Controleplan Materiële controle ZIN 2017

Transcriptie

1 Controleplan Materiële controle ZIN 2017 CZ zorgkantoor Versie Auteur(s) Datum 1.0 Vivian Steenbruggen Vivian Steenbruggen

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Wettelijk kader Doel materiële controle Werkwijze Risicobepaling Selectie zorgaanbieder Controlemiddel Plan van aanpak en cliëntselectie Aankondiging zorgaanbieder Functionele eenheid Uitvoering Rapportage materiële controle Hoor en wederhoor Vaststellen definitieve rapportage Speerpunten Verpleging en Verzorging (VV) Gehandicapten Zorg (GZ) Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)

3 1. Inleiding Binnen CZ zorgkantoor zijn rechtmatigheid van de zorgkosten en een doelmatige aanwending van middelen de belangrijkste targets. De verantwoordelijkheid om hieraan invulling te geven, wordt breed gedragen binnen de organisatie. Vanuit die brede verantwoordelijkheid wordt er door diverse belanghebbenden samengewerkt om de zorgkosten beheersbaar te houden. Deze samenwerking begint met zorginkoop om de zorg betaalbaar te houden, wordt gevolgd door efficiënte declaratieverwerking en eindigt met formele en materiële controles waaraan consequenties kunnen worden verbonden. Deze mogelijke consequenties worden beschreven in het Maatregelenbeleid materiële controle Naast een controlerende rol heeft CZ zorgkantoor ook een dienstverlenende rol. Hierdoor zal CZ zorgkantoor in 2017 in haar werkzaamheden de nadruk leggen op de klantgerichtheid voor zowel de cliënt als de zorgaanbieder. Er wordt na constateringen van verbeterpunten in de levering van zorg of de kwaliteit van het cliëntdossier gewerkt met een verbeterplan. Op deze manier wordt in samenspraak met de zorgaanbieder verbeteringen doorgevoerd. Dit controleplan is een dynamisch document. Gedurende het jaar kunnen wijzigingen worden aangebracht en kan dit plan op onderdelen worden aangepast. 2. Wettelijk kader CZ zorgkantoor voert materiële controles uit op basis van de: Wet langdurige zorg Regeling langdurige zorg Voor de uitvoering van de materiële controles houdt CZ zorgkantoor zich aan alle verplichtingen die zijn opgenomen in diverse wetten, regelingen en protocollen: Wet langdurige zorg Besluit langdurige zorg Regeling langdurige zorg Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders Wet Bescherming persoonsgegevens Protocol materiële controle Regeling zorgverzekering Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder 3. Doel materiële controle Het doel van de materiële controle is voldoende zekerheid te verkrijgen dat de gedeclareerde zorg recht- en doelmatig is. De controle richt zich op de volgende vraagstukken: Is de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk aan de cliënt geleverd? Is de zorg op een doelmatige wijze geleverd en was de in rekening gebrachte prestatie het meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de cliënt? De materiële controle is niet specifiek gericht (maar wel ingericht) op fraudedetectie. Indien uit de materiële controle of uit signalen van andere afdelingen van het zorgkantoor blijkt dat er sprake is van fraude, dan zal Bureau Bijzonder Onderzoek worden ingeschakeld. 3

4 4. Werkwijze Het proces materiële controle onderscheidt een aantal deelprocessen/stappen, deze worden in dit hoofdstuk beschreven. Alle deelprocessen/stappen worden in de administratie van CZ zorgkantoor toetsbaar gedocumenteerd voor de toezichthouders. 4.1 Risicobepaling CZ zorgkantoor heeft een Algemeen controleplan 2017 vastgesteld, met daarin een algehele risicoanalyse Wlz Op basis van deze analyse zijn concrete speerpunten voor materiële controle benoemd. Op basis van de benoemde speerpunten worden data-analyses uitgevoerd. Deze leiden tot zorgaanbieders waar één of meerdere van de vastgestelde speerpunten aanwezig is/zijn. Bij een selectie van deze zorgaanbieders wordt een materiële controle uitgevoerd. Op basis van de uitkomsten van de materiële controle wordt vervolgens het specifieke speerpunt herbeoordeeld. Waar nodig worden extra maatregelen getroffen om voldoende zekerheid te verkrijgen dat het onderliggende risico is ondervangen, bijvoorbeeld het opvragen van diploma s. 4.2 Selectie zorgaanbieder Data-analyse wordt gebruikt als bron voor het selecteren van zorgaanbieders voor een materiële controle. Zorgaanbieders die zorg leveren en declareren zoals genoemd in de speerpunten, kunnen worden geselecteerd voor een materiële controle. Aanvullend kunnen signalen vanuit diverse kanalen binnen en buiten CZ zorgkantoor leiden tot een materiële controle bij de zorgaanbieder. Alle inkomende signalen worden beoordeeld door het team materiële controle. De uitkomsten van materiële controles kunnen leiden tot nieuwe risico s of speerpunten waarvoor controle wenselijk is of tot het uitbreiden van een controle bij een specifieke zorgaanbieder. 4

