CONTROLEPLAN ONDERZOEK CONTROLES CGGZ 2013

Transcriptie

1 CONTROLEPLAN ONDERZOEK CONTROLES CGGZ APRIL 2015

2 INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding Scope van het controleplan Deelnemende zorgverzekeraars / GGZ-aanbieders Reikwijdte Verhoudingen en definities Tijdspad Controlemethodiek AO/IC Data analyse Deelwaarneming Niet gemanipuleerde trekking Dossieronderzoek Afwijking controlemethodiek Wijze van rapporteren en vastleggen Beoordeling & terugkoppeling Vervolgstappen door zorgverzekeraar Hoor & Wederhoor Gesprek Dossieronderzoek Eindoordeel Verantwoordingsproces Correctiemethodiek Micro correcties Macro correcties Correctie op niet gefactureerde DBC s Netto financiële impact Privacy en geschillen Geschillen Privacy Geheimhouding BIJLAGE 1: Nadere toelichting op controlepunt 15a/b en 16 Verblijf Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 2

3 1. INLEIDING Al een aantal jaren is de betaalbaarheid van zorg onderwerp van een breed maatschappelijk gevoerde discussie. De Zorgverzekeringswet dient er onder andere toe om zorgverzekeraars te faciliteren kwalitatief goede en tevens doelmatige zorg in te kopen. In navolging daarvan hebben zorgverzekeraars de wettelijke taak om de rechtmatigheid van de ingediende declaraties (zorggelden) te toetsen, waarmee getracht wordt de zorg binnen het huidige systeem betaalbaar te houden. De aan de samenleving gevraagde solidariteit komt in het geding indien onrechtmatig uitbetaalde gelden aan zorgaanbieders niet worden gecorrigeerd dan wel teruggevorderd door de zorgverzekeraar. Binnen de GGZ-sector heeft de dynamiek in het zorglandschap tezamen met de wetswijzigingen en interpretatie daarvan de afgelopen jaren tot veel onduidelijkheden geleid. Dat heeft voor nagenoeg alle GGZaanbieders geresulteerd in een administratieve lastenverzwaring. In april 2014 heeft de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) audit alert 32 uitgebracht. Dit behelsde de strekking van de accountantsverklaringen bij de financiële overzichten 2013 van aanbieders van curatieve geestelijke gezondheidszorg (cggz) (vanaf nu GGZ-aanbieder ). In navolging daarvan zijn op 23 juni 2014 in een bestuurlijk overleg GGZ procesafspraken gemaakt over de wijze waarop genoemde vraagstukken uit de NBA-alert opgelost zouden kunnen worden. Sindsdien is door de betrokken veldpartijen intensief overleg gepleegd om te komen tot een Plan van Aanpak. Enerzijds was het doel van het Plan van Aanpak het realiseren van goedkeurende accountantsverklaringen bij de jaarrekeningen over 2014 van GGZ-aanbieders, anderzijds om procesafspraken te maken om problemen rond de omzetverantwoording in de toekomst te voorkomen. De onderwerpen in het Plan van Aanpak, van toepassing zijnde op alle GGZ-aanbieders, hebben betrekking op hoofdbehandelaarschap, verwijzing en overige aspecten waar onzekerheden op rechtmatigheid en/of contractafspraken voortkomen. De GGZ-aanbieders dienen aan de hand van het Plan van Aanpak in een zelfonderzoek vast te stellen dat de door hen ingediende declaraties betreffende hoofdbehandelaarschap en verwijzing rechtmatig zijn. Daarnaast dienen de GGZaanbieders de ingediende declaraties op de voor hen van toepassing zijnde materiële controle onderwerpen (aangeleverd door de zorgverzekeraars) te onderzoeken. Ultimo december 2014 zijn de themagerichte onderzoeken over schadejaar 2013 bekend gemaakt. De materiële controle onderzoeken per individuele GGZaanbieder over schadejaar 2013 dienen uiterlijk 31 maart 2015 kenbaar gemaakt te worden door de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars hebben in nauwe samenwerking met ZN en GGZ Nederland gezamenlijk het initiatief genomen om een onderzoek op te zetten ten behoeve van de controles curatieve GGZ Dit onderzoek ligt in het verlengde van het Plan van Aanpak en draagt daarmee bij aan het oplossen van de in het NBA alert 32 genoemde risico s. In essentie betreft het een onderzoek waarin alle zorgverzekeraars gezamenlijk tot een lijst met formele- en materiële controlepunten (= Onderzoek controles cggz 2013) zijn gekomen. Met als doel controles voor schadejaar 2013 op een meer effectieve en efficiënte wijze uit te kunnen voeren. De controlepunten zijn besproken met GGZ Nederland, de NFU en NVZ. Aan de hand van de gesprekken zijn de controlepunten aangevuld en aangepast. Hierdoor kan dit document gezamenlijk worden voorgelegd aan de leden van ZN als aan de leden van GGZ Nederland, NFU en NVZ. Dit controleplan geeft een nadere toelichting op het Onderzoek controles cggz Deelname aan het Onderzoek controles cggz 2013 houdt in dat de GGZ-aanbieder de eigen declaraties van een afgebakende periode toetst op een aantal specifieke controlepunten. Dit gebeurt aan de hand van een vooraf door de zorgverzekeraars gezamenlijk gedefinieerd toetsings- en normenkader, wat vooraf is afgestemd met GGZ Nederland, NVZ en NFU. Deelname aan dit onderzoek is niet verplicht, echter het kent wel een aantal grote voordelen. Zo worden door deze aanpak de formele en materiële controles van alle zorgverzekeraars gebundeld, waardoor verantwoordingsjaar 2013 vanuit één controlebenadering snel en efficiënt afgewikkeld kan worden. De GGZ-aanbieder zal in navolging hiervan benaderd worden door één zorgverzekeraar, welke de uitkomsten van de controles 2013 voor alle zorgverzekeraars vaststelt. De uitkomsten van de controles zijn Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 3

4 eerder in te schatten, waardoor de GGZ-aanbieder in staat is een betere inschatting te maken van zijn organisatierisico. Tot slot zien de zorgverzekeraars, GGZ Nederland en ZN het Onderzoek controles cggz en de wijze van controle hierin als opmaat naar Horizontaal Toezicht. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 4

5 2. SCOPE VAN HET CONTROLEPLAN Aan de basis van dit controleplan ligt een lijst met 27 groepen van controlepunten. Deze controlepunten zijn tot stand gekomen op basis van risicoanalyses, NZa rapportages, gesprekken met GGZ Nederland en ervaringen uit eerdere controles. Deze controlepunten zijn zowel formeel als materieel van aard en kunnen voortkomen uit de (publieke) NZa regelgeving en de WMG contractafspraken. De controles die buiten de scope van dit onderzoek vallen en waarbij de zorgverzekeraar nog steeds kan controleren, zijn: 1. De controles of de geleverde zorg voldeed aan de laatste stand van wetenschap en praktijk. In het kader van deze controles zijn in het Plan van Aanpak nadere afspraken gemaakt. Deze afspraken zijn tevens overgenomen in het Controleplan Onderzoek controles cggz De controles die zorginstelling -overstijgend zijn, zoals bijvoorbeeld 365 verblijfsdagen, seriële en parallelle DBC s over instellingen heen en samenloop met farmacie en laboratoriumonderzoeken. Deze declaraties zijn conform het protocol materiële controle van de NZa onrechtmatig. Indien mogelijk kunnen de GGZ-aanbieders en de representerend zorgverzekeraar overeenkomen de gecontracteerde tarieven 2013 te herzien. 3. Specifieke signalen van substantiële omvang (bijvoorbeeld klokkenluider) die op dit moment nog niet bekend zijn of nieuwe significante afwijkingen ten opzichte van het gemiddelde o.b.v. spiegel- of benchmarkrapportages. 4. Fraudeonderzoeken, alle signalen waarbij een vermoeden van fraude bestaat. De zorgverzekeraar is verplicht deze signalen te allen tijde nader te onderzoeken. 5. Individuele contractafspraken, met name afspraken omtrent de totale declaratieruimte (plafondafspraken) zullen op basis van de rechtmatig gedeclareerde declaraties afgerekend worden. 6. Specifieke controles in verband met de Regeling Zorg Asielzoekers, waarbij deze afwijken van de genoemde controlepunten, bijvoorbeeld dyslexiezorg. De 27 groepen van controlepunten zijn afgestemd met alle zorgverzekeraars, de NZa, de NVZ, de NFU en GGZ Nederland. Tevens is afgesproken dat naast de controles opgenomen in het Onderzoek controles cggz 2013, geen andere (individuele) formele en materiële controles over 2013 meer worden uitgevoerd bij de GGZaanbieders die beslissen mee te doen met dit onderzoek. Ten behoeve van het Onderzoek controles cggz 2013, zijn twee documenten opgesteld. Dit zijn het voorliggende Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 en het Excel-bestand Controlepunten Onderzoek controles cggz 2013 inclusief bevindingenrapportages. Naast een toelichting van de controlepunten, worden in het Excel-bestand per controlepunt het toetsingskader, de controlestappen en controlevorm beschreven (zie tabblad controlepunten). In dit Excel-bestand is een invulformat opgenomen waarin de controlebevindingen gerapporteerd kunnen worden (tabblad bevindingenrapportage). Ook zijn tabbladen opgenomen voor de rapportage van de controlebevindingen behorend bij dossieronderzoek. Daar waar mogelijk zijn de controlepunten geclusterd, zodat de werkzaamheden zo efficiënt mogelijk plaats kunnen vinden. Hoofdstuk 4 geeft een nadere beschrijving van de controlemethodieken welke gehanteerd worden in het Onderzoek controles cggz Daarnaast is de controlemethodiek per controlepunt nader uitgewerkt in het Excel-bestand Controlepunten. Het voorliggende controleplan geeft een toelichting op de scope van het onderzoek en deelnemende partijen (hoofdstuk 2), het tijdspad (hoofdstuk 3), de controlemethodieken (hoofdstuk 4), de wijze van rapporteren (hoofdstuk 5), het beoordelen en terugkoppelen van de bevindingen door de zorgverzekeraar (hoofdstuk 6), de vervolgstappen van de zorgverzekeraar (hoofdstuk 7), het verantwoordingsproces (hoofdstuk 8), de correctiemethodiek (hoofdstuk 9) en meer over privacy en geschillen (hoofdstuk 10). 2.1 DEELNEMENDE ZORGVERZEKERAARS / GGZ-AANBIEDERS Het controleplan Onderzoek controles cggz 2013 is een gedragen initiatief van alle zorgverzekeraars. De rol van de zorgverzekeraars in dit kader is het aanleveren van de controlepunten aan GGZ-aanbieders en middels dit controleplan duidelijkheid verschaffen omtrent het doel, de gewenste onderzoeksmethodiek en het gewenste format van de onderzoeksuitkomsten- van het onderzoek. Daarnaast hebben de zorgverzekeraars de taak om de uitkomsten van het Onderzoek controles cggz 2013, uitgevoerd door de GGZ-aanbieder, te toetsen Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 5

