Aan de besturen van de:

Transcriptie

1 Aan de besturen van de: algemene ziekenhuizen (010) categorale instellingen (011) academische ziekenhuizen (020) zelfstandige behandelcentra (291) klinisch genetische centra (390) en zorgverzekeraars. Utrecht, 29 juni 2005 Uw brief van: Uw kenmerk: Ons kenmerk: DSWS/amer/CI/05/28c Behandeld door: Doorkiesnr: Afdelingsfax: Onderwerp: wijziging DBC beleidsregels Korte inhoud: CTG/ZAio heeft wijzigingen vastgesteld in diverse DBC-beleidsregels. De wijzigingen betreffen reparaties. Geachte heer/mevrouw, CTG/ZAio heeft in zijn vergaderingen van 21 maart en 18 april 2005 een aantal wijzigingen vastgesteld in de DBC-tarieven en DBC-beleidsregels per 1 mei VWS heeft de wijzigingen per 1 mei echter afgeblazen, aangezien de testronde van deze wijzigingen bij ziekenhuizen niet zonder problemen was verlopen. De ingangsdatum van de wijzigingen is nu gesteld op 1 juli Naast de eerder vastgestelde wijzigingen heeft CTG/ZAio in zijn vergadering van 20 juni 2005 nog enkele aanvullende besluiten genomen die tot wijziging van DBC-tarieven en DBC-beleidsregels leiden. Enkele wijzigingen zijn met terugwerkende kracht tot 1 januari 2005 vastgesteld. Het gaat hierbij om DBC's of producten die nu niet gedeclareerd kunnen worden en derhalve leiden tot uitval of problemen bij de declaratie. In deze circulaire worden de wijzigingen toegelicht. Wanneer een wijziging met terugwerkende kracht is vastgesteld is dit expliciet vermeld. De wijzigingen kennen het karakter van reparatiewerkzaamheden. De Stichting DBC Onderhoud heeft nieuwe tarieftabellen uitgeleverd, waarin de wijzigingen zijn verwerkt. In hoofdstuk 1 worden de wijzigingsvoorstellen in de lijst DBC-bedragen behandeld. In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op aanpassingen in de overige lijsten (ondersteunende en overige producten en trajecten en overige verrichtingen). In hoofdstuk 3 wordt ten slotte ingegaan op aanpassingen in de overige DBC-beleidsregels. 1. WIJZIGINGEN IN LIJST DBC-BEDRAGEN 1.1 Allergologie Bij de tariefberekening voor allergologie is een aantal DBC s ten onrechte als onmogelijke combinatie aangemerkt. Deze DBC s komen nu niet voor in de tarieflijsten. De desbetreffende DBC s zijn in te delen in bestaande productgroepen.

2 2 CTG/ZAio heeft, na overleg met partijen en de Stichting DBC Onderhoud, besloten om de DBC s met terugwerkende kracht tot 1 januari 2005 toe te voegen aan de lijst DBCbedragen. In bijlage 1 zijn de betreffende DBC-prestatiecodes en productgroepcodes opgenomen. 1.2 Neurochirurgie Ook voor neurochirurgie zijn ten onrechte DBC s als onmogelijke combinatie aangemerkt. Het gaat om een drietal DBC-typeringen met het zorgtype vervolg en behandeling conservatief poliklinisch. De drie DBC s kunnen in een bestaande productgroep in het A-segment worden ingedeeld, die hieronder wordt aangegeven: AGB Zorgtype Zorgvraag Diagnose Behandeling Productgroep Ook voor deze DBC s heeft CTG/ZAio besloten om deze met terugwerkende kracht tot 1 januari 2005 toe te voegen aan de lijst DBC-bedragen. 1.3 Radiotherapie B5 De DBC met behandeling brachytherapie B5 komt meerdere malen voor in de lijst DBCbedragen, waaronder bij hoofdhals-, gastro-enterologische, gynaecologische, mamma en urologische tumoren. B5 kan echter alleen bij urologische tumoren voorkomen. Dit betekent dat alleen onderstaande DBC s mogelijk zijn: De onmogelijke combinaties B5 worden met ingang van 1 juli 2005 verwijderd uit de lijst DBC-bedragen. 1.4 Gastro-enterologie In de honorariumbedragen van de DBC s gastro-enterologie uit het A-segment zijn de scopieën van de gastro-enteroloog niet meegenomen. Dit is veroorzaakt doordat bij gastroenterologie, in afwijking van de reguliere methodiek, de tijd, besteed aan de eigen scopieën, buiten de normtijd per DBC s is gehouden. Voor de DBC s in het B-segment heeft hiervoor in december 2004 reeds een correctie plaatsgevonden, waardoor de honorariumbedragen in het B-segment inclusief scopieën zijn. De tarieven van de DBC s gastro-enterologie in het A-segment blijken echter nog niet gecorrigeerd te zijn voor de honoraria van de scopieën. Dit betekent dat in deze tarieven op dit moment geen honorariumvergoeding is opgenomen voor de scopieën die de gastro-enteroloog voor de eigen DBC's uitvoert. Voor scopieën die de gastro-enteroloog verricht voor andere specialismen zijn op basis van het landelijk profiel wel honorariumcomponenten voor de gastro-enteroloog opgenomen in de betreffende DBC s van de andere specialismen. De Stichting DBC Onderhoud heeft voor de productgroepen , , , , , , , , , , en honorariumtarieven inclusief scopieën voor gastro-enterologie berekend, op basis van het gemiddeld voorkomen van scopieën bij elk van deze productgroepen. Aangezien het aanpassen van de honorariumbedragen met terugwerkende kracht tot 1 januari 2005 zou leiden tot administratieve problemen bij de ziekenhuizen en zorgverzekeraars, is besloten om de tarieven niet met terugwerkende kracht aan te passen. Ter compensatie van de gederfde opbrengsten over het eerste half jaar van 2005 is besloten de honorariumcomponent gastro-enterologie in de bovengenoemde productgroepen gedurende

