Aanpassingen DBC Systeem 2006

Transcriptie

1 1 Aanpassingen DBC Systeem 2006 Specificaties en toelichting bij de registratie, validatie en declaratie Versie Definitieve versie Utrecht, 10 maart 2006

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Doelstelling Overzicht van de voorgestelde Wijzigingen Maatregelen ingaande per 1 februari Aanpassingen tarieven per Maatregelen ingaande 1 Juni Aanpassingen tarieven per De DBC Registratie en typering Het openen van een DBC Voorkomen parallelle DBC s Aanpassingen/wijzigingen typeringssystematiek ICC, zorgtype Medebehandeling, zorgtype Samenvoeging Vervolg, zorgtype 21 en Exacerbatie, zorgtype De SEH DBC Het vastleggen van de behandeling Ondersteunen mate van detaillering bij registratie Consult DBC of enkelvoudige poliklinische DBC s Klinische behandeling zonder eigen opname Aanpassingen Klinisch Zonder Dagen Het afsluiten en verlengen van DBC s Het tijdig afsluiten van de DBC Het afsluiten van Klinische DBC s Automatisch verlengen DBC s De Tijdsafhankelijkheid van de DBC Eindklasse tabel De Registratie van de DBC en de aanspraak De validatie Het koppelen van verrichtingen aan zorgtrajecten Samenvatting Toekennen van verrichtingen algemeen Toekennen van Zorgactiviteiten bij Parallelle DBC s Situatie 1: Meerdere DBC zorgtrajecten Situatie 2: Er is geen lopend DBC Zorgtraject Situatie 3: De DBC is inmiddels afgesloten en gedeclareerd De overige gevallen Het koppelproces uitvoeren Afhandeling lege DBC s De validatie van de DBC typering Autoriseren Automatisch omzetten van de behandelas Van DBC naar DBC Declaratiecode Toetsing van de aanspraak van de DBC op de basisverzekering De aanpassing van de DBC facturering De lekenvertaling Declareren op het laagste niveau, incl. diagnose informatie Samenvoegen van de honoraria van de alle honorarium bedragen Tabellen Inleiding tot de mutatie systematiek De DBC Stamtabellen Elektronische typeringslijst Versie februari 2006

3 5.3 Opmerkingen Aanpassingen DBC-zorgactiviteitentabel De DIS-verrichtingen stamtabel De DBC Eindklasse tabel Tarieven tabel Inhoud tarieventabel Nadere Toelichting tarieven tabel De Productgroepen eigenschappen tabel De Aanspraak code tabel De WBMV code tabel De DBC Systeem tabellen Afleiding behandelas DBC Diagnose Combinatie Tabel Relatie Specialisme-Verrichting-Diagnose (DBC) DBC referentie doorlooptijden tabel Versie februari 2006

4 Veranderingslogboek Versie Datum Omschrijving verandering okt 2003 Eerste versie, besproken binnen project DBC2003 en met ICTleveranciers jan 2004 Wijziging doorgevoerd zoals besproken in ICT-overleg dec Pag 3 / 4 gewijzigd: te declareren behandelas niet altijd facultatief Registratieopties voor behandelas toegevoegd (p. 6) Extra toelichting bij tabel elektronische typeringslijst : Wijzigingen in tabel afleiding behandelas halte 1 : volgnummer en ingevoerde behandelas toegevoegd, omschrijving bij ZPK_0 t/m ZPK_4 aangepast. Toelichting erbij. Verder Paragraaf met Bijzondere afspraken verwijderd feb 2004 Wijziging doorgevoerd zoals besproken in ICT-overleg feb Pag 18 attribuut ZPK_0 is vervallen, ZPK_20 is toegevoegd; Pag 22 DBC productgroep indeling aangepast Pag 22 tarieven zijn uit de tabel gehaald. Deze worden separaat door het CTG gedefinieerd en aangeleverd mrt 2004 Wijziging doorgevoerd in de DBC productgroep indeling: Code productgroep naar 7 posites Prestatiecode is samentrekking van assen sept 2005 Vereenvoudigingen DBC systeem per DEF 28 sept 2005 Aanpassingen naar aanleiding van overleg met ICT leveranciers en branche organanisaties def 10 okt 2005 Aanpassingen naar aanleiding van reacties uit het veld en enkele correcties in de tabellen november januari Definitief 16 Februari 2006 Versie met aanpassingen nav het besluit door VWS tot splitsing van de invoering van A1-A5 in Januari en B1-B16 per Mei 2006, aanpassing van de validatie systematiek rond Klinisch zonder dagen. Aanpassingen naar aanleiding van het uitstel van 1 januari naar 1 februari, de nadere uitwerking van de 1 juni maatregelen, zoals klinisch zonder dagen, reacties op de specificaties en aanpassingen in de tabellen, de tarieventabel, het verwijderen van de 2 componenten afhankelijkhedentabel. Enkele aanpassingen en verduidelijkingen nav overleg in het Gebruikers overleg en Branche Overleg. Specificaties vastgesteld door het Bestuur van DBC Onderhoud op 8 februari. Met aanpassingen besproken in ICT Overleg van 16 februari Versie februari 2006

5 1 Inleiding 1.1 Doelstelling Dit document van de Stichting DBC-Onderhoud beschrijft de specificaties voor de aanpassingen van de drie systeemonderdelen van het DBC systeem, registratie, validatie en declaratie. Deze aanpassingen zijn gebaseerd op de gebruikservaringen met het DBC systeem gedurende de eerste 6 maanden van De aanpassingen volgen de uitgangspunten van het DBC systeem zoals genoemd in het document Het DBC registratie- validatie en declaratiemodel 2004, versie 2.2. (verder aangeduid als het RVD Document) Het nu voorliggende document biedt de specificaties waaraan het DBC systeem deels per (A pakket) deels per (B pakket) moet voldoen en komt in de plaats van de eerdere documenten, de specificaties van het Validatie systeem 1.3 en het RVD document. Aan de hand van deze specificaties moeten ZIS-leveranciers of zelfbouwers bij ziekenhuizen en zorgverzekeraars de aanpassingen van DBC registratie, validatie en declaratie in hun geautomatiseerde informatiesystemen doorvoeren. Deze specificaties zijn tot stand gekomen na een interactief proces met DBC gebruikers in het veld en de bij de DBC invoering betrokken branche organisaties, VWS en de ZBO s CTG/ZAio en CVZ. De onderwerpen die in deze specificaties zijn uitgewerkt zijn in het Bestuurlijk Overleg tussen de Minister van VWS en de branchepartijen overeengekomen en zullen, daar waar noodzakelijk, in beleidsregels van CVZ en/of CTG/ZAio worden vastgesteld. De uitwerking vindt plaats binnen de door DBC-Onderhoud ontwikkelde overlegstructuren, met name het ICT-overleg, het overleg met de Wetenschappelijke Verenigingen, en het Branche Overleg. De begeleiding van de invoeringsaspecten vindt plaats in het Publiek-Privaat Regie overleg, waarin CTG-ZAio, CVZ, VWS en DBC Onderhoud participeren. De afgelopen maanden heeft intensief overleg over de wijzigingen van het DBC systematiek plaatsgevonden. Met de oplevering van deze specificaties (d.d. 15 september) leek dit proces afgesloten. Naar aanleiding van de discussie over de implementatie van het besluit van het bestuurlijke overleg van 6 september, is er tot in november intensief overleg gevoerd door de branche partijen over de technische invoering van de genomen besluiten. Deze versie van de specificaties is aangepast aan het uitstel dat op 13 december door VWS is besloten. De invoeringsdatum van het A pakket werd daarbij bepaald op 1 februari, terwijl de invoeringsdatum van het B pakket werd bepaald op 1 juni Verdere wijzigingen in specificaties zijn pas weer mogelijk als de wijzigingen die in dit document zijn beschreven zijn doorgevoerd. De wijzigingen per en zijn gericht op het aanbrengen van een reeks van verbeteringen in het DBC systeem met als doel de werking van het systeem te verbeteren en ook te vereenvoudigen. Ook wordt beoogd de uitwerking van het DBC-systeem voor de patiënt te verbeteren, enerzijds door de inhoud van de facturen begrijpelijker te maken en anderzijds door voor met name de kortdurende behandelingen reële tarieven te hanteren. De verbeteringen zijn er vooral op gericht het gebruik van het DBC systeem te vereenvoudigen en daarmee het fundament voor het systeem te versterken. Het motto voor de verbetervoorstellen is : minder administratieve lastendruk, herkenbaarder producten, minder uitval, wegnemen van onnodige liquiditeitsrisico s zonder de structuur van het DBC systeem aan te tasten. Versie februari 2006

6 De aanpassingen worden gepresenteerd voor elk van de drie DBC systeem onderdelen : Registratie Validatie Declaratie a. De koppeling van zorgactiviteiten aan een DBC. b. De validatie van de behandeling van de DBC. c. De bepaling van de DBC declaratiecode, waaronder de aanspraak validatie. In dit document worden de aanpassingen van elk van de drie systeemonderdelen beschreven. Een belangrijk gedeelte wordt bepaald door de aanpassingen van de inhoud, maar vooral ook de structuur van de gebruikte tabellen. Een ander belangrijk deel van de aanpassingen heeft betrekking op de door DBC-Onderhoud aan te leveren mutaties in de validatie tabellen, de DBC zorgactiviteiten tabel, de afleiding van de behandelassen en de productstructuur. Deze tabellen waren tot dusverre niet tijdsafhankelijk en met het oog op de aanpassingen voor zal de DBC eindklasse tabel (voorheen de productgroepentabel) vanaf en zullen de andere tabellen vanaf 31 mei 2006 tijdsafhankelijk geïmplementeerd moeten zijn. Bovendien dient de structuur van de DBC Eindklasse tabel 1, te worden aangepast om het onderscheid tussen de declaratie van de basis verzekeringszorg en niet verzekerde zorg te kunnen maken. Allereerst wordt een overzicht gegeven van de voorgestelde wijzigingen in het DBC systeem in relatie tot de beleidsuitgangspunten van het spoorboekje en de consequenties hiervan voor de verschillende DBC systeemfuncties. De voorgestelde wijzigingen worden vervolgens vanuit de functies registreren, valideren en factureren beschreven. Tenslotte wordt ingegaan op de gevolgen van de aanpassingen voor de tabellen die door het DBC systeem worden gebruikt. In deze versie van de specificaties zijn de consequenties van de besluitvorming in het CTG bestuur van 21 november en het uitstel van de invoering meegenomen. De door het CTG toegevoegde declaratie bepalingen rond de Consult DBC s zijn nog niet verwerkt, aangezien de inbouw van deze controles vraagt om ingrijpende wijzigingen die op de korte termijn niet te realiseren zijn. Zodra er voldoende duidelijkheid over de toepassing van deze aspecten van de beleidsregel ontstaat, zullen deze in een volgende versie van de specificaties worden uitgewerkt. Vooralsnog zullen deze aanvullende bepalingen niet door de DBC validatie of declaratie kunnen worden ondersteund. In het jaar 2006 zal verder gewerkt worden aan ordercommunicatie, validatie 2 en het uitgebreide data model. Invoering van een aantal hiermee samenhangende wijzigingen is nu voorzien voor In een update van de ICT Route kaart zullen deze deelprojecten in de tijd worden geplaatst. 1.2 Overzicht van de voorgestelde wijzigingen Op basis van de eerste praktijkervaringen met het DBC systeem is een reeks van verbetervoorstellen met de brancheorganisaties en gebruikers in het veld uitgewerkt. Deze voorstellen zijn erop gericht om de gesignaleerde aanloopproblemen zoveel mogelijk het hoofd te bieden, zonder de DBC systematiek fundamenteel aan te passen. De wijzigingen concentreren zich op vier aspecten: 1. De problematiek, zowel in registratie als validatie, van de parallelle DBC s. 1 De DBC Eindklasse Tabel bevat alle informatie die betrekking heeft op de DBC s op het laagste niveau, zoals de declaratie code voor verzekerde en onverzekerde zorg, de Aanspraak en de WBMV code. Aangezien dit allemaal aspecten van de DBC zijn en niet van de productgroep, is er voor gekozen om de naam Productgroep tabel te wijzigen in DBC Eindklasse tabel. Versie februari 2006

