Verantwoordingsdocument Nacalculatie in de curatieve GGZ

Transcriptie

1 Verantwoordingsdocument Nacalculatie in de curatieve GGZ Opzet voor 2013 november 2012

2 2

3 Inhoud 1. Nacalculatie in de cggz 4 Inleiding 4 2. Nacalculatie op de geopende DBC s Nacalculatie op doorloop DBC s 2012 in

4 1. Nacalculatie in de cggz Inleiding Dit document beschrijft het voorgenomen beleid voor de afwikkeling van de nacalculatie in de cggz over enerzijds het jaar 2013 en anderzijds over de doorloop DBC s 2012 in Het woord 'voorgenomen' duidt erop dat het document een voorlopig(e), niet bindend(e) karakter/status heeft. Het definitieve beleid legt de NZa vast in beleidsregels èn in de aangepaste regeling informatieverstrekking gebudgetteerde zorgaanbieders curatieve GGZ. Naar verwachting gebeurt dit in november 2012; voorwaarde is wel dat de minister ons hiertoe een aanwijzing, als bedoeld in artikel 7 van de Wmg, heeft gegeven (zie onderstaand kader met tijdslijn). In onderstaande afbeelding is de tijdslijn met betrekking tot de nacalculatie samengevat. Jaar Nacalculatie Nacalculatie 2011 op basis van budgetparameters Nacalculatie 2012 op basis van budgetparameters 1 Opbrengstverrekening doorloop DBC s 2012 (vak B) op basis van formule, tenzij gemotiveerd tweezijdig verzoek wordt ingediend Nacalculatie geopende DBC s 2013 Dat de NZa de nacalculatie verzorgt hangt samen met het bestaan van het representatiemodel in Dat wil zeggen dat een vertegenwoordigende zorgverzekeraar namens alle andere zorgverzekeraars de productieafspraken maakt met de zorgaanbieders in de betreffende regio. Over 2014 en verder is er sprake van individuele inkoop door zorgverzekeraars en vervult de NZa geen rol meer in de afrekening. 1 Met uitzondering van de zorgaanbieders die cf. de circulaire CI-11-37c hebben gekozen voor verantwoording in DBC s. 4

5 2. Nacalculatie op de geopende DBC s 2013 Zorgaanbieders en zorgverzekeraars maken in 2013 productieafspraken in DBC s. 2 In 2013 gebeurt dat nog via het representatiemodel. Het is mogelijk dat de realisatie in DBC s van een zorgaanbieder over 2013 hoger is dan de productieafspraak. In dat geval moeten zorgverzekeraars naar rato de niet gehonoreerde overproductie gecompenseerd krijgen. 3 Nacalculatie op schadelastjaar De nacalculatie was tot aan 2013 gebaseerd op de opbrengsten van het kalenderjaar. In 2013 wordt nagecalculeerd op schadelastjaar, dat wil zeggen op de DBC s geopend in De DBC s gefactureerd in 2013, maar geopend in 2012 blijven buiten beschouwing. In het onderstaande afbeelding is dit schematisch weergegeven. 1-jan-13 A 1-jan-14 D B C E F Toelichting: in vakken A en B vallen de DBC s die geopend zijn in 2012 en gesloten en gefactureerd in Vak C omvat de DBC s geopend, gesloten en gefactureerd in Bij vakken D en E gaat het om de DBC s die in 2013 geopend worden maar gesloten en gefactureerd in Bij de huidige nacalculatie is A het onderhanden werk per 31 december Terugbetalen overproductie Het is mogelijk dat een aanbieder over het schadelastjaar 2013 in totaal meer DBC s bij individuele verzekeraars heeft gedeclareerd dan met de representerende verzekeraar was afgesproken. In dat geval verplicht de NZa deze aanbieder het verschil terug te betalen aan de betreffende individuele verzekeraars. De NZa heeft daarvoor het instrument vereffeningbedrag. Procedure nacalculatie 2013 Voor de nacalculatie leveren de zorgaanbieders en zorgverzekeraars bij de NZa aan de realisatie in DBC s; en de daarbij behorende productieafspraken. Deze afspraken zijn de definitieve productieafspraken 2013 (met als uiterste datum 31 december 2013). Deze kunnen verschillen van de productieafspraken die aan het begin van 2013 worden gemaakt. Vanwege de doorlooptijd van DBC s vindt de nacalculatie over 2013 plaats in Voor de nacalculatie publiceert de NZa te zijner tijd de benodigde formulieren. 2 Ten behoeve van de volledigheid: voor het verkrijgen van een transitiebedrag moeten zorgaanbieders ook een productieafspraakformulier indienen bij de NZa waarin zij een opgave in budgetparameters doen. Dit is een eenmalige opgave, er wordt ook niet op nagecalculeerd. 3 Onderproductie wordt niet verrekend. 5

