CONTROLEPLAN ZELFONDERZOEK CGGZ 2014

Transcriptie

1 CONTROLEPLAN ZELFONDERZOEK CGGZ 2014 Definitieve versie d.d

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Algemene aanpak Scope Zelfonderzoek cggz Controles buiten scope van het Zelfonderzoek cggz Declaraties buiten scope van het Zelfonderzoek cggz GGZ-aanbieders uitgesloten van deelname een het Zelfonderzoek cggz Eenduidige uitvoering Zelfonderzoek cggz Voorwaarden deelname Zelfonderzoek cggz Aanmelding en deelname Zelfonderzoek Voorwaarden deelname Toetsing op deelname Opzet Zelfonderzoek cggz Reikwijdte Zelfonderzoek cggz Reikwijdte totale onderzoeksmassa Gespecialiseerde GGZ (S-GGZ) & OVP s Basis-generalistische GGZ (B-GGZ) Relevante terminologie Publieke en private normstelling Controles op Rechtmatigheid en/of Doelmatigheid Rechtmatigheidscontroles Gepast gebruik Doelmatigheidscontroles Consequenties uitkomsten controles Toetsing door Zorgverzekeraar Rol accountant GGZ-aanbieder Uitvoering Zelfonderzoek cggz Fasen in het Zelfonderzoek Uitwerking Fases Zelfonderzoek QuickScan Review Onderzoek tot nadere verduidelijking Financiële afwikkeling & aanleveren correcties Controlemethodiek AO/IC Data-analyse (integrale controle) Signalering en Signaleringsgrens Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

3 7.2.4 Deelwaarneming Dossieronderzoek Methodiek deelwaarneming Toepassing beslisboom Bepalen deelwaarneming Homogeniteit AO/IC Structureel vs. incidenteel Uitbreiden bij structurele bevindingen Uitkomst deelwaarneming Niet gemanipuleerde trekking Verantwoording Wijze van rapportage zorgverzekeraar Wijze van rapportage GGZ-aanbieders Rapportageformat Eindoordeel Financiële impact uitkomsten Zelfonderzoek cggz Privacy Geheimhouding Verschil van mening Zelfonderzoek in de tijd Tijdspad Tijdslijn opzet, uitvoering en review Zelfonderzoek cggz Financiële afwikkeling uitkomsten Zelfonderzoek (incl. afloopcontrole) Netto financiële impact uitkomsten Zelfonderzoek Overlap tussen verschillende risicopunten Microcorrecties Macro correcties Uzovi Code Correctie op niet gefactureerde DBC s Afloopcontrole zorgverzekeraar Bijlage 1 - Omvang deelwaarneming cggz separaat pdf Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

4 1 Inleiding Binnen de GGZ-sector heeft de dynamiek in het zorglandschap tezamen met de wetswijzigingen en interpretatie daarvan de afgelopen jaren tot veel onduidelijkheden geleid. Dit heeft onder andere geleid tot een Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ (NBA alert 32). Begin 2015 hebben de zorgverzekeraars en de GGZ-aanbieders de handen ineen geslagen. Gezamenlijk is de conclusie getrokken dat zowel GGZ-aanbieders, als zorgverzekeraars gebaad zijn bij een tijdig en juist inzicht in de rechtmatigheid van declaraties Zvw per schadejaar. Het perspectief Horizontaal Toezicht wordt zowel door GGZ-aanbieders als zorgverzekeraars gezien als de richting die daarvoor een oplossing kan zijn. Als opmaat naar Horizontaal Toezicht hebben de GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars vorig jaar voor het eerst het initiatief genomen om een landelijk onderzoek op te stellen, genaamd Onderzoek controles cggz 2013 waarin alle declaraties Zvw met een openingsdatum in 2013 onderwerp van een rechtmatig- en doelmatigheidsonderzoek waren. Dit traject is voor alle betrokken partijen zeer leerzaam geweest en heeft geresulteerd in een aantal verbeterpunten in aanpak en opzet voor het Zelfonderzoek cggz Betrokken partijen hebben uitgesproken ook voor 2014 en verdere jaren gezamenlijk verder te willen werken aan de weg waarin declaraties efficiënt en effectief worden getoetst, zodat alle partijen snel inzicht krijgen in de daadwerkelijke omzet, dan wel daadwerkelijke schade. De gevraagde inzet om tot een eindoordeel te kunnen komen, zal gedurende de weg naar Horizontaal Toezicht een andere vorm aannemen. Deelnemende GGZaanbieders zullen tijdens de jaren een duidelijke verschuiving ondergaan van het uitvoeren van alleen maar controles achteraf naar het uitvoeren van controles in het primaire proces waarover ze zichzelf verantwoorden. De wijze waarop de zorgverzekeraars de rechtmatigheid van declaraties Zvw beoordelen zal zich hierop aanpassen. GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars hechten waarde aan het solidariteitsbeginsel, die impliceert dat iedereen die zorg nodig heeft deze ook ontvangt. Echter, de te maken kosten worden (in)direct door alle verzekeringsplichtigen gedragen, wat impliceert dat er kaders aan de te maken kosten worden gesteld. Om het huidige stelsel in stand te houden, verantwoorden alle partijen in de keten zich over de wettelijke taken welke aan haar zijn toebedeeld. Eén van die taken is dat GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben in de toets op het declareren van rechtmatige en doelmatige declaraties. Deze rechtmatige declaraties dienen als basis voor de verschillende verantwoordingen welke GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars opstellen ten behoeve van andere partijen in de keten. In navolging op het Onderzoek controles cggz 2013 is het Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 door zorgverzekeraars in samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland (hierna ZN), GGZ Nederland met vertegenwoordiging van GGZ-aanbieders tot stand gekomen. De essentie van het Zelfonderzoek cggz 2014 blijft gelijk aan het Onderzoek controles cggz 2013, zijnde een zelfonderzoek uitgevoerd door de GGZaanbieder gevolg door een review van een zorgverzekeraar. De basis voor het zelfonderzoek betreft een overzicht met recht- en doelmatigheidscontroles betrekking hebbend op schadejaar GGZ-aanbieders controleren zelf de recht- en doelmatigheid van geopende declaraties Zvw in 2014, op basis van vooraf vastgestelde controlepunten en normen. De zorgverzekeraar beoordeelt de uitgevoerde werkzaamheden door de GGZ-aanbieder en trekt een eindconclusie aangaande het uitgevoerde zelfonderzoek door de GGZaanbieder.Net zoals in 2013 is deelname aan het Zelfonderzoek cggz 2014 vrijwillig, wel zijn er voorwaarden aan deelname gesteld. In het proces van de totstandkoming zijn de controlepunten (49 in totaal), de onderzoeksmethodiek, het controleplan, de Functioneel Ontwerpen inclusief het normenkader en het Rapportageformat intensief afgestemd tussen GGZ Nederland, GGZ-aanbieders, ZN en zorgverzekeraars. Daarnaast zijn de stukken besproken met en beoordeeld door de NZa. Alle bovenstaande documenten zijn vanaf 1 juli 2016 terug te vinden op de website van ZN en GGZ Nederland. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