7 2. De problematiek van de registratiedruk en de onnodige risico s op uitval. 3. De DBC tarieven en de factuur. 4. De problematiek van de aanspraak op de Zorgverzekeringswet. De voorgestelde aanpassingen hebben o.a. consequenties voor de DBC systeemtabellen. Deels betreft dit een wijziging van de inhoud in de tijd en deels in de structuur van de tabellen. In alle DBC-Onderhoud tabellen wordt met deze specificaties de tijdsafhankelijkheid ingebouwd. Daarbij is er voor gekozen om de mutaties op recordniveau vast te leggen, zodat kan worden gewerkt met de op de ingangsdatum van de DBC geldende tabellen Wijzigingen Voor de wijzigingen per is de implementatie van de tabelstructuren tijdsafhankelijke DBC eindklasse tabel een noodzakelijke voorwaarde. De tijdsafhankelijke afleiding van de behandelas en de zorgactiviteiten- en validatietabel zal eerst per verplicht zijn. Per Per De implementatie van de tijdsafhankelijke DBC eindklasse tabel met de stamtabellen voor de WBMV en de Aanspraak codes Tijdsafhankelijke afleiding van de behandelas Aanpassing Tarieven tabel Aanpassing Typeringslijst Tijdsafhankelijke DBC verrichtingentabel DBC Diagnose Combinatie tabel Relatie Specialisme-Zorgactiviteit-Diagnose tabel De Productgroepen eigenschappen tabel DBC referentie doorlooptijden tabel. Voor de invoering van de voorgestelde wijzigingen is het noodzakelijk dat alle ICT-systemen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars gelijktijdig de aangepaste tabellen en hun inhoud gaan gebruiken, dit geldt voor zowel het invoeringsmoment 1 februari als 1 juni. In de praktijk zal dit gezien de omvang van de implementatie inspanning van met name de aangepaste tabellen en met het oog op de invoering van de zorgverzekeringswet, niet op één moment voor alle betrokken partijen kunnen gelden. In het Spoorboekje waarin door het ministerie van VWS de invoering wordt gemonitored, wordt nader vastgelegd wanneer welke aanpassingen operationeel moeten zijn zowel bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars om de gewijzigde inhoud van de tabellen adequaat te kunnen verwerken. Om de 1 februari besluiten te kunnen implementeren is het noodzakelijk dat de nieuwe DBC eindklasse tabel tijdig binnen de ziekenhuis systemen wordt geïmplementeerd. De implementatie van de aangepaste structuur van de andere tabellen waaronder de tijdsafhankelijkheid zal per 1 juni 2006 dienen plaats te vinden. Versie februari 2006

8 Algemeen punt Bij het valideren van de DBC s geldt dat de ingangsdatum van de DBC bepalend is voor het gebruik van de tabellen, tenzij de tabellen nog niet tijdsafhankelijk zijn, dan is de tabel die bij de validatie van de DBC actief is bepalend. Vanaf 1 februari geldt ten aanzien van het afsluiten van DBC s het volgende : Bij de autorisatie aan het einde van het DBC traject dient te worden vastgesteld of de DBC typering geldig is. Dit wordt bepaald door na te gaan of de individuele componenten waarmee de DBC is getypeerd, elk geldig zijn op de openingsdatum van de DBC. Daartoe wordt gebruik gemaakt van de typeringslijsten, waarbij per DBC component een ingangsdatum en einddatum is vastgelegd. Een niet op de begin datum geldige component wordt derhalve niet geaccepteerd en dient te worden aangemerkt als uitval. Hiermee wordt voor de autorisatie van de DBC afgestapt van het principe dat de tabel die geldig is op de einddatum van de DBC bepalend is en wordt overgegaan op het algemene uitgangspunt dat de ingangsdatum van de DBC bepalend is voor de controle op de geldigheid bij het afsluiten en dus autoriseren van de DBC. Vanaf 1 juni 2006 zal de ingangsdatum als peildatum voor de toepassing van alle DBC tabellen gelden. Dat heeft met name consequenties voor het validatie proces. Aangezien ziekenhuizen vanaf begin april met de implementatie van het 1 juni 2006 systeem gaan werken, geldt dit uitgangspunt vanaf het moment van het in productie nemen van de software. De ingangsdatum van de nieuwe inhoud van de tabellen wordt via de tabel bepaald. Om er voor te zorgen dat de verbeteringen in de validatie tabellen ook van toepassing zijn op de in 2005 geopende DBC s zal bij de aanpassingen een onderscheid worden gemaakt in correcties en mutaties. Bij correcties is er geen sprake van het aanpassen van de geldigheidduur. Daarmee wordt het mogelijk dat onterecht uitgevallen DBC s gesloten in 2005 in 2006 alsnog gevalideerd worden. Bij de oplevering van de nieuwe DBC tabellen wordt per record aangegeven of er sprake is van een mutatie ten opzichte van vorige formele uitlevering van deze tabel. Een mutatie code 1 betekent dat het een nieuw record betreft, vaak een mutatie van een bestaand record dat ingaat op een bepaald moment. De mutatie van het oude record wordt aangeboden met een mutatiecode 2 en een einddatum. Met mutatie code 2 kunnen ook correcties op een bestaand record worden aangeboden. Het verschil tussen correcties en mutaties : De mutatie code 2 betekent dat er sprake is van of een correctie of van een mutatie. Het verschil tussen een correctie en een mutatie is dat er bij een correctie een wijziging wordt aangebracht in het record dat geldt vanaf de oorspronkelijke ingangsdatum van het record. Bij een mutatie is er sprake van het veranderen van een of meerdere kenmerken van het record vanaf een bepaalde datum, het laatst geldige record wordt voorzien van een einddatum en mutatiecode 2, en als er sprake is van een nieuw gegeven zal er een ook een nieuwe record worden aangemaakt met mutatiecode 1 en een nieuwe ingangsdatum. Records met mutatie code 3 betreffen records die ten onrechte zijn verspreid en verwijderd kunnen worden. Bij de wijzigingen in specificaties wordt een onderscheid gemaakt in: Wijzigingen die via CTG beleidsregels zijn vastgelegd en dus verplicht zijn voor alle zorgaanbieders en verzekeraars. Deze gelden vanaf de ingangsdatum van de beleidsregel. Versie februari 2006

9 Wijzigingen die functionele voorstellen voor het DBC systeem bevatten en die systeem en ziekenhuis specifiek kunnen worden ingevoerd. Deze wijzigingen kunnen worden doorgevoerd, bij een nieuwe oplevering van de software of zodra de daarvoor noodzakelijke tabellen beschikbaar zijn. Bij deze wijzigingen wordt een onderscheid gemaakt in verplichte en geadviseerde aanpassingen. In de beschrijving van de consequenties van de veranderingen in deze specificaties ligt het accent op systemen van de zorgaanbieders. Over de gevolgen van de wijzigingen voor de systeemtabellen van de zorgverzekeraars heeft separaat overleg plaats gevonden, o.a. met ZN en vertegenwoordigers van zorgverzekeraars en via het reguliere overleg met VEKTIS. De invoeringsconsequenties voor de zorgverzekeraars zijn voor zover bekend in deze specificaties meegenomen. Versie februari 2006

10 1.3 Maatregelen ingaande per 1 februari 2006 Nr. Korte omschrijving Ingang Categorie Spoorboekje 1 Volledige prestatiecode op factuur 1-feb-06 Verplicht A1 2 Lekenomschrijving op factuur 1-feb-06 Verplicht A2 3 Kortdurende behandeling 1-feb-06 Verplicht A3 4 Introductie specifieke behandelas 1-feb-06 Verplicht Kortdurende behandeling A3 5 Factuur: Samenvoegen honoraria 1-feb-06 Verplicht alle specialismen onder vermelding van het DBC specialisme, zowel op de papieren als de elektronische factuur voor DBC s geopend vanaf 1 februari 2006 A4 6 Aparte declaratiecodes voor 1-feb-06 Verplicht onverzekerde zorg. De verzekerde zorg (Groene declaratie code, tariefgroep 14 en 15) kent wel en de onverzekerde zorg (Rode Declaratiecode tariefgroep 16 en 17) geen verreken percentage. A5 7 Aanpassen instructies van de 1-feb-06 Verplicht wetenschappelijke verenigingen A9 8 De geldigheid van de vervolg Dialyse 1-feb-06 Verplicht DBC s van 30 naar 7 dagen. De overige chronische DBC s blijven op 30 dagen A14 9 Voor Oranje DBC s dient de 1-feb-06 Verplicht mogelijkheid te bestaan aan te geven of deze als verzekerde of als onverzekerde zorg gedeclareerd moet worden. Trigger om DBC als verzekerde (Groen) of onverzekerde (Rode) zorg te declareren. A5 10 Regels voor automatisch valideren aangescherpt 1 feb-06 Verplicht 11 Tijdsafhankelijkheid in DBC eindklasse 1-feb-06 Verplicht 12 De validatie van het Kort Consult kan automatisch plaatsvinden. In de tabel afleiding behandelas is daartoe aangegeven dat de door het validatie systeem afgeleide behandelas de geregistreerde behandelas mag 1-feb-06 Advies Versie februari 2006