3 3 de periode 1 juli januari 2006 tijdelijk extra te verhogen. Met ingang van 1 januari 2006 zal de tijdelijke extra verhoging worden verwijderd uit de honorariumbedragen. 1.5 Wijziging aanspraak Een relatief groot aantal DBC s is ten onrechte niet beoordeeld op de vraag of het al of niet een aanspraak is in het kader van de Ziekenfondswet (Zfw). Daarnaast zou een aantal DBC s ten onrechte als zijnde geen aanspraak voor de Zfw zijn aangemerkt. CVZ heeft de DBC s waar het om gaat alsnog (her)beoordeeld op aanspraak. Voor bepaalde DBC s leidt dit ertoe dat de declaratiekenmerken, specifiek de privacy-indicatie die aangeeft of de diagnosecode wel of niet volledig op de factuur dient te worden opgenomen, moeten worden aangepast. In de lijst DBC-bedragen zal met terugwerkende kracht tot 1 januari 2005 de gecorrigeerde privacy-indicatie worden opgenomen. Voor DBC s die nog niet zijn gefactureerd, dient declaratie volgens de nieuwe privacy-indicatie plaats te vinden. Indien een instelling reeds heeft gefactureerd hoeft geen gecorrigeerde factuur te worden gestuurd wanneer de privacy-indicatie is gewijzigd. 2. WIJZIGINGEN IN OVERIGE BEDRAGEN 2.1 Overige trajecten en verrichtingen: SCEN en informatieverstrekking De tarieven die zijn opgenomen voor SCEN en informatieverstrekking zijn niet correct en wijken af van de tarieven die gelden voor andere beroepsgroepen. De juiste tarieven per 1 juli 2005 zijn: Honorarium- Code Omschrijving tarief Telefonische informatieverstrekking aan bedrijfsarts en verzekeringsarts 18, Schriftelijke informatieverstrekking aan bedrijfsarts en verzekeringsarts 43, SCEN-consultatie 272,80 Daarnaast dient ten aanzien van het SCEN-tarief een kleine aanvulling in bijlage 3 bij de declaratiebepalingen te worden opgenomen, namelijk dat de medisch specialist moet zijn ingeschreven in een specifiek 1 SCEN-register. 2.2 Ondersteunende en overige producten: fysiotherapie Er zijn enkele wijzigingen aangebracht in de prestatiebeschrijvingen die gelden voor fysiotherapeuten in loondienst van het ziekenhuis, zodat de verrichtingen in overeenstemming zijn met de prestatiebeschrijvingen voor vrijgevestigde fysiotherapeuten. Onderstaande verrichtingen worden met ingang van 1 juli 2005 toegevoegd, voorzien van een tarief. Voor de volledigheid merkt CTG/ZAio op dat voor instellingen met fysiotherapeuten in loondienst vaste tarieven gelden. Code Omschrijving Kostentarief Bekkenfysiotherapie 32, Fysiotherapeutische behandeling bij een groep van meer dan 1,55 10 personen Instructie / overleg ouders van de patiënt 32, Verstrekte verband- en hulpmiddelen (kostprijs) Eenvoudige, korte rapporten 21, Meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten 43,50 Als gevolg van de toevoeging van code is de omschrijving van de bestaande code gewijzigd in "Fysiotherapeutische behandeling bij een groep van 5 t/m 10 personen". 1 Dit SCEN-register is door de KNMG opgesteld en wordt door de KNMG beheerd.