6 aan de spelregels van formele en materiële controles en de GGZ-aanbieders nader te berichten over de uitkomsten van dit onderzoek. In beginsel beoordeelt één van de representerende zorgverzekeraars op basis van een uniform normenkader en namens de overige zorgverzekeraars, de uitkomsten van het Onderzoek controles cggz Van de keuze voor deze zorgverzekeraars wordt afgeweken indien één van onderstaande situaties van toepassing is: Het is mogelijk dat een GGZ-aanbieder dusdanig opvalt in onder andere spiegels van een andere zorgverzekeraar - dat dit valideert dat de betreffende GGZ-aanbieder door die zorgverzekeraar wordt beoordeeld. De deelnemende GGZ-aanbieders welke als rood gekenmerkt zijn zullen hierover geïnformeerd worden. Omdat deelname aan dit onderzoek op vrijwillige basis plaats vindt kan het zo zijn dat wegens een evenredige verdeling van de werkzaamheden over de zorgverzekeraars een GGZ-aanbieder niet door haar representerend zorgverzekeraar wordt beoordeeld. In het kader van de uniformiteit bestaat de mogelijkheid dat de zorgverzekeraars onderling de resultaten van de beoordeling afstemmen. Indien GGZ-aanbieders op meerdere AGB-codes declareren, zullen deze GGZaanbieders bij voorkeur door dezelfde zorgverzekeraar gecontroleerd worden. GGZ-aanbieders welke betrokken zijn in een fraudeonderzoek bij één van de zorgverzekeraars zijn uitgesloten van deelname aan het Onderzoek controles cggz REIKWIJDTE Het onderzoek heeft betrekking op alle OVP s, DBC s en bijbehorende deelprestaties 1 geopend in 2013, welke vallen onder de reikwijdte van de Zorgverzekeringswet. De GGZ-aanbieder stelt, alvorens hij start met het onderzoek, vast op welke database en databestanden de controle wordt gebaseerd. Van het databestand (dump) wordt een kopie gemaakt (hierna: totale onderzoeksmassa ). Credit DBC s maken geen onderdeel uit van de controles, derhalve dienen deze DBC s gecorrigeerd te worden op de totale onderzoeksmassa. De ontstane totale onderzoeksmassa met alleen debet DBC s dient als basis voor het Onderzoek controles cggz De wijze waarop de totale onderzoeksmassa tot stand is gekomen dient dusdanig gedocumenteerd te worden dat de methodiek door de zorgverzekeraars beoordeeld kan worden. Daarnaast zal de GGZ-aanbieder de volgende controletotalen verantwoorden: Totaal aantal DBC s, gesplitst naar reeds wel/niet gedeclareerd per UZOVI. Totaal aantal zorgkosten in euro s gesplitst naar reeds wel/niet gedeclareerd per UZOVI per CVZ code. Deze controletotalen dienen als basis voor het vaststellen van de betrouwbaarheid van de opgestelde totale onderzoeksmassa (toets op volledigheid) en dient de GGZ-aanbieder te rapporteren in het tabblad Algemene gegevens van het Excel-bestand Controlepunten Onderzoek controles cggz 2013: Tabblad Algemene gegevens. De beschreven totale onderzoeksmassa dient als basismassa. In hoofdstuk 4 wordt beschreven hoe de te controleren massa per controlepunt getrokken dient te worden. Deze afgeleide bestanden worden getrokken uit de totale onderzoeksmassa, tenzij anders aangegeven. 1 Deelprestaties behorende bij DBC s uit 2013, kunnen een startdatum in 2014 hebben als de DBC doorloopt in Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 6

7 De uitkomsten van het onderzoek dient gesplitst te worden naar: DBC s die op het moment van peildatum gefactureerd zijn aan de zorgverzekeraars. DBC s die op het moment van peildatum nog niet gefactureerd zijn aan de zorgverzekeraars. De peildatum betreft het moment waarop de beschreven totale onderzoeksmassa tot stand is gekomen. Hoofdstuk 9 gaat verder in op de correctiemethodiek. Zorgverzekeraars zijn altijd verplicht om signalen van fraude op te volgen, dit staat geheel los van dit onderzoek. Daarnaast hebben zorgverzekeraars de plicht om in navolging van signalen (uit benchmarks of van bijvoorbeeld verzekerden) declaraties nader te onderzoeken. Dit gaat om specifieke onderzoeken die één of meerdere GGZ-aanbieders raken. De zorgverzekeraars dienen deze controles uit te blijven voeren, waarbij het proportionaliteitsbeginsel als uitgangspunt gehanteerd wordt. 2.3 VERHOUDINGEN EN DEFINITIES Ter verduidelijking zijn onderstaand de verschillende verhoudingen en definities beschreven, waarna specifiek is aangegeven wat nu wel en wat nu niet onder de scope van dit onderzoek valt VERHOUDING PUBLIEKE EN PRIVATE NORMSTELLING In het Plan van Aanpak (hoofdstuk 3.1) staat de verhouding tussen publieke en private normstelling als volgt beschreven: VWS en de NZa stellen de kaders en regels op waarbinnen zorgverzekeraars en aanbieders zich moeten begeven bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (publiekrechtelijk kader). Door de NZa wordt toezicht gehouden op de zorgverzekeraars in hoeverre ze declaraties op dit gebied van aanbieders voldoende controleren. Dit zijn de rechtmatigheidscontroles, vormgegeven via: formele controles; reguliere materiële controles; materiële controles op gepast gebruik (stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen); controles op misbruik en oneigenlijk gebruik (fraude). Declaraties die afwijken ten opzichte van het publiekrechtelijk kader zijn onrechtmatig in het kader van de Zorgverzekeringswet. Dit betekent dat alleen gedeclareerde prestaties (OVP s, DBC s of basis GGZ producten) die voldoen aan de publieke regels rechtmatig zijn en vergoed mogen worden. De maximumtarieven die de NZa bij de in de GGZ declarabele prestaties heeft vastgesteld, zijn dan ook in de basis gebaseerd op de gemiddelde kostprijs, de hoeveelheid tijd en activiteiten die bij de levering van die rechtmatige zorg horen 2. Daarnaast kunnen zorgzorgverzekeraars en aanbieders in de GGZ prijzen afspreken die tot 10% boven het standaardmaximumtarief liggen ten behoeve van bijvoorbeeld kwaliteitsverhoging en innovatie en/of elementen die niet in de tarieven zijn opgenomen. Activiteiten die op zichzelf geen verzekerde zorg zijn, maar die volgens aanbieders en zorgverzekeraars wel gewenst of nodig zijn om verzekerde zorg goed te kunnen leveren (of de kwaliteit van verzekerde zorg te verhogen), kunnen niet vergoed worden door specifiek voor die activiteiten DBC s in rekening te brengen (want de NZa stelt voor die activiteiten geen DBC s vast). Wel is het mogelijk om deze te financieren uit de opbrengsten van rechtmatig gedeclareerde DBC s door een ophoging van de prijs (binnen de grenzen van de publieke tariefregulering). Het is toegestaan dat zorgverzekeraars en aanbieders hier bij hun prijsonderhandelingen afspraken over maken. Daarnaast stellen de zorgverzekeraars eisen in privaatrechtelijke overeenkomsten: 2013: WMG-overeenkomst (inclusief alle daarbij behorende addenda) die de representerende zorgverzekeraar met de aanbieder heeft afgesproken (verder genoemd de WMG-overeenkomst in ruime zin ); 2013: individuele overeenkomsten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. 2 Toelichting: deze kostprijsberekening is gebaseerd op basis van de werkelijke kostprijzen van aanbieders. Bij de bepaling van de kostprijs zijn een aantal elementen niet meegenomen, omdat op dat moment onduidelijkheid bestond over de uitleg van een aantal beleidsregels. Deze elementen hebben o.a. betrekking op extra kosten door nieuwe regelgeving, de eis voor toepassing van directe tijd of een aanscherping rondom het begrip hoofdbehandelaar. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 7