5 De GGZ-aanbieders welke willen deelnemen aan het Zelfonderzoek cggz 2014 kunnen zich tussen 1 juli 2016 en 1 augustus 2016 aanmelden op het volgende adres: aanmeldingonderzoekggz@zn.nl. Het voorliggende controleplan geeft een toelichting op de scope van het Zelfonderzoek cggz 2014 en de wijze van totstandkoming van de controlepunten (hoofdstuk 2), deelname aan het Zelfonderzoek 2014 (hoofdstuk 3), de opzet van het zelfonderzoek (hoofdstuk 4 ), relevante terminologie (hoofdstuk 5), rol accountant GGZaanbieder(hoofdstuk 6), Fasen Zelfonderzoek cggz 2014 en de controlemethodieken (hoofdstuk 7), de methodiek deelwaarneming (hoofdstuk 8), wijze van verantwoording en rapportage (hoofdstuk 9), tijdspad (hoofdstuk 10), de correctiemethodiek en financiële afwikkeling (hoofdstuk 11). Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

6 2 Algemene aanpak 2.1 Scope Zelfonderzoek cggz 2014 Het Zelfonderzoek cggz 2014 heeft als doel een eindoordeel te vellen over de rechtmatigheid, inclusief gepast gebruik, van de door de GGZ-aanbieder in 2014 geopende declaraties Zvw. In het Zelfonderzoek cggz 2014 worden conform het Onderzoek controles cggz 2013, de doelmatigheidscontroles voortvloeiend uit het Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ (NBA alert 32) meegenomen, zijnde: Private afspraken aangaande functie hoofdbehandelaar. Private afspraken aangaande functie verwijzer. Om aan betreffend doel te kunnen voldoen wordt de scope van het Zelfonderzoek cggz 2014 op de volgende elementen beperkt: 1. Controles buiten scope van het Zelfonderzoek cggz Declaraties buiten scope van het Zelfonderzoek cggz GGZ-aanbieders uitgesloten van deelname aan het Zelfonderzoek cggz 2014 In onderstaande paragrafen worden betreffende beperkingen nader toegelicht CONTROLES BUITEN SCOPE VAN HET ZELFONDERZOEK CGGZ 2014 Uitgangspunt blijft dat de individuele zorgverzekeraar een uitspraak moet doen over de rechtmatigheid van het totaal aan ontvangen declaraties Zvw. De GGZ declaraties maken hier een onderdeel van uit. Dit vereiste resulteert erin dat zorgverzekeraars naast de controles beschreven in het Zelfonderzoek cggz 2014 zich individueel ook kunnen richten op onderstaande controles; Instelling en/of segment overstijgend controles, zoals: o de controle op 365 verblijfsdagen; o seriële en parallelle DBC s over instellingen heen; o samenloop met ander schadesegment (bijvoorbeeld farmacie en laboratoriumonderzoeken); Specifieke signalen van substantiële omvang (bijvoorbeeld klokkenluider, signalen volgend uit het controlepunt directe tijd hoofdbehandelaar tijdens diagnosefase ) die op dit moment nog niet bekend zijn of nieuwe significante afwijkingen ten opzichte van het gemiddelde o.b.v. spiegel- of benchmarkrapportages; Fraudeonderzoeken, alle signalen waarbij een vermoeden van fraude bestaat. De zorgverzekeraar is verplicht deze signalen te allen tijde nader te onderzoeken; Klantvragen naar aanleiding van een declaratie; Controles die voortvloeien uit individuele afspraken tussen GGZ-aanbieder en zorgverzekeraar, met uitzondering van inkoopafspraken gemaakt ten aanzien van functie Hoofdbehandelaar en functie Verwijzer, deze zijn reeds in het Zelfonderzoek cggz 2014 opgenomen. Het Zelfonderzoek cggz 2014 tezamen met bovenstaande controles dient als basis voor het alomvattend eindoordeel van de zorgverzekeraar aangaande de rechtmatigheid en doelmatigheid van de ontvangen declaraties Zvw Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

7 2.1.2 DECLARATIES BUITEN SCOPE VAN HET ZELFONDERZOEK CGGZ 2014 Het Zelfonderzoek cggz 2014 richt zich op de declaraties vallend binnen de reikwijdte van de Zvw. Declaraties behorend bij onderstaande categorieën vallen echter buiten de scope van het Zelfonderzoek cggz 2014; Onverzekerde patiënten Gemoedsbezwaarders (i.t.t. patiënten met een restitutiepolis) Asielzoekers (UZOVI 2650) Buitenlands verzekerden (UZOVI 7125/UZOVI 9991) DBC s met een definitieve facturatiestatus niet-declarabel Krijgsmacht (UZOVI 212) AWBZ-zorg (ZZP) Forensische zorg (DBBC) GGZ-AANBIEDERS UITGESLOTEN VAN DEELNAME EEN HET ZELFONDERZOEK CGGZ 2014 GGZ-aanbieders welke betrokken zijn in een fraudeonderzoek bij één van de zorgverzekeraars zijn uitgesloten van deelname aan het Zelfonderzoek cggz Zorgverzekeraars zijn verplicht om alle signalen van fraude op te volgen, dit staat geheel los van het Zelfonderzoek cggz Tevens hebben zorgverzekeraars de plicht om in navolging van signalen (uit benchmarks of van bijvoorbeeld verzekerden) declaraties nader te onderzoeken. Dit omvat specifieke onderzoeken die één of meerdere GGZ-aanbieders kunnen raken. Bij vermoedens dat voorafgaand aan, of tijdens het Zelfonderzoek gegevens bewust gemanipuleerd worden (fraude tijdens het Zelfonderzoek cggz 2014) zal dit binnen het Kernteam GGZ besproken worden, waarna gehandeld wordt naar bevinden (GGZ-aanbieder uit het Zelfonderzoek cggz 2014 zetten behoord tot de mogelijkheden). 2.2 Eenduidige uitvoering Zelfonderzoek cggz 2014 Het Zelfonderzoek cggz 2014 heeft naast een oordeel aangaande de rechtmatigheid tevens als doel dat de werkzaamheden door zowel GGZ-aanbieders als zorgverzekeraar op uniforme wijze worden uitgevoerd. Hiertoe zijn ten behoeve van het Zelfonderzoek cggz 2014 de volgende drie documenten opgesteld. Dit zijn het voorliggende Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014, een Functionele Ontwerp per controlepunt en het Rapportageformat. De uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz 2014 worden per controlepunt verantwoord naar de volgende categorieën; rechtmatige declaratie Zvw; deze declaraties zijn terecht in rekening gebracht bij de zorgverzekeraars (declaratie voldoet aan geldende wet- & regelgeving); onrechtmatige declaratie Zvw; deze declaraties zijn onterecht in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar en dienen gecorrigeerd te worden (declaratie voldoet niet aan geldende wet & regelgeving). Indien de GGZ-aanbieder private afspraken heeft gemaakt met een zorgverzekeraar, waardoor betreffende onrechtmatige declaraties wel voor vergoeding in aanmerking komen, zal de GGZ-aanbieder zit separaat inzichtelijk maken. Dit betekent dat onrechtmatige declaraties Zvw uiteenvallen in twee categorieën (zie ook hoofdstuk 5.3); o onrechtmatige declaratie Zvw en komt niet voor vergoeding in aanmerking vanuit privaat overeengekomen afspraken; deze declaraties Zvw dienen gecorrigeerd te worden. o onrechtmatige declaratie Zvw maar komt vanuit privaat overeengekomen afspraken voor vergoeding in aanmerking; deze declaraties Zvw dienen gecorrigeerd te worden, maar worden financieel gecompenseerd door de zorgverzekeraar waarmee de private overeenkomst is gesloten. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