6 Noodzaak van Aanwijzing (artikel 7 Wmg) Een aanwijzing is vereist, omdat de nacalculatie over 2013 geschiedt met gebruikmaking van het instrument vereffeningbedrag als bedoeld in artikel 56b Wmg. Het vaststellen van een beleidsregel waarin zo n vereffeningbedrag wordt beschreven, is op grond van artikel 59 aanhef, onderdeel e, Wmg, slechts mogelijk nadat de minister van VWS de NZa daartoe een aanwijzing heeft gegeven. Met het oog op de te verstrekken aanwijzing heeft het Ministerie van VWS, gelet op het technische karakter van het onderwerp, de NZa verzocht inhoudelijke input te leveren. Daartoe heeft de NZa op haar beurt op 9 oktober 2012 de sector geconsulteerd (zie het verslag hiervan op Nacalculatie op doorloop DBC s 2012 in 2013 Vak B: Doorloop DBC s 2012 in 2013 Bij een nacalculatie op schadelastjaar over 2013 worden de DBC s die doorlopen vanuit 2012 niet meegenomen. Dit zijn de DBC s die geopend zijn in 2012, maar gefactureerd in Dit is vak AB in onderstaande afbeelding. Deze zorg maakt mogelijk wel deel uit van de zorg waarover partijen een productieafspraak voor 2012 hebben gemaakt, veelal in budgetparameters. Ook is er een onderhandenwerkpositie bepaald (vak A). De opbrengsten van vak A lopen als onderhanden werk mee in de jaarrekening 2012 van de instelling en vallen ook onder het BKZ In het controleprotocol voor de cggz geeft de NZa een normering voor het waarderen van het onderhanden werk in de nacalculatie. Deze ligt in 2011 op 101 per uur behandeling. Over 2012 zal het onderhanden werk in de nacalculatie naar verwachting eveneens worden genormeerd. 4 1-jan-13 A 1-jan-14 D B C E F Toelichting: bij nacalculatie op schadelastjaar over 2013 wordt vak B niet meegenomen. Een dergelijke nacalculatie heeft immers betrekking op de DBC s in vakken C, D en E (de DBC s geopend in 2013). Het is op voorhand niet precies bekend hoe groot vak B is. Duidelijk is wel dat het om een substantieel deel van de omzet gaat vanwege de lange doorlooptijd van de DBC s in de cggz. Berekening vak B Uitgangspunt is dat partijen de realisatie over vak AB aanleveren en de NZa zelfstandig per instelling bepaalt wat er over vak B moet worden verrekend. Bij de verrekening wordt uitgegaan van de verhouding budget/dbc s De afspraak in budgetparameters over 2012 heeft alleen betrekking op kalenderjaar Door de DBC s ook om te rekenen wordt deze afspraak in feite doorgetrokken. De formule die gehanteerd wordt is: (realisatie AB OHW ) * (omrekenfactor - 1) 4 De NZa onderzoekt nog de mogelijkheid om hierop een afwijkingsmogelijkheid in te bouwen in de nacalculatie over het vak B. 6

7 In onderstaande tabel staat de werking uitgelegd, met daarbij de fictieve bedragen in de cellen weergegeven. Aan de hand van twee voorbeelden wordt het effect van verschil in realisatie duidelijk gemaakt. voorbeeld 1 voorbeeld 2 1 OHW 31 december 2012 (A) Realisatie budget Realisatie DBC's Realisatie DBC s geopend in 2012 en gesloten/gefactureerd in 2013 (AB) Afspraak over CDE in Realisatie C in Realisatie DE in Toepassing van de formule leidt tot de volgende uitkomst. Daarbij ter toelichting: Realisatie AB is regel 4 OHW 31 december 2012 is regel 1 Omrekenfactor is regel 8 8 Omrekenfactor: regel 2/regel 3 1,11 0,90 Verrekening (realisatie AB OHW ) 9 * (omrekenfactor - 1) NZa past formule toe, tenzij Mocht de omrekenfactor (verhouding budget/dbc 2012, regel 8 in het rekenvoorbeeld) volgens partijen niet representatief zijn voor vak B, dan kunnen zij de NZa (tweezijdig) gemotiveerd verzoeken om met een andere verhouding te rekenen. De NZa creëert hiermee een tenzijregeling (NZa past formule toe, tenzij ). Hetzelfde uitgangspunt is door de NZa gehanteerd bij het bepalen van de verrekenpercentages in 2011 en 2012 (NZa stelt verrekenpercentage vast op 0%, tenzij partijen gezamenlijk een ander verrekenpercentage overeenkomen). Financiële afwikkeling nacalculatie over vak B De afwikkeling van de nacalculatie over vak B verloopt op dezelfde manier als de huidige opbrengstverrekening. De opbrengstverrekening betreft kort gezegd een door de NZa gedane berekening 6 van het opbrengstverschil op basis van de ingediende nacalculatie 2012, waarna een externe accountant deze controleert. Vervolgens wordt dit opbrengstverschil verdeeld over de zorgverzekeraars. Hiertoe bepaalt het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) de marktaandelen 2012 per aanbieder per zorgverzekeraar. Als laatste worden aanbieder en zorgverzekeraar door de NZa op de hoogte gebracht van de uitkomst per aanbieder/per zorgverzekeraar. Partijen (aanbieder en zorgverzekeraar) gaan vervolgens zelf, in onderling overleg, over tot verrekening van dit opbrengstverschil. Procedure nacalculatie vak B De DBC s 2012 zijn volledig uitgefactureerd begin De verrekening van de doorloop uit 2012 door de NZa vindt dan ook in 2014 plaats. Voor deze nacalculatie ontwikkelt de NZa te zijner tijd de benodigde formulieren. 5 Inclusief een eventueel verrekenpercentage 6 Deze berekening is geen besluit in de zin van artikel 1:3 van de Algemene wet bestuursrecht, maar een feitelijke mededeling zonder rechtsgevolgen. Tegen de mededeling, waarin deze berekening c.q. opgave is opgenomen, staat derhalve geen bezwaar en/of beroep open. 7