8 Deze privaatrechtelijke overeenkomsten scherpen vaak de publiekrechtelijke regels aan of leggen extra eisen op. Vaak ontbreken er in de privaatrechtelijke overeenkomsten bepalingen wat er in financiële zin gebeurt als er op één of meerdere aspecten niet aan de overeenkomst wordt voldaan. Een geheel of gedeeltelijk afkeuring van de gedeclareerde productie ligt dan niet per definitie voor de hand (er is immers wel sprake van rechtmatig geleverde zorg conform de Zorgverzekeringswet), zeker niet als de bepalingen over wel/niet vergoeden, niet expliciet zijn gemaakt. Overleg tussen zorgverzekeraar en instelling over de financiële impact ligt dan voor de hand, waarbij zoals in dit plan van aanpak is opgenomen in redelijkheid en billijkheid naar de afwijkingen zal worden gekeken. Indien er afwijkingen zijn in de declaraties ten opzichte van privaatrechtelijke overeenkomsten (maar binnen de publiekrechtelijke kaders) dan kan er door de zorgverzekeraar altijd ten gunste van de verzekerde van worden afgeweken (coulance van de zorgverzekeraar). In hoofdstuk 5 wordt de wijze waarop de bevindingen uit de controles door de GGZ-aanbieders gerapporteerd worden, nader toegelicht CONTROLES GEPAST GEBRUIK EN STAND WETENSCHAP EN PRAKTIJK In het Plan van Aanpak (bijlage 2 lid 8) is daarnaast een nadere toelichting opgenomen omtrent de uitwerking van controles gepast gebruik en stand van de wetenschap en praktijk. De zorgverzekeraars hebben de wettelijke taak om vast te stellen dat de gedeclareerde zorg aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet, dat de gedeclareerde zorg redelijkerwijs is aangewezen en geen kenmerken van misbruik en oneigenlijk gebruik bevat. Deze worden onder andere uitgevoerd aan de hand van spiegelinformatie/datamining. Zorgverzekeraars maken spiegels die gebaseerd zijn op alle beschikbare data per schadejaar, waarbij onder andere met de volgende aspecten rekening gehouden kan worden: data wordt gecorrigeerd met persoonskenmerken data groeperen naar type instellingen Op basis van de spiegel zullen een aantal zorgaanbieders opvallen of afwijken van de gemiddelde lijn. De zorgverzekeraar zal het gesprek met de zorgaanbieder aangaan om inzicht te verkrijgen in de geconstateerde afwijking. Afhankelijk van de uitkomsten is de zorgverzekeraar genoodzaakt om nader onderzoek uit te voeren, waarbij het Protocol opgesteld door de NZa bepalend is in de diepgang van de uit te voeren werkzaamheden. De uitkomsten van dit onderzoek bepalen of er wel of geen sprake is van onrechtmatig gedeclareerde zorg en of er wel of geen financiële verrekening van ingediende en vergoede zorg moet plaats vinden. De uitkomsten van deze controles kunnen leiden tot terugvordering van al uitgekeerde bedragen, als achteraf toch blijkt dat de ingediende en vergoede declaratie niet aan genoemde aspecten voldoet en dus niet voor vergoeding vanuit de Basisverzekering in aanmerking komt. Alle reeds gedeclareerde zorg, welke achteraf niet voldoet aan de vanuit publieke regelgeving gestelde vereisten, wordt teruggevorderd. De zorgverzekeraar past bij het vaststellen van het financieel terug te vorderen bedrag geen fouttolerantie toe. Dit is volgens de richtlijnen gesteld aan de zorgverzekeraar niet mogelijk (Protocol NZa). Daarnaast zijn de volgende afspraken in het Plan van Aanpak gemaakt voor de toekomst (hoofdstuk 7d) betreffende gepast gebruik. Verzekeraars hebben de verplichting om gedeclareerde zorg te controleren op gepast gebruik op basis van het verzekerde pakket van dat jaar. Dit is van belang omdat de verzekerde vanuit het perspectief van dat schadelastjaar de premie voor zijn basisverzekering heeft betaald. Dat wil zeggen dat zij met een voldoende mate van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid moeten kunnen vaststellen dat: de gedeclareerde zorg van dat schadelastjaar conform de stand der wetenschap en praktijk is geleverd; de verzekerde redelijkerwijs op die zorg was aangewezen (dit is een geïndividualiseerde norm die voortkomt uit de Zorgverzekeringswet; de gedeclareerde zorg daarom rechtmatig ten laste van de basisverzekering van dat jaar mag worden gebracht. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 8

9 Om de risico s rond de omzetbepaling die verband houden met de controles door verzekeraars op gepast gebruik adequaat te kunnen beheersen, zullen zorgaanbieders een voor de accountant toetsbaar werkproces voor het toepassen van gepast gebruik inrichten. Over de contouren hiervan zullen zorgaanbieders in het voorjaar van 2015 landelijke afspraken maken met verzekeraars. Op deze wijze worden bij de zorgaanbieders vooraf voldoende (door de accountant objectief toetsbare) waarborgen ingebouwd zodat zij geen behandeling als basisverzekerde zorg declareren als die niet voldoet aan de normen voor gepast gebruik. Zorgaanbieders zullen deze werkprocessen vervolgens ook vastleggen in de eigen AO/IC procedures van de instelling om daarmee ook het proces van interne controle te versterken en te ondersteunen (zie 7c). De naleving van dit werkproces wordt zowel in het kader van de interne controle (door de IC functionaris), als in het kader van de externe controle (door de accountant) getoetst. Zorginstellingen en zorgverzekeraars maken verder afspraken met elkaar hoe zij van elkaar kunnen leren rond het thema gepast gebruik (ook op landelijk niveau). Nadere toelichting NZa: Er bestaan nog wel eens wat misverstanden over de reikwijdte van controles op het gebied van gepast gebruik door zorgverzekeraars. Vaak wordt gedacht dat de uitkomsten van deze controles alleen toekomst gerichte effecten hebben en geen terugwerkende kracht financiële consequenties over de verstreken periode. In algemene zin (dat wil zeggen grotendeels) is die stelling juist. Er zijn echter uitzonderingen mogelijk. Deze betreffen o.a.: de controle op de verwijzing. Deze controles vallen óók onder het begrip gepast gebruik en betreffen dan de verstreken periode. Rechtmatigheidsovertreding die vanuit benchmarking (praktijkvariatie) en uiteindelijk voortgezet detailonderzoek aan het licht zijn gekomen, maar dan wel met terugwerkende kracht gecorrigeerd moeten worden. Dit betreft dan alleen het deel dat de norm van de praktijk overstijgt. Financiële afwikkeling van contractafspraken: de Q (rechtmatigheid) wordt niet aangepast maar wel de P. Dit heeft dan ook een achteraf financieel effect. Het is aan de GGZ-instellingen en de accountants van de GGZ-instellingen om deze onzekerheden in te schatten. Het zal duidelijk zijn dat het kunnen steunen op de kwaliteit van de AO/IC procedures van de instelling (ook op medisch inhoudelijke zaken als stand van de wetenschap en indicaties) alsmede onderhandenwerk controles met contractafspraken en prognoses daarbij de belangrijkste steunpunten voor de accountant zijn. Omdat er veel discussie bestaat over wat wel en niet onder de term gepast gebruik wordt verstaan, is ervoor gekozen deze term niet langer te gebruiken in dit onderzoek. Vanaf heden praten ZN en GGZ NL over formele controle en materiële controle (= feitelijke en terechte levering). Deze begrippen zullen nog afgestemd worden met het Zorginstituut Nederland, NZa, VWS en overige partijen. Met de landelijke partijen wordt in het kader van de afspraken van het Plan van Aanpak een nadere verduidelijking gegeven wat naast deze controles nog over gepast gebruik gezegd moet worden, c.q. onder dit begrip zou vallen. Een deel van de termen gepast gebruik gaan over de inhoud van de zorg (redelijk aangewezen op) en over de wijze van invulling van deze zorg (stand van de wetenschap en praktijk) DEFINITIES Ter verduidelijking zijn onderstaand de verschillende definities beschreven. In het Plan van Aanpak is het begrip rechtmatigheid nader gedefinieerd: De term rechtmatigheid is gereserveerd voor de toepassing van de regels van de NZa. Als daar niet aan wordt voldaan is er in principe sprake van onrechtmatigheid. Declaraties die afwijken ten opzichte van het publiekrechtelijk kader zijn onrechtmatig in het kader van de Zorgverzekeringswet. Voor wat betreft afspraken met de zorgverzekeraar, gaat het om onzekerheden over de interpretatie van de contractafspraken. Zie verder Plan van Aanpak, d.d. 1 december 2014, hoofdstuk 3. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 9

10 Definities van de controles en het fraudebegrip zoals ze door o.a. de NZa worden gehanteerd: Formele controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht: 1. een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; 2. een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon (valt binnen de kaders van de Zorgverzekeringswet), 3. een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en 4. het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen; Materiële controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd = feitelijke levering; en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde = terechte levering. Zorgverzekeringsfraude: Het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendsels. Zorgverzekeraars spreken dus pas van fraude als er sprake is van de volgende drie kenmerken: o Opzet, een bewust handelen. o Overtreden van een regel. o (Financieel) wederrechtelijk voordeel. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 10

