risico. Controlejaar 2013: In de risicomatrix 2013 is het risico 2013-BV opgenomen, te weten Verwijzing ontbreekt voor 1e en 2e lijns zorg (patiëntendossier). e Vermelding van de diagnosecode (ivm zicht hebben op de geleverde zorg) In Ikaz is een prestatiecontrole ingeregeld die elke ontvangen declaratie toetst op de aanwezigheid van een diagnosecode (dit kan ook 000 zijn). Indien declaraties geen diagnosecode bevatten worden deze afgewezen! Ze worden niet geregistreerd in Ikaz. De zorgaanbieder dient de declaratie aan te vullen met de gewenste gegevens eer ze deze nogmaals in kan dienen. In 2012 is vullen van diagnose (niet zijnde 000) geen verplicht veld waarop we kunnen controleren. Dit omdat er ook genoeg in te dienen DBC s bestaan, waarbij geen diagnosecode gevuld wordt maar 000. Vanuit de Cope controles is naar voren gekomen dat bij enkele soorten behandelingen in de prestatiecode de diagnosehoofdgroep vanzelf op 000 wordt gezet, voornamelijk bij kortdurende behandelingen. Achmea heeft de vraag inmiddels bij DBC onderhoud ingebracht wat de diagnosecode voor relatie en werk gerelateerde klachten kan zijn.

4 2 a Hoe zijn onderstaande risico's (uit ICP GGZ) verlopen in 2012 en 2013? 2012-BV agis Verleende zorg door zorgaanbieders is niet doelmatig en/of feitelijk geleverd MC Ondoelmatigheid stellen we o.a. vast door per instelling: - Spiegelinformatie opstellen per kwadrant (vrijgevestigden versus instellingen en klinische versus niet klinisch). - Zorgaanbiedersbestand. - Andere psychoanalyse. - Afspraken te maken met zorgaanbieders. (zie: Risico 2012-BV agis is behandeld onder risiconummer BV mc (Achmea). spiegelinformatie wordt uiteindelijk de keuze gemaakt welke zorgaanbieders uit het zorgaanbiedersbestand in aanmerking komen voor 3. Cyclus 1_2013_Workshop 2_ De uitgevoerde risico s door team MC in 2012 (hoofdbehandelaarschap en verwijzing 2012-BV ) doen een uitspraak over feitelijke en/of terechte levering. Deze risico s en uitkomsten zijn in separate controledossiers gedocumenteerd. Controlejaar 2013: Risico (2013-BV is vervallen voor 2013) staat op de longlist van MC. Gezien de nieuwe methodiek MC wordt een nieuwe nummering gehanteerd voor de Materiele Controle risico's. Dit risico is opgenomen onder risico BV-19-MC011: 2de lijns zorg wordt geleverd door onvoldoende gekwalificeerde hoofdbehandelaars en/of dat hoofdbehandelaar niet direct betrokken is.

5 2012-BV agis Ondoelmatige zorg door het langer laten doorlopen van behandelminuten om zo een hogere DBC te kunnen declareren (diversiteit in behandelminuten / behandelminuten versus verblijfsduur). MC Doelmatige zorg versus financieel gewin (onnodig declareren). Risico 2012-BV agis is behandeld onder risiconummer BV Achmea. spiegelinformatie wordt uiteindelijk de keuze gemaakt welke zorgaanbieders uit het zorgaanbiederbestand in aanmerking komen voor Dit risico is onder risico 2013-BV-19-MC003 Ondoelmatige zorg door het langer laten doorlopen van behandelminuten om zo een hogere DBC te kunnen declareren (diversiteit in behandelminuten / behandelminuten versus verblijfsduur) wel opgenomen op de longlist en is op basis van de prioriteringsmatrix (nog) niet uitgevoerd. Risico is wel meegenomen in de bepaling van de onzekerheden. Controlejaar 2013: Risico staat op de longlist van MC. Gezien de nieuwe methodiek MC wordt een nieuwe nummering gehanteerd voor de Materiële Controle risico's. Dit risico is opgenomen onder risico BV-19-MC003: Ondoelmatige zorg door het langer laten doorlopen van behandelminuten om zo een hogere DBC te kunnen declareren (diversiteit in behandelminuten / behandelminuten versus verblijfsduur). In 2013 is het risico nog niet geprioriteerd. Risico is wel meegenomen in de bepaling van de onzekerheden. b Uit de RM 2013 maak ik op dat ze opnieuw gedefinieerd zullen worden. Uit het concept intern controle plan 2013 maak ik voor GGZ op dat Tijdens het opstellen van het concept intern controle plan 2013 was nog niet bekend welke risico s er in 2013 naast het risico 2012-BV (uitloop 2012) uitgevoerd worden. Hiervoor is later vanuit Workshop II Cyclus 1 een shortlist van nieuw uit te voeren risico s in 2013 bepaald.

