Publieksversie ADDENDUM 2018 BIJ CONTROLEPLAN M&KC Zvw & Wlz 2017/2018

Transcriptie

1 Publieksversie ADDENDUM 2018 BIJ CONTOLEPLAN M&KC Zvw & Wlz 2017/2018 Goedgekeurd door MTZ op

2 Inhoudsopgave INLEIDING... 2 CONTOLES Pagina 1 van 4

3 INLEIDING Aan dit addendum 2018 ligt ten grondslag het Integraal Controleplan M&KC Zvw & Wlz. In dit addendum is de risicoanalyse uit dit Integraal Controleplan herzien op basis van jaarstaten 2016, de evaluatie van onderzoeken uit 2017 en nieuwe ontwikkelingen in de afgelopen periode. De risicoanalyse is, zoals volgens de egeling Zorgverzekering vereist, een algemene risicoanalyse. Tot nu toe werden de termen doelmatigheid en gepast gebruik nogal eens door elkaar gebruikt. Afdeling Materiële en Kwaliteitscontrole (M&KC) meent dat het voor een goede uitvoering van haar taak, gewenst is om hierin duidelijkheid te scheppen. Wij volgen de terminologie, die ook worden gebruikt bij het landelijke Horizontaal Toezicht Zorg. De rechtmatigheidscontroles zijn onder te verdelen in drie groepen: 1. Formele controles (voldoet de declaratie aan de geldende regelgeving?). 2. Materiële controles (feitelijke en terechte levering). 3. Controles op gepast gebruik: a) Voldoet de zorg aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zvw? b) Voldoet de zorg aan de stand van wetenschap en praktijk? c) Is de verzekerde redelijkerwijs aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidstoestand? Naast bovengenoemde rechtmatigheidscontroles bestaan er controles op contractuele afspraken, de zogenaamde doelmatigheidscontroles. In de praktijk kan er een overlap tussen de hierboven benoemde controles plaatsvinden. Bovenstaande definities van rechtmatigheid en doelmatigheid zullen bij de uitvoering van de onderzoeken benoemd in dit document worden gebruikt. Dit houdt in dat onderzoeken die in 2017 of eerder zijn begonnen anders zijn gedefinieerd wat betreft rechtmatigheid dan wel doelmatigheid. Pagina 2 van 4

4 CONTOLES 2018 In dit addendum heeft een herijking van de risicoanalyse uit het Integraal Controleplan Zvw & Wlz 2017/2018 plaatsgevonden. Hieronder staan de onderzoeken met hoge prioriteit voor 2018 samengevat. isico s 2018 Wlz (Wet langdurige zorg) D 1 Daadwerkelijke levering Meerzorg. Daadwerkelijke levering BH door Specialist Ouderenzorg. MSZ (medisch specialistische zorg) Aangewezen op bariatrische chirurgie. Ooglidcorrecties indicatie. Is het geleverde dure geneesmiddel bij maculadegeneratie het meest passend of aangewezen qua inhoud en omvang. Is het geleverde dure geneesmiddel bij Paroxysmale Nachtelijke Hemoglobinurie (PNH) het meest passend of aangewezen qua inhoud en omvang. ZBC (zelfstandig behandelcentrum) Daadwerkelijke levering face to face contact bij teleconsultatie. GGZ (geestelijke gezondheidszorg) Terechte levering fysiotherapie bij niet-gecontracteerde. Farmacie Verstrekken en declareren van spécialités, terwijl hiervoor geen medische indicatie is en de verzekerde uit kan komen met generiek. Ontbreken indicatie bijlage 2 geneesmiddelen. Huisartsen Terechte levering Intensieve zorg. Feitelijke levering Consult regulier 20 minuten en langer. Hulpmiddelen Terechte levering hoortoestellen categorie 5: de verzekerde is niet redelijkerwijs aangewezen op deze categorie hoortoestel gezien zijn gezondheidssituatie. Paramedie Onrechtmatige declaraties chronische fysiotherapie. Mondzorg Terechte declaratie materiaal en techniekkosten bij een immediaatprothese. 1 =echtmatigheid, D=Doelmatigheid Pagina 3 van 4

5 isico s 2018 Wijkverpleging D 2 Terechte levering van de integrale prestaties zorg aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken bij gecontracteerde zorgaanbieders (prestatiecodes doelgroepen 1033, 1034 en 1035). Terechte levering van de prestatie MSVT bij zowel gecontracteerde- als nietgecontracteerde zorgaanbieders (prestatiecode doelgroep 1032). GZ (geriatrische revalidatie zorg) Buitenland/ Grensoverschrijdende zorg valt onder MSZ ELV (eerstelijnsverblijf) Is de verzekerde aangewezen op de ELV (verzekerden meerdere keren in 2017 in ELV zorg opgenomen). Geboortezorg Vervoer isico is dat er niet wordt voldaan aan de voorwaarden uit de Zvw voor de vergoeding van interklinisch vervoer. isico is dat er niet wordt voldaan aan de voorwaarden uit de Zvw voor de vergoeding van intraklinisch vervoer. Zintuiglijke gehandicapten Overstijgende onderzoeken 2017 en 2018 Onderstaande onderzoeken worden in samenwerking opgepakt met de afdelingen Declaraties en M&KC. Afhankelijk op welk onderdeel van de controle het zwaartepunt ligt, hetzij formeel hetzij materieel, komt de regie van het onderzoek bij afdeling Declaraties respectievelijk bij M&KC te liggen. De regievoerende afdeling neemt het betreffende onderzoek op in het controleplan. Als er een medische beoordeling nodig is om het onderzoek te kunnen uitvoeren, zal dit door M&KC plaatsvinden. Voorbeeld hiervan is Samenloop tussen Zvw en Wlz, dit heeft een sterk formeel karakter en vindt plaats onder regie van afdeling Declaraties. Een ander voorbeeld zijn de indicatieonderzoeken, deze hebben een materieel karakter en vallen derhalve onder de regie van M&KC. De onderzoeken onder de regie van M&KC zijn in dit controleplan opgenomen. Onderstaand zijn de type onderzoeken opgenomen, waarbij de regie bij afdeling Declaraties of afdeling M&KC ligt, dit wordt nog nader bepaald: U-bochten. ZBC s. GGZ-zorgaanbieders, die niet meedoen aan de landelijke zelfcontroles en GGZ zorgaanbieders, die in een later stadium uitvallen bij de landelijke zelfcontroles in de GGZ. 2 =echtmatigheid, D=Doelmatigheid Pagina 4 van 4