11 3. TIJDSPAD Streven is om het Onderzoek controles cggz 2013 met betrekking tot de hierboven afgebakende massa voor het einde van 2015 te hebben afgerond. Dit leidt tot de volgende tijdlijn: - Tot 17 april 2015 kunnen GGZ-aanbieders zich aanmelden voor deelname aan het Onderzoek controles cggz 2013 via het adres FE_GGZ@vgz.nl. De GGZ-aanbieder wordt vervolgens geïnformeerd over welke zorgverzekeraar, namens de andere zorgverzekeraars, het onderzoek zal beoordelen. - Het Onderzoek controles CGGZ 2013 wordt door de GGZ-aanbieder uiterlijk 30 juni 2015 afgerond. Na afronding zal een beoordeling plaatsvinden door de zorgverzekeraar. - Uiterlijk 1 augustus wordt door de controlerend zorgverzekeraar een terugkoppeling gegeven aan de GGZ-aanbieder over de volledigheid van de ingediende data (zie hoofdstuk 2.2). - Zorgverzekeraars geven uiterlijk 1 november 2015 een (eerste) terugkoppeling/beoordeling op het uitgevoerde onderzoek. - Indien noodzakelijk kan door de zorgverzekeraar nadere verduidelijking gevraagd worden. Dit onderzoek met betrekking tot nadere verduidelijking is uiterlijk 30 april 2016 afgerond (zie ook onderstaand tijdschema). Waar mogelijk streven de zorgverzekeraars naar een eerdere afronding. Bovenstaand tijdschema en alle eerder benoemde afspraken gecombineerd met de tijdlijn schadelastjaar 2013 gedefinieerd in het Plan van Aanpak (pagina 32) geeft het overzicht op de volgende pagina: Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 11

12 Deadline in de Onderwerp Actor tijd Start zelfonderzoek Plan van Aanpak GGZ-aanbieder Bekendmaking voorlopige (themagerichte) controles 2013 zorgverzekeraar conform Plan van Aanpak Zelfonderzoek Plan van Aanpak rapportageformulier GGZ-aanbieder gereed Evalueren zelfonderzoek Plan van Aanpak 2013 en bepalen of GGZ-aanbieder met zorgverzekeraars overlegd zal moeten worden Bij inschatting risico s: Aanbieden zelfonderzoek Plan van Aanpak GGZ-aanbieder feitelijk rapport van bevindingen van accountant door GGZaanbieder aan zorgverzekeraar Versturen door ZN en GGZ NL van controleplan Onderzoek ZN en GGZ NL controles cggz 2013 en controlepunten Onderzoek controles cggz Hiermee is voldaan aan: Bekendmaking definitieve zorgverzekeraar themagerichte en GGZ-aanbieder specifieke controles over schadelastjaar 2013 (voor zover mogelijk om te melden) Plaatsen nieuwsbericht door GGZ NL en ZN GGZ NL en ZN Besluit ledenvergadering GGZ NL over wel/niet deelname GGZ NL Aanmelden voor deelname Onderzoek controles cggz 2013 GGZ-aanbieder April 2015/mei 2015 Uitvoer Onderzoek controles cggz 2013 door de GGZ-aanbieders GGZ-aanbieder (mei 2015) Mei 2015 Voor 1 juni 2015 Deze gesprekken zullen nauwelijks gevoerd zijn Beoordelen verwachte effecten themagerichte controles zorgverzekeraars, incl. bepalen impact jaarrekening 2013 en nieuwe afweging tot overleg GGZ-aanbieder en zorgverzekeraar. Aan de hand van de bevindingen gesprek accountant en GGZaanbieder omtrent jaarrekening en verklaring: deponering en/of uitstel Zoveel mogelijk afronding gesprekken tussen GGZ-aanbieder en zorgverzekeraars n.a.v. zelfonderzoek Plan van Aanpak (indien noodzakelijk) GGZ-aanbieder GGZ-aanbieder GGZ-aanbieder en zorgverzekeraar Sluiting van aanleveren uitkomsten Onderzoek controles cggz 2013 GGZ-aanbieder bij zorgverzekeraar Communiceren uitkomsten van de volledigheidscontroles omtrent de controletotalen (hoofdstuk 2.2) en de volledigheid Zorgverzekeraar aan GGZ-aanbieder van de ontvangen stukken Eerste review rapportages onderzoek afgerond zorgverzekeraar Afronding Onderzoek controles cggz 2013 zorgverzekeraar Indiening t.b.v. nacalculatie 2013 door NZa zorgverzekeraar en GGZ-aanbieder Tabel: tijdslijn Onderzoek controles cggz 2013 geïntegreerd met tijdlijn gedefinieerd in Plan van Aanpak. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 12

13 4. CONTROLEMETHODIEK De 27 groepen van controlepunten zijn tot stand gekomen op basis van risicoanalyses, NZa rapportages, gesprekken met GGZ Nederland en ervaringen uit eerdere controles. Deze controlepunten zijn zowel formeel als materieel van aard en kunnen voortkomen uit de (publieke) NZa regelgeving en de WMG contractafspraken. De hoofdcontrolepunten zijn opgenomen in het Excel-bestand Controlepunten Onderzoek controles cggz Deze controlepunten worden middels één van onderstaande controlemethodieken onderzocht: - AO/IC - Data-analyse - Deelwaarneming - Dossieronderzoek Per controlepunt wordt in het Excel-bestand Controlepunten aangegeven welke controlemethodiek toegepast moet worden. Controlepunten Controles onderzoek cggz 2013 bevatten de volgende groepen van controlepunten: Nr Controlepunt 1 Verwijzing 2 Hoofdbehandelaarschap 3 Startdatum 4 Behandelminuten_1 5 Behandelminuten_2 6 Verhouding indirecte tijd 7 Indirecte tijd DBC's 8 Feitelijke levering_1 9 Feitelijke levering_2 10 Feitelijke levering_3 11 Feitelijke levering_4 12 DBC Kenmerken (controle 12a, 12b en 12c) 13 Onverzekerde zorg 14 CONO beroepen 15a Verblijfscategorie 15b Verblijfsduur 15c Klinische opname 16 Deelprestaties E, F en G 17 Klinische behandeling kort verblijfsdagen 19 Parallelliteit 20 Serialiteit_1 21 Serialiteit_2 22 Samenloop AWBZ/Zvw 23 Diagnostiek 24 Crisis 25 Dagbesteding 26 (Familie)relaties 27 Kinderen jonger dan drie jaar Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 13

14 4.1 AO/IC Het kan voorkomen dat GGZ-aanbieders hun AO/IC zodanig gedurende heel 2013 hebben ingericht, dat door de AO/IC voor bepaalde controlepunten risico s worden afgedekt. De GGZ-aanbieder heeft de risico s samenhangend met het betreffende proces gedefinieerd. Per risico zijn beheersmaatregelen ingericht welke een betrouwbare werking over het gehele jaar garanderen. De GGZ-aanbieder maakt inzichtelijk op welke wijze zij de risico s, de daarbij behorende beheersmaatregelen en de werking daarvan over het gehele jaar 2013 hebben vastgesteld. Voor de volgende controlepunten kan de AO/IC als controlemethodiek dienen: a) AO/IC m.b.t. controlepunt 4: Behandelminuten_1 b) AO/IC m.b.t. controlepunt 14 en 24: Beroepentabel en Crisis c) AO/IC m.b.t. controlepunt 15: Verblijf Ad a. Controlepunt 4 Behandelminuten_1 Indien de AO/IC zodanig is ingeregeld dat de validatieregels met betrekking tot de afleiding van de productgroep naar behoren in het software-systeem van de GGZ-aanbieder werken, kan de aanbieder dit aantonen door in het tabblad 4 Behandelminuten_1 van het Excel-bestand de twee algemene vragen te beantwoorden. Ad b. Controlepunt 14 Beroepentabel en controlepunt 24 Crisis Indien de AO/IC zodanig is ingeregeld dat: 1) aan de voorkant van het proces wordt voorkomen dat een behandelaar met een beroep buiten de DBC-beroepentabel tijd kan registreren (controlepunt 14), 2) aan de voorkant van het proces is ingeregeld dat de validatieregels met betrekking tot crisis naar behoren werken (controlepunt 24), kan de werking van de AO/IC door de GGZ-aanbieder aangetoond worden door voor 10 posten, welke middels een niet-gemanipuleerde trekking (paragraaf 4) zijn geselecteerd, de vragen benoemd voor ad 1) in tabblad 14 Beroepentabel respectievelijk voor ad 2) in tabblad 24 Crisis te beoordelen. Om deze vragen te beantwoorden, wordt gebruik gemaakt van een dossiercontrole (paragraaf 5). Komt er bij de 10 posten een onrechtmatigheid naar voren dan dient de controle uitgevoerd te worden volgens de controlemethodiek genoemd in kolom I van het Excel-bestand. Ad c. Controlepunt 15 Verblijf Voor de controlepunten (15 a, b en c) moet de AO/IC omtrent klinisch verblijf als bijlage aan het rapportageformat worden toegevoegd. De AO/IC dient als ondersteuning voor het beantwoorden van de vragen over verblijf. In bijlage 1 is een document over de verblijfsfunctie opgenomen, wat is opgesteld in samenwerking met GGZ Nederland en ZN. In deze bijlage wordt aangegeven op welke punten verblijf gecontroleerd moet worden en hoe dit in relatie staat tot de regelgeving en de contractafspraken in Naast het opleveren van de AO/IC dient er een dossiercontrole plaats te vinden, waarbij de deelwaarneming gebaseerd is op de methodiek genoemd in hoofdstuk (zie hoofdstuk ad f). 4.2 DATA ANALYSE Data analyse houdt in dat relevante data geselecteerd, verzameld, gelezen, geïnterpreteerd en verwerkt wordt tot een resultaat. Een data analyse wordt uitgevoerd op alle OVP s, DBC s en bijbehorende deelprestaties 3 geopend in Wijze van uitvoer: 1. Stel de totale onderzoeksmassa vast welke als basismassa dient voor de uit te voeren controlepunten (paragraaf 2.2); 2. Selecteer de OVP s, DBC s en bijbehorende deelprestaties (extract databestand) die nodig zijn om het controlepunt te onderzoeken (Excel-bestand Controlepunten); 3 Deelprestaties behorende bij DBC s uit 2013, kunnen een startdatum in 2014 hebben als de DBC doorloopt in Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 14