6 alleen risico 2012-BV is ingepland, hoe moet ik dat zien in relatie tot bovengenoemde herdefiniëring / uitvoering Cyclus heeft geresulteerd in twee nieuwe risico s: o Risico 2013-BV-19-MC001: Ondoelmatige zorg met betrekking tot dyslexiezorg (volgen protocol en doelmatigheid). Aard van het risico betreft Gepast gebruik. o Risico 2013-BV-19-MC020: (Repetitieve) Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS) wordt ten onrechte vanuit de BV vergoed. Aard van het risico betreft Stand van Wetenschap & Praktijk. Risico 2012-BV betreft Hoofdbehandelaarschap en verwijzingen (gepast gebruik). c Betekent dit dat GGZ declaraties over 2010, 2011 en 2012 (nog) niet op bovengenoemde risico s zijn gecontroleerd? Risico 2012-BV GGZ declaraties over (behandeljaar) 2010 en 2011 worden betrokken in deze controle, welke gestart is in 2012 en doorloopt in GGZ-DBC s voor de behandeljaren 2012 en 2013 zijn nog niet volledig uitgedeclareerd waardoor ze tot dusver niet zijn meegenomen in de controle. Risico staat op de longlist 2013 (BV-19-MC011), zodat deze meegenomen wordt in de bepaling van de onzekerheden. Risico BV-19-MC003: Ondoelmatige zorg door het langer laten doorlopen van behandelminuten om zo een hogere DBC te kunnen declareren (diversiteit in behandelminuten / behandelminuten versus verblijfsduur). Risico is opgenomen op de longlist en is op basis van de prioriteringsmatrix (nog) niet uitgevoerd. Ook in 2013 is het risico nog niet geprioriteerd. Risico is wel meegenomen in de bepaling van de onzekerheden BV (formele controle): DBC bedraagt meer dan behandelminuten (wettelijk maximum

7 2012), waardoor kortlopende DBC na langlopende DBC gedeclareerd wordt kon nog niet gedeclareerd worden wegens het ontbreken van data (2012). Controle zal in 2013 uitgevoerd worden over schadejaar De MC prioriteringsmatrix bestaat per dec 2012 uit 21 controlepunten: a Hoe staat het per heden met de uitvoering van deze controles? b Over welke jaren gaan deze controles dan nog uitgevoerd worden? c Is er een onderbouwing van het %onrechtmatig dat gebruikt wordt bij de prioriteringsmatrix? Zie bestand: 2012 statusoverzicht GGZ RoC.xls Alle longlistrisico s van 2012 worden in 2013 opnieuw aan een nadere analyse onderworpen (tijdens 3 cycli per jaar wordt getoetst of deze risico s nog relevant zijn en aanscherping nodig hebben). Risico s kunnen als volgt worden gecategoriseerd: o Risico s komen alsnog gemotiveerd op de shortlist. o o Risico s blijven op de longlist Risico s worden voorgelegd in het ControlPlatform teneinde het risico gemotiveerd (memo) af te voeren. Het %onrechtmatig is gebaseerd op inschattingen vanuit Zorginkoop en Materiële Controle. Dit is gedaan aan de hand van data-analyses, spreidingsanalyses, ervaringen vanuit eerdere controles en soms vanuit het onderbuikgevoel. Bij data-analyse wordt het percentage onterecht, percentage repressief potentieel en percentage preventief potentieel ingeschat. Bij een spreidingsanalyse worden alleen het percentage repressief potentieel en het percentage preventief potentieel ingeschat. Het percentage mogelijk onterecht komt hier voort vanuit het spreidingsplaatje: alles boven het 90e percentiel (aanname) en is alleen van toepassing bij de risico s waar dit uitgangspunt is gekenmerkt. (zie appendix workshop-documenten manier van inschatten: spreidingsanalyse /data-analyse/ervaring met eerdere controles/onderbuikgevoel).