8 privaat onjuiste declaratie Zvw; deze declaratie voldoet niet aan privaat overeengekomen afspraken (rechtmatige declaratie Zvw echter privaat onjuist). Hoofdstuk 7 geeft een nadere beschrijving van de controlemethodiek(en) welke gehanteerd worden in het Zelfonderzoek cggz Tot stand komen van controlepunten De controlepunten binnen het Zelfonderzoek cggz 2014 zijn tot stand gekomen op basis van algemene risicoanalyses, benchmarks, NZa rapportages en geldende wet- en regelgeving. Daarnaast zijn de controlepunten vanuit het Onderzoek controles cggz 2013 geëvalueerd, aangescherpt en aangevuld. Dit tezamen met het voortschrijdend inzicht en de wijzigende wet- en regelgeving is de basis geweest voor de controlepunten van het Zelfonderzoek cggz De curatieve GGZ is per 1 januari 2014 te onderscheiden naar de Generalistische basis-ggz (hierna B-GGZ) en de Gespecialiseerde-GGZ (hierna S-GGZ). Deze wetwijziging heeft tot gevolg dat het totaal aantal controlepunten in het Zelfonderzoek cggz 2014 is toegenomen in vergelijking met het Onderzoek controles cggz In de uitwerking van het Zelfonderzoek cggz 2014 is onder andere onderscheid gemaakt tussen controlepunten welke betrekking hebben op de B-GGZ en controlepunten betrekking hebbende op de S-GGZ. Op deze wijze is het voor GGZ-aanbieders die een onderdeel van het cggz-spectrum bedienen snel inzichtelijk welke controlepunten op hen van toepassing zijn. De vastgestelde controlepunten voor het Zelfonderzoek cggz 2014: vloeien voort uit (publieke) wet- & regelgeving, waaronder de NZa beleidsregels; zijn rechtmatigheidscontroles bestaande uit o formele en materiële controles gericht op feitelijke levering. o controles gericht op Gepast gebruik zijnde Stand van wetenschap en praktijk en Redelijkerwijs aangewezen. vloeien voort uit contractafspraken aangaande de functie Hoofdbehandelaar en functie verwijzer (doelmatigheidscontroles); zijn onder andere uitgesplitst naar B-GGZ en S-GGZ; zijn middels risicoanalyse tot stand gekomen. Zorgverzekeraars, ZN, GGZ Nederland en GGZ-aanbieders zijn in nauwe samenwerking met de NZa tot een gezamenlijke interpretatie van de wet- en regelgeving geldend voor het Zelfonderzoek cggz 2014 gekomen. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in een normenkader behorend bij de controlepunten cggz Alle normen zijn verwerkt in de Functioneel Ontwerpen (hierna FO s). Gezien de vereisten vanuit de ACM zijn de gehanteerde normen en afspraken binnen het Zelfonderzoek cggz 2014 alleen van toepassing op deelnemende GGZ-aanbieders. Niet deelnemende GGZ-aanbieders kunnen geen rechten ontlenen aan de gemaakte afspraken en gehanteerde normen binnen het Zelfonderzoek cggz Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

9 3 Voorwaarden deelname Zelfonderzoek cggz Aanmelding en deelname Zelfonderzoek In deze paragraaf worden de voorwaarden beschreven die de basis voor GGZ-aanbieders welke willen deelname aan het Zelfonderzoek cggz 2014 vormen. Het Zelfonderzoek cggz 2014 is bedoeld als opmaat naar Horizontaal Toezicht, om daar invulling aan te geven zijn twee elementen belangrijk: Er moet vertrouwen ontstaan tussen de deelnemende GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars; en Een deelnemende GGZ-aanbieder moet vanuit zichzelf intrinsiek gemotiveerd zijn om het goed te willen doen, dat ook (bijna) kan en daar ook transparant over kan en wil zijn. Uit het Onderzoek controles cggz 2013 is gebleken dat van deelnemende GGZ-aanbieders bepaalde vaardigheden en inzet wordt vereist om een dergelijk zelfonderzoek uit te kunnen voeren. Het Zelfonderzoek cggz 2014 is net als het Onderzoek controles cggz 2013 een intensief traject. Zorgverzekeraars willen vooraf inzicht verschaffen in hetgeen verwacht wordt van de deelnemende GGZ-aanbieder. Hiermee moet voorkomen worden dat GGZ-aanbieders met onrealistische verwachtingen deelnemen aan het Zelfonderzoek cggz 2014, waardoor alle partijen teleurgesteld raken over de voortgang en mogelijke consequenties. Omdat we als sector de volgende stap richting Horizontaal Toezicht willen zetten, zijn onderstaande voorwaarden voor deelname aan het Zelfonderzoek cggz 2014 tot stand gekomen. Deze voorwaarden zijn gericht op de intrinsieke motivatie en professionaliteit van de GGZ-aanbieder om een zelfonderzoek uit te voeren. GGZ-aanbieders kunnen op basis van onderstaande voorwaarden een weloverwogen keuze maken om wel of niet deel te nemen aan het Zelfonderzoek cggz Doel van deze voorwaarden is: te voorkomen dat een GGZ-aanbieder onnodig veel werk uitvoert omdat bij aanlevering blijkt dat onvoldoende is voldaan aan de vereisten van deelname. De voorwaarden voor deelname zijn in die zin dus beschermend voor de GGZ-aanbieders; het Zelfonderzoek cggz 2014 efficiënt en effectief in te richten en af te ronden; groeien van het onderlinge vertrouwen tussen GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars. Het is aan de GGZ-aanbieder zelf om in te schatten of hij/zij kan voldoen aan de gestelde voorwaarden voor deelname. Zorgverzekeraars zullen met de GGZ-aanbieders welke zich aanmelden meekijken met de haalbaarheid van bovenstaande punten. Indien de zorgverzekeraar het noodzakelijk acht om zijn overwegingen met de GGZ-aanbieder te delen zal hij/zij de GGZ-aanbieder benaderen voor een gesprek. De definitieve keuze om wel of niet deel te nemen aan het Zelfonderzoek cggz 2014 blijft bij de betreffende GGZ-aanbieder liggen. Mocht gedurende het Zelfonderzoek en/of de review blijken dat de GGZ-aanbieder de gestelde voorwaarden niet (meer) kan naleven, dan wordt de GGZ-aanbieder hierop gewezen. Indien hierna nog niet aan de gestelde voorwaarden voldaan kan worden dan zal de GGZ-aanbieder uitgesloten worden van verdere deelname aan het Zelfonderzoek cggz Voorwaarden deelname 1. De GGZ-aanbieder conformeert zich aan het gezamenlijk opgestelde Zelfonderzoek cggz 2014 en voert het Zelfonderzoek uit conform de daarbij behorende documenten (Controleplan, Functionele Ontwerpen incl. normenkader en het Rapportageformat). 2. De GGZ-aanbieder werkt volgens de vastgestelde werkwijze: het Zelfonderzoek wordt exact uitgevoerd zoals omschreven in alle documenten behorende bij het Zelfonderzoek cggz 2014; alle van toepassing zijnde controlepunten worden uitgevoerd en de resultaten daarvan worden binnen de gestelde tijdslijnen bekend gemaakt bij de representerend zorgverzekeraar. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