15 3. Beschrijf de totstandkoming van het databestand, de controletotalen en de selectie (extract databestand) in de rapportage, zodat deze navolgbaar is; 4. Voer een data analyse uit op het extract van het databestand; Omschrijving data analyse In het Excel-bestand Controlepunten staat beschreven voor welke controlepunten data analyse als controlemethodiek toegepast moet worden. In het Excel-bestand moeten per controlepunt de bevindingen gerapporteerd worden. In de tabbladen (per controlepunt) wordt gevraagd om een aantal algemene vragen over de data analyse te beantwoorden of voor de DBC s met bevindingen de specifieke vragen te beantwoorden. Onderstaand worden de data analyses verder toegelicht. a) Data analyse 1 ten behoeve van controlepunt 3 Startdatum b) Data analyse 2 ten behoeve van controlepunt 4 Behandelminuten_1 c) Data analyse 3 ten behoeve van controlepunt 5 Behandelminuten_2 d) Data analyse 4 ten behoeve van controlepunt 6 Verhouding indirecte tijd e) Data analyse 5 ten behoeve van controlepunt 7 Indirecte tijd DBC s f) Data analyse 6 ten behoeve van controlepunt verblijfsdagen g) Data analyse 7 ten behoeve van controlepunt 22 Samenloop AWBZ/Zvw h) Data analyse 8 ten behoeve van controlepunt 23 Diagnostiek i) Data analyse 9 ten behoeve van controlepunt 25 Dagbesteding Ad. a. Controlepunt 3 - Startdatum Voor data analyse 1 dient de volgende aanpak gehanteerd te worden: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle initiële DBC s (zorgtype 1); - Stel vast of op de startdatum van de DBC s een patiëntgebonden activiteit is geregistreerd; - Maak inzichtelijk hoe vaak het voorkomt dat op de startdatum geen patiëntgebonden activiteit is geregistreerd. Rapporteer de bevindingen in tabblad Startdatum. Ad. b. Controlepunt 4 - Behandelminuten_1 Voor data analyse 2 dient de volgende aanpak gehanteerd te worden: - Indien dit controlepunt middels AO/IC opgepakt kan worden volstaat de controlemethodiek zoals beschreven in paragraaf 4.1. Anders; - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle DBC s; - Stel het aantal werkelijke minuten per DBC vast; - Stel vast of dit aantal werkelijke minuten niet onder het minimum van de gedeclareerde productgroepen (staffel) valt. Rapporteer de bevindingen in tabblad Behandelminuten_1. Ad. c. Controlepunt 5 - Behandelminuten_2 Voor data analyse 3 dient de volgende aanpak gehanteerd te worden: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle DBC s met langdurige productgroepen. Dit betekent alle DBC s met een diagnose en dus niet de bijzondere productgroepen (Kort, Crisis, Indirect en Diagnostiek); - Stel vast hoeveel DBC s in het begin, midden of einde van de productgroep vallen zoals beschreven in het tabblad. Stel vast hoeveel DBC s in welke productgroep vallen, conform tabblad Behandelminuten_2. Ad. d. Controlepunt 6 - Verhouding indirecte tijd Voor data analyse 4 dient de volgende aanpak gehanteerd te worden: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle DBC s; - Sluit uit DBC s met enkel indirecte tijd; - Stel vast wat het gemiddelde percentage indirecte tijd is over alle DBC s. Rapporteer de bevindingen in tabblad Verhouding indirecte tijd. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 15

16 Ad. e. Controlepunt 7 - Indirecte tijd DBC s Voor data analyse 5 dient de volgende aanpak gehanteerd te worden: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle DBC s met alleen indirecte tijd; - Sluit de volgende zorgtypen uit: langdurig periodieke controle, voorgezette behandeling en uitloop (zorgtype 201, 202, 203). Rapporteer de bevindingen in tabblad Indirecte tijd DBC s. Ad. f. Controlepunt verblijfsdagen Voor data analyse 6 dient de volgende aanpak gehanteerd te worden: - Let op: Bij deze controle moet naast de totale onderzoeksmassa gebruik gemaakt worden van aanvullende data. Om te kunnen toetsen of binnen de DBC geopend in 2013 de 365 verblijfsdagen worden gepasseerd, moeten ook alle DBC s van eind 2011 (laatste kwartaal) en alle DBC s uit 2012 met deelprestaties voor verblijf meegenomen worden in de analyse. - Selecteer alle DBC s waaraan deelprestaties voor verblijf (A t/m G) gekoppeld zijn, geopend in 2013; - Neem alle voorgaande DBC s van de patiënten die bij de stap hiervoor zijn geselecteerd met verblijf mee in de berekening van het aantal dagen; - Ga na voor deze behandeltrajecten of er meer dan 365 dagen verblijf overschreden zijn, rekening houdend met het besluit Artikel 2.10 Bzv. zie toetsingskader; - Bereken per verblijfstraject (initiële en vervolg DBC s) het aantal verblijfsdagen. Rapporteer alleen die bevindingen waar de 365 dagen grens binnen de DBC uit 2013 overschreven wordt in tabblad 365 verblijfsdagen. Ad. g. Controlepunt 22 - Samenloop AWBZ/Zvw Voor data analyse 7 dient de volgende aanpak gehanteerd te worden: - Let op: Bij deze controle moet gebruik gemaakt worden van de totale onderzoeksmassa én een databestand waarin alle AWBZ GGZ Zorgzwaartepakketten B (GGZ B) prestaties uit 2013 en 2014 zijn meegenomen; - Stel vast of in beide bovengenoemde bestanden dezelfde patiënten voorkomen die in een overlappende periode zorg hebben ontvangen vanuit zowel de Zvw als vanuit de AWBZ. Rapporteer de bevindingen in tabblad Samenloop. Ad. h. Controlepunt 23 - Diagnostiek Voor data analyse 8 dient de volgende aanpak gehanteerd te worden: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle patiënten die een diagnostiek DBC hebben en waarvoor binnen 8 weken na het sluiten van deze diagnostiek DBC een nieuwe DBC is geopend. Rapporteer de bevindingen in tabblad Diagnostiek. Ad. i. Controlepunt 25 - Dagbesteding Voor data analyse 9 dient de volgende aanpak gehanteerd te worden: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle DBC s waarin dagbesteding is geregistreerd (activiteitcodes 9.1, 9.2 of 9.3, 9.4, 9.5) en waarbij gelijktijdig direct patiëntgebonden activiteiten en/of verblijf zonder overnachting geregistreerd. Rapporteer de bevindingen in tabblad Dagbesteding. 4.3 DEELWAARNEMING Deelwaarneming houdt in dat een selectie uit de onderzoeksmassa wordt gecontroleerd om uiteindelijk een oordeel te vormen over bepaalde eigenschappen van de massa als geheel. De onderzoeksmassa is dat deel van alle in 2013 geopende OVP s, DBC s en bijbehorende deelprestaties (is totale onderzoeksmassa, zie paragraaf 2.2) dat betrekking heeft op het controleonderwerp. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 16

17 4.3.1 Onderzoeksmassa deelwaarneming In het Excel-bestand Controlepunten is per controlepunt beschreven welke deelwaarneming toegepast moet worden. Ten behoeve van een efficiënte uitvoering van de controles wordt hieronder beschreven welke deelwaarneming voor welke controlepunten gehanteerd kan worden. Op deze wijze kan een deelwaarneming voor meerdere controlepunten gehanteerd worden. Na selectie van de posten zoals hieronder beschreven worden de bij de controlepunten behorende tabbladen in het Excel-bestand ingevuld. Onderstaande deelwaarnemingen dienen als controlemethodiek voor de genoemde controlepunten: a) Deelwaarneming A t.b.v. controlepunten 11, 12(a en b) en 14: Feitelijke levering_4, DBC Kenmerken en Beroepentabel b) Deelwaarneming B t.b.v. controlepunten 12c en 13: DBC Kenmerken en Onverzekerde zorg c) Deelwaarneming C t.b.v. controlepunt 8: Feitelijke levering)_1 d) Deelwaarneming D t.b.v. controlepunt 9: Feitelijke levering_2 e) Deelwaarneming E t.b.v. controlepunt 10: Feitelijke levering_3 f) Deelwaarneming F t.b.v. controlepunt 15 (a en c) en 15b: Verblijf g) Deelwaarneming G t.b.v. controlepunten 16: Deelprestaties E, F en G h) Deelwaarneming H t.b.v. controlepunt 17: Klinische behandeling kort i) Deelwaarneming I t.b.v. controlepunt 19: Parallelliteit j) Deelwaarneming J t.b.v. controlepunt 20: Serialiteit_1 k) Deelwaarneming K t.b.v. controlepunt 21: Serialiteit_2 l) Deelwaarneming L t.b.v. controlepunt 24: Crisis m) Deelwaarneming M t.b.v. controlepunt 26: (Familie)relaties n) Deelwaarneming N t.b.v. controlepunt 27: Kinderen jonger dan drie jaar Ad a. Controlepunt 11 Feitelijke levering_4, controlepunt 12(a en b) DBC Kenmerken en controlepunt 14 Beroepentabel Voor controlepunt 14 geldt dat als dit controlepunt middels AO/IC opgepakt kan worden, er volstaan kan worden met de controlemethodiek zoals beschreven in paragraaf 4.1. Zo niet, dan geldt de controlemethodiek zoals hieronder beschreven. Voor controlepunt 11 en 12 moet gebruik gemaakt worden van de hier beschreven methodiek. Om de onderzoeksmassa te bepalen voor deelwaarneming A, wordt gebruik gemaakt van de totale onderzoeksmassa (alle OVP s en DBC s en daarmee samenhangende deelprestaties geopend in 2013). Uit deze totale onderzoeksmassa wordt het aantal posten getrokken dat moet worden gecontroleerd. De methodiek om het aantal posten te bepalen, wordt verderop in paragraaf toegelicht. - Bereken op basis van deelwaarneming A voor hoeveel posten feitelijke levering gecontroleerd moet worden, zie paragraaf Voorbeeld: bij meer dan 801 DBC s dienen 100 posten getrokken te worden. Dit maakt inzichtelijk hoeveel posten gecontroleerd hadden moeten worden. - Echter, voor deelwaarneming A worden eerst de posten gebruikt die zijn getrokken bij controlepunten 8, 9 en 10 (feitelijke levering) om de hoeveelheid te controleren posten te beperken. Bijvoorbeeld: Aantal posten voor controlepunt 8; 30, voor controlepunt 9; 35 en voor controle 10; 35. In totaal worden deze 100 posten gebruikt voor controlepunten 11, 12(a en b) en Is het totaal aantal posten onder bovengenoemde stap kleiner dan 100 posten, dan wordt deelwaarneming A uitgebreid tot 100 posten. Het resterend aantal benodigde posten wordt niet gemanipuleerd getrokken en betreffen dus nieuwe posten. Het is mogelijk dat zich overlap voordoet met de getrokken posten voor controlepunten 8, 9 en 10 zijn. In dat geval wordt doorgenummerd van bovenaf. - Zijn er voor controlepunten 8, 9 en 10 in totaal samen meer dan 100 posten, dan wordt evenredig uit elke controle een aantal posten geselecteerd. Bijvoorbeeld: aantal posten voor controlepunt 8: 100, voor controlepunt 9: 60 en voor controlepunt 10: 80, dan worden uit controlepunt 8 (100/240) 42 posten, uit controlepunt 9 (60/240) 25 posten en uit controlepunt 10 (80/240) 33 posten, geselecteerd worden. Dat maakt samen de benodigde 100 posten. Let ook hierbij op eventuele overlappende posten uit controlepuntpunten 8, 9 en 10. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 17