4 4 Tevens zijn enkele declaratiebepalingen aangepast, teneinde de aansluiting te houden met de bepalingen die voor de vrijgevestigde fysiotherapeuten gelden. 2.3 Ondersteunende en overige producten: extramurale dieetadvisering Extramurale dieetadvisering is overgeheveld van de lijst overige trajecten en verrichtingen naar de lijst ondersteunende en overige producten. Er zijn twee codes vastgesteld, een vast tarief voor de periode van t/m (code ) en een individueel tarief voor de periode vanaf (code ). Code is verwijderd uit de lijst overige trajecten en verrichtingen. U wordt door middel van een afzonderlijke circulaire nader geïnformeerd over de precieze aard van de wijzigingen ten aanzien van de extramurale dieetadvisering. 2.4 Ondersteunende en overige producten: overige correcties De trombotestbepaling (079995) en het registratietarief diabetesdienst (079996) waren ten onrechte opgenomen onder het specialisme medische microbiologie. Deze ondersteunende producten zijn overgeheveld naar de categorie "niet-specialismespecifiek". Tevens is de naam van trombotestbepaling gewijzigd in INR-bepaling. 3. DBC-BELEIDSREGELS 3.1 Beleidsregel declaratiebepalingen (CI-853) In de beleidsregel declaratiebepalingen zijn naast de hierboven genoemde aanpassingen fysiotherapie, SCEN-consulatie, extramurale dieetadvisering en nog enkele kleine technische correcties, de volgende aanpassingen verwerkt: Definitie ondersteunende en overige producten In de beleidsregel declaratiebepalingen is een drietal situaties opgenomen waarin een ondersteunend (of overig) product kan worden geleverd: Verrichtingen, geleverd door een niet-poortspecialisme (overig product: door een poortspecialisme): aan een ander poortspecialisme als onderdeel van een DBC (maakt deel uit van het DBCzorgprofiel), dan wel op verzoek van de eerstelijn, dan wel in het kader van onderlinge dienstverlening. Een ondersteunend of overig product kan echter ook worden geleverd op verzoek van een specialist waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, bijvoorbeeld een kaakchirurg. Volgens de huidige definitie kan dit product niet worden gedeclareerd. Er is immers geen sprake van een DBC, eerstelijn of onderlinge dienstverlening. Indien het product wordt aangevraagd door een kaakchirurg van een ander ziekenhuis, is sprake van onderlinge dienstverlening en is declaratie van het product wel mogelijk. CTG/ZAio heeft besloten om aan de definitie van ondersteunend en overig product toe te voegen: verrichtingen, geleverd aan een ander specialisme, werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt (zoals kaakchirurgie en revalidatiegeneeskunde). Deze toevoeging geldt met terugwerkende kracht tot 1 januari 2005.