10 3. De uitvoering van de Functionele Ontwerpen inclusief de uitkomsten worden voorzien van een door de accountant opgesteld Rapport van Feitelijke bevindingen verstrekt aan de representerend zorgverzekeraar gerapporteerd. Indien het Rapport van Feitelijke Bevindingen ontbreekt, kan de GGZaanbieder niet deelnemen aan het Zelfonderzoek cggz De GGZ-aanbieder laat haar externe accountant een Rapport van Feitelijke Bevindingen opstellen conform het overeengekomen controleprotocol. De daarmee samenhangende kosten worden gedragen door de GGZ-aanbieder zelf. 4. De GGZ-aanbieder stelt kennis, deskundigheid en capaciteit beschikbaar om de gecontroleerde declaratieregels volgens de beleidsregels (norm) inhoudelijk te toetsen. De gecontroleerde declaratieregels worden aan de juiste classificering van onrechtmatig en rechtmatige zorg toebedeeld. Contactperso(o)n(en) van GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars moeten tijdens het Zelfonderzoek cggz 2014 binnen een redelijke termijn beschikbaar zijn zodat openstaande vragen binnen gestelde deadlines afgehandeld kunnen worden. 5. GGZ-aanbieders kennen de gemaakte contractuele afspraken per zorgverzekeraar en passen deze afspraken zichtbaar toe in de verdere analyse van de uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz De contractuele afspraken ten aanzien van de functie van de Hoofdbehandelaar en de functie van de Verwijzer worden als normering meegenomen in het Zelfonderzoek cggz Overige individuele contractafspraken worden niet in de normering binnen het Zelfonderzoek meegenomen. Uitkomsten op basis van controleplan en functioneel ontwerp worden gerapporteerd aan de representerend zorgverzekeraar. In het Rapportageformat kan de GGZ-aanbieder de verschillende uitkomsten categoriseren naar: rechtmatig, onrechtmatig, rechtmatig maar volgens private afspraken niet juist, onrechtmatig maar volgens private afspraken juist, Het niet naleven van contractuele afspraken door GGZ-aanbieders kan in een financiële terugvorderingen resulteren. 6. De GGZ-aanbieder is te allen tijde verantwoordelijk voor de uitkomsten van het Zelfonderzoek, dus ook indien deze steunt op diensten van derden bij de uitvoering van het Zelfonderzoek. GGZ-aanbieders zijn en blijven verantwoordelijk voor de geregistreerde en gedeclareerde zorg. 7. De GGZ-aanbieder conformeert zich aan de tot stand gekomen normen verwoord in het Functioneel Ontwerp en de daaruit voortvloeiende uitkomsten, ook voor instellingen welke door betreffende GGZaanbieder zijn overgenomen/gefuseerd. Consequenties (zoals financiële) volgend uit de uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz 2014 worden door de GGZ-aanbieders volledig geaccepteerd. 8. Een GGZ-aanbieder kan voor meerdere AGB-codes één zelfonderzoek uitvoeren, mits: Aantoonbaar is dat gedurende 2014 voor alle AGB-codes sprake is van één en hetzelfde proces betreffende het behandelen, het registreren en declareren van zorgactiviteiten. Waarbij geldt dat de GGZ-aanbieder kan aantonen dat betreffende werkwijze in opzet, bestaan en werking als zodanig heeft gefunctioneerd gedurende het gehele kalenderjaar 2014 en volgend; en Vooraf bekend is bij de representerend zorgverzekeraar voor welke AGB-codes het Zelfonderzoek geldt; en Dat de extrapolatie volgend uit de getrokken steekproef over de gehele massa uitgevoerd kan worden. Met andere woorden dat de onderzoeksmassa voor alle AGB-codes als homogeen betiteld kan worden. 9. Bij de GGZ-aanbieder mag geen sprake zijn van een samenwerkingsverband tussen individuele behandelaren (hoofdbehandelaar), waarbij het proces van registratie, declaratie en naleving van beleidsregels niet uniform is. Het Zelfonderzoek cggz 2014 is voor hen niet passend. Het bepalen van een deelwaarneming zou niet representatief zijn over de totale populatie. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

11 10. GGZ-aanbieders welke betrokken zijn in een fraudeonderzoek bij één van de zorgverzekeraars zijn uitgesloten van deelname aan het Zelfonderzoek cggz Indien niet voldaan c.q. ingestemd kan worden met bovenstaande voorwaarden komt een GGZ-aanbieder niet in aanmerking voor deelname aan het Zelfonderzoek cggz GGZ-aanbieders welke niet voldoen aan de gestelde voorwaarden onder punt 8 dienen het Zelfonderzoek cggz 2014 per AGB code uit te voeren en te verantwoorden. 3.3 Toetsing op deelname Zoals omschreven bepaalt de GGZ-aanbieder zelf of hij deelneemt aan het Zelfonderzoek cggz Ofwel indien een GGZ-aanbieder van mening is dat hij/zij kan voldoen aan alle gestelde voorwaarden is deelname gegarandeerd. Zorgverzekeraars kijken bij aanmelding en tijdens de uitvoering van het Zelfonderzoek cggz 2014 mee of (nog steeds) voldaan wordt aan bovenstaande voorwaarden. Indien dit niet het geval is zal de representerend zorgverzekeraar genoodzaakt zijn de GGZ-aanbieder hierop te wijzen en indien niet alsnog aan de gestelde voorwaarden wordt voldaan, uit te sluiten voor verdere deelname aan het Zelfonderzoek cggz Het meekijken door de zorgverzekeraars gebeurt op drie momenten: Voorafgaand aan uitvoering Zelfonderzoek cggz 2014 Zodra een GGZ-aanbieder zich formeel aanmeldt voor het Zelfonderzoek cggz 2014 bekijkt de representerend zorgverzekeraar namens alle zorgverzekeraars op basis van o.a. de ervaringen uit 2013 of de GGZ-aanbieder naar verwachting aan alle gestelde voorwaarden kan voldoen. Indien de zorgverzekeraar daarover twijfelt, zal de zorgverzekeraar met de GGZ-aanbieder in gesprek gaan om zijn twijfel en overwegingen kenbaar te maken. De beslissing of de GGZ-aanbieder wel of niet mee wil blijven doen aan het Zelfonderzoek cggz 2014 ligt bij de GGZ-aanbieder zelf. Na oplevering onderzoeksresultaten, zgn. QuickScan Nadat de GGZ-aanbieder zijn onderzoekresultaten heeft opgeleverd aan de representerend zorgverzekeraar, zal wederom getoetst worden of aan alle voorwaarden is voldaan. Hiervoor is een QuickScan ontwikkeld. Deze QuickScan is vergelijkbaar met de eerste screening in het Onderzoek controles cggz 2013 en heeft als doel om vast te stellen of de oplevering compleet is en het Rapport van Feitelijke Bevindingen geen aanleiding geeft tot het uitsluiten van de deelname aan het Zelfonderzoek cggz Gedurende de inhoudelijke review door de zorgverzekeraars. Tijdens de inhoudelijke review door de zorgverzekeraar wordt wederom gekeken of de GGZ-aanbieder aan de voorwaarden/eisen voldoet. Het is van groot belang om vooraf kritisch te zijn over de voorwaarden die behoren bij deelname aan dit Zelfonderzoek cggz Indien tijdens het Zelfonderzoek cggz 2014 en/of review blijkt dat er niet (meer) kan of wil worden voldaan aan bovenstaande voorwaarden/eisen dan kan de GGZ-aanbieder zich alsnog vrijwillig uit het Zelfonderzoek cggz 2014 terugtrekken of wordt de GGZ-aanbieder (alsnog) van het Zelfonderzoek cggz 2014 uitgesloten. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