11 vervangen Aanpassingen tarieven per Indexering van de DBC tarieven voor de honoraria van de A segment DBC s met 5,5 % met een correctie (12/11) voor de maand uitstel De kostenbestanddelen zijn geïndexeerd met 1,69%. Deze bedragen zijn niet gecorrigeerd voor de maand uitstel. Invoering van tarieven voor de Enkelvoudige DBC s Introductie van tarieven voor prestaties op de IC. 1.4 Maatregelen ingaande 1 Juni Tijdsafhankelijkheid in tabellen validatiemodule (zorgactiviteiten, behandelas afleiding en). 2 Controle op basis van ingangsdatum DBC. 3 Beperken aantal DBC s door afschaffing Medebehandeling 4 Zorgtype exacerbatie vervalt en wordt geïntegreerd in zorgtype vervolg 5 Aanpassen instructies van de wetenschappelijke verenigingen 6 Reduceren onterechte parallelle DBC's via controle op diagnose 7 Valideren parallelle DBC's: toekennen op basis van relatie verrichting en DBC gegevens zoals diagnose 8 Introductie van Klinisch Zonder Dagen voor de Validatie van DBC s die Klinische zijn, maar waarvoor geen opname bestaat. 9 Introductie Behandelas 'Klinisch zonder dagen' 10 Automatisch afleiden behandelas vervolg DBC's en niet verder verwerken indien het een schone vervolg DBC is 1-juni-06 Verplicht 1-juni-06 Verplicht 1-juni-06 Verplicht 1-juni-06 Verplicht 1-juni-06 Verplicht 1-juni-06 Verplicht 1-juni-06 Advies 1-juni-06 Verplicht 1-juni-06 Verplicht 1-juni-06 Advies B1 B1 B2 B2 B3 B4 B4 B4 B4 B4 Versie februari 2006

12 11 Verwijzing naar regel van tabel Afleiden behandelas op uitvallijst 12 Vermelden reden uitval op uitvallijst verrichtingen 1-juni-06 Advies 1-juni-06 Advies 13 Valideren parallelle DBC's: toekenning van verrichtingen aan DBC s via landelijke maar ook deels 1 mei-06 Verplicht lokale regels B4 14 Automatisch verlengen van vervolg DBC s met een beperking voor 1-juni-06 Advies bepaalde diagnoses via typeringslijst. B4 15 Controle op afsluiten Klinische DBC s aan de hand van signaallijst na een 1-juni-06 Verplicht bepaalde periode bv. 35 dagen B5 16 Signalering nog openstaande klinische DBC op basis van 1-juni-06 Verplicht signaallijst B5 17 Gebruik referentiedoorlooptijden 1-juni-06 Verplicht B6 18 Signalering na referentie tijd nog 1-juni-06 Verplicht openstaande DBC s B6 19 Bij toekennen wordt gebruik gemaakt 1-juni-06 Advies van een lokaal te bepalen indicatie A/U, daarna essentieel voor specialisme en vervolgens default producent. 20 De validatie voor Klinisch zonder 1-juni-06 Advies dagen kan automatisch plaatsvinden. In de tabel afleiding behandelas is daartoe aangegeven dat de afgeleide behandelas -6 de geregistreerde behandelas 3, mag overschrijven. 21 B4 B Aanpassingen tarieven per Herberekening tarieven (kosten- en honorariumdeel) van DBC s/-groepen op grond van invoering DBC consult, de invoering van Klinisch zonder dagen en verbeterde profielen op basis van de analyse ronde 10 Correctie WBMV-DBC s voor IC kosten (als gevolg van nieuwe IC-tarieven) Bijstelling IC-tarieven als gevolg van toetsing Reparaties en aanpassingen van de productstructuur op basis van analyse ronde 10. Versie februari 2006

13 2 De DBC Registratie en typering 2.1 Het openen van een DBC De DBC registratie is gericht op het typeren van de geleverde zorg in relatie tot de zorgvraag waarmee de patiënt zich tot het specialisme heeft gewend. Bij een nieuwe zorgvraag wordt door de medisch specialist een nieuwe DBC en daarmee een nieuw zorgtraject geopend, waarbij de ingangsdatum van de DBC bepaald wordt door de eerst uitgevoerde zorgactiviteit. In het merendeel van de gevallen is dat het face to face contact met de medisch specialist, maar soms wordt al eerder op verzoek van de specialist diagnostisch onderzoek uitgevoerd. Deze activiteiten behoren tot de DBC en dienen derhalve binnen het initiële DBC traject te vallen. Om uitval van zorgactiviteiten te beperken, bijvoorbeeld in geval van diagnostiek die is uitgevoerd voordat de patiënt en de medisch specialisten elkaar hebben gezien (m.a.w. voor het face to face contact), wordt nogmaals gewezen op het feit dat het is toegestaan dat de DBC wordt geopend voordat het face to face contact plaatsvindt. Een en ander dient binnen de administratieve organisatie van het ziekenhuis te worden uitgewerkt. In die situaties wordt de DBC (Zorg traject en DBC traject) door een daartoe door de medisch specialist gemandateerde persoon (leeg) geopend bij het eerste contact van de patiënt met het ziekenhuis. De DBC wordt in die situatie gevuld met bijvoorbeeld de inmiddels uitgevoerde diagnostische zorgactiviteiten en staat al klaar bij het eerste face to face contact. De medisch specialist hoeft dan alleen nog de DBC te typeren. Dit ontlast de medisch specialist in het registratieve werk. Deze systematiek wordt nader toegelicht aan de hand van onderstaand diagram: 14 juli 14 aug 21 augustus 1e poli-afspraak wordt gemaakt en opdracht voor lab onderzoek Lab onderzoek Wordt uitgevoerd 1e consult op de polikliniek zorgtraject DBC-traject Figuur 1: Het openen van een DBC en Zorgtraject Versie februari 2006

14 In het diagram (Figuur 1) wordt aangegeven dat zowel het zorgtraject als het DBC traject start op het moment dat de eerste activiteiten voor de patiënt worden uitgevoerd in het kader van de zorgvraag, in dit geval het laboratorium onderzoek. Het DBC traject start dus op het moment dat een eerste activiteit is uitgevoerd. (advies) 2.2 Voorkomen parallelle DBC s Bij het openen c.q. typeren van een DBC dient te worden nagegaan of er voor de patiënt reeds een zorgtraject is geopend, en als dat het geval is, of er sprake is van een nieuwe zorgvraag of een nieuwe diagnose. Het uitgangspunt is dat het niet mogelijk is om gelijktijdig voor dezelfde diagnose 2 zorgtrajecten open te hebben staan, tenzij de wetenschappelijke vereniging (WV) deze situatie expliciet heeft beschreven (bijv. cataract). In dat geval dient de diagnose voor te komen in de DBC Diagnose Combinatie Tabel met de indicatie 1, meer dan één DBC toegestaan met deze diagnose. Deze tabel zal per WV worden ingevuld. De werking van de tabel is als volgt: indien de diagnose cataract in de tabel is opgenomen met indicatie 1 (als voorbeeld), dan is het toegestaan om meer dan een DBC met deze diagnose parallel te typeren. In alle andere gevallen is het niet toegestaan een nieuwe DBC te openen met eenzelfde diagnose van een nog openstaande DBC. Ook kan het voor komen dat twee van elkaar verschillende diagnosen juist niet naast elkaar mogen voor komen (indicatie 2). In dat geval worden ze als elkaar uitsluitende DBC s in dezelfde tabel opgenomen. De controles middels deze tabel zijn verplicht bij de registratie van de diagnose van een DBC. Met de brancheorganisaties is afgesproken dat deze tabellen per 1 april 2006 zullen worden opgeleverd. Op 1 juni 2006 dienen ook de DBC registratiesystemen in deze functionaliteit te voorzien. (verplichting) 2.3 Aanpassingen/wijzigingen typeringssystematiek De Intercollegiaal Consult (ICC) DBC (zorgtype 13) is ontstaan om de consultatie van een medisch specialist tijdens de behandeling door een ander specialisme bij of voor een klinische opname te honoreren. Omdat de registratie van de ICC consulten in de ziekenhuizen te wensen overliet, kwamen de ICC consulten onvoldoende tot uitdrukking in het DBC profiel en is er gedurende de aanloopfase van de DBC introductie voor gekozen om voor een ICC een DBC te openen. Uit praktijkervaringen blijkt nu dat het openen van deze ICC DBC s leidt tot een toename van het aantal parallelle DBC s en tot problemen met de validatie. Daarbij geldt voor een aantal specialismen dat als er na een eerste ICC nog een of meerdere ICC s plaatsvinden, de ICC DBC dient te worden omgezet in een medebehandeling DBC (zorgtype 16). Deze medebehandeling DBC kan, bijvoorbeeld bij de longgeneeskunde als de patiënt naar de longafdeling wordt overgeplaatst, overgaan in een reguliere DBC van dit specialisme. Als deze situatie zich voordoet resulteert dit in het twee maal veranderen van het zorgtype van eenzelfde DBC. Door de voorgestelde wijzigingen gaat dat veranderen. Versie februari 2006

15 2.3.1 ICC, zorgtype 13 Omdat er bij een ICC traject vaak diagnostiek wordt verricht op aanvraag van de consulent, zou het laten vervallen van de ICC DBC weer tot problemen met het koppelen van verrichtingen leiden. Vandaar dat de ICC DBC blijft bestaan, te valideren zonder essentiële verrichting. De ICC DBC wordt getypeerd met een standaard diagnose waardoor het mogelijk wordt om de ICC DBC op eenvoudige wijze te registeren. In de gevallen dat de patiënt al onder behandeling is van het geconsulteerde specialisme zal de ICC DBC naast die DBC bestaan. Bij parallelle DBC s blijft de regel van kracht dat verrichtingen niet aan de ICC DBC maar aan de reguliere DBC worden toegekend : het oude koppelprincipe. Aan de (zelfstandige) ICC DBC wordt alleen de door de consulent aangevraagde diagnostiek gekoppeld. De ICC DBC wordt in principe gesloten aan het einde van de opnameperiode en als ICC DBC gedeclareerd. Als het intercollegiale consult overgaat in een reguliere behandeling, wordt de ICC DBC afgesloten, gevalideerd en gedeclareerd en wordt, als er voor die zorgvraag nog geen DBC openstaat, een nieuwe reguliere DBC geopend. Als er sprake is van meerdere ICC consulten tijdens een opname zal er toch maar één ICC DBC per specialisme kunnen worden geopend en gedeclareerd Aanpassingen ICC Vanaf 1 juni 2006 kan er tijdens een opname van een ander specialisme slechts sprake zijn van één ICC DBC per specialisme, deze wordt op de gebruikelijke manier gevalideerd, dus zonder essentiële verrichtingen. Het per specialisme hanteren van een standaard ICC diagnose, indien van toepassing toegevoegd aan de typeringslijst Medebehandeling, zorgtype 16 Aangezien zorgtype Medebehandeling (16) wordt gehanteerd bij een beperkt aantal specialismen wordt vanaf de medebehandeling geïntegreerd binnen het zorgtype regulier. Als de intercollegiale consulten tijdens een opname over gaan in medebehandeling en de patiënt voor deze zorgvraag al een DBC open heeft staan worden de medehandeling activiteiten aan die DBC toegekend. Als er sprake is van een nieuwe zorgvraag wordt er een nieuwe reguliere DBC geopend, waaraan deze medebehandeling activiteiten worden toegekend. Daarmee wordt het vanaf niet meer mogelijk om een DBC te openen met zorgtype medebehandeling. Versie februari 2006

