Het Eisenmenger-syndroom op volwassen leeftijd

Transcriptie

1 Soms bieden auteurs die zelf geen radioloog zijn een artikel ter publicatie aan dat voorzien is van radiologische figuren. De hoofdredactie heeft daarom besloten deze artikelen pas dan voor beoordeling in aanmerking te laten komen, als de auteurs er zelf een verklarende schets of een overtrek hebben bijgeleverd waarop de afwijkingen staan aangegeven en eveneens andere structuren die de lezer nodig heeft om zich te kunnen oriënteren. In de fase van externe advisering kunnen de afbeeldingen dan beter worden beoordeeld en na aanvaarding van het manuscript kan gemakkelijker een verklarende tekening worden gemaakt. Dit kan auteurs ertoe aanzetten om al in een vroeg stadium contact met hun radioloog op te nemen (wiens bemoeienis dan bijvoorbeeld in een danknoot kan worden verantwoord). Bovendien zal de hoofdredactie deze artikelen al bij de geringste twijfel aan een radioloog ter beoordeling voorleggen, ook als het gaat om een niet puur radiologisch onderwerp. Naar onze verwachting zal hierdoor de kwaliteit van de radiologische informatie in het Tijdschrift kunnen toenemen. abstract Authors are accountable, which includes radiologic illustrations in their articles. Recently the editors of this journal had a number of complaints from radiologists regarding the radiologic illustrations and the accompanying explanatory drawings printed in the journal. It is emphasized that authors are accountable for all the material in their articles, including the radiologic pictures and explanatory drawings. From now on authors will be asked to include sketches or overlays with their radiology pictures indicating the particular changes and general structures for the readers orientation. This will facilitate peer review and the production of the explanatory drawings. If the authors seek advice from a radiologist, his or her contribution may be disclosed in an acknowledgement. Capita selecta Het Eisenmenger-syndroom op volwassen leeftijd j.w.roos-hesselink, f.j.meijboom en s.e.c.spitaels Cardiologen, doch ook huisartsen, internisten, hematologen, anesthesisten en gynaecologen zien patiënten met het Eisenmenger-syndroom: bij een centrale linksrechtsshunt neemt de bloedstroom door de longen toe, waarna irreversibele pulmonale hypertensie totstandkomt met omkering van de shunt, waarbij een rechtslinksshunt ontstaat. De volwassen populatie met het Eisenmenger-syndroom is opgebouwd uit verschillende groepen. Zo zijn er patiënten van vóór het tijdperk van de openhartchirurgie (hart-longmachine), patiënten die toentertijd niet in aanmerking kwamen voor openhartchirurgie vanwege bijvoorbeeld zeer complexe hartafwijkingen en tenslotte de groep die wel geopereerd is, maar te laat. Een aantal patiënten met het Eisenmenger-syndroom overlijdt op jonge leeftijd, doch bij een subgroep ontstaat een evenwicht en is overleving tot 30 jaar en langer mogelijk. Deze volwassen populatie heeft een hoge morbiditeit en toont een hoge sterfte met name rond operaties en zwangerschap. Als eenmaal irreversibele pulmonale hypertensie is ontstaan, is correctieve cardiale chirurgie Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Thoraxcentrum, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Mw.J.W.Roos-Hesselink en mw.dr.s.e.c.spitaels, cardiologen. Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Kindercardiologie, Rotterdam. Dr.F.J.Meijboom, kindercardioloog. Correspondentieadres: mw.j.w.roos-hesselink. samenvatting Bij het Eisenmenger-syndroom leidt een centrale linksrechtsshunt in het hart, als aangeboren afwijking, tot pulmonale hypertensie, die vervolgens leidt tot omkering van de shunt. De hypoxemie die bij een rechts-linksshunt ontstaat, wordt gecompenseerd met een toename van de hemoglobineconcentratie door een stijging van de hematocriet. Bij volwassen patiënten die niet (adequaat) zijn geopereerd, betreffen de symptomen de gevolgen van de erytrocytemie en een verhoogde bloedingsneiging. Op lange termijn ontstaat hartfalen. Een flebotomie wordt geadviseerd bij patiënten met een hematocriet boven 0,65 én klachten van hyperviscositeit en tevens vóór niet-cardiale chirurgie om de stollingsgraadmeters te verbeteren. Een flebotomie dient langzaam plaats te vinden (500 ml in min), met gelijktijdige volumesuppletie. Te vaak aderlaten kan leiden tot ijzergebrek, hetgeen nadelig is voor het zuurstoftransport en de viscositeit van het bloed. De behandeling bestaat dan uit ijzersuppletie. Antistolling is alleen geïndiceerd in geval van atriumfibrilleren of een hartklepprothese. Het gebruik van acetylsalicylzuur of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID s) is relatief gecontraïndiceerd gezien de abnormale hemostase. Bij het voorschrijven van remmers van het angiotensine-converterend enzym (ACE) en andere vaatverwijdende medicamenten dient hypovolemie te worden voorkomen, omdat bij een lagere systemische bloeddruk de rechts-linksshunt toeneemt en een levensbedreigende cyanose kan ontstaan. Ned Tijdschr Geneeskd maart;143(10) 501

2 niet meer zinvol en zelfs gecontraïndiceerd, omdat de shunt nodig is als uitlaatklep voor de rechter harthelft. De laatste jaren zijn de inzichten rond de behandeling van patiënten met het Eisenmenger-syndroom veranderd. Vooral het beleid ten aanzien van aderlaten staat ter discussie. In dit artikel beschrijven wij de problemen, behandeling en prognose van patiënten met het Eisenmenger-syndroom die de volwassen leeftijd hebben bereikt. pathofysiologie In 1897 beschreef Victor Eisenmenger de klinische presentatie van en de obductiebevindingen bij een jongeman die bekend was wegens cyanose en kortademigheid, maar een actief leven leidde. Op 32-jarige leeftijd ontstond hartfalen en hij overleed na een ernstige hemoptysis. Bij obductie werd een groot ventrikelseptumdefect gevonden. 1 Pas in 1958 beschreef Paul Wood voor het eerst de pathofysiologie: een centrale shunt leidt in dunwandige arteriolen eerste instantie via een grote links-rechtsshunt tot een flinke bloedstroom door de longen. Als reactie op de verhoogde bloedstroom verandert het longvaatbed; er wordt een verhoogde weerstand opgebouwd door constrictie van de kleine musculaire longarteriën, resulterend in irreversibele pulmonale hypertensie. Het vaatlijden is progressief, de weerstand van het longvaatbed zal verder stijgen en uiteindelijk uitstijgen boven de systeemvaatweerstand. De shunt draait nu om en er ontstaat een rechts-linksshunt (figuur). Sindsdien is dit klinische beeld bekend als het Eisenmenger-syndroom. 2 De meest voorkomende oorzaken van een centrale shunt zijn het ventrikelseptumdefect, het atriumseptumdefect en de open ductus Botalli. Minder vaak voorkomend zijn complexe hartafwijkingen, zoals truncus arteriosus en transpositie van de grote vaten. 