8 6 Op welke punten/onderwerpen is spiegelinformatie (tussen instellingen / aanbieders) inmiddels concreet ingezet voor a Voor 2010 b Voor 2011 c Voor 2012 Voor zorginkoop 2010 is er geen gebruik gemaakt van benchmarkinformatie (juni-december 2009). Voor een goede benchmark is een volledig gedeclareerd schadejaar noodzakelijk. De inkoop 2010 is uitgevoerd in Het eerste GGZ schadejaar in de ZVW was Dit jaar is pas voor 95% uitgedeclareerd in juni De benodigde informatie was dus nog niet voorhanden. Daarnaast was 2008 een bijzonder jaar omdat er sprake was van declaraties van overloop-dbc s (overgang van AWBZ naar ZVW) die qua inhoud en prijs niet bruikbaar waren voor een benchmark In het inkoopbeleid 2011 staat vermeld dat er via de digitale zorginkoopapplicatie benchmarkinformatie beschikbaar is voor de zorgaanbieders. Dit betreft benchmarks voor een vergelijking van de gescoorde punten per deelmarkt en voor de gemiddelde prijzen, waarbij een verfijning gemaakt kan worden per type zorgaanbieder, diagnosegroep, deelmarkt en regio. Deze benchmark is met elke aanbieder besproken tijdens het inkoopgesprek (was belangrijk, want bepaalde voor een deel de hoogte van het budget van dat jaar). Verder is er naast de digitale zorginkoopapplicatie ook een Excel-bestand met spiegelinformatie gemaakt dat als tool is gebruikt door de inkoper tijdens de inkoopgesprekken. Hierbij was informatie beschikbaar voor een instelling met betrekking tot instellingen uit een specifieke referentiegroep (APZ, verslaving, kinder en jeugd etc.). In het inkoopbeleid 2012 staat vermeld dat er via de digitale

9 zorginkoopapplicatie benchmarkinformatie beschikbaar is voor de zorgaanbieders. Dit betreft benchmarks voor een vergelijking van de gescoorde punten per deelmarkt en voor de gemiddelde prijzen, waarbij een verfijning gemaakt kan worden per type zorgaanbieder, diagnosegroep, deelmarkt en regio. Deze benchmark is met elke aanbieder besproken tijdens het inkoopgesprek (was belangrijk, want bepaalde voor een deel de hoogte van het budget van dat jaar). Verder is er naast de digitale zorginkoopapplicatie ook een Excel-bestand met spiegelinformatie gemaakt dat als tool is gebruikt door de inkoper tijdens de inkoopgesprekken. Hierbij was informatie beschikbaar voor een instelling met betrekking tot instellingen uit een specifieke referentiegroep (APZ, verslaving, kinder en jeugd etc.). 8 Uit Q4 rapportage: Blinde facturen, geen issue aangezien deze nota s niet verwerkt kunnen worden in IKAZ a Betekent dit dat er helemaal geen blinde facturen zijn? b Als ze er wel zijn? Hoe worden ze dan afgewikkeld en uiteindelijk aangesloten? Deze (DBC met privacy verklaring) zijn niet voorgekomen in Niet van toepassing