18 Onderstaande tabel geeft een nadere toelichting op bovenstaande methodiek: Voorbeeld berekening Controlepunt 8 Controlepunt 9 Controlepunt 10 Totaal Op basis van de methodiek voor het bepalen van In deze controle In deze controle In deze controle de grootte van de deelwaarneming moeten deze komen zoveel komen zoveel komen zoveel hoeveelheid posten getrokken worden posten voor posten voor posten voor Controlepunt 11 (deelwaarneming A) Voor controlepunt 11 worden de posten uit Voorbeeld 1; situatie controlepunten 8, 9 en gebruikt Voor controlepunt 11 moeten nog 20 posten Voorbeeld 1; situatie uit deelwaarneming A 80 geselecteerd worden Voorbeeld 1; situatie Voor controlepunt 11 moeten de 240 posten Voorbeeld 1; situatie 3 dus voor controlepunt evenredig gebruikt 100 worden. Voor controlepunt 11 worden de posten uit Voorbeeld 2; situatie controlepunten 8, 9 en gebruikt Voor controlepunt 11 moeten nog 20 posten Voorbeeld 2; situatie uit deelwaarneming A 30 geselecteerd worden Voorbeeld 2; situatie Voorbeeld 2; situatie Voor controlepunt 11 moeten de 150 posten evenredig gebruikt worden. Opmerking Voor controlepunten 12 (a, b en c), 13 en 14 kunnen dezelfde posten als voor 11 gebruikt worden Voor controlepunten 12 (a, b en c), 13 en 14 kunnen dezelfde posten als voor 11 gebruikt worden Voor controlepunten 12 (a, b en c), 13 en 14 kunnen dezelfde posten als voor 11 gebruikt worden Voor controlepunten 12 (a, b en c), 13 en 14 kunnen dezelfde posten als voor 11 gebruikt worden Voor controlepunten 12 (a, b en c), 13 en 14 kunnen dezelfde posten als voor 11 gebruikt worden Voor controlepunten 12 (a, b en c), 13 en 14 kunnen dezelfde posten als voor 11 gebruikt worden Toelichting op controlepunt 11 Feitelijke levering: Niet alle geregistreerde minuten in de DBC s dienen individueel gecontroleerd te hoeven worden. Er moet op een betrouwbare wijze vastgesteld worden dat het geheel van de contactverslagleggingen en/of afsprakenagenda s past bij de geregistreerde activiteiten in de DBC. Toelichting controlepunt 12a en b DBC Kenmerken: Zorgverzekeraars hebben in nauwe samenwerking met ZN en GGZ Nederland gezamenlijk het initiatief genomen om een onderzoek op te zetten ten behoeve van de controles curatieve GGZ Dit onderzoek ligt in het verlengde van het Plan van Aanpak en draagt daarmee bij aan het oplossen van de in het NBA alert 32 genoemde risico s. In essentie betreft het een onderzoek waarin alle zorgverzekeraars gezamenlijk tot een lijst met formele- en materiële controlepunten (= Onderzoek controles cggz 2013) zijn gekomen. Met als doel controles voor schadejaar 2013 op een meer effectieve en efficiënte wijze uit te kunnen voeren. De controlepunten zijn besproken met GGZ Nederland, de NFU en NVZ. Aan de hand van de gesprekken zijn de controlepunten aangevuld en aangepast. Hierdoor kan dit document gezamenlijk worden voorgelegd aan de leden van ZN als aan de leden van GGZ Nederland, NFU en NVZ (zie hoofdstuk 1). Ad b. Controlepunten 12c en 13: DBC Kenmerken en Onverzekerde zorg - Voor controlepunten 12c en 13 wordt dezelfde aanpak gevolgd als voorgaande punt, deelwaarneming A, de 100 posten worden voor deze deelwaarneming opnieuw gebruikt. - Bij constatering van een onrechtmatigheid op basis van de vereisten van controlepunten 12c en 13, dan dient deelwaarneming B te worden uitgevoerd. Voor deelwaarneming B wordt de volgende selectie gebruikt: - Selecteer de totale onderzoeksmassa; - Sluit alle diagnostiek DBC s en OVP s uit; - Sluit alle DBC s met enkel indirecte tijd uit. Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 18

19 Toelichting controlepunt 12c DBC Kenmerken: Zorgverzekeraars hebben in nauwe samenwerking met ZN en GGZ Nederland gezamenlijk het initiatief genomen om een onderzoek op te zetten ten behoeve van de controles curatieve GGZ Dit onderzoek ligt in het verlengde van het Plan van Aanpak en draagt daarmee bij aan het oplossen van de in het NBA alert 32 genoemde risico s. In essentie betreft het een onderzoek waarin alle zorgverzekeraars gezamenlijk tot een lijst met formele- en materiële controlepunten (= Onderzoek controles cggz 2013) zijn gekomen. Met als doel controles voor schadejaar 2013 op een meer effectieve en efficiënte wijze uit te kunnen voeren. De controlepunten zijn besproken met GGZ Nederland, de NFU en NVZ. Aan de hand van de gesprekken zijn de controlepunten aangevuld en aangepast. Hierdoor kan dit document gezamenlijk worden voorgelegd aan de leden van ZN als aan de leden van GGZ Nederland, NFU en NVZ (zie hoofdstuk 1). Toelichting controlepunt 13 Onverzekerde zorg: De zorgaanbieder dient vast te stellen dat er gedurende de behandelcontacten geen onverzekerde zorg is verstrekt, welke tot een declaratie heeft geleid. De diagnose is leidend in dit onderzoek. Nevendiagnoses bepalen niet de behandeling en de daarmee samenhangende declaratie. Indien sprake is van registratiefouten, dienen deze onderbouwd te worden. In de bevindingenrapportage kan een en ander nader worden toegelicht. Ad c. Controlepunt 8: Feitelijke levering_1 Voor deelwaarneming C wordt de volgende selectie gebruikt: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle DBC s waarbij meer dan 8 uur directe tijd voor een patiënt per dag is geregistreerd; - Sluit crisis DBC s uit (zorgtype 301, 302). Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken. Ad d. Controlepunt 9: Feitelijke levering_2 Voor deelwaarneming D wordt de volgende selectie gebruikt: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle DBC s waarbij activiteiten zijn geregistreerd met meer dan 150 minuten; - Sluit crisis DBC s uit (zorgtype 301, 302); - Sluit diagnostiek DBC s uit. Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken. Ad e. Controlepunt 10: Feitelijke levering_3 Voor deelwaarneming E wordt de volgende selectie gebruikt: - Let op: de methodiek van deze deelwaarneming wijkt af van de standaard; - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle behandelaren die meer dan 10 uur patiëntgebonden tijd per dag geregistreerd hebben; - Stel vast op welke DBC s dit betrekking heeft. Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren DBC s getrokken. Toelichting controlepunten 8, 9 en 10 Feitelijke levering: Controlepunten met betrekking tot de feitelijke levering kunnen voorkomen in de praktijk, echter zijn vanuit risicoperspectief een aandachtspunt. De verwachting bestaat dat dergelijke situaties geen significante omvang hebben. Echter, doordat op voorhand geen oordeel geveld kan worden over de rechtmatigheid van de dossiers wordt de GGZ-aanbieder verzocht een dossieronderzoek uit te voeren. Ad f. Controlepunten 15(a en c) en 15b: Verblijf. Voor deelwaarneming F wordt de volgende selectie gebruikt: - Selecteer de totale onderzoeksmassa; - Sluit DBC s uit zonder een deelprestaties voor verblijf (A tot en met G); - Sluit DBC s voor crisiszorg uit (zorgtype 301, 302). Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken. Let op: de te selecteren posten betreffen alleen DBC s. De bijbehorende deelprestaties worden meegenomen in de beoordeling van de DBC s. Voor een nadere toelichting verwijzen wij u naar de Nadere toelichting op controlepunt 15 Verblijf. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 19

