Aanvraag Voorziening Leerlingenvervoer

Transcriptie

1 Schooljaar Gegevens leerling Voornaam Voorvoegsel Achternaam Burgerservicenummer Geslacht M V Het feitelijke woonadres (dit kan anders zijn dan het adres waarop de leerling in de gemeente ingeschreven staat). Straat Huisnummer Postcode Heeft de leerling vorig schooljaar ook een vervoersvoorziening gehad? Ja Nee Maakt de leerling gebruik van een rolstoel? Ja Nee 2 Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Let op bij co-ouderschap dient de andere ouder zelf een aanvraag in te dienen. Burgerservicenummer Geslacht M V Straat Huisnummer Postcode Telefoon/mobiel adres Relatie tot leerling Ouder Pleegouder Anders Wilt u nog een extra contactpersoon toevoegen? Ja Nee (Mocht u niet bereikbaar zijn, dan kan de vervoerder contact opnemen met deze extra contactpersoon) Contactpersoon Telefoon/mobiel / _OCW_A4_Aanvraagformulier_Leerlingenvervoer_v5.indd :07

2 3 Schoolverklaring leerlingenvervoer Ik heb de schoolverklaring leerlingenvervoer van de school ontvangen en als bijlage toegevoegd. Let op: zonder schoolverklaring kan de gemeente de aanvraag niet in behandeling nemen. 4 Gegevens soort vervoer Bij aangepast vervoer krijgt u geen vergoeding, maar brengt en haalt een speciale bus de leerling naar en van school. Bij openbaar vervoer met begeleiding, regelt u zelf de begeleider. Bij toewijzing, krijgt u de vervoerskosten (deels)betaald. B A U vraagt (een vergoeding aan voor) Openbaar vervoer zonder begeleiding (bus, tram) > Ga naar vraag 5 Openbaar vervoer met begeleiding (bus, tram) > Ga naar vraag 6 Eigen vervoer (auto, brommer, fiets) > Ga naar vraag 8 Aangepast vervoer (speciale bus) > Ga naar onderdeel 4B Het kind gaat met een speciale bus Reist uw kind elke dag van de week dezelfde route van huis naar school? Ja, elke dag van maandag tot en met vrijdag van huis naar school Nee, op vrijdagmiddag en maandagochtend (weekendvervoer) Nee, ik vul onderstaand wekelijks reisschema in: In het geval van co-ouderschap moet de andere ouder zelf een aanvraag leerlingenvervoer indienen. Zorg daarbij dat uw reisschema past bij het reischema dat de co-ouder aanvraagt. Dag Thuis ophalen? Op school ophalen? Afzetten? Maandag Ja Ja Thuis Dinsdag Ja Ja Thuis Woensdag Ja Ja Thuis Donderdag Ja Ja Thuis Vrijdag Ja Ja Thuis Bovenstaande schema geldt voor: Altijd (zowel de even en oneven weken) Alleen de even weken Alleen de oneven weken Toelichting reisschema 2/ _OCW_A4_Aanvraagformulier_Leerlingenvervoer_v5.indd :07

3 4 Vervolg Dit tweede afzetadres moet in Den Haag zijn. Let op: geen tweede ophaaladres. C Tweede afzetadres: de leerling graag op vaste dagen per week op een ander adres in Den Haag afzetten: Straat Huisnummer Postcode Dit is op uw eigen D verantwoordelijkheid. Bij ja, neemt de gemeente contact met u op. En maken we duidelijke afspraken. Is dat er niet? Als er geen afspraken met de gemeente zijn gemaakt, moet u zelf voor opvang thuis zorgen. Volgt de leerling voortgezet (speciaal) onderwijs en kan de leerling alleen thuiskomen met een eigen sleutel? Ja Nee N.v.t. > Ga naar vraag 9 5 Openbaar vervoer zonder begeleiding Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer reizen? Ja > Ga naar vraag 9 Nee > Ga naar vraag 6 6 Openbaar vervoer met begeleiding Zie het reisadvies van de school of de medische informatie. Kiest u een andere reden? Dan moet u dit hiernaast toelichten en aantonen met bijlagen. Vraagt u voor meerdere leerlingen openbaar vervoer met begeleiding aan? Dan krijgt u bij toewijzing de kosten voor 1 begeleider vergoed. Kan de leerling begeleid met het openbaar vervoer reizen? Ja > Ga naar vraag 9 Nee, vanwege de beperking van de leerling > Ga naar vraag 7 Vanwege andere redenen Geef toelichting 7 Aangepast vervoer (speciale bus) Zie het reisadvies van de school of de medische informatie. A Waarom kan de leerling niet zelfstandig met het openbaar vervoer reizen? Vanwege de beperking van de leerling Vanwege andere redenen, geef toelichting Kiest u een andere reden? Dan moet u dit hiernaast toelichten en aantonen met bijlagen. Let op. Dat (beide) ouders werken is GEEN reden voor aangepast vervoer! 3/ _OCW_A4_Aanvraagformulier_Leerlingenvervoer_v5.indd :07