2 De rechtslinksshunt veroorzaakt hypoxemie. Het zuurstofaanbod aan het lichaam kan op peil worden gehouden door een toename van de hemoglobineconcentratie. Dit is een dikwandige arteriolen alveoli bronchiolus V. cava superior aorta A. pulmonalis pulmonale venen truncus pulmonalis linker atrium pulmonale venen linker ventrikel a V. cava inferior rechter atrium aorta Eisenmenger-syndroom op basis van een ventrikelseptumdefect: (a) in het begin stroomt zuurstofrijk bloed vanuit de linker ventrikel (hoge druk) naar de rechter ventrikel (lage druk) en naar de Aa. pulmonales. Door deze grote bloedstroom ontstaat pulmonale hypertensie; (b) als de druk in het longvaatbed hoger is geworden dan in de linker ventrikel, stroomt zuurstofarm bloed uit de rechter ventrikel naar de linker ventrikel en naar de aorta (omkering van de shunt). 502 Ned Tijdschr Geneeskd maart;143(10) rechter ventrikel b

3 traag verlopende aanpassing die totstandkomt door een toename van het aantal rode bloedcellen per liter: stijging van de hematocriet. Hierdoor neemt de viscositeit en daarmee de stromingsweerstand van het bloed toe met als gevolg een verminderde doorstroming van de organen. 3 Daarentegen wordt de doorstroming van het hart en de hersenen wel goed op peil gehouden dankzij een compensatoire vaatverwijding. 4 klinische problemen Symptomen. Symptomen van hyperviscositeit worden eigenlijk niet gevonden bij een hematocriet onder 0,65. Boven 0,65-0,70 kunnen klachten optreden: hoofdpijn, duizeligheid, wazig zien, moeheid, angina pectoris, een afwezig gevoel en klachten die passen bij myalgie en paresthesieën. Verder bestaat vaak een verhoogde bloedingsneiging: hemoptoë, blauwe plekken, neus- en gingivabloedingen. Veel patiënten hebben last van de gewrichten, mogelijk veroorzaakt door een verhoogd metabolisme van purinen; acute jicht komt minder vaak voor dan verwacht op basis van de hoge urinezuurconcentratie in het bloed. De gewrichtsklachten kunnen ook worden veroorzaakt door periostprikkeling ten gevolge van het sterk gezwollen hyperactieve beenmerg. Ritmestoornissen (atriumfibrilleren en atriumflutter) worden vooral gezien bij het atriumseptumdefect en insufficiëntie van de atrioventriculaire klep. Sommige patiënten klagen over pijn op de borst, ten gevolge van rechterventrikelischemie. Hartfalen wordt zelden gezien onder de 40 jaar, behoudens bij patiënten met een atrioventriculair septumdefect. Klinische uitingen van de chronische hypoxemie zijn cyanose, trommelstokvingers en horlogeglasnagels. Kans op beroerte. Het risico op een cerebrovasculair accident door de verhoogde bloedviscositeit en centrale shunt bij patiënten met een cyanotische congenitale hartziekte wordt wisselend beschreven in de literatuur. In een onderzoek onder 112 cyanotische patiënten in de leeftijd van jaar (observatieperiode: 1-12 jaar; 748 patiëntjaren) kon geen beroerte worden aangetoond. 5 Daarentegen maakten, in een ander onderzoek, van 162 patiënten met cyanotisch congenitaal hartlijden in de leeftijd van jaar, 22 patiënten (14%) 29 maal een beroerte door. 6 De patiënten met een beroerte hadden vaker hypertensie, atriumfibrilleren, microcytosis (gemiddeld celvolume van de erytrocyten 82 fl) én een status na flebotomie (p 0,05). Zelfs nadat de patiënten met atriumfibrilleren en hypertensie waren uitgesloten, bleven de microcytosis en status na flebotomie duidelijke risico-indicatoren (p 0,01). Abnormale hemostase. Bij patiënten met een cyanotische congenitale hartziekte bestaat een verhoogde bloedingsneiging. In het algemeen lijken het optreden en de ernst van de bloedingsneiging te correleren met de hoogte van de hematocriet en de ernst van de hypoxemie. Naast trombopenie wordt ook vaak een abnormale functie van de plaatjes vastgesteld: verkorte overleving, soms samenhangend met turbulentie van het bloed. 