5 4.3 Controlemiddel Wanneer een zorgaanbieder geselecteerd is voor een materiële controle voert CZ zorgkantoor een algemene controle uit. Hierbij worden de bij CZ zorgkantoor beschikbare gegevens inclusief de accountantsverklaring (AO/IC) van de zorgaanbieder geanalyseerd, met als doel de controledoelstelling te behalen. De controledoelstelling is voldoende zekerheid te verkrijgen dat de gedeclareerde zorg recht- en doelmatig is. Als deze doelstelling niet behaald is tijdens de algemene controle zet CZ zorgkantoor een zwaarder controlemiddel in. Wanneer inzage in het cliëntdossier noodzakelijk is zal het controlemiddel een detailcontrole zijn. Het proportionaliteitsbeginsel wordt hiermee in acht genomen. 4.4 Voldoende zekerheid Onderstaande aannames worden bij een detailcontrole als uitgangspunt gebruikt om voldoende zekerheid te verkrijgen dat de gedeclareerde zorg recht- en doelmatig is: Wanneer in het cliëntdossier is terug te lezen dat de gedeclareerde zorg is geleverd en de geleverde zorg komt overeen met de in rekening gebrachte prestatie, dan wordt deze als rechtmatig beschouwd. Wanneer de geleverde zorg past bij het geldende indicatiebesluit en de zorgbehoefte zoals beschreven in het cliëntdossier, is er voldoende zekerheid verkregen dat de geleverde prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt. 4.5 Plan van aanpak en cliëntselectie Per materiële controle wordt een plan van aanpak vastgesteld door de controlemedewerker die ter informatie gedeeld wordt met de zorginkoper. Wanneer een detailcontrole wordt ingezet ontvangt de zorgaanbieder het plan van aanpak. Hierin motiveert CZ zorgkantoor waarom een detailcontrole noodzakelijk is. Op basis van declaratiegegevens AW319 wordt er voor de geselecteerde zorgaanbieder een representatieve cliëntselectie bepaald. 4.6 Aankondiging zorgaanbieder De controlemedewerker van CZ zorgkantoor neemt contact op met zorgaanbieders die geselecteerd zijn voor een materiële controle. Zij worden geïnformeerd over de inhoud van de controle. Indien er een materiële controle in de vorm van een detailcontrole zal plaatsvinden, wordt ook de datum en locatie van de controle afgesproken. Uiterlijk twee weken voorafgaand aan de controle wordt de cliëntselectie verstuurd. De cliëntdossiers van deze cliënten dienen op de dag van controle inzichtelijk te zijn voor de controleurs. 4.7 Functionele eenheid en toestemming cliënt Vanaf medio 2015 is de Functionele eenheid Wlz-uitvoerder bij CZ ingevoerd. Deze eenheid werkt onder de verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde medisch adviseur. De medewerkers die materiële controles uitvoeren vallen onder deze eenheid. Hiermee bewaakt CZ zorgkantoor de privacy van de cliënt. CZ zorgkantoor werkt volgens het protocol materiële controle (ZN). Hierdoor is voor inzage in de cliëntdossiers geen toestemming van de cliënt noodzakelijk. 4.8 Uitvoering In het proces van materiële controles zijn een controlemedewerker en een BIG-geregistreerde medisch adviseur betrokken. De BIG-geregistreerde heeft een medische achtergrond en is gespecialiseerd in de te controleren aandachtsgebieden. De BIG-geregistreerde heeft naast een controlerende functie ook een adviserende functie. De BIG-geregistreerde is niet betrokken geweest bij het opgestelde beleid door CZ zorgkantoor maar geeft wel vorm aan de uitvoering en evaluatie van de materiële controles. 5