12 4 Opzet Zelfonderzoek cggz Reikwijdte Zelfonderzoek cggz 2014 Het controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 is een gedragen initiatief van alle zorgverzekeraars, GGZ-Nederland en GGZ-aanbieders en ZN. De controlepunten, evenals het bijbehorende normenkader is in gezamenlijkheid tot stand gekomen. De rol van de zorgverzekeraars in dit kader is om middels dit controleplan duidelijkheid te verschaffen omtrent het doel van het Zelfonderzoek cggz 2014 en de daaronder vallende controlepunten, de gewenste onderzoeksmethodiek en de wijze waarop de onderzoeksuitkomsten gerapporteerd moeten worden. Daarnaast hebben de zorgverzekeraars de taak om het door de GGZ-aanbieder uitgevoerde Zelfonderzoek cggz 2014 te toetsen op volledigheid en juistheid. Tevens zal de zorgverzekeraar de GGZ-aanbieders informeren over de definitieve uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz In 2013 werd voor het laatst gebruikt gemaakt van het representatiemodel bij de inkoop van zorg. Sinds 2014 kopen alle zorgverzekeraars de zorg individueel, dan wel middels een gezamenlijke inkooporganisatie in. Dit betekent dat binnen het Zelfonderzoek cggz 2014, daar waar getoetst wordt op contractuele afspraken, alle individuele afspraken tussen GGZ-aanbieder en zorgverzekeraar getoetst en gerapporteerd moeten worden. Zorgverzekeraars moeten volgens het Protocol Onderzoek Zvw individueel in staat zijn om zich te verantwoorden over de uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz Dit vereiste heeft onder andere impact op de wijze waarop het Zelfonderzoek uitgevoerd moet worden. Zie hiervoor ook hoofdstuk 7.2 Controlemethodiek. 4.2 Reikwijdte totale onderzoeksmassa Voor zowel de S-GGZ, OVP s en de B-GGZ is het Zelfonderzoek cggz 2014 gericht op in 2014 geopende DBC s en zorgprestaties en in 2014 geleverde overige zorgproducten ongeacht het moment van declareren (= totale onderzoeksmassa). DBC s, zorgprestaties en overige zorgproducten die op het moment van de vastgestelde peildatum 1 nog niet gefactureerd zijn, moeten indien van toepassing gecorrigeerd worden alvorens deze worden gedeclareerd. Bij de uitvoering van een aantal controlepunten in het Zelfonderzoek cggz 2014 zijn gegevens van DBC s welke buiten de gedefinieerde totale onderzoekmassa vallen noodzakelijk (bijv. Parallelliteit / serialiteit). Deze DBC s dienen opgevraagd te worden in de basis query s, echter de financiële impact beperkt zich tot de totale onderzoeksmassa behorend bij het Zelfonderzoek cggz 2014 (declaraties 1 De te hanteren peildatum voor een GGZ-aanbieder ligt tussen 01/07/2016 en 01/08/2016. Indien een GGZ-aanbieder de totale onderzoeksmassa 2014 ten behoeven van het Zelfonderzoek cggz 2014 niet binnen deze periode kan vaststellen (freeze) stemt hij dit tijdig af met de representerend zorgverzekeraar. De volgende zaken worden in dat geval tussen GGZ-aanbieder en representerend zorgverzekeraar besproken: De GGZ-aanbieder geeft aan waarom het bevriezen van de totale onderzoeksmassa 2014 niet binnen de gestelde termijn heeft kunnen plaatsvinden. De GGZ-aanbieder geeft een toelichting op de activiteiten welke na 01/08/2016 en moment van daadwerkelijke bevriesdatum hebben plaatsgevonden aangaande de declaraties welke vallen in de totale onderzoeksmassa De afgesproken tijdslijnen (zie hoofdstuk 10) blijven van toepassing, wat betekent dat de GGZ-aanbieder welke na 1 augustus 2016 zijn totale onderzoeksmassa 2014 vaststelt een toelichting moet geven op de haalbaarheid van zijn (inclusief de werkzaamheden van de accountant) uit te voeren activiteiten in relatie tot de geldende deadline van 1 december Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

13 geopend in 2014). Indien bovenstaande van toepassing is op een specifiek controlepunt wordt dit in het Functioneel Ontwerp van dat controlepunt specifiek benoemd. De GGZ-aanbieder stelt, alvorens hij start met het Zelfonderzoek cggz 2014, vast op welke database en databestanden de controle wordt gebaseerd. Van het databestand welke voldoet aan de gestelde vereisten (freeze) wordt een kopie gemaakt (hierna: totale onderzoeksmassa ). Credit DBC s en prestaties maken geen onderdeel uit van de controles, derhalve dienen deze DBC s en prestaties gecorrigeerd te worden op de totale onderzoeksmassa. De ontstane totale onderzoeksmassa met alleen debet DBC s en prestaties dient als basis voor het Zelfonderzoek cggz De wijze waarop de totale onderzoeksmassa tot stand is gekomen dient dusdanig gedocumenteerd te worden dat de methodiek door de externe accountant van de GGZ-aanbieder beoordeeld kan worden. De externe accountant rapporteert in haar Rapport van Feitelijke Bevindingen of de GGZ-aanbieder de totale onderzoeksmassa in overeenstemming met de gestelde eisen heeft bepaald. De volgende controletotalen van de totale onderzoeksmassa worden door de GGZ-aanbieder en haar extern accountant verantwoord. Totaal aantal DBC s en prestaties gesplitst naar reeds wel/niet gedeclareerd per UZOVI. Totaal aantal zorgkosten in euro s gesplitst naar reeds wel/niet gedeclareerd per UZOVI per CVZ code. Deze controletotalen dienen als basis voor het vaststellen van de betrouwbaarheid van de opgestelde totale onderzoeksmassa (toets op volledigheid) en dient de GGZ-aanbieder te rapporteren in het Rapportageformat. In het Functioneel Ontwerp per controlepunt wordt beschreven hoe de te toetsencontrolemassa per controlepunt bepaald dient te worden. Deze afgeleide bestanden worden in beginsel getrokken uit de totale onderzoeksmassa 2014, tenzij anders aangegeven. 4.3 Gespecialiseerde GGZ (S-GGZ) & OVP s Het Zelfonderzoek cggz 2014 voor GGZ-aanbieders welke S-GGZ leveren heeft betrekking op; alle DBC s geopend in 2014 welke zijn gedeclareerd, dan wel nog gedeclareerd moeten worden ten laste van de Zvw. Een DBC bestaat uit een productgroep (welke kan bestaan uit tijdschrijfactiviteiten, dagbesteding en VZO) en deelprestaties (verblijfsdagen en verrichtingen). alle OVP s met een uitvoeringsdatum in 2014 welke zijn gedeclareerd, dan wel nog gedeclareerd moeten worden ten laste van de Zvw Uitgangspunt hierbij is dat de OVP s voldoen aan hetgeen beschreven in de circulaire (TB/CU-5070). Onderstaande twee OVP s vallen niet binnen de reikwijdte van de Zvw: o o OVP niet basispakketzorg consult (194073) TB/CU-5069 OVP niet basispakketzorg verblijf (194074) TB/CU-5069 Indien de GGZ-aanbieder kan aantonen dat betreffende OVP s niet ten laste van de Zvw in rekening zijn gebracht vallen betreffende OVP s buiten de scope van de totale onderzoekmassa. Indien de GGZ-aanbieder betreffende OVP s wel heeft gedeclareerd bij een zorgverzekeraar zullen deze meegenomen worden in de totale onderzoeksmassa. Bij het bepalen van de totale onderzoeksmassa zijn de volgende voorwaarden van belang; de peildatum voor het bepalen van de totale onderzoeksmassa is gelegen tussen 1 juli en 31 juli 2016; alle door de GGZ-aanbieder uitgevoerde correcties zijn te herleiden naar één peildatum; de totale onderzoeksmassa omvat zowel reeds aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren DBC s. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