7 8 De trombocytopathie wordt verergerd door gebruik van acetylsalicylzuur en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID s). Het gebruik van deze middelen is dan ook relatief gecontraïndiceerd bij de betreffende patiënten. Flebotomie kan mogelijk de hemostase verbeteren Zwangerschap. Tijdens de zwangerschap ontstaat een fysiologische stijging van het hartminuutvolume en een afname van de systeemvaatweerstand. Dit leidt bij patiënten met het Eisenmenger-syndroom tot een toename van de rechts-linksshunt en een toename van de cyanose. De maternale sterfte benadert de 50%, met ook ongeveer 50% foetale sterfte; doorgaans wordt een therapeutische abortus geadviseerd Anticonceptie is dan ook erg belangrijk. Orale anticonceptie door middel van laaggedoseerde oestrogeenpreparaten is bij tromboembolische complicaties in de voorgeschiedenis relatief gecontraïndiceerd. De voorkeur gaat uit naar alleen progesteronbevattende preparaten. 14 Als tweede keus voor niet-permanente contraceptie is het intra-uterine device (spiraaltje) (IUD) voorhanden. Omdat er al een verhoogde bloedingsneiging bestaat, kan er een duidelijke toename van menstrueel bloedverlies optreden bij gebruik van het IUD. De nieuwste ontwikkeling is een speciaal IUD met lokale progestageenafgifte; dit gaat deze toename in bloedverlies tijdens de menses tegen zonder dat dit leidt tot een verhoogde kans op tromboembolie. Een praktisch nadeel hierbij is dat de plaatsing bij nulliparae soms moeilijk is door de grote diameter van het IUD. Permanente contraceptie bereikt door operatieve sterilisatie heeft in het algemeen de voorkeur, maar is niet zonder risico en moet worden uitgevoerd met ervaren anesthesisten, waarbij intensive-careopvang nadien wordt geadviseerd. Als alternatief bestaat tegenwoordig sterilisatie waarbij onder lokale verdoving van de cervix de tubae afgesloten kunnen worden. Natuurlijk moet de patiënt niet alleen medisch, maar ook mentaal toe zijn aan deze definitieve stap. Sterilisatie van de partner kan worden overwogen, maar gezien de doorgaans betere levensverwachting van de man is de kans aanwezig dat hij in een eventueel volgende relatie wel kinderen zal willen hebben. Chirurgie. Weinig is gepubliceerd over niet-cardiale chirurgie bij deze patiënten; wel is bekend dat er een verhoogd risico bestaat, zowel bij algehele narcose als bij epiduraalanesthesie. Anesthesie kan vasodilatatie geven, waardoor de rechts-linksshunt toeneemt. Een goede bewaking van de hemodynamiek is belangrijk en postoperatief wordt opvang op een intensive-careafdeling geadviseerd. Ondervulling kan leiden tot hypotensie, verergering van de rechts-linksshunt, hypoxemie en soms tot hemoconcentratie en trombo-embolie. De behandeling bestaat uit snel vullen om een goede preload te garanderen. 15 Het is een vergissing te denken dat men het risico kan inschatten alleen aan de hand van de functionele klasse preoperatief. Er dient ook gekeken te worden naar het verhoogde bloedingsrisico. Preoperatieve bepaling van de protrombinetijd is vaak misleidend als de laboratoriumbepaling niet wordt gecorrigeerd voor de hoge hematocriet. Preoperatief wordt een flebotomie met volumerepletie (met vers plasma) geadviseerd om het intrinsieke hemostatische defect te cou- Ned Tijdschr Geneeskd maart;143(10) 503