16 Aanpassingen Medebehandeling In de typeringslijst wordt bij het zorgtype Medebehandeling de afloopdatum 31 mei 2006 vastgelegd. In de afleiding behandelas worden de validatieregels, die betrekking hebben op het leeg valideren van zorgtype regulier gehandhaafd, waar nodig aangepast/toegevoegd voor specialismen die ZT 16 kenden tot 1 juni Samenvoeging Vervolg, zorgtype 21 en Exacerbatie, zorgtype 25 Om de registratie van DBC s te vereenvoudigen komt het zorgtype Exacerbatie (zorgtype 25) te vervallen. De behandelingen die nu bij het zorgtype 25 worden geregistreerd moeten na 31 mei 2006 binnen het zorgtype 21 (vervolg) worden getypeerd. Deze vervolg DBC wordt afgesloten nadat de behandeling van de exacerbatie/recidief is afgerond, dat kan dus binnen de 365 dagen zijn. De DBC wordt op basis van de uitgevoerde verrichtingen gevalideerd. Het afsluiten leidt indien de behandeling/ controle wordt voortgezet, automatisch tot een nieuwe vervolg DBC. In de productstructuur zullen de vervolg DBC s aan vergelijkbare productgroepen worden gekoppeld als de bestaande exacerbatie DBC s Aanpassingen integratie zorgtype In de typeringslijst wordt bij het zorgtype Exacerbatie de afloopdatum 31 Mei 2006 vastgelegd. Van alle declarabele DBC s met zorgtype 25 zal de declaratiecode in de DBC Eindklasse Tabel 31 mei 2006 als afloopdatum krijgen, waardoor alle DBC s die in 2005 geopend zijn met zorgtype 25 declarabel blijven ook bij afsluiten in De huidige declarabele combinaties binnen zorgtype 25 zullen vanaf 1 juni 2006 ook met zorgtype 21 declarabel zijn. Indien er sprake is van een exacerbatie of recidief behandeling gedurende een vervolg behandeling zal aan het einde van de behandeling er van de vervolg DBC worden afgesloten en zal automatisch een nieuwe vervolg DBC worden geopend. Standaard regel wordt gehanteerd die inhoudt dat de zwaarste setting en behandeling uitgevoerd in het kader van de DBC, zal worden afgeleid 2.4 De SEH DBC De registratie van de spoedeisende hulp is na een lange aanloop periode bij de meeste ziekenhuizen van de grond gekomen. Het aanvankelijke voornemen om de SEH DBC s te laten vervallen is heroverwogen op basis van de reacties uit het veld. De aangevoerde argumenten waren vooral dat de registratie van de SEH DBC s nu eindelijk op orde is, en dat een verandering niet zal leiden tot een vereenvoudiging. Bovendien is er nog geen duidelijkheid over de financiering van de acute zorg functie van het ziekenhuis en is het voorkomen van meerdere DBC s bij een patiënt een groter probleem. Het voorstel is om de registratie van de SEH DBC niet te veranderen. In overleg met het veld wordt in de komende periode een voorstel voor de vereenvoudiging van de SEH registratie uitgewerkt. Versie februari 2006

17 2.5 Het vastleggen van de behandeling Ondersteunen mate van detaillering bij registratie Aangezien er nogal veel problemen zijn bij de validatie van de behandelas wordt hier nogmaals ingegaan op de mogelijkheden die er zijn om uitval bij validatie te beperken. Een voorwaarde voor het toepassen van deze registratie uitgangspunten is dat de verrichtingen registratie binnen de instelling volledig is. Bij de registratie van de behandeling kan gekozen worden uit drie opties: Afleiden van de behandelas door het validatiesysteem: minimale registratie van de behandelas. Dit kan door gebruik te maken van de, per specialisme verschillende code, geen behandeling gecodeerd. Hoe registratie voor de gebruikers wordt ingericht is vrij aan de ICT-leveranciers om in te vullen. Registratie op groepsniveau. De code van de subgroep Volledige detailregistratie. De volledige behandelcode. Ad 1. Wanneer men kiest voor minimale registratie, laat men het afleiden van de behandelas geheel over aan het validatie systeem, er zal geen sprake van uitval zijn. Deze mogelijkheid bestaat niet bij die specialismen waar een deel van de behandeling door de specialist moet worden vastgelegd omdat die niet af te leiden is uit de uitgevoerde verrichtingen. Bij het volledig afleiden van de behandelas is de validatie als controlemiddel niet meer van toepassing. Hiertoe kan worden besloten als de verrichtingenregistratie in de instelling volledig, tijdig en juist is. Ad 2. Met de registratie op groepsniveau wordt gebruik gemaakt van de hiërarchie die in de behandelcodering is aangebracht. Wanneer b.v. bij de Heelkunde de subgroep 100 conservatief wordt geregistreerd, betekent dit dat als het validatie systeem de codes: 101 conservatief poliklinisch, 102 conservatief met dagopname(n), 103 conservatief met klinische episode(n), 104 enkelvoudig poliklinisch conservatief op basis van de bij deze DBC vastgelegde zorgactiviteiten automatisch afleidt en dat er geen sprake is van uitval. Het validatie resultaat wordt dan overgenomen. Indien een behandeling wordt afgeleid die tot een andere hoofd/subgroep behoort dan is er wel sprake van uitval. Binnen de tabel afleiding behandelas kan van deze regel worden afgeweken (zie ook paragraaf 3.4) Ad 3. Bij een volledige detailregistratie wordt de behandelcode op het laagste niveau vastgelegd. Deze dient precies overeen te komen met de afgeleide behandelcode uit de validatiemodule, tenzij in de afleiding behandelas een specifieke afleidingsregel is opgenomen, zoals bij de afleiding van de enkelvoudige behandeling. Hiermee wordt de meest nauwkeurige controle bereikt, want alle afwijkingen worden als uitval aangemerkt. Dit brengt daarentegen ook een grotere registratie en soms ook validatie inspanning met zich mee, namelijk: de behandelas moet te allen tijde juist worden ingevuld en alle uitval moet verwerkt worden. Versie februari 2006

18 Ten aanzien van de enkelvoudige DBC is de tabel afleiding behandelas zo ingericht dat wanneer er sprake is van een enkelvoudige DBC, dus (veelal) een behandelas die op -4 eindigt, het validatie systeem een geregistreerde behandelas -1 kan overschrijven. Het ziekenhuis dient binnen het ICT systeem vast te kunnen leggen of zij dit voor alle specialismen accepteert of dat er voor bepaalde specialismen een uitzondering dient te worden gemaakt. Met andere woorden: de chirurg registreert bij conservatief poliklinische behandeling altijd gewoon behandeling 101 en de validatie bepaalt of het uiteindelijk een 101 of een 104 wordt. Een 101 die een 104 afleidt is geen uitval en wordt gefactureerd, tenzij het ziekenhuis bepaald heeft dat zij deze afwijking wil signaleren. 2.6 Consult DBC of enkelvoudige poliklinische DBC s Om de zgn. Spooknota s te voorkomen worden vanaf 1 februari 2006 kortdurende behandelingen, die gedefinieerd worden als een consult en beperkte diagnostiek of eenvoudige verrichtingen, als een enkelvoudige poliklinische DBC gevalideerd en tegen een laag tarief gedeclareerd. Om dit te realiseren is het noodzakelijk dat de enkelvoudige behandeling binnen de behandelas kan worden onderscheiden. Zo wordt de bestaande behandeltypering conservatief poliklinisch na 31 januari 2006 een onderscheid gemaakt in de DBC s met maar 1 consult en de DBC s waar sprake is van meerdere consulten en / of duurdere diagnostische activiteiten. Om tussen deze DBC s een onderscheid te kunnen maken worden hiervoor aparte behandelcodes geïntroduceerd. Zo zijn er bijvoorbeeld twee poliklinische behandelassen: enkelvoudig poliklinisch conservatief. conservatief poliklinisch. Er is voor gekozen om de huidige codes voor de conservatieve behandeling te laten bestaan, en er codes aan toe te voegen voor de enkelvoudige poliklinische behandeling. Als voorbeeld wordt er voor de Interne Geneeskunde naast de code 1101 behandeling nno/niet verbijzonderd poliklinisch, nu de code 1104 toegevoegd met als omschrijving behandeling nno/niet verbijzonderd poliklinisch enkelvoudig. Aangezien de enkelvoudige trajecten met kleine verrichtingen ook onder dit regime vallen zijn andere behandelassen opgesplitst, overigens allemaal eindigend op een 4. Zo is er bij de Heelkunde de code 204 toegevoegd voor een enkelvoudig operatieve behandeling. Om de consequenties van de introductie van deze nieuwe behandelingscodes zo beperkt mogelijk te houden, is binnen de volgende randvoorwaarden, een oplossing gezocht. Geen conversie van bestaande typeringen noodzakelijk. De bestaande registratie systematiek (waar artsen ervaring mee hebben) blijft zoveel mogelijk ongewijzigd. De instellingen kunnen een keuze maken voor de bij de registratie te gebruiken typering, zie hiervoor ook de instructie. Daarom is ervoor gekozen om: Versie februari 2006