5 Poliklinische bevallingen In de lijst ondersteunende en overige producten zijn een drietal codes opgenomen voor poliklinische bevalling (conform voorgaande jaren) 2 : Poliklinische bevalling zonder medische indicatie Poliklinische bevalling op medische indicatie Verplichte poliklinische bevalling zonder medische indicatie. De codes zijn opgenomen onder de categorie "niet-specialismespecifiek" en bedoeld voor bevallingen die niet door de gynaecoloog plaatsvinden. De poliklinische bevalling op medische indicatie gebeurt vrijwel altijd door de gynaecoloog. Indien een poliklinische bevalling door de gynaecoloog gebeurt, kan de gynaecoloog hiervoor een DBC openen. Nu blijkt dat sommige ziekenhuizen naast de DBC ook de code registreren, hetgeen niet de bedoeling is. Hoewel de poliklinische bevalling op medische indicatie veelal door de gynaecoloog gebeurt, kan deze ook door de verloskundige worden gedaan, namelijk wanneer er bij een eerdere bevalling complicaties zijn opgetreden en de kraamvrouw uit voorzorg in het ziekenhuis bevalt. Alleen wanneer er tijdens de bevalling wederom complicaties optreden, wordt de gynaecoloog erbij gehaald. Code is derhalve bedoeld voor poliklinische bevallingen waarbij de bevalling uit voorzorg in het ziekenhuis plaatsvindt maar niet door de gynaecoloog gebeurt. In de declaratiebepalingen is ter verduidelijking vermeld dat de codes , en alleen kunnen worden gedeclareerd wanneer de bevalling niet door de gynaecoloog wordt gedaan Poliklinische fysiotherapie De kostenbedragen van de DBC's zijn destijds opgeschoond voor poliklinische fysiotherapie. Daarom kan poliklinische fysiotherapie, ook wanneer deze niet op verzoek van de eerstelijn wordt uitgevoerd, naast de DBC's gedeclareerd worden. Voor het eerstelijnsbudget kan echter alleen de poliklinische fysiotherapie op verzoek van de eerstelijn worden meegenomen, zoals voorheen ook het geval was. Deze bepaling is met een voetnoot in bijlage 4 van de beleidsregel declaratiebepalingen opgenomen Hyperbare zuurstofbehandeling en MRI De behandeling met hyperbare zuurstof en de MRI zijn opgenomen op de lijst ondersteunende en overige producten. Volgens de beleidsregel declaratiebepalingen kunnen ondersteunende en overige producten niet direct aan de zorgverzekeraar of patiënt worden gedeclareerd, tenzij deze op verzoek van de eerstelijn plaatsvinden. CTG/ZAio heeft besloten dat het voor zorgaanbieders onder voorwaarden mogelijk moet zijn om de behandeling met hyperbare zuurstof en de MRI rechtstreeks aan de zorgverzekeraar/de patiënt te declareren, ook wanneer er geen sprake is van eerstelijnsproductie. Hierbij wordt nadrukkelijk opgemerkt dat ongewenste neveneffecten moeten worden voorkomen. In dit kader wordt gesteld dat MRI s geleverd voor "eigen" DBC s niet rechtstreeks kunnen worden gedeclareerd. Indien sprake is van enige verstrengeling tussen ziekenhuis en een voor MRI s opgerichte eenheid, zullen de MRI s worden beschouwd als voor "eigen" DBC s en dus niet rechtstreeks declarabel zijn. Deze uitzonderingen op de declaratiebepalingen voor ondersteunende en overige producten gelden met terugwerkende kracht tot 1 januari 2005 en zijn opgenomen in bijlage 4 bij de beleidsregel declaratiebepalingen onder hoofdstuk 3. 2 Per abuis waren in beleidsregel CI-792 de codes en verwisseld. Dit is in deze beleidsregel gecorrigeerd.

6 6 3.2 Beleidsregel verrichtingenlijst (CI-854) De nieuwe codes voor de fysiotherapie (zie 2.2) en extramurale dieetadvisering (2.3) zijn toegevoegd aan de verrichtingenlijst. Daarnaast zijn nog enkele technische correcties aangebracht in de verrichtingenlijst. Deze technische correcties betreffen het schonen van de omschrijvingen op beperkende bepalingen, die nog stammen uit de tarieflijst instellingen/het tariefboek medisch specialisten en die voorheen golden voor de declaratie. Uitgangspunt voor de verrichtingenregistratie is dat een verrichting steeds kan worden geregistreerd wanneer een verrichting plaatsvindt, tenzij in de omschrijving van de verrichting een andere bepaling is opgenomen. De wijzigingen zijn in de verrichtingenlijst geel gemarkeerd. Er is tevens een toelichting bij de verrichtingenlijst opgenomen. Hierin zijn, naast een algemene bepaling, toelichtingen op enkele specifieke verrichtingencodes (met name FBverrichtingen) opgenomen. U kunt de toelichting bij de verrichtingenlijst vinden op onze website onder DBC-dossier, als bijlage bij de beleidsregel verrichtingenlijst. 3.3 Beleidsregel DBC-bedragen A-segment (CI-855) en DBC-bedragen B-segment (CI- 856) In deze beleidsregels heeft, naast de in hoofdstuk 1 en 2 genoemde wijzigingen, een technische aanpassing plaatsgevonden in verband met de WTG-Expres (verwijzing naar artikel 8 lid 5 van de WTG). Bovengenoemde wijzigingen zijn onder voorbehoud van goedkeuring door de Minister van VWS. U kunt de betreffende beleidsregels vinden op onze website Een totaaloverzicht van alle DBC-documentatie kunt u vinden via de link 'Dossiers / DBC Dossiers'. Voor vragen naar aanleiding van de inhoud van deze circulaire kunt u terecht bij uw vaste contactpersoon of kunt u mailen naar Informatielijn@ctg-zaio.nl. Hoogachtend, College tarieven gezondheidszorg/ Zorgautoriteit i.o drs H. de Wit adjunct-directeur Cure Bijlagen: 1