4 peren. Vanwege de rechts-linksshunt bestaat het risico op paradoxale embolie: vanuit bijvoorbeeld de bekkenof beenvaten kunnen stolsels nu via de shunt cerebrale emboli geven. Extra aandacht dient dan ook gegeven te worden aan het voorkómen van luchtbelletjes in de circulatie (infuus) en van veneuze stase of trombose postoperatief. Lange lijnen, bijvoorbeeld een ballonkatheter (Swan-Ganz-katheter), zijn relatief gecontraïndiceerd bij deze patiënten. In verband met het risico op endocarditis moet peroperatief antibiotische profylaxe gegeven worden. behandeling Flebotomie. Nadat empirisch was gebleken dat met aderlaten de hyperviscositeitsklachten verminderen, hebben Rosenthal et al. in 1970 voor het eerst wetenschappelijk aangetoond dat het hartminuutvolume en het zuurstoftransport verbeteren direct na vermindering van de hematocriet van 0,73 naar 0,62 bij een constant bloedvolume. 16 Ook is aangetoond dat het hartminuutvolume en de zuurstofconsumptie bij inspanning verbeteren na afname van de hematocriet van 0,66 naar 0,58. 9 Patiënten voelen zich vaak voor korte tijd beter en hebben met name minder hoofdpijn. Ook klachten zoals artralgieën of trofische stoornissen aan de benen kunnen gunstig reageren op enkele aderlatingen met tussenpozen van bijvoorbeeld 4-6 weken. De aderlatingen kunnen echter leiden tot ijzergebrek. Dit ijzergebrek heeft een belangrijk nadelig effect op de viscositeit van het bloed, het verkort de overlevingstijd van de erytrocyten en leidt dan ook tot een afname van de zuurstoftransportcapaciteit. Microcytaire rode bloedcellen zijn immers rond in plaats van biconcaaf, minder vervormbaar en hebben een verhoogde neiging tot samenklonteren. Verder is nooit aangetoond dat een flebotomie het risico op een beroerte vermindert. Het is zelfs zo dat een microcytair bloedbeeld door herhaalde aderlatingen de kans op een beroerte doet toenemen. 6 Dehydratie die veroorzaakt is door bijvoorbeeld hitte, koorts, diarree of braken kan gepaard gaan met een snelle stijging van de hematocriet en hyperviscositeitsklachten simuleren. Het is dus belangrijk om dehydratie op tijd te onderkennen, want de behandeling dient nu te bestaan uit vochttoediening en zeker niet uit een flebotomie. Een aantal patiënten raakt min of meer verslaafd aan de aderlating, omdat zij zich kortdurend subjectief beter voelen. Bij patiënten met een stabiele hematocriet wordt een flebotomie niet geadviseerd, zelfs niet bij een hematocriet van 0,70 of hoger. Klachten van hyperviscositeit treden zelden op bij een hematocriet onder 0,65. In deze situatie is de klacht meestal veroorzaakt door ijzertekort. 17 Als de indicatie tot een flebotomie gesteld is (serieuze klachten én hoge hematocriet), moet op het volgende gelet worden: het afnemen van 500 ml bloed dient niet te snel te gebeuren (30 tot 45 min) en er moet tegelijkertijd eenzelfde hoeveelheid volume (vers plama, albumine of isotone zoutoplossing) worden toegediend om hypovolemie te voorkomen. Bij een microcytair bloedbeeld wordt ijzertoediening geadviseerd. Herstel van een normocytair bloedbeeld zal het risico op cerebrovasculaire complicaties namelijk verminderen. Om een reboundreactie van het beenmerg te voorkomen wordt behandeling met een lage dosis ferrosulfaat (325 mg/ dag) per os voorgesteld, met wekelijkse controles van het bloed. Zodra de hematocriet stijgt, moet de ijzersuppletie gestopt worden. Antistolling. Volwassenen met een cyanotische aangeboren hartafwijking worden soms ingesteld op orale anticoagulantia om arteriële en cerebrale emboli te voorkomen. Bij patiënten met primaire pulmonale hypertensie is aangetoond dat trombo-embolische processen een belangrijke rol spelen en is de noodzaak van antistolling geaccepteerd. Bij patiënten met het Eisenmenger-syndroom bestaat echter een ander substraat voor de pulmonale hypertensie en tevens bestaat bij deze patiënten een verhoogde bloedingsneiging. Het is bij deze patiënten niet aangetoond dat antistollingsmiddelen vermindering van de kans op beroerte geven. 