14 In hoofdstuk is beschreven wat buiten de scope van het Zelfonderzoek cggz 2014 valt. 4.4 Basis-generalistische GGZ (B-GGZ) Het Zelfonderzoek heeft betrekking op alle prestaties geopend in 2014 welke zijn gedeclareerd, dan wel nog gedeclareerd moeten worden ten laste van de Zvw. Een prestatie bestaat uit een productgroep welke kan bestaan uit tijdschrijfactiviteiten, dagbesteding en VZO) en deelprestaties (verblijfsdagen en verrichtingen). Bij het bepalen van de totale onderzoeksmassa zijn de volgende voorwaarden van belang; de peildatum voor het bepalen van de totale onderzoeksmassa is gelegen tussen 1 juli en 31 juli 2016; alle door de GGZ-aanbieder uitgevoerde correcties zijn te herleiden naar één peildatum; de totale onderzoeksmassa omvat zowel reeds aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren prestaties. In hoofdstuk is beschreven wat buiten de scope van het Zelfonderzoek cggz 2014 valt. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

15 5 Relevante terminologie In betreffend hoofdstuk wordt de gehanteerde terminologie binnen het Zelfonderzoek cggz 2014 nader uitgewerkt. De verschillen tussen publieke en privaten normen en de verschillen in type controles worden nader toegelicht. Tevens wordt beschreven op welke wijze de controle-uitkomsten in het Zelfonderzoek cggz samenhangend met betreffende categorieën gedefinieerd moeten worden. 5.1 Publieke en private normstelling De Zvw is een verzekeringswet die de financiering regelt van de curatieve zorg. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders voeren deze wet gezamenlijk uit. De medisch noodzakelijke zorg uit de Zvw heeft de overheid vastgelegd in het zorgpakket. Dit zorgpakket wordt jaarlijks vastgesteld en verantwoord in het Besluit zorgverzekeringen. Het zorgpakket bepaalt welke zorg voor vergoeding vanuit de Zvw in aanmerking komt. Naast dit wettelijke kader worden door de NZa ook toezichtkaders en nadere duidingen opgesteld. Dit gehele pakket aan kaders en richtlijnen bepaalt waarbinnen zorgverzekeraars en GGZ-aanbieders zich moeten begeven bij de uitvoering van de Zvw (=publiekrechtelijk kader). Omdat de zorg die onder de Zvw valt mede wordt betaald uit collectieve middelen via bijdragen uit het Zorgverzekeringsfonds mogen alleen declaraties van zorg die aan de wettelijke eisen van de Zvw voldoen, ten laste komen van de collectieve middelen. Jaarlijks toets de NZa de individuele zorgverzekeraars op de naleving van deze eisen. Het onderzoek van de NZa is van belang voor het betaalbaar houden van de zorg en om de zorgverzekeringspremie voor de burger betaalbaar te houden De naleving van de vereisten vanuit de Zvw wordt volgens het Protocol Onderzoek Zvw vormgegeven via: formele controles (waaronder de controles op indicatievoorwaarden); materiële controles gericht op feitelijke levering; controles op gepast gebruik (dit betreft de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen ); controles op misbruik en oneigenlijk gebruik (fraude); doelmatigheidscontroles ( stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen naar aanleiding van private afspraken) Betreffende definities zijn nader uitgewerkt in hoofdstuk Controles op Rechtmatigheid en/of Doelmatigheid In betreffend hoofdstuk worden de gehanteerde definities met betrekking tot het type controles nader uitgewerkt RECHTMATIGHEIDSCONTROLES De rechtmatigheidscontroles volgen uit het publiekrechtelijke kader en worden in de volgende categorieën verdeeld: - Controles gericht op de naleving van de declaratiebepalingen van NZa, zoals onder andere opgenomen in de Nadere regels specialistische GGZ en basis GGZ. In de praktijk worden dit ook wel formele controles genoemd. - Controles gericht op de feitelijke levering van de gedeclareerde zorg. Dit betekent dat een declaratie die formeel juist is (opgesteld conform de declaratiebepalingen van de NZa), maar waarvan de gedeclareerde zorg feitelijk niet geleverd is, toch onrechtmatig is. Controles naar feitelijke levering worden in de praktijk ook wel materiële controles genoemd. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

16 - Controles gericht op evidence based zorg ( stand van de wetenschap en praktijk 2 ) en redelijkerwijs aangewezen 3 van de gedeclareerde en feitelijk geleverde zorg. Dit betekent dat een declaratie die formeel juist is en waarvan de zorg feitelijk is geleverd, maar waarvan de geleverde zorg niet evidence based is en/of de patiënt niet redelijkerwijs op de geleverde zorg was aangewezen, toch onrechtmatig is. Controles naar evidence based zorg en redelijkerwijs aanwezen worden in de praktijk ook wel gepast gebruik controles genoemd GEPAST GEBRUIK De NZa stelt eisen aan controles die betrekking hebben op gepast gebruik. Zorgverzekeraars hebben de wettelijke taak om met voldoende mate van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid vast te kunnen stellen dat: de gedeclareerde zorg van dat schadelastjaar conform de stand van de wetenschap en praktijk is geleverd; de verzekerde redelijkerwijs op die zorg was aangewezen (dit is een geïndividualiseerde norm die voortkomt uit de Zorgverzekeringswet; de gedeclareerde zorg daarom rechtmatig ten laste van de basisverzekering van dat jaar mag worden gebracht. Gepast gebruik controles geschieden op zorginhoudelijk criteria op individueel patiëntniveau op basis van het medisch dossier. Hiermee dient proportioneel te worden omgegaan. In de praktijk wordt dit vormgegeven door eerst een risicoanalyse te maken op basis van signaleringslijsten. De zorgverzekeraar zet medische adviseurs in om ongepast gebruik te signaleren bijvoorbeeld bij de Zorginkoop, opzet en analyse van spiegelinformatie en datamining, uitvoering van controles en vervolgacties, en het bespreken van ongepast gebruik met GGZaanbieders. In het Zelfonderzoek cggz 2014 zijn de controles gericht op gepast gebruik vorm gegeven door het werken met signaleringsgrenzen. In de Functioneel Ontwerpen is beschreven wanneer er sprake is van een signaleringsgrens en op welke wijze deze toegepast moet worden. Kenmerk van deze controlepunten is dat declaraties boven de signaleringgrens niet op voorhand onrechtmatig zijn. De zorginhoudelijke toelichting per declaratie (patiëntniveau) bepaalt in welke mate er sprake is van gepaste zorg. De zorginhoudelijke toelichting zal inhoudelijk door medisch adviseurs binnen de zorgverzekeraars beoordeeld worden. Bovenstaande geeft daarmee tevens invulling aan de gemaakte afspraken in het Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ naar aanleiding van het NBA alert 32. Er bestaan nog wel eens misverstanden over de reikwijdte van controles aangaande gepast gebruik door zorgverzekeraars. Vaak wordt gedacht dat de uitkomsten van deze controles alleen toekomst gerichte effecten hebben en geen financiële consequenties kan hebben over de verstreken periode. Alle reeds gedeclareerde zorg, welke achteraf niet voldoet aan de vanuit publieke regelgeving gestelde vereisten, wordt teruggevorderd. Controles gericht op gepast gebruik vallen onder deze publieke regelgeving (rechtmatigheid), wat inhoud dat declaraties welke niet voldoen aan de aspecten van gepast gebruik onrechtmatig zijn en voor 100% worden teruggevorderd (zie ook hoofdstuk 5.3 Consequenties uitkomsten controles). 2 Volgens het Besluit zorgverzekering (artikel 2.1) behoort een prestatie alleen tot de verzekerde prestaties als het voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, dat wil zeggen evidence based. Het Zorginstituut heeft op nadere standpunten ingenomen of iets al dan niet (onder welke voorwaarden) behoort tot een verzekerde prestatie. De standpunten zijn niet limitatief, maar zijn wel richtinggevend 3 In artikel 2.1, lid 3 Besluit zorgverzekering is aangegeven dat: onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Artikel 14, lid 1 Zvw geeft aan: de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Redelijkerwijs aangewezen bepaalt wanneer de zorg voor een individuele verzekerde onder de verzekerde prestatie valt. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