19 De bestaande codes die een poliklinische behandeling typeren geldig te laten blijven. (bijv behandeling nno/niet verbijzonderd poliklinisch blijft geldig), voor de één consult behandeling wordt een aparte behandelcode toegevoegd 1104 behandeling nno/niet verbijzonderd poliklinisch enkelvoudig. Het onderscheid tussen de twee vormen van poliklinische behandeling kan in de validatiemodule worden gemaakt, de detaillering voor de registratie is facultatief! Opgemerkt dient te worden dat, indien getypeerd op detailniveau, geen automatische omzetting plaats zal vinden van enkelvoudige typering naar poliklinische (niet enkelvoudige) typering. Omgekeerd dus wel. De nieuw toe te voegen codes eindigen meestal op: 4 2 = enkelvoudig poliklinisch consult. Aan de behandeltypering wordt in de elektronische typeringslijst een kenmerk toegevoegd om aan te geven of het een poliklinische, een dagbehandeling of een klinische behandeling betreft Klinische behandeling zonder eigen opname In de DBC praktijk wordt nogal eens een probleem ervaren als de patiënt klinisch behandeld wordt door een specialisme, terwijl de patiënt is opgenomen door een ander specialisme. Of bij opname voor het eigen specialisme, waarbij in één opname 2 verschillende operaties (lees DBC s) worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld operatie aan de knie en operatie aan de arm. De specialist typeert de behandeling met een klinische setting, maar door het ontbreken van eigen ligdagen leidt de validatie van deze DBC tot uitval. Momenteel is de enige manier om deze behandelingen juist te valideren gebruik te maken van poliklinische behandelsetting. Dus in het voorbeeld van de chirurg wordt de ene DBC operatief klinisch en de andere operatie poliklinisch. Dit is een niet erg bevredigende oplossing, vandaar dat er een nieuwe oplossing is uitgewerkt, die onder de naam Klinisch zonder dagen wordt geïntroduceerd. Om deze behandelingen correct te valideren dient te worden nagegaan of de patiënt ten tijde van de behandeling klinisch was opgenomen. Dat kan door na te gaan of er ligdagen voorkomen in het profiel van de DBC, of als kan worden vastgesteld dat de patiënt op de dag van het uitvoeren van een essentiële zorgactiviteit klinisch was opgenomen al of niet door het eigen specialisme. Om dit laatste mogelijk te maken zal er bij essentiële verrichtingen worden gecontroleerd en vastgelegd of deze zijn uitgevoerd gedurende een klinische opname. Op basis daarvan zal aan een essentiële verrichtingen een kenmerk dienen te worden toegevoegd dat deze in een klinische setting is uitgevoerd. Binnen de validatie tabel zal het bestaande niet gebruikte item leeftijd worden gewijzigd in setting en worden gebruikt om aan te geven dat bij de behandelas klinisch zonder dagen de setting klinisch moet zijn. Bij de validatie van de behandeling zal zich nu de situatie kunnen voordoen dat er een bepaalde behandeling is uitgevoerd binnen een klinische opname, dan zullen er ligdagen (validatieklasse 3 ) voorkomen, ( deze behandeling valideert als klinisch) of als er geen validatie klasse 3 activiteiten zijn maar wel 1 of meer essentiële verrichtingen in een klinische setting dan zal er sprake zijn van klinisch zonder dagen. De afleiding naar een KZD DBC kan alleen plaatsvinden voor die DBC's waarbij tenminste een (1) verrichting tijdens een klinische episode heeft plaatsgevonden. Bovendien moet het een verrichting (of meer) betreffen die bepalend is voor het afleiden naar de betreffende behandelas. Die verrichting moet dus op die regel worden uitgevraagd. Met 2 Nadeel van de gekozen oplossing is dat de nummering van de codes zijn betekenis verliest. Maar dit nadeel weegt op tegen het voordeel dat conversies, formaten en huidige werkwijze intact kan blijven. Versie februari 2006

20 andere woorden: een klinisch uitgevoerde verrichting die essentieel is op de regel in de afleiding behandelas tabel, kan leiden naar die betreffende behandelas als 'klinisch zonder dagen'. De setting (indicatie over de setting van de verrichting) van de tabel afleiding behandelas geldt dus voor de op de betreffende regel uitgevraagde validatieklasse (VK) en/of voor de eventueel apart genoemde verrichting(en). Indien de vereiste verrichtingen aanwezig zijn en voor minimaal een (1) van deze vereiste codes geldt dat deze voldoet aan de gevraagde setting, dan kan op die regel kan worden afgeleid. Praktisch gezien geldt de bovenstaande regel alleen voor de positief uitgevraagde validatieklassen en/of verrichtingen. 'klinisch zonder dagen' Voor de klinisch zonder dagen behandelingen zullen aangepaste productgroepen en dus tarieven worden vastgesteld. Vanaf 1 juni 2006 geldt : 1. Indien de DBC een behandeling betreft, waarbij klinische ligdagen deel uitmaken van het profiel zal er sprake zijn van een zuivere klinische behandeling. Bij deze DBC s zal in het tarief ook een vergoeding zijn opgenomen voor de opname. 2. Indien de DBC een behandeling betreft waarbij sprake is van een klinisch uitgevoerde behandeling, vastgelegd in een of meerdere essentiële zorgactiviteiten met een klinische setting terwijl klinische ligdagen geen deel uitmaken van het profiel, is er sprake van een behandelas met een setting klinisch zonder dagen. Voor deze DBC;s wordt het tarief bepaald op basis van de verleende behandeling en de daarbij behorende normtijd, zonder vergoeding voor de ligdagen. Voor de invoering van deze behandelas door implementatie van de behandelsetting is het toevoegen van de (klinische) setting aan de essentiële zorgactiviteiten noodzakelijk Aanpassingen Klinisch Zonder Dagen Het verduidelijken van de instructie voor het typeren van behandelingen die klinisch worden uitgevoerd zonder eigen opname. Om een onderscheid te kunnen maken tussen zorgactiviteiten die zowel poliklinisch als klinisch kunnen plaatsvinden wordt de behandelsetting van de patiënt tijdens het uitvoeren van de zorgactiviteit toegevoegd. Dit betekent dat bij de essentiële zorgactiviteit een indicatie wordt opgenomen die aangeeft of de patiënt klinisch was opgenomen bij de uitvoering van de zorgactiviteit. 2.7 Het afsluiten en verlengen van DBC s Aan het einde van de behandeling, dus na de laatste zorgactiviteit wordt de DBC afgesloten en daarmee ook het betreffende zorgtraject. Dit is meestal binnen het eerste jaar, maar soms duurt de behandeling meerdere jaren of is chronisch. In deze laatste situaties is er sprake van een doorlopend zorgtraject voor deze zorgvraag met in de tijd aaneensluitende DBC trajecten. Onderdeel van de verbetervoorstellen is het ondersteunen van de DBC-administratie ten aanzien van het afsluiten en automatisch verlengen van DBC s. Versie februari 2006

21 2.7.1 Het tijdig afsluiten van de DBC Uit cijfers van de ziekenhuizen blijkt dat ongeveer 15% van de DBC s langer openstaat dan de laatste zorgactiviteit binnen die DBC.. Zeker bij de DBC s met een klinische episode betekent dit een liquiditeitsrisico voor de ziekenhuizen en een vertraging van inzicht in de schadelast voor zorgverzekeraars. Belangrijk is ook dat als patiënten zeer lang na ontslag uit het ziekenhuis de factuur ontvangen, de legitimiteit van het DBC systeem in het gedrang komt. Als handreiking naar de ziekenhuizen zullen door DBC-Onderhoud lijsten worden opgesteld met referentie doorlooptijden per DBC. Ziekenhuizen kunnen op basis van deze lijst een signalering in de ICT op laten nemen om de specialist informatie te geven over het nog openstaan van DBC s ten opzichte van de referentie doorlooptijd. Bij deze lijsten wordt een onderscheid gemaakt in drie categorieën ziekenhuizen: topklinisch, groot perifeer en perifeer. Deze lijst kan ook worden gehanteerd als een signalering bij het te vroeg afsluiten van DBC s, het zgn. Seriële probleem, waarbij DBC s te snel worden gesloten, waarna er bij een volgend contact voor dezelfde diagnose weer een nieuwe DBC wordt geopend Aanpassingen tijdig afsluiten Oplevering van een lijst met referentie tijden per DBC door DBC Onderhoud, gereed april Check op het tijdig afsluiten van Klinische DBC s Voor het signaleren van een tijdige afsluiting van DBC s met een klinische episode wordt aangeraden om vanuit het opnamesysteem een signaallijst te ontwikkelen, waarin een overzicht wordt gegeven van de DBC s die binnen een bepaalde periode na het ontslag van de patiënt nog openstaan Aanpassingen afsluiten Klinische DBC s Het door de ICT ontwikkelen van een signaallijst die in batch wordt gedraaid, waarbij een overzicht wordt gegeven van DBC s van patiënten die bijv. 35 dagen geleden werden ontslagen. Op basis van deze lijst kan worden bepaald of deze DBC s wellicht kunnen worden afgesloten Automatisch verlengen DBC s Aan het einde van de initiële behandeling zal de specialist aangeven of de behandeling kan worden beëindigd of dat de behandeling / controle wordt voortgezet. In het eerste geval is er sprake van het beëindigen van zowel het DBC- als het zorgtraject. In het tweede geval wordt het DBC Traject gesloten en blijft het zorgtraject geopend. In dat geval dient de initiële DBC te worden afgesloten en automatisch een vervolg DBC te worden aangemaakt. Deze krijgt als zorgtype 21, houdt dezelfde diagnose en voor de behandelas kan een default waarde worden ingesteld, bijvoorbeeld poliklinisch conservatief of indien dat bij het betreffende specialisme kan, de behandelas af te leiden door validatiesysteem. Versie februari 2006

22 Hiermee hoeft de specialist maar eenmaal te bepalen of de behandeling langer dan een jaar duurt, en daarna staat er steeds een DBC traject klaar om de behandelingen te kunnen op vangen. Het validatie systeem controleert aan het einde van het DBC traject of in de periode een te declareren DBC is ontstaan. Indien er in het betreffende jaar geen activiteiten hebben plaatsgevonden en het DBC traject dus schoon was, dient dit DBC traject te worden afgesloten, zonder dat het leidt tot uitval oplevert en ook geen declaratie. Zie het afhandelen van lege DBC s door het validatie systeem (paragraaf 3.4). Als gevolg van de introductie van de DBC systematiek bij de categorale dialyse instellingen, geldt dat de duur voor de chronische dialyse DBC s is teruggebracht tot 7 dagen. Bij het automatisch verlengen van deze DBC s dient vanaf 1 februari 2006 rekening te worden gehouden met deze 7 dagen duur voor de dialyse DBC s. In een aparte tabel worden de DBC s opgeleverd waarvoor deze verkorte duur geldt. Om te voorkomen dat er te veel lege trajecten ontstaan kan per specialisme en het liefste zelfs per diagnose worden aangegeven of een lege vervolg-dbc wel verlengd mag worden. Hiertoe is in de typeringslijst een extra attribuut opgenomen of DBC s van de betreffende diagnose automatisch mogen worden verlengd. 2.8 De Tijdsafhankelijkheid van de DBC Eindklasse tabel De toepassing van de tijdsafhankelijkheid van de bepaling van de DBC via de DBC eindklasse tabel wordt geïllustreerd aan de hand van de volgende twee voorbeelden, een gericht op de veranderde situatie per 1 februari 2006 en die per 1 juni : Voorbeeld 1 : Op 5 februari 2006 worden 2 DBC s afgesloten: a. Een DBC poliklinisch conservatief (eenmalig consult), geopend op 4 februari 2006 b. Een DBC poliklinisch conservatief geopend 31 januari Voor de eerste geldt dat hier het nieuwe Consult DBC tarief in rekening moet worden gebracht, terwijl voor de tweede nog het tarief 2005 geldt. Voor de validatie en declaratie van deze twee DBC s worden de typeringslijsten, de oude validatie en de nieuwe DBC eindklasse tabel gebruikt, geldig per Voor beide DBC s wordt via de afleiding behandelas dezelfde kortdurende behandelas -4 afgeleid, maar in de tijdsafhankelijke DBC Eindklasse tabel wordt voor de DBC geopend in 2005 de prestatiecode, de aanspraakcode, de WBMV code, de lekenomschrijving, de productgroepen de declaratiecode behorende bij de oude conservatieve behandeling opgenomen, terwijl voor de DBC geopend na de nieuwe declaratie code, de aanspraakcode, de WBMV, de lekenomschrijving, de productgroep en prestatiecode wordt afgeleid. De ingangsdatum van de DBC is vanaf dus bepalend voor het afleiden van de declaratiegegevens in de DBC eindklasse tabel. Voorbeeld 2 a. Een DBC met zorgtype 16 geopend op 23 februari 2006 en gesloten op 17 juni 2006 b. Een DBC geopend op 15 december 2005 met als behandeling conservatief en gesloten op 16 juni 2006, en een andere DBC geopend op 14 juni 2006 en gesloten op 16 juni met als behandeling conservatief. Beide DBC s met een profiel van een consult. Versie februari 2006