20 Ad g. Controlepunt 16: Deelprestaties E, F en G Voor deelwaarneming G wordt de volgende selectie gebruikt: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa de DBC s die verblijf met categorie E, F en G bevatten. Let op: de DBC kan ook andere categorieën verblijf bevatten, deze worden dan meegenomen; - Selecteer de DBC s die op patiëntniveau meer dan 5% afwezigheidsdagen bevatten, gedurende die periode dat zij verbleven op deelprestatie E, F en G. Zie voor een nadere toelichting de voorbeelden hieronder. Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken. Let op: de te selecteren posten betreffen alleen DBC s. De bijbehorende deelprestaties worden meegenomen in de beoordeling van de DBC s. Toelichting stap 2 controlepunt 16 Deelprestaties E, F en G: Voorbeeld 1: bij 4 maanden opname (120 dagen) op E dan worden alleen die patiënten in de deelwaarneming meegenomen die meer dan 6 afwezigheidsdagen hebben). Voorbeeld 2: De patiënt ligt eerst op een G bed, vervolgens op een E bed. De afwezigheid moet op patiëntniveau bepaald worden voor E, F en G samen, daarom dienen de afwezigheidsdagen eerst gesommeerd te worden over E en G, vervolgens dient het percentage bepaald te worden o.b.v. het totaal aantal opnamedagen E+G. Voorbeeld 3: De patiënt ligt eerst op een F bed, vervolgens op een B bed. De afwezigheid moet voor deze patiënt alleen bepaald worden op basis van opnamedagen en afwezigheid binnen F. De opnamedagen en afwezigheid binnen B tellen niet mee voor de bepaling van de 5 %. Ad h. Controlepunt 17: Klinische behandeling kort Voor deelwaarneming H wordt de volgende selectie gebruikt: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle initiële DBC s met productgroep korte behandeling, inclusief deelprestaties voor verblijf (A tot en met G); - Bereken het percentage initiële klinische DBC s met korte behandeling t.o.v. het totaal aantal klinische DBC s. Bij meer dan 20% initiële DBC s wordt het tabblad ingevuld. Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken. Ad i. Controlepunt 19: Parallelliteit Voor deelwaarneming I wordt de volgende selectie gebruikt: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle dubbele en parallelle DBC s (incl. OVP s en deelprestaties). - Hierbij dient rekening gehouden te worden met meerdere AGB-codes binnen de GGZ-aanbieder. Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken. Ad j. Controlepunt 20: Serialiteit_1 Voor deelwaarneming J wordt de volgende selectie gebruikt: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle DBC s met dezelfde hoofdgroepdiagnose per patiënt die geopend zijn binnen 365 dagen na opening van de voorgaande DBC. - Hierbij dient ook diagnosegroep 000 meegenomen te worden. Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken. Ad k. Controlepunt 21: Serialiteit_2 Voor deelwaarneming K wordt de volgende selectie gebruikt: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle DBC s met een andere hoofdgroepdiagnose per patiënt die geopend zijn binnen 90 dagen na de sluitingsdatum van de voorgaande DBC en deze voorgaande DBC korter is dan 365 dagen. Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken. Ad l. Controlepunt 24: Crisis Voor deelwaarneming L wordt de volgende selectie gebruikt: - Indien dit controlepunt middels AO/IC opgepakt kan worden volstaat de controlemethodiek zoals beschreven in paragraaf 4.1. Anders; - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle crisis DBC s (zorgtype 301 en 302). Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 20

21 Ad m. Controlepunt 26: (Familie)relaties Voor deelwaarneming M wordt de volgende selectie gebruikt: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle parallelle DBC s op één postcode en huisnummer. - Sluit uit wanneer vast staat dat geen sprake is van een familierelatie (bijvoorbeeld verpleeghuis). Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken. Ad n. Controlepunt 27: Kinderen jonger dan drie jaar Voor deelwaarneming N wordt de volgende selectie gebruikt: - Selecteer uit de totale onderzoeksmassa alle DBC s geopend voor kinderen jonger dan 3 jaar op openingsdatum van de DBC. Uit deze onderzoeksmassa worden de te controleren posten getrokken Methodiek om de grootte van de deelwaarneming te bepalen Als voorwaarde voor een deelwaarneming geldt dat er een minimaal aantal posten via niet gemanipuleerde trekking (zie verder paragraaf 4.4) wordt gecontroleerd over een populatie die als homogeen is aan te merken en waarvan de verwachting is dat het onderzoek geen afwijkingen oplevert. Om de hoeveelheid te controleren posten enigszins in verhouding te brengen met het aantal gedeclareerde posten per controleonderwerp, volgt de GGZ-aanbieder één van de volgende methodieken, afhankelijk van de grootte van de onderzoeksmassa: I. Is de onderzoeksmassa 1 t/m 100 DBC s groot, dan wordt 10% van deze DBC s gecontroleerd met een II. III. IV. minimum van 5 of alle DBC s; Omvat de onderzoeksmassa 101 t/m 400 DBC s, dan wordt 10% van deze DBC s gecontroleerd met een maximum van 25. Omvat de onderzoeksmassa 401 t/m 800 DBC s, dan wordt 10% van deze DBC s gecontroleerd met een maximum van 50. Omvat de onderzoeksmassa meer dan 801 DBC s, dan wordt 10% van deze DBC s gecontroleerd met een maximum van 100. Omdat de afspraken met betrekking tot Horizontaal Toezicht en de gebruikmaking van de AO/IC nog nader uitgewerkt moeten worden door partijen is bij de uitvoering van het Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 voor een relatief grote deelwaarneming gekozen. Wanneer geen onrechtmatigheden uit de beoordeelde deelwaarneming door de GGZ-aanbieder naar voren komen, kan de populatie waarop de deelwaarneming is uitgevoerd door de GGZ-aanbieder als rechtmatig worden beschouwd betreffende het onderzochte controlepunt. De wijze waarop de beoordeling en terugkoppeling plaatsvindt, is beschreven in hoofdstuk 6. Bij onrechtmatigheden in de verantwoording kan onderscheid gemaakt worden in structurele en incidentele bevindingen. - Van een structurele bevinding is sprake als de oorzaak van de bevinding is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor bevindingen met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden. Structurele bevindingen moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de bevindingen zijn ontstaan zal worden geëvalueerd door de GGZ-aanbieder (opname in risicoanalyse, aanpassing systeem). Uitgangspunt is dat bevindingen structureel zijn, tenzij. - Van een incidentele (geïsoleerde) bevinding is sprake als het een toevallige bevinding betreft. Kenmerkend voor incidentele bevindingen is dat in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde bevinding. De GGZ-aanbieder dient te onderbouwen waarom zij van mening is dat de bevinding incidenteel is en derhalve geen impact heeft op de totale onderzoeksmassa en de daaruit te trekken conclusie aangaande de rechtmatigheid. Wanneer een onrechtmatigheid wordt geconstateerd in de deelwaarneming, dan is nader onderzoek noodzakelijk. Dit vervolgonderzoek richt zich op de betreffende onrechtmatigheid en de (deel)populatie waarop deze onrechtmatigheid betrekking heeft. Vastgesteld moet worden of er sprake is van een incidentele dan wel structurele bevinding. Incidentele bevindingen dienen daar waar mogelijk geïsoleerd te worden zodat deze d.m.v. data analyse op micro niveau gecorrigeerd of uitgezonderd kan worden van de massa van de deelwaarneming. Indien dit mogelijk is dan wordt deze onrechtmatigheid gerapporteerd en is een verdere Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 21