17 5.2.3 DOELMATIGHEIDSCONTROLES De doelmatigheidscontroles volgen uit het privaatrechtelijke kader. De NZa definieert doelmatigheid als volgt: De optimale benutting van beschikbare middelen; dat wil zeggen zo laag mogelijke kosten bij een gegeven kwaliteit of maximale kwaliteit gegeven de kosten. 4 Binnen het Zelfonderzoek cggz 2014 wordt waar gesproken wordt over doelmatigheidscontroles expliciet verwezen naar de contractuele afspraken tussen zorgverzekeraar en GGZ-aanbieder. Deze controles vallen derhalve niet onder het publiekrechtelijk kader (rechtmatigheid), deze zijn te classificeren als private norm. 5.3 Consequenties uitkomsten controles Declaraties die afwijken ten opzichte van het publiekrechtelijk kader zijn onrechtmatig in het kader van de Zvw. Dit betekent dat alleen declaraties (OVP s, DBC s of basis GGZ prestaties) die voldoen aan de publieke regels rechtmatig zijn en voor vergoeding in aanmerking komen. De uitkomsten aangaande rechtmatigheidscontroles binnen het Zelfonderzoek cggz 2014 dienen derhalve conform deze terminologie verantwoord te worden. Privaatrechtelijke overeenkomsten kunnen de publiekrechtelijke regels aanscherpen of leggen extra voorwaarden op. De uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz 2014 kennen naast de verdeling rechtmatige en onrechtmatige declaraties derhalve nog een derde categorie, zijnde privaat onjuiste declaraties. Declaraties kunnen de toets der rechtmatigheid doorstaan, waarbij ze niet voldoen aan de contractueel overeengekomen afspraken. De uitkomsten aangaande doelmatigheidscontroles binnen het Zelfonderzoek cggz 2014 dienen verantwoord te worden als privaat onjuist. Tot slot kunnen onrechtmatige declaraties op basis van privaatrechtelijke afspraken toch voor vergoeding in aanmerking komen. In het Zelfonderzoek cggz 2014 ontstaat derhalve een vierde categorie, zijnde onrechtmatig maar privaat juist. Opgemerkt wordt dat privaatrechtelijke afspraken een bilateraal karakter kennen en derhalve nooit betrekking hebben op alle zorgverzekeraars, dan wel alle GGZ-aanbieders. (Bovenstaande categorieën zijn ook toegelicht in hoofdstuk 2.2) Het Zelfonderzoek cggz 2014 heeft als doel een oordeel te vellen over de rechtmatigheid, onrechtmatigheid en privaat onjuiste DBC s. Gezien de vereisten vanuit de NZa zullen onrechtmatige declaraties volgend uit het Zelfonderzoek cggz 2014 voor 100% worden teruggevorderd. Mogelijke uitzondering hierop betreft de uitkomsten aangaande het controlepunt verblijf EFG en B-GGZ. GGZ-aanbieders hebben de mogelijkheid om aangaande deze punten een bilateraal gesprek aan te gaan met de individuele zorgverzekeraars. Betreffende uitkomst en achtergrond van de totstandkoming kan aldaar besproken worden. Op voorhand worden echter geen toezegging vanuit zorgverzekeraars gedaan dat (een deel van) de financiële consequenties volgend uit de geconstateerde onrechtmatigheden met betrekking tot deze twee controlepunten wordt gewijzigd. De wijze waarop privaat onjuiste declaraties volgend uit het Zelfonderzoek cggz 2014 financieel worden afgewikkeld zal bilateraal tussen GGZ-aanbieder en individueel zorgverzekeraar bepaald worden. Bovenstaande methodiek is voorafgaand aan het Zelfonderzoek op bestuurlijk niveau vastgesteld tussen ZN, met vertegenwoordiging van aantal zorgverzekeraars en GGZ NL met vertegenwoordiging van een aantal GGZ-aanbieders. Het 100% moeten corrigeren van geconstateerde onrechtmatigheden is nadrukkelijk niet hetzelfde als een verplichting tot 100% controle. De wijze waarop het Zelfonderzoek cggz 2014 tot stand is gekomen valideert het feit dat de uitkomsten een betrouwbaar oordeel vellen over de totale onderzoeksmassa, zonder dat alle onderliggende declaraties daarvoor individueel getoetst hoeven worden. Deze methodiek komt overeen met de vereisten vanuit de NZa, die een op risicoanalyse gebaseerde controleaanpak voorschrijft, waarbij het aan partijen zelf is om de controlemethode(n) te bepalen. De zorgverzekeraar past bij het vaststellen van het financieel terug te vorderen bedrag geen fouttolerantie toe. Dit betekent dat alle geconstateerde 4 Definitie volgt uit NZa publicatie Consultatiedocument Sturen op doelmatigheid Doelmatigheidsprikkels in zorgmarkten met gereguleerde tarieven maart 2014 Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

18 onrechtmatigheden gecorrigeerd moeten worden. Het werken met een foutlorerantie is volgens de richtlijnen gesteld aan de zorgverzekeraar niet mogelijk (Protocol Onderzoek Zvw). Opgemerkt wordt dat onrechtmatigheden die vanuit een deelwaarneming worden geconstateerd over de totale (relevante) onderzoekmassa geëxtrapoleerd dienen te worden als uit voorafgaande foutanalyse blijkt dat er sprake is van een structurele fout (bijvoorbeeld fout in de software, of werkinstructie). Uitgangspunt in het Zelfonderzoek cggz 2014 is dat er altijd sprake is van een structurele fout tenzij. GGZ-NL, GGZ-aanbieders, ZN en zorgverzekeraars zijn bij de vaststelling van de methodiek deelwaarneming overeen gekomen dat de GGZaanbieder die van mening is dat er sprake is van een incidentele fout dit vroegtijdig met de representerend zorgverzekeraar bespreekt. Op deze wijze wordt beoogd de discussie en uit te voeren werkzaamheden optimaal op elkaar aan te laten sluiten. Wel kan bij geconstateerde fouten in de deelwaarneming besloten worden de deelwaarneming eerst uit te breiden ten behoeve van een nadere analyse. Zie hoofdstuk betreffende methodiek deelwaarneming 5.4 Toetsing door Zorgverzekeraar Het Zelfonderzoek cggz 2014 heeft als doel om de declaraties met openingsdatum in 2014 op een efficiënte wijze te controleren, zodat snel en eenduidig inzicht verkregen wordt in de rechtmatigheid en private juistheid van de ingediende declaraties. Om dit doel voor de zorgverzekeraars ook te behalen vertegenwoordigen de zorgverzekeraars elkaar in de uitvoering van het Zelfonderzoek cggz Concreet betekent dit dat de representerend zorgverzekeraar een review uitvoert op de werkzaamheden van de GGZ-aanbieders. Ter borging van de uniformiteit toetst een tweede zorgverzekeraar de uitgevoerde werkzaamheden van de representerend zorgverzekeraar. De contacten tussen de GGZ-aanbieder en zorgverzekeraars lopen via de representerend zorgverzekeraars. Het eindoordeel van de representerend zorgverzekeraar geldt voor alle zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars blijven individueel verantwoordelijk voor de op te stellen verantwoordingen. Daaruit volgt dat zorgverzekeraars individueel in staat moeten zijn om zich te verantwoorden over de rechtmatigheid van de uitbetaalde declaraties. Vanwege deze individuele verantwoordelijkheid zullen zorgverzekeraars een structuur inrichten waardoor zorgverzekeraars individueel een uitspraak kunnen doen over de totale GGZ declaraties 2014 binnen het Zelfonderzoek Documentatie van alle uitgevoerde werkzaamheden evenals onderbouwing met bewijsstukken is hierbij van groot belang. Dit kan er toe leiden dat naast de reeds opgeleverde rapportage gedurende de review ook aanvullende onderbouwing/ bewijsstukken worden opgevraagd. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