23 In casus a zal de DBC kunnen worden afgesloten met zorgtype 16, deze zal als medebehandeling DBC worden afgehandeld, aangezien zorgtype 16 op de ingangsdatum van de DBC geldig was. In casus b zal de eerste DBC worden gevalideerd als conservatief hoewel er in het profiel van de patiënt maar één (1) consult is zonder dure zorgactiviteiten. Reden is dat de DBC is geopend voordat de Enkelvoudige DBC van kracht is geworden. De tweede DBC wordt wel als Enkelvoudige DBC gevalideerd, op grond van de openingsdatum van die DBC. Dit is nu mogelijk door het in gebruik nemen van de nieuwe tijdsafhankelijke eindklasse tabel per februari 2006 en de validatie tabel per juni voor het eerste geval wordt er wel een record opgenomen in de DBC Eindklassetabel met een behandelas -4, die echter zoals boven werd beschreven de attributen heeft van de conservatieve DBC met een behandelas eindigend op De Registratie van de DBC en de aanspraak Door het CVZ is in beeld gebracht welke DBC s niet tot het verzekerd pakket behoren (rode DBC s). De DBC s die wel tot het verzekerde pakket worden wel aangeduid als de Groene DBC s. Naast deze betrekkelijk duidelijke indeling is er een derde groep waarvoor geldt dat er sprake is van aanspraak onder voorwaarde (Oranje DBC s). Voor deze DBC s is binnen het ziekenhuis aanvullende informatie nodig om vast te stellen of er sprake is van aanspraak op de basisverzekering. Deze informatie is vaak het al of niet aanwezig zijn van een medische indicatie. Een van de veranderingen die per 1 februari 2006 zal worden doorgevoerd is het maken van een onderscheid op declaratiecode niveau tussen verzekerde en onverzekerde zorg. Om nu te voorkomen dat er prijsconcurrentie tussen ziekenhuizen en mogelijk ook ZBC s zou ontstaan is bepaald dat voor de onverzekerde zorg geen verrekenpercentage in rekening mag worden gebracht voor DBC s geopend vanaf Daartoe wordt een onderscheid gemaakt in declaratiecodes voor verzekerde zorg (14 voor het A Segment en 15 voor het B Segment) en een aparte range voor onverzekerde zorg (16 voor het A Segment en 17 voor het B Segment). Bij een oranje DBC moet zowel een relatie bestaan naar een declaratiecode voor de verzekerde zorg, als naar een declaratiecode in geval de geleverde zorg niet verzekerd is. Het gevolg is dat in de DBC Eindklasse (vroeger productgroepen) tabel er sprake is van twee declaratiecodes, een voor de verzekerde zorg en een voor de niet verzekerde zorg. Bij de groene DBC s is alleen de verzekerde zorg declaratiecode ingevuld, bij de rode DBC s alleen de niet verzekerde zorg declaratiecode en bij de oranje DBC s zijn beide declaratiecodes ingevuld. Deze relatie kan overigens in de loop van de tijd wijzigen. Voor de declaratie van de DBC s die in 2005 geopend zijn, zal bij de groene DBC s de declaratie code zijn opgenomen in de kolom verzekerde zorg, voor de rode DBC s zal de declaratie code, die in 2005 gold, namelijk de declaratie code uit tariefgroep 14 of 15, in de kolom onverzekerde zorg worden opgenomen. Vanaf 1 februari 2006 zal voor de onverzekerde zorg de nieuwe declaratie code uit tariefgroep 16 (A segment) of 17 ( B segment) gelden. Voor de oranje DBC s zal tot 31 januari voor zowel de verzekerde als de onverzekerde zorg de bestaande declaratiecode uit tariefgroep 14 of 15 gelden. Versie februari 2006

24 Daarmee is voor DBC geopend vanaf 1 februari 2006 aan de declaratiecode te zien of het verzekerde of onverzekerde zorg betreft. Hiermee wordt het mogelijk om voor de niet verzekerde zorg het tarief op een afwijkende manier te bepalen, zoals het niet in rekening brengen van het verrekentarief voor de 3 e compartimentzorg. Ook kan op basis hiervan worden bepaald aan wie de factuur moet worden gestuurd. Het probleem van een oranje DBC is dat in het ziekenhuis ergens gedurende het DBC traject zal moeten worden bepaald of de DBC valt onder de verzekerde of de onverzekerde zorg. Dit kan al plaatsvinden op het moment dat de patiënt met de zorgvraag bij de specialist komt en op grond van de pakketafspraken duidelijk is dat, bijvoorbeeld in geval van een flapoor correctie, deze niet onder het verzekerde pakket valt en dat de patiënt deze ingreep zelf zal moeten betalen of via de aanvullende verzekering dekking wordt verkregen. Voor een beperkt aantal DBC s is bekend dat daarvoor eerst een machtiging dient te worden aangevraagd. De informatie over welke DBC s tevoren gemachtigd moeten worden maakt geen deel uit van het DBC systeem aangezien deze informatie door ZN zelf wordt verspreid en beheerd. Voor alle andere DBC s geldt dat er controle achteraf kan plaatsvinden om de medische noodzaak van de behandeling te toetsen. Aangezien deze vaak medische informatie geen onderdeel uitmaakt van de DBC typering, zal vanaf 1 februari gebruik gemaakt moeten worden van een aanvullend kenmerk of trigger, de kleurbekenner. Door de ICT systemen zal deze geïmplementeerd als een extra gegeven dat door de specialist wordt vastgelegd en waarmee wordt aangegeven dat er wel of geen medische indicatie is voor de betreffende behandeling. Binnen de ICT systemen wordt de suggestie gedaan dit te implementeren als een knop, waarmee deze kleurbekennende indicatie wordt vastgelegd. Deze wordt vervolgens aan de DBC toegekend waarbij deze is geregistreerd. Aangezien vanaf de Oranje DBC s twee declaratiecodes zullen hebben, dienen de ziekenhuizen vanaf over een eenvoudige oplossing te beschikken om per patiënt om bij een Oranje DBC aan te kunnen geven of deze als Groene of als Rode DBC moet worden gedeclareerd. Na de validatie wordt dit gegeven gebruikt om te bepalen of de DBC als verzekerde of onverzekerde zorg moet worden gedeclareerd. Het probleem heeft nog een extra dimensie gekregen omdat de zorgverzekeraars een limitatieve lijst hebben opgesteld van meest Oranje en enkele Groene DBC s die vóór de behandeling moeten worden gemachtigd. De relatie van de aanspraak met de machtiging is nog punt van overleg tussen partijen en zal nader dienen te worden uitgewerkt. Afhankelijk van het moment van overeenstemming over de machtigingsprocedure, zal het moment van implementatie worden bepaald. Voorlopig geldt alleen dat voor de Oranje DBC s geldt dat middels de trigger dient te kunnen worden aangegeven of het verzekerde zorg betreft of onverzekerde. Voor de verzekerde zorg waarvoor toch een machtiging is vereist dient een lokale oplossing te worden gevonden. Versie februari 2006

25 3 De validatie Het validatie proces bestaat uit een aantal stappen. Allereerst vindt tijdens de validatie de toewijzing van verrichtingen aan DBC zorgtrajecten plaats, daarna de validatie van de behandelas van het (afgesloten) DBC traject en tenslotte de bepaling van de DBC declaratiecode. In de afgelopen periode is er in de ziekenhuizen veel geworsteld met de validatie. De werking van het validatiesysteem is niet voor iedereen duidelijk en de teksten van het Registratie Validatie en Declaratie document en de Validatie specificaties hebben onvoldoende bijgedragen aan verheldering. Dit is dan ook de reden dat er aanpassingen zijn gedaan in de specificaties teneinde deze problemen zo veel mogelijk weg te nemen. Daarbij geldt dat de nu voorliggende specificaties leidend zijn voor de te ontwikkelen validatie functionaliteit. Deze zullen ook de basis zijn voor de toetsing van de kaderregeling AO/IC. In een latere fase zal het door Norea, in samenwerking met DBC-Onderhoud, opgestelde toetsingskader in de specificaties van het DBC Validatie Systeem worden opgenomen. Dit kan nu nog niet gebeuren aangezien het Norea rapport nog niet door de brancheorganisaties is overgenomen. Zij kunnen echter wel als leidraad voor de inbouw van geautomatiseerde controles worden gebruikt. Met de voorgestelde aanpassingen wordt de uitval door het niet kunnen koppelen van verrichtingen en de valideren van de behandelas zo veel mogelijk beperkt. Belangrijk daarbij is dat er naar gestreefd wordt om de toekenning van verrichtingen en de validatie van de behandelas zoveel mogelijk geautomatiseerd te laten plaatsvinden. Het staat de zorgaanbieder te allen tijde vrij om allerlei vormen van controles in te bouwen, waardoor het toewijzingsproces adequaat kan worden gecontroleerd. De voorstellen voor het zoveel mogelijk automatisch koppelen van verrichtingen aan DBC zorgtrajecten worden gedaan in afwachting van de introductie van DBC-ordercommunicatie per Na het afsluiten van de DBC zal op basis van de aan het DBC traject gekoppelde verrichtingen de behandelas worden gevalideerd. Dit gebeurt vanaf 1 juni 2006 op basis van de op de openingsdatum van de DBC geldende afleidingsregels, waarbij gebruik gemaakt wordt van de tabellen die bij het afsluiten van de DBC geldig zijn. Om bij uitval in het validatie proces de oorzaak te achterhalen kan het een goed hulpmiddel zijn de regel waarop de DBC gevalideerd (afgekeurd) is te weten. Elk van de regels heeft daarom een regel id. gekregen. Bij afwijkingen zal aan de hand van dit regel-id kunnen worden aangegeven op basis van welke validatieregel de validatie is beoordeeld. Daarnaast wordt de tabel afleiding behandelas en de zorgactiviteitentabel vanaf tijdsafhankelijk gemaakt, omdat de validatie en de DBC Eindklasse (vroeger productgroep) tabel op record niveau een ingangs- en afloopdatum hebben gekregen. Daarbij geldt dat de ingangsdatum van de DBC bepalend is voor de validatie van het DBC traject. Dit principe zal nog wettelijk worden vastgesteld in een beleidsregel van het CTG/ZA-io, nadat er een uitspraak is gedaan over het systeem van de terugwerkende kracht problematiek. Het gaat om de ingangsdatum van de DBC als peildatum voor de keuze van de te hanteren tabel(regels). 3.1 Het koppelen van verrichtingen aan zorgtrajecten Het is belangrijk dat de verrichtingen die in het kader van een bepaalde DBC worden verricht ook aan die DBC worden toegekend. Versie februari 2006