4 7 Vervolg Zie het advies van de school of de medische informatie. B Waarom kan de leerling niet onder begeleiding met het openbaar vervoer reizen? Vanwege de beperking van de leerling Vanwege andere redenen, geef toelichting Zo ja, dan moet u de noodzaak schriftelijk aantonen. C Ouders willen vanwege buitengewone omstandigheden een beroep doen op de hardheidsclausule Ja, geef onderbouwing op een aparte bijlage Nee D Waarom kan de leerling niet met eigen vervoer reizen? 8 Eigen vervoer U wilt het vervoer van de leerling zelf verzorgen met eigen vervoer Wijze van vervoer Auto Brommer Fiets Fiets met begeleiding Fiets met winterabonnement Aantal te vervoeren leerlingen > Ga naar vraag 9 9 Schoolkeuze Type onderwijs wil zeggen (speciaal) basisonderwijs of (voortgezet) speciaal onderwijs. Is er een school dichterbij die hetzelfde type onderwijs biedt? Let op: alleen voor de dichtstbijzijnde toegankelijke school kan de gemeente leerlingenvervoer toekennen. Meer informatie? Zie Nee > Ga naar vraag 10 Ja, waarom is voor deze verder weg gelegen school gekozen? Geef toelichting. Dit moeten overwegende bezwaren zijn, dus grote of ernstige bezwaren. Met richting bedoelt de gemeente de godsdienstige of levensbeschouwelijke inslag van een school. Een onderwijskundige methode zoals Jenaplan, Dalton- of Montessori onderwijs is geen reden om leerlingenvervoer toe te kennen. Heeft u overwegende bezwaren tegen de richting (godsdienstige of levensbeschouwelijke inslag) van de dichterbij gelegen school? Nee Ja, geef toelichting 4/ _OCW_A4_Aanvraagformulier_Leerlingenvervoer_v5.indd :07

5 10 Gezinssamenstelling 1-oudergezin 2-oudergezin ouder/verzorger 1 Werkgever/uitkerende instantie ouder/verzorger 2 Werkgever/uitkerende instantie kind 1 School kind 2 School Heeft u meer dan 3 kinderen? Vermeld hen dan op een aparte bijlage. kind 3 School 11 Ingangsdatum Niet met terugwerkende kracht mogelijk. Gewenste ingangsdatum schooljaar De vergoeding van de vervoerskosten kan ingaan op de door de ouder(s)/verzorger(s) gewenste datum van het schooljaar Maar pas nadat de gemeente de aanvraag heeft ontvangen. Houd rekening met ongeveer twee maanden behandeltijd. 12 Bijlagen en toestemming ouder(s)/verzorger(s) A Vraagt u een vergoeding aan? Dus voor openbaar vervoer en/of eigen vervoer? Voeg dan toe: Kopie bankpas Inkomensverklaring van beide ouders over het peiljaar 2017 Inkomensverklaring Een inkomensverklaring hoeft u niet mee te sturen als: de leerling een clusterschool bezoekt OF wanneer de leerling vanwege een structurele handicap niet met het openbaar vervoer kan - zelfstandig of met begeleiding. U moet van beide ouder(s)/verzorger(s) een aparte inkomensverklaring over het peiljaar 2017 meesturen. Oók als een van beide ouder(s)/verzorger(s) geen inkomen heeft. Informatie over uw inkomen is noodzakelijk om te kijken of u een eigen bijdrage moet betalen. En zo ja, hoeveel u precies zelf moet betalen. De inkomensverklaring vraagt u op via (rechtsboven in de zoekbalk tikt u: inkomensverklaring) of via telefoonnummer Dit kan circa 10 werkdagen duren. 5/ _OCW_A4_Aanvraagformulier_Leerlingenvervoer_v5.indd :07

6 12 Vervolg B Vraagt u aan: 1. openbaar vervoer met begeleiding OF 2. eigen vervoer OF 3. aangepast vervoer Dan is medische informatie en toestemming van ouder(s)/verzorger(s) nodig! Vink aan: Ja, ik voeg medische (behandel)informatie bij - in een gesloten envelop. En maximaal 1 jaar oud. Dit is nodig om de handicap of beperking van de leerling aan te tonen. Wat doet de gemeente met deze informatie? Een onafhankelijke arts beoordeelt de informatie. Als de arts het nodig vindt, vraagt hij gegevens op bij de behandelaar van de leerling. Of hij roept de leerling op voor een medisch onderzoek. De arts adviseert vervolgens de gemeente. De gemeente bepaalt of u wel of niet leerlingenvervoer of een vergoeding krijgt. C Wilt u de verwerking van de aanvraag zo kort mogelijk houden? Geef dan toestemming voor het opvragen van de medische gegevens door de arts. En vink aan: De gemeente gebruikt de medische gegevens uitsluitend voor de beoordeling van uw aanvraag leerlingenvervoer. Ja, de geneeskundig adviseur mag medische gegevens van de leerling opvragen bij de behandelaar van de leerling - voor beoordeling van leerlingenvervoer. Handtekening 13 Ondertekening aanvraag door ouder(s)/verzorger(s) Hiermee verklaart u dat de gegevens op dit formulier en de bijlagen naar waarheid zijn verstrekt. Datum Handtekening BELANGRIJK Is alles volledig ingevuld en ondertekend? Met de gevraagde bijlagen en informatie? Alleen dan neemt de gemeente de aanvraagformulieren in behandeling. Check dit alstublieft goed. Geef wijzigingen binnen drie weken schriftelijk aan via het wijzigingsformulier. Het gaat om wijzigingen tijdens dit schooljaar die van invloed zijn op de vergoeding. Denk aan: schoollocatie, bankrekeningnummer, woonadres, et cetera. 6/ _OCW_A4_Aanvraagformulier_Leerlingenvervoer_v5.indd :07

7 Aanvraag indienen Stuur het formulier volledig ingevuld naar Gemeente Den Haag, Dienst Onderwijs, Cultuur & Welzijn Afdeling Onderwijszaken, team Leerlingenvervoer Postbus DP Den Haag Of digitaal naar: Heeft u vragen? Stel deze per naar leerlingenvervoer@denhaag.nl Graag uw telefoonnummer hierbij vermelden. U kunt tussen 9.00 en uur bellen naar het team Leerlingenvervoer (070) / _OCW_A4_Aanvraagformulier_Leerlingenvervoer_v5.indd :07