6 Wanneer er sprake is van een detailcontrole controleren de controlemedewerker en de BIG-geregistreerde op locatie van de zorgaanbieder in het cliëntdossier de zorgadministratie. Tijdens de materiële controle worden de in rekening gebrachte prestaties vergeleken met de zorg die in het cliëntdossier beschreven staat. Tevens wordt er gecontroleerd of de in rekening gebrachte prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt. Er wordt ook gecontroleerd of de contractafspraken tussen de zorgaanbieder en de afdeling Zorginkoop van CZ zorgkantoor worden nageleefd. Dit wordt o.a. getoetst in het zorgleefplan, dagrapportages, presentielijsten en evaluatieverslagen. Indien er afwijkingen worden geconstateerd is dit aanleiding tot het corrigeren van de in rekening gebrachte prestaties. Indien noodzakelijk zal de controle worden uitgebreid om het risico te beheersen of uit te sluiten. 4.9 Rapportage materiële controle Na afloop van de materiële controle stelt de controlemedewerker een gedetailleerde rapportage op, welke wordt afgestemd met de BIG-geregistreerde medisch adviseur. Er zijn meerdere uitkomsten mogelijk bij een materiële controle. CZ zorgkantoor kan constateren dat alles in orde is en er kunnen eventueel aanbevelingen worden gegeven zonder dwingend karakter. In het geval van onrechtmatigheid of ondoelmatigheid kunnen er ook terugvorderingen, maatregelen, waarschuwingen en sancties worden opgelegd, zoals beschreven in het Maatregelenbeleid materiële controle De rapportage met de bevindingen van de materiële controle wordt, indien deze cliëntgegevens bevat, beveiligd via verstuurd naar de zorgaanbieder. De zorginkoper van de zorgaanbieder ontvangt een kopie van de rapportage. De rapportage wordt binnen zes weken na afloop van de controle verstuurd naar de zorgaanbieder Hoor en wederhoor De zorgaanbieder heeft het recht om volgens het hoor en wederhoorprincipe respons te geven op de opgestelde rapportage. Indien gewenst of nodig, kan een persoonlijk gesprek worden gepland. Op basis van inhoudelijke argumentatie kan de rapportage herzien worden. Indien in de hoor- en wederhoorprocedure niet tot overeenstemming kan worden gekomen, is het oordeel van de manager Zorgadministratie Wlz doorslaggevend. De zorginkoper wordt hierin geconsulteerd, maar heeft geen doorslaggevende stem Vaststellen definitieve rapportage Nadat eventuele wijzigingen uit het hoor en wederhoortraject zijn aangebracht, ontvangt de zorgaanbieder de definitieve rapportage. De zorginkoper ontvangt ook de definitieve rapportage en kan de bevindingen tijdens de bestuurlijke overleggen met de zorgaanbieder bespreken. 6

7 5. Speerpunten 2017 In de risicoanalyse zijn onderstaande speerpunten als hoogst geprioriteerd. 5.1 Verpleging en Verzorging (VV) Niet geleverd, wel gedeclareerd Het huidige Wlz declaratiesysteem leent zich er niet voor om uit te sluiten dat zorg gedeclareerd wordt, die niet geleverd is. Hierdoor is dit risico een speerpunt voor elke sector Inzet behandeling De doel- en rechtmatigheid van de gedeclareerde behandeling is een speerpunt voor De inzet van behandeling dient terug te komen in het zorg- of behandelplan en de verslaglegging over de geleverde zorg. Wanneer uit de controle blijkt dat er in één maand minder dan één behandelmoment is geweest, dan wordt de gedeclareerde behandeling als onrechtmatig gezien Modulair Pakket Thuis (MPT) MPT is op basis van de algemene risicoanalyse en op resultaten van 2016 als risico vastgesteld Volledig Pakket Thuis (VPT) VPT is op basis van de algemene risicoanalyse en op resultaten van 2016 als risico vastgesteld Levering van Meerzorg: rechtmatigheid Indien op basis van Meerzorg wordt gedeclareerd, geldt er geen heldere relatie tussen geïndiceerde en geleverde zorg. Op basis van de door zorgaanbieder geconstateerde zorgzwaarte, wordt additionele zorg ingezet. Tijdens de materiële controles in 2016 is gebleken dat de doelmatigheid geen risico vormt. De rechtmatigheid vormt nog steeds een risico. CZ zorgkantoor zal in 2017 de additionele zorg die is ingezet controleren op rechtmatigheid. Hiervoor zullen bijvoorbeeld personeelsroosters worden opgevraagd Eerdere materiële controles met aandachtspunten Indien tijdens de materiële controle over het voorgaande jaar specifieke aandachtspunten zijn benoemd, wordt beoordeeld of de aandachtspunten aanleiding geven voor herhaalcontrole. 7