26 Dit is van belang voor: 1. het bepalen van de juiste afgeleide behandelas (wat weer bepalend is voor de bepaling van de declaratiecode) 2. het bepalen van het juiste uitgevoerde zorgprofiel bij de DBC (inzicht in de kosten) Idealiter wordt de toekenning van verrichtingen ondersteund door ordermanagement. Met deze toekenning aan de bron wordt bedoeld dat op het moment van registratie van de verrichting (of registratie van een activiteit die leidt tot het aanmaken van een verrichting) er een relatie wordt gelegd tussen de order en het zorgtraject (en eventueel de DBC in het zorgtraject) waarvoor deze verrichting wordt uitgevoerd. Sommige ICT systemen ondersteunen dit reeds. Indien dit niet wordt ondersteund zal binnen het validatiesysteem de toewijzing van verrichtingen aan de DBC moeten plaatsvinden. In het nu volgende hoofdstuk zal een beschrijving worden gegeven van de mogelijke manieren van koppelen. Om de beschrijving leesbaarder te maken zal begonnen worden met een korte samenvatting van de minimale eisen waar, wat resultaat betreft, het koppelen aan moet voldoen Samenvatting Bij het koppelen van verrichtingen aan DBC s zal de koppelprogrammatuur moeten voldoen aan een minimale variant, die inhoudt dat bij parallelle DBC s de verrichtingen moeten worden gekoppeld aan de laatst geopende DBC. Alle afwijkingen van deze variant zijn toegestaan als ze voldoen aan de Kaderregeling AO/IC. Keuze van het DBC specialisme waaraan een verrichting moet worden toegewezen.indien de zorgactiviteit is verricht voor een patiënt van het eigen ziekenhuis op verzoek van een DBC specialist of door een DBC specialist dient de zorgactiviteit aan een DBC te worden toegekend. Indien een zorgactiviteit is uitgevoerd door én aangevraagd door een DBC specialisme dient een keuze gemaakt te worden, aan een DBC van welk specialisme de zorgactiviteit dient te worden toegekend. Om dit proces te faciliteren zal DBC-Onderhoud een tabel opleveren waarin per verrichting staat aangegeven aan welk specialisme een zorgactiviteit moet worden toegewezen, in het geval dat zowel producent als aanvrager van de zorgactiviteit een DBC specialisme is. Er zal eerst gekeken worden of de lokale voorkeur voor toekennen van de zorgactiviteit op A (aanvrager) of U (uitvoerder) staat. Zo zullen, bijvoorbeeld, de verrichtingen van de interventieradiologie op U staan en de overige radiologische verrichtingen op A. Vervolgens wordt nagegaan of de zorgactiviteit voor een van de specialismen essentieel is, zo ja dan daar aan koppelen, in de resterende gevallen kan het ziekenhuis er voor kiezen de zorgactiviteit aan de aanvrager te koppelen. Als laatste blijft de huidige (default) methode: de zorgactiviteit koppelen aan de DBC van de producent van de verrichting. Versie februari 2006

27 Keuze aan welke van parallelle DBC s van een specialisme de zorgactiviteit moet worden toegewezen. Als een patiënt bij een specialisme meer dan een DBC open heeft staan, dient een keuze gemaakt te worden aan welke van de DBC s de zorgactiviteit dient te worden toegekend. Tot dusverre was de enige regel, om de laatst geopende DBC daarvoor te kiezen. Enige nuancering is gewenst, en daarom gaat DBC-Onderhoud een tabel opleveren: waarin een relatie wordt gelegd tussen de uitgevoerde zorgactiviteit en een of meerdere DBC componenten. Indien de combinatie van een zorgactiviteit met een of meerdere DBC componenten in deze tabel voorkomt wordt de zorgactiviteit gekoppeld aan de DBC waarvan de component (bv de diagnose) in de relatietabel voorkomt. In alle overige gevallen zal de zorgactiviteit aan de laatst geopende DBC worden toegekend. Alle andere dan hierboven beschreven koppelmethodes zijn acceptabel als deze passen binnen de AO / IC kaderregeling. Met de nadrukkelijke toevoeging dat een wijziging van het koppelingsalgoritme met als doelstelling optimalisatie van opbrengsten niet is toegestaan. In het plaatje (figuur 3) op de volgende pagina wordt het koppelalgoritme grafisch inzichtelijk gemaakt. Met de bovenstaande samenvatting en de beschrijving op onderstaande pagina s vervalt de, mogelijke, discrepantie tussen het DBC registratie- en declaratiemodel 2004, versie 2.2 en de specificaties van validatiesysteem versie 1.3. Het gebruik van een toekenningsalgoritme is hierbij een leidraad. Onderstaand figuur geeft de minimale eisen aan waaraan de werking van de koppelprogrammatuur dient te voldoen. Uitgevoerde Verrichtingen DBC s Verrichtingen tbv DBC Verrichtingen tbv: Eerste lijn Ond. Dienstverl. Bijzondere trajecten Verrichtingen niet -DBC specialismen voor Toekennings algoritme DIS aanlevering Figuur 2: Toekennen van verrichtingen Versie februari 2006

28 Toekenningsalgoritme Producent DBC specialisme Aanvrager Leeg of Niet-DBC specialisme Toeken Specialisme (kan ook op lokaal subspecialisme ) Producent Leeg of Niet-DBC specialisme DBC Specialisme DBC specialisme DBC Specialisme Aanvrager Toegestane variaties : - Producent (huidige default) - Aanvrager - Instelbaar per verrichting Figuur 3: de keuze van het DBC specialisme Op basis van deze algoritmeregels kunnen verrichtingen al of niet aan zorgtrajecten worden gekoppeld. Dit toekenningsalgoritme gaat ervan uit dat een volledig te automatiseren toekenning mogelijk is. Deze huidige landelijke uitgangspunten kunnen echter in sommige gevallen niet tot een koppeling van de verrichting aan de juiste DBC leiden. Er zijn bij verschillende instellingen en software leveranciers variaties ontwikkeld om te komen tot een betere koppeling van verrichtingen aan de bijbehorende DBC. Wanneer een instelling de methode van koppelen heeft verankerd in haar AO/IC en wanneer de doelstelling is dat de toekenning een beter beeld geeft en nooit ten dienste mag zijn van een optimalisatie van de opbrengsten, dan zijn deze variaties toegestaan Toekennen van verrichtingen algemeen In dit hoofdstuk wordt een aantal variaties besproken die toegepast kunnen worden. DBC- Onderhoud gaat ervan uit dat wanneer er geen afspraken zijn vastgelegd in de AO/IC en niet is aangetoond dat een variatie tot betere toekenning leidt in dat geval gebruik wordt gemaakt van het landelijk opgeleverde algoritme. Bij de koppeling van de zorgactiviteiten wordt uitgegaan van het bestaan van een tweetal entiteiten, de producent van de zorgactiviteit en de aanvrager van de zorgactiviteit. Als algemene regel geldt dat bij de toekenning van de zorgactiviteit aan de aanvrager gebruik gemaakt mag worden van de lokale onderverdeling van de landelijke DBC specialisme in subspecialismen. Bij de verwerking van de uitgevoerde zorgactiviteiten worden de volgende stappen onderscheiden, er is aangegeven in hoeverre het hier een landelijk algoritme betreft of een lokaal te kiezen variant : 1. (landelijk regel) Wanneer de aanvrager van de zorgactiviteit een externe instantie betreft en het gaat niet om een patiënt die eigen patiënt wordt, behoort de zorgactiviteit tot de categorie WDS, diagnostiek voor de eerste lijn of andere externe aanvragen en Versie februari 2006

29 zal niet aan een DBC worden toegekend. Uitzondering de verwijzing van een huisarts naar een DBC poort specialisme.. 2. (landelijk regel) Indien de zorgactiviteit behoort tot de categorie bijzondere trajecten, moeten deze niet aan een DBC worden toegekend (activiteitenstroom 2). Deze zorgactiviteiten worden als bijzonder traject gedeclareerd en aan de DIS aangeleverd. o Met ingang van 1 februari 2006 is een deel van deze IC activiteiten van een tarief voorzien. De verrichtingen die niet van een tarief zijn voorzien, zijn niet apart declarabel en kunnen niet aan een DBC worden gekoppeld. Onder deze categorie vallen de activiteiten die worden ingezet ten tijde van het verblijf van de patiënt op de IC, en worden aangevraagd door de intensivist. Voor deze situatie zal nog een nadere oplossing worden uitgewerkt. Deze zal na 1 juni worden geïmplementeerd. 3. (landelijk regel) De zorgactiviteiten die worden geproduceerd en aangevraagd door een niet DBC specialisme worden niet aan een DBC toegekend. Deze overige verrichtingen worden conform de daarvoor geldende beleidsregels van het CTG-ZA-io gedeclareerd, in 2005 Revalidatie, Kaak Chirurgie ed.: 4. (landelijk regel) Indien producent of aanvrager een DBC specialisme is, dan dienen deze zorgactiviteiten aan de DBC van dat DBC-specialisme te worden toegekend. 5. (landelijk regel) Wanneer zowel de aanvrager als producent twee verschillende DBC specialismen zijn, wordt de volgende beslisboom gevolgd. o o Allereerst wordt gecontroleerd of lokaal is bepaald aan welk specialisme de zorgactiviteit dient te worden toegekend, de producent of de aanvrager.. Voor de nog overblijvende zorgactiviteiten zal worden nagegaan voor welk specialisme deze zorgactiviteit essentieel is. In het geval een zorgactiviteit essentieel is voor een van de specialismen, zal de zorgactiviteit aan de DBC van dat specialisme worden gekoppeld. Als de zorgactiviteit essentieel is voor beide, of geen beide van DBC specialismen, wordt overgegaan tot de laatste regel Voor de nog overblijvende gevallen kan als lokale variant gekozen worden voor het toepassen van de aanvrager als default. De landelijke default voor de resterende gevallen is de keuze voor de DBC van de producent van de zorgactiviteit. 3.2 Toekennen van Zorgactiviteiten bij Parallelle DBC s. Nadat is vastgesteld aan welk specialisme een zorgactiviteit moet worden toegekend kunnen zich de volgende situaties voordoen. 1. De patiënt heeft op de datum van de zorgactiviteit meer dan een (1) lopend dus niet afgesloten DBC zorgtraject. 2. De patiënt heeft op de datum van de zorgactiviteit geen lopend DBC zorgtraject. 3. De patiënt heeft op de datum van de zorgactiviteit een of meer afgesloten, mogelijk al gedeclareerde DBC Zorgtrajecten. Versie februari 2006