19 6 Rol accountant GGZ-aanbieder Om het oordeel volgend uit het Zelfonderzoek cggz 2014 te kunnen gebruiken voor deze verantwoordingen dient vastgesteld te worden in welke mate voldaan is aan het volledigheidsaspect, zijnde maken alle declaraties gedeclareerd / nog te declareren bij zorgverzekeraars met een openingsdatum in 2014 onderdeel uit van de totale onderzoeksmassa. In tegenstelling tot voorgaand jaar dient de GGZ-aanbieders de technische volledigheidsaspecten te laten toetsen door haar externe accountant. De kosten die daarmee samenhangen zijn voor rekening van de GGZ-aanbieder. De externe accountant rapporteert haar bevindingen middels een Rapport van Feitelijke bevindingen. De technische volledigheidsaspecten welke door de externe accountant getoetst moeten worden hebben onder andere betrekking op: de totstandkoming van de totale onderzoeksmassa de totstandkoming van de controlemassa per controlepunt de wijze waarop de data-analyse is getrokken en verantwoord de wijze waarop de deelwaarneming is getrokken en verantwoord rapportage aantal controletotalen, zijnde totaal aantal declaraties, totale omvang in euro s etc. De wijze waarop de betreffende gegevens tot stand gebracht moeten worden zijn beschreven in Functioneel Ontwerpen, deze dienen derhalve als toetsingskader voor de externe accountant. De daadwerkelijk door de externe accountant uit te voeren werkzaamheden worden beschreven in het Controleprotocol Zelfonderzoek cggz De accountant toetst alleen de technische volledigheidsaspecten. Of er na deze technische uitvoering sprake is van zorginhoudelijke redenen waarom declaraties rechtmatig, onrechtmatig en/of privaat onjuiste blijven/zijn is aan de GGZ-aanbieder en de representerend zorgverzekeraar. Concreet betekent dit dat de externe accountant vast stelt dat de op te stellen databestanden, data-analyses en deelwaarnemingen juist en volledig zijn gedraaid/getrokken èn dat de uitkomsten volledig zijn verantwoord in het Rapportageformat. De op casuïstiek gebaseerde zorginhoudelijke toelichting waarom bepaalde declaraties mogelijk wel rechtmatig, dan wel privaat juist zouden zijn is aan de GGZ-aanbieder en de representerend zorgverzekeraar. Het Rapportageformat dient als basis voor de verantwoording. De uitkomsten van de data-analyses en deelwaarnemingen tezamen met de zorginhoudelijke toelichting zal richtinggevend zijn voor het te vormen oordeel. De in het Zelfonderzoek geconstateerde bevindingen worden volledig aangemerkt als rechtmatig, onrechtmatig, onrechtmatig privaat juist dan wel privaat onjuist. Bij de bepaling van de te verantwoorden uitkomsten wordt geen rekening gehouden met mogelijke financiële compensatie volgend uit een bilateraal gesprek tussen zorgverzekeraar en GGZ-aanbieder. Voorafgaand aan het onderzoek zijn bestuurders van ZN, zorgverzekeraars, GGZ NL en GGZ-aanbieders overeengekomen dat het Zelfonderzoek cggz 2014 en de daadwerkelijke financiële afwikkeling van het Zelfonderzoek cggz 2014 niet met elkaar vermengd worden. Op deze wijze kan het Zelfonderzoek efficiënt en eenduidig uitgevoerd worden. Beide stromen worden niet met elkaar vermengd, wat in het verleden tot veel onduidelijkheid en verstoringen heeft geleid. De uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz 2014 (Rapportageformat), tezamen met het Rapport van Feitelijke bevindingen, opgesteld door de externe accountant, dienen voor de deadline van 1 december 2016 bij de representerend zorgverzekeraar aangeleverd te worden. Onvolledige aanleveringen zullen niet in behandeling genomen worden, betreffende GGZ-aanbieder zal niet deel kunnen nemen aan het Zelfonderzoek Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d

20 7 Uitvoering Zelfonderzoek cggz Fasen in het Zelfonderzoek Het Zelfonderzoek cggz 2014 is opgedeeld in fasen. Elke fase wordt afgesloten met een conclusie welke onder meer de vervolgstappen in de volgende fase bepaalt. In totaal bestaan er 6 fasen binnen het Zelfonderzoek cggz Tevens is er een fase welke voorafgaat aan het Zelfonderzoek cggz Deze fase -1 betreft het gezamenlijk opstellen en definitief vaststellen van het Controleplan, de Functionele Ontwerpen inclusief normenkader en het Rapportageformat. Het Zelfonderzoek cggz 2014 bevat de volgende fasen; Fase 0 betreft de aanmelding tot deelname aan het Zelfonderzoek cggz 2014 en het uitvoeren van het Zelfonderzoek conform het vastgestelde Controleplan, Functionele Ontwerpen en Rapportageformat. In hoofdstuk 0 zijn de voorwaarden tot deelname en toetsingsmomenten nader omschreven. Fase 1 t/m 4 wordt gezamenlijk door de zorgverzekeraars uitgevoerd en bevat de door de zorgverzekeraars uit te voeren stappen in het Zelfonderzoek cggz 2014, zijnde de Quick scan, de review, indien noodzakelijk het Onderzoek tot nadere verduidelijking en tot slot de financiële afwikkeling. Laatste betreft vaststellen definitieve uitkomsten Zelfonderzoek. Fase 5 wordt door iedere zorgverzekeraar zelf gemonitord. Elke fase wordt afgesloten met een conclusie welke onder meer de vervolgstappen in de volgende fase bepaalt. De zorgverzekeraar informeert de GGZ-aanbieder, waarna overgegaan wordt naar de volgende fase in het Zelfonderzoek. De representerend zorgverzekeraar in het Zelfonderzoek cggz 2014 draagt ervoor zorg dat de tweede controlerende zorgverzekeraar zijn werkzaamheden tijdig uitvoert en dat de het dossier van de betreffende GGZ-aanbieder volledig is (alle activiteiten door de zorgverzekeraars worden tijdig, volledig en juist gedocumenteerd en afgeconcludeerd) UITWERKING FASES ZELFONDERZOEK Fase - 1 Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 4 Fase 5 Opstellen controleplan Aanmelding deelname & uitvoer onderzoek door aanbieder Quick Scan door zorgverzekeraar Review door zorgverzeker aar Fase 3 Onderzoek tot nadere verduidelijking Financiele afwikkeling Aanleveren correcties & afloopcontrole Stoppen met onderzoek QUICKSCAN De GGZ-aanbieders rapporteren de uitgevoerde werkzaamheden en de uitkomsten van het Zelfonderzoek cggz 2014 aan de representerend zorgverzekeraar. De representerend zorgverzekeraar beoordeelt of het Zelfonderzoek cggz juist en volledig is uitgevoerd, gebaseerd op de Rapportageformat (zie ook hoofdstuk 9.2.1) van de GGZ-aanbieder en het Rapport van Feitelijke Bevindingen opgesteld door de externe accountant. Controleplan Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie d.d