8 5.2 Gehandicapten Zorg (GZ) Niet geleverd, wel gedeclareerd Het huidige Wlz declaratiesysteem leent zich er niet voor om uit te sluiten dat zorg gedeclareerd wordt, die niet geleverd is. Hierdoor is dit risico een speerpunt voor elke sector Inzet behandeling De doel- en rechtmatigheid van de gedeclareerde behandeling is een speerpunt voor De inzet van behandeling dient terug te komen in het zorg- of behandelplan en de verslaglegging over de geleverde zorg. Wanneer uit de controle blijkt dat er in één maand minder dan één behandelmoment is geweest, dan wordt de gedeclareerde behandeling als onrechtmatig gezien Inzet dagbesteding en vervoer Indien er dagbesteding en/of vervoer gedeclareerd wordt dan moet de inzet hiervan terug te zien zijn in de cliëntdossiers of overige registratielijsten. Cliënten in een intramurale setting zullen hetzelfde beoordeeld worden als bij de inzet van behandeling. Als er maandelijks niet minimaal één dagdeel dagbesteding is afgenomen, dan wordt de gedeclareerde dagbesteding als onrechtmatig gezien en teruggevorderd. Bij extramurale cliënten wordt de gedeclareerde dagbesteding per gedeclareerde dag beoordeeld. Het vervoer wordt bij beide groepen per gedeclareerde dag beoordeeld Modulair Pakket Thuis (MPT) MPT is op basis van de algemene risicoanalyse en op resultaten van 2016 als risico vastgesteld Volledig Pakket Thuis (VPT) VPT is op basis van de algemene risicoanalyse en op resultaten van 2016 als risico vastgesteld Levering van Meerzorg: rechtmatigheid Indien op basis van Meerzorg wordt gedeclareerd, geldt er geen heldere relatie tussen geïndiceerde en geleverde zorg. Op basis van de door zorgaanbieder geconstateerde zorgzwaarte, wordt additionele zorg ingezet. Tijdens de materiële controles in 2016 is gebleken dat de doelmatigheid geen risico vormt. De rechtmatigheid vormt nog steeds een risico. CZ zorgkantoor zal in 2017 de additionele zorg die is ingezet controleren op rechtmatigheid. Hiervoor zullen bijvoorbeeld personeelsroosters worden opgevraagd Eerdere materiële controles met aandachtspunten Indien tijdens de materiële controle over het voorgaande jaar specifieke aandachtspunten zijn benoemd, wordt beoordeeld of de aandachtspunten aanleiding geven voor herhaalcontrole. 8

9 5.3 Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Niet geleverd, wel gedeclareerd Het huidige Wlz declaratiesysteem leent zich er niet voor om uit te sluiten dat zorg gedeclareerd wordt, die niet geleverd is. Hierdoor is dit risico een speerpunt voor elke sector Inzet behandeling De doel- en rechtmatigheid van de gedeclareerde behandeling is een speerpunt voor De inzet van behandeling dient terug te komen in het zorg- of behandelplan en de verslaglegging over de geleverde zorg. Wanneer uit de controle blijkt dat er in één maand minder dan één behandelmoment is geweest, dan wordt de gedeclareerde behandeling als onrechtmatig gezien Inzet dagbesteding en vervoer Indien er dagbesteding en/of vervoer gedeclareerd wordt dan moet de inzet hiervan terug te zien zijn in de cliëntdossiers of overige registratielijsten. Cliënten in een intramurale setting zullen hetzelfde beoordeeld worden als bij de inzet van behandeling. Als er maandelijks niet minimaal één dagdeel dagbesteding is afgenomen, dan wordt de gedeclareerde dagbesteding als onrechtmatig gezien en teruggevorderd. Bij extramurale cliënten wordt de gedeclareerde dagbesteding per gedeclareerde dag beoordeeld. Het vervoer wordt bij beide groepen per gedeclareerde dag beoordeeld Levering van Meerzorg: rechtmatigheid Indien op basis van Meerzorg wordt gedeclareerd, geldt er geen heldere relatie tussen geïndiceerde en geleverde zorg. Op basis van de door zorgaanbieder geconstateerde zorgzwaarte, wordt additionele zorg ingezet. Tijdens de materiële controles in 2016 is gebleken dat de doelmatigheid geen risico vormt. De rechtmatigheid vormt nog steeds een risico. CZ zorgkantoor zal in 2017 de additionele zorg die is ingezet controleren op rechtmatigheid. Hiervoor zullen bijvoorbeeld personeelsroosters worden opgevraagd Eerdere materiële controles met aandachtspunten Indien tijdens de materiële controle over het voorgaande jaar specifieke aandachtspunten zijn benoemd, wordt beoordeeld of de aandachtspunten aanleiding geven voor herhaalcontrole. 9