30 Toe te kennen verrichting Bepaal toekenspecialisme (zie Toekenningsalgoritme ) Parallelle DBC? nee ja Toekennen Diagn. -Verr. Tabel toepasbaar? nee ja Toekennen aan laatst geopende DBC Toekennen Figuur 4: Stroomschema toekenning van zorgactiviteiten Situatie 1: Meerdere DBC zorgtrajecten Tot dusverre werd gesteld dat de zorgactiviteit in deze situatie aan de laatst geopende DBC zou moeten worden toegekend. Aangezien dat in de praktijk niet tot de beste resultaten leidt, wordt voorgesteld om hier gebruik te maken van de kennis die inmiddels is opgedaan in het opbouwen van de zorgprofielen. Zo zal in gebruik gemaakt worden van de relatie tussen de zorgactiviteit en de diagnose en mogelijk andere DBC componenten. Vooral voor essentiële zorgactiviteiten, zoals operatieve ingrepen of specifieke zorgactiviteiten rond geneesmiddelen kan een relatie worden gelegd met de componenten van de DBC, zoals de diagnose. DBC Onderhoud zal een tabel opleveren waarin deze relatie wordt beschreven op basis van de uitkomsten van de 10 e analyse ronde. De eerste versie van deze lijst zal in april 2006 worden opgeleverd. Deze tabel zal gebruikt moeten worden zoals in het bovenstaande figuur is weergegeven. Het bovenstaande figuur geeft de minimale variant waar de koppelprogrammatuur aan moet voldoen. Ziekenhuizen kunnen samen met de ICT leveranciers aan een nader gedetailleerde oplossing werken, onder de uitdrukkelijke voorwaarde dat deze wordt verantwoord in de AO-IC procedures van het ziekenhuis en dus worden goedgekeurd door de interne accountant. Daarbij dient te worden aangetekend dat de eigen variant moet voldoen aan het beginsel dat een wijziging van het koppelingsalgoritme met als doelstelling optimalisatie van opbrengsten niet is toegestaan. Indien binnen het ICT systeem van het ziekenhuis een relatie is gelegd tussen een verantwoordelijkheidsperiode en een DBC traject kunnen alle activiteiten gedurende die opname aan de juiste DBC van dat specialisme worden toegekend (advies). Daarnaast zal door het afschaffen van enkele zorgtypes het aantal parallelle DBC s in de praktijk teruglopen. De bestaande regel van het toekennen van de zorgactiviteit aan de laatst geopende DBC blijft overigens als systeem oplossing bestaan. Versie februari 2006

31 3.2.2 Situatie 2: Er is geen lopend DBC Zorgtraject In dit geval kan worden vastgesteld of de patiënt binnen een periode van bv 20 dagen voor of na de zorgactiviteit een geldig DBC zorgtraject heeft. Dit kan bij het melden van de uitval worden aangegeven Situatie 3: De DBC is inmiddels afgesloten en gedeclareerd Indien de zorgactiviteit met vertraging wordt aangeleverd kan zich de situatie voordoen dat de DBC inmiddels is afgesloten en gedeclareerd. De toekenning van de zorgactiviteit kan leiden tot een wijziging in de afgeleide behandelas en daarmee tot een ander declaratie resultaat. In dat geval dient dit gesignaleerd te worden. Binnen een bepaalde door de organisatie te bepalen periode dient een correctie van de reeds gedeclareerde DBC mogelijk te zijn. Een punt van aandacht is het daardoor crediteren van reeds gedeclareerde DBC s bij de zorgverzekeraar. Een sluitende AO / IC oplossing is daar vereist. Na deze periode is het nog steeds van belang om zorgactiviteiten aan een zorgtraject / DBC te koppelen met het oog op de juistheid van het profiel. Deze mutaties dienen ook standaard aan de DIS te worden doorgegeven. Met deze aanpassingen wordt er naar gestreefd om de toewijzing van zorgactiviteiten aan DBC zoveel mogelijk geautomatiseerd te laten verlopen, waardoor de uitval kan worden beperkt, en daarmee de handmatige afhandeling van de niet of verkeerd toegekende zorgactiviteiten tot een minimum kan worden teruggebracht De overige gevallen Als zorgactiviteiten niet kunnen worden toegekend aan een DBC zullen deze op een uitval lijst worden opgenomen met indien mogelijk en relevant een indicatie van de verwerkingsresultaat, zodat het oplossen van het probleem kan worden vereenvoudigd. Deze uitvallijst wordt voorgelegd aan de specialist of de administratie. Afhankelijk van het probleem kan of de bronregistratie worden aangepast of met behulp van een handmatige koppelingsfunctie zorgactiviteiten aan de juiste DBC worden gekoppeld met als resultaat het oplossen van de uitval. 3.3 Het koppelproces uitvoeren Met het oog op het beperken van de uitval en het tijdig signaleren van problemen in de registratie wordt aanbevolen om de koppeling van zorgactiviteiten niet pas te doen na het afsluiten van de DBC, maar regelmatig uit te voeren. Hierdoor kunnen uitval problemen veel sneller worden teruggekoppeld en dus opgelost. Dit is tevens van belang voor het bepalen van het zgn. Onderhanden Werk, waarbij de landelijke definitie uitgaat van het bepalen van de waarde op transactiebasis, dus op basis van de reeds aan een DBC toegekende zorgactiviteiten. Versie februari 2006

32 3.4 Afhandeling lege DBC s Bij afgesloten zorgtype 21 DBC s kan het voorkomen dat er geen zorgactiviteiten worden aangetroffen in het profiel van de DBC. Dit DBC traject is leeg omdat er in de DBC periode geen enkele zorgactiviteit voorkomt in het profiel van deze DBC. Onderdeel van het validatieproces is om vast te stellen dat er sprake is van een schone DBC. Voorgesteld wordt om als resultaat van deze controle de DBC een indicatie te geven dat deze leeg is. Voor de afhandeling worden de volgende situaties onderscheiden : Als de behandelcode 99(9) is vastgelegd en het validatie systeem dus zelf de behandelas afleidt, zal een lege DBC niet voor declaratie of nadere verwerking worden aangeboden. De DBC wordt afgesloten en indien van toepassing automatisch worden verlengd met default typering. Als er wel een behandelas is geregistreerd, is er bij een lege DBC uiteraard wel sprake van uitval. 3.5 De validatie van de DBC typering Tijdens de validatie van de DBC wordt de getypeerde behandeling vergeleken met de behandeling die is afgeleid uit de geregistreerde essentiële zorgactiviteiten en in sommige gevallen gecontroleerd aan de hand van de typerende diagnose, zorgvraag en/of zorgtype. Bij verschil tussen de vastgelegde en de afgeleide behandelas wordt dit gesignaleerd, waarbij de code van de validatieregel aangeeft op basis van welke validatieregel het verschil is gesignaleerd. Hiertoe wordt in de tabel afleiding behandelas een identificerende code toegevoegd. Deze verschillen zijn van het type uitval 2, afwijkende behandelas. Bij de validatie wordt gebruik gemaakt van de DBC zorgactiviteiten tabel, hetgeen betekent dat in sommige ziekenhuizen gebruik gemaakt moet worden van een conversie tabel van de ziekenhuis activiteiten code, bijvoorbeeld van CBV, naar de DBC zorgactiviteiten tabel. Deze conversietabellen worden niet door DBC-Onderhoud uitgeleverd, dit moet door ziekenhuizen zelf worden beheerd.met de introductie van de tijdsafhankelijkheid in de DBC verrichtingentabel dienen de conversie tabellen deze faciliteit ook te bieden. Vervolgens zal bij het validatie proces gebruik gemaakt worden van de validatieklasse van de aan het DBC traject gekoppelde zorgactiviteiten. Let op: de indeling van zorgactiviteiten in validatieklassen is specialisme afhankelijk. Dezelfde zorgactiviteit kan bij het ene specialisme in de ene validatieklasse vallen terwijl bij een ander specialisme de zorgactiviteit in een andere validatieklasse valt. De validatieklassen zijn per specialisme te herleiden naar de algemeen geldende zorgprofielklassen. Voorheen werd de term zorgprofielklasse ook voor de specialisme specifieke validatie gebruikt. Vanwege verwarring die hierover ontstond doordat zorgprofielklasse (voor het zorgprofiel) lang niet altijd 1 op 1 loopt met de klassen zoals die in de validatie worden gebruikt, worden de essentiële zorgactiviteiten voortaan in validatieklassen ingedeeld ten behoeve van de validatie en blijven de zorgprofielklassen hun oorspronkelijke betekenis houden en vormen zij de basis voor de beschrijving van het zorgprofiel van een DBC. Bovendien is het zo dat niet alle zorgactiviteiten essentieel zijn dan wel bij elk specialisme essentieel is. Essentieel wil in dit verband zeggen: mede bepalend bij het afleiden van de behandelas. In de DBC zorgactiviteiten tabel is op te zoeken welke zorgactiviteiten bij welk specialisme essentieel zijn en onder welke validatieklasse ze vallen. Versie februari 2006

33 Figuur 5: Processtap bepalen validatieklasse De tabel afleiding behandelas bepaalt voor de combinatie DBC zorgactiviteit en het specialisme van de DBC de zogenoemde essentiële validatieklasse. Per specialisme is een validatietabel opgesteld om de behandel-as af te leiden van de geregistreerde zorgactiviteiten/validatieklassen, soms in combinatie met informatie over zorgtype, zorgvraag en/of diagnose. Validatieklasse 1 (1x) 15 (1x) 9 (1x) Validatieklasse beh-as naam etc 101 polikliniek polikliniek+operatief polikliniek+endotechniek operatief polikliniek+operatief dubbelzijdig dagverpleging kliniek DBC Zorgtype: Zorgvraag: Diagnose: Te decl. behandeling: Afgeleide behandeling: 11 leeg Figuur 6: Processtap bepalen afgeleide behandelas De beslissingstabel is gebaseerd op het voorkomen of juist niet voorkomen van specifiek genoemde essentiële zorgactiviteiten of van zorgactiviteiten in een bepaalde validatieklasse. In ons voorbeeld heeft de DBC essentiële zorgactiviteiten in validatieklasse 1,9 en 15. Het validatieprofiel is derhalve: - VK_1 = 1 essentiële verrichting, - VK_2 = 0 essentiële zorgactiviteiten, - VK_3 = 0 essentiële zorgactiviteiten, - VK_4 = 0 essentiële zorgactiviteiten, - VK_5 = 0 essentiële zorgactiviteiten, - et cetera - VK_9 = 1 essentiële zorgactiviteit, - VK_15 = 1 essentiële zorgactiviteit. Versie februari 2006