22 Totale onderzoeksmassa Totale onderzoeksmassa Onrechtmatige DBC als gevolg van onderzoek Herdeclaratie samenhangend met onrechtmatige DBC Netto financieel effect bevindingevaluatie uit de deelwaarneming (en dus ook in de eventuele extrapolatie) niet noodzakelijk. Indien dit niet mogelijk is dient de deelwaarneming uitgebreid te worden Uitbreiding deelwaarneming Als de onrechtmatigheid niet geïsoleerd kan worden (lees: een structurele bevinding), dan wordt de deelwaarneming uitgebreid met nogmaals hetzelfde aantal posten van de reeds uitgevoerde deelwaarneming. De financiële impact van deelwaarneming wordt bepaald nadat beide deelwaarnemingen zijn uitgevoerd. Dit betekent dat elke bevinding (wel of geen financieel resultaat) vanuit de eerste deelwaarneming resulteert in een uitbreiding van de deelwaarneming. De uitkomsten van beide deelwaarnemingen worden meegenomen in de bevindingevaluatie. Uitzondering hierop is deelwaarneming methodiek IV; de daar gecontroleerde aantallen geven volgens de steekproefmethodiek voldoende basis om de uitkomsten te vertalen naar de totale massa, uitbreiding van het aantal posten is derhalve niet noodzakelijk. Echter, indien de GGZ-aanbieder het wenselijk acht deze deelwaarneming IV uit te breiden met hetzelfde aantal posten van de eerste deelwaarneming IV, alvorens de uitkomsten te vertalen naar de totale massa, dan is dit toegestaan. Bij de bevindingevaluatie worden de gedane bevindingen betreffende onrechtmatigheden vertaald naar het financieel effect voor de totale onderzoeksmassa waar de deelwaarneming betrekking op heeft. De GGZaanbieder kan kiezen welke methodiek hij wil hanteren voor het bepalen van het financiële effect voor de totale onderzoek massa: 1. Uitkomsten van de deelwaarneming(en) worden geëxtrapoleerd over de totale onderzoeksmassa waar de deelwaarneming betrekking op heeft. Indien een dergelijke extrapolatie plaatsvindt, dan is altijd sprake van een afrekening op macro niveau. Geconstateerde onrechtmatigheden in de deelwaarneming wordt verhoudingsgewijs toegerekend naar de totale onderzoeksmassa; 2. De GGZ-aanbieder voert een 100% controle uit om de onrechtmatigheid op micro niveau vast te stellen. Bij de toepassing van een deelwaarneming is nooit sprake van een toegestane bevinding of tolerantie. Elke bevinding dient derhalve nader onderzocht te worden middels bovenstaande methodiek. Ad 1. De geconstateerde onrechtmatigheden in de gecontroleerde deelwaarneming dienen vertaald te worden naar de totale onderzoeksmassa. Dit gebeurt door het bevindingpercentage van aangetroffen onrechtmatigheden in de deelwaarneming te extrapoleren naar de totale massa. Hierbij dient rekening gehouden te worden met correcties van DBC s en telt alleen het netto gecorrigeerde bedrag mee in de extrapolatie, zie voorbeeld. # Som Onderzoek Totaal Totale onderzoeksmassa betreft 10 DBC's. Deelwaarneming betreft 6 DBC's (nummer 1 t/m 6) Rechtmatige DBC's in deelwaarneming: DBC 1 en 3 Onrechtmatige DBC's in deelwaarneming: DBC 2, 4, 5 en 6 Fout% voor extrapolatie betreft: 850/3.500 = 24,29% Geextrapoleerde fout voor totale onderzoeksmassa betreft: 24,29% x = 1.092,86 Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 22

23 4.4 Niet gemanipuleerde trekking Om een niet gemanipuleerde trekking te garanderen, wordt voorgeschreven hoe de populatie gerangschikt moet zijn, welke de basis is waaruit de posten voor de deelwaarneming getrokken moeten worden: Stap 1: selecteer de relevante onderzoeksmassa voor het controlepunt; Stap 2: sorteer de declaraties op BSN-nummer van hoog naar laag; Stap 3: selecteer van bovenaf het aantal posten dat nodig is voor de deelwaarneming. De methodiek van de aselecte trekking moet hierbij navolgbaar zijn. Voorbeeld: Als bij een deelwaarneming 10 posten moet worden getrokken, neem dan regel 1 t/m 10. Sorteer de regels op BSN nummer en selecteer de regels 1 t/m 10; Stap 4: indien er per BSN meerdere DBC s zijn sorteer dan op openingsdatum en kies de eerste DBC. Per BSN wordt dus 1 DBC geselecteerd (tenzij meerdere DBC s nodig zijn om tot het gevraagde aantal te onderzoeken posten te komen). Door bovenstaande drie stappen te volgen, wordt op een eenvoudige wijze de auditrail inzichtelijk gemaakt. Indien nodig kan deze deelwaarneming herhaald worden door de controlerend zorgverzekeraar. Omdat een individuele zorgverzekeraar niet beschikt over alle declaraties van de GGZ-aanbieder, wordt de anonimiteit van de uitkomsten gewaarborgd. Indien een herhaling van de deelwaarneming noodzakelijk is, zal hiervoor het databestand van de GGZ-aanbieder als basis worden gebruikt. 4.5 DOSSIERONDERZOEK Dossieronderzoek is een specifieke detailcontrole, waarbij in patiëntendossiers nagegaan moet worden of er sprake is van (on)rechtmatigheden. In het Excel-bestand wordt aangegeven voor welke controlepunten dit van toepassing is. 4.6 AFWIJKING CONTROLEMETHODIEK De GGZ-aanbieder informeert de controlerende zorgverzekeraar als hij niet kan voldoen aan de gevraagde controlemethodiek. De GGZ-aanbieder geeft hierbij aan waarom de methodiek niet gevolgd kan worden waarbij hij met een concreet voorstel/oplossing komt. De controlerende zorgverzekeraar beoordeelt deze voorgestelde methodiek. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 23

24 5. WIJZE VAN RAPPORTEREN EN VASTLEGGEN Om op een juiste, betrouwbare en uniforme wijze de uitkomsten te kunnen beoordelen en te kunnen vergelijken moeten de uitkomsten van het onderzoek door de GGZ-aanbieder in de bevindingenrapportage worden verantwoord (Excel-bestand Controlepunten). De GGZ-aanbieder zorgt ervoor dat de gegevens geanonimiseerd worden aangeleverd. Echter, bij een Onderzoek met betrekking tot nadere verduidelijking, dan wel vragen van de zorgverzekeraar, moet het voor de GGZ-aanbieder mogelijk zijn om de gerapporteerde gegevens te herleiden naar specifieke patiënten en declaraties, welke als basis hebben gediend voor de gerapporteerde antwoorden (audit trail). De GGZ-aanbieder geeft in de bevindingenrapportage per controlepunt feitelijk weer wat de uitkomsten zijn, zoals het aantal patiënten, het aantal (on)rechtmatige DBC s en de totale rechtmatige en onrechtmatige ingediende declaraties in euro s. De te verantwoorden bevindingen per categorie dienen nader gespecificeerd te worden conform onderstaande tabel. In de bevindingenrapportage moet bij de vertaling van de conclusies naar financiële impact rekening gehouden worden met de volgende elementen: Gedeclareerde- versus nog niet gedeclareerde DBC s. Herdeclaraties welke samenhangen met gedeclareerde DBC s. Correcties uit te voeren op micro en macro niveau. Financiële correctie wegens ontdubbelen declaraties (declaraties welke bij meerdere controlepunten als bevinding zijn gekenmerkt). Financiële correctie wegens het aanpassen van de tarieven 2013 (in overleg met de representerend zorgverzekeraar). De op te leveren detailgegevens per controlepunt versus totaalniveau zijn in onderstaande tabel nader toegelicht. Per controlepunt én op totaalniveau Op totaalniveau (aanvullend) Uitkomsten van het onderzoek, welke betrekking hebben op gedeclareerde DBC s, gespecificeerd per UZOVI. Per controlepunt moet tevens aangegeven worden of het een micro- of macro correctie betreft. Herdeclaraties 4 op reeds gedeclareerde DBC s specificeren per UZOVI. Ook hier dient aangegeven te worden op welke wijze de herdeclaratie is bepaald (micro versus macro). Uitkomsten van het onderzoek, welke betrekking hebben op nog te declareren DBC s, gespecificeerd per UZOVI. Per controlepunt moet tevens aangegeven worden of het een micro- of macro correctie betreft. Herdeclaraties per UZOVI, indien nog te declareren DBC s middels macrocorrectie zijn gecorrigeerd. Bij nog te declareren declaraties dienen correcties welke op microniveau bekend zijn gecorrigeerd te worden alvorens de declaratie ingediend wordt bij de zorgverzekeraar. Het netto financieel effect betreft de onrechtmatige DBC s verminderd met de herdeclaraties. De berekening dient conform de 4 bullets hierboven gerapporteerd te worden. De som van het netto effect bepaalt de financiële uitkomst van de uitgevoerde controle. Zie ook het voorbeeld opgenomen in hoofdstuk Indien dezelfde declaratie bij meerdere controlepunten tot resultaten heeft geleid, dient de zorgaanbieder het netto financieel effect over alle controlepunten heen te bepalen voor de betreffende declaratie. Met andere woorden, de GGZ-aanbieder dient vast te stellen wat de herdeclaratie op totaalniveau, rekening houdend met alle geconstateerde feiten, moet zijn. Het verschil tussen deze herdeclaratie op totaalniveau en de nog in te dienen/ingediende declaratie betreft de daadwerkelijke netto fout. De GGZ-aanbieder dient het verschil tussen deze uitkomst en de som van het netto financieel effect per controlepunt te corrigeren. De financiële correctie als gevolg van de aanpassing van de tarieven Dit betreft een mogelijke correctie naar aanleiding van het afsluitend gesprek tussen GGZ-aanbieder, controlerend zorgverzekeraar en inkoper van de representerend zorgverzekeraar (zie hoofdstuk 6 aandachtsstreepje III). 4 Herdeclaratie = Die DBC welke de GGZ-aanbieder voor de geleverde zorg op basis van rechtmatige gronden kan declareren, als de daarmee samenhangende DBC welke onderdeel uitmaakt van het Onderzoek controles cggz 2013 als onrechtmatig bestempeld wordt. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 24

25 Betreffende gegevens dient de GGZ-aanbieder te verantwoorden in de bevindingenrapportage. Tabel 1 laat zien op welke wijze de bevindingen per controlepunt verantwoord moeten worden: Tabel 1 De te verantwoorden gegevens in tabel 2 hebben betrekking op die controlepunten welke middels een deelwaarneming onderzocht moeten worden. De strekking van tabel 3, zoals opgenomen in de bevindingenrapportage, komt overeen met de strekking van tabel 2. Verschil zit in de te verantwoorden controlepunten. Tabel 2 De categorisering van DBC s en herdeclaraties zijnde gedeclareerde versus nog te declareren is gebaseerd op de gehanteerde peildatum welke is gehanteerd bij het opstellen van de onderzoeksmassa. De methodiek betreffende de totstandkoming van de onderzoeksmassa is nader toegelicht in hoofdstuk 2.2. Controleplan Onderzoek controles cggz 2013 definitief 25