6 Voorlopig lijkt antistolling alleen geïndiceerd in geval van atriumfibrilleren of een hartklepprothese. De abnormale hemostase bij deze patiënten kan nog versterkt worden door het gebruik van acetylsalicylzuur of NSAID s. Het gebruik van deze middelen is dan ook in zekere zin gecontraïndiceerd, in ieder geval als in de voorgeschiedenis bloedingen zijn opgetreden. Zuurstoftherapie. Mogelijk heeft zuurstoftoediening thuis een lichte stijging van de arteriële zuurstofverzadiging tot gevolg door een verhoogde opname in de longen, ook al blijft de rechts-linksshunt onveranderd. Bij kinderen was er geen duidelijk verschil in klachten, maar mogelijk wel een licht positief effect op de overleving. 18 Bij volwassenen zijn geen gegevens bekend. Een mogelijk nadelige werking van de zuurstoftoediening is het uitdrogende effect op het neusslijmvlies, wat de kans op neusbloedingen vergroot. Roken. Bij mensen die roken, bestaat er een directe relatie tussen het aantal sigaretten dat gerookt wordt per dag en de hematocriet. Bij patiënten met een cyanotische hartaandoening neemt de hematocriet alleen maar verder toe bij roken. Tevens neemt de capaciteit voor zuurstoftransport af. Roken is dan ook absoluut gecontraïndiceerd. Bij luchtweginfecties is het belangrijk op tijd antibiotica toe te dienen. beloop op de lange termijn Vaak is de rechter ventrikel jarenlang in staat tegen de hoge pulmonaaldruk in te pompen. De gehele cardiale functie is goed gecompenseerd behoudens de cyanose. Hartfalen wordt pas gezien in het eindstadium van het ziektebeeld. Als hartfalen ontstaat, is de prognose slecht. Ontwateren dient voorzichtig te gebeuren om hypovolemie te voorkomen. Voor hun hartminuutvolume zijn deze patiënten namelijk direct afhankelijk van hun preload. Dit is ook de reden dat geneesmiddelen die de perifere weerstand doen dalen, zoals remmers van het angiotensine-converterend enzym (ACE), voorzichtig gegeven moeten worden. Bij gebruik van deze middelen zal de pulmonale vaatweerstand niet kunnen dalen, de systeemweerstand wel, hetgeen kan leiden tot een ern- 504 Ned Tijdschr Geneeskd maart;143(10)

5 stige bloeddrukdaling en toename van de rechts-linksshunt met soms levensbedreigende cyanose Patiënten met het Eisenmenger-syndroom die de volwassen leeftijd bereiken, hebben een 2-, 5- en 10-jaarsoverleving van respectievelijk 90, 80 en 77%. De resultaten van hart-longtransplantatie bij deze patiënten zijn slechter dan bij patiënten zonder het Eisenmenger-syndroom. Na transplantatie zijn de 2- en 3-jaarsoverlevingsgetallen respectievelijk 53 en 48% Oorzaken van overlijden zijn ritmestoornissen, hartfalen, hemoptoë, endocarditis, cerebraal abces en trombo-embolie. Operaties en zwangerschap vormen een direct risico. conclusie Volwassenen met het Eisenmenger-syndroom hebben een afgenomen levensverwachting, maar zolang er een stabiele situatie bestaat, is de prognose niet zo slecht dat een hart- en/of longtransplantatie overwogen dient te worden. Flebotomie kan een subjectieve verbetering teweegbrengen, maar ijzergebrek dient voorkomen te worden, omdat microcytose een directe risicofactor vormt voor het krijgen van een beroerte. Een flebotomie wordt geadviseerd bij een hematocriet van meer dan 0,65 met klachten én, als preoperatieve maatregel, bij patiënten met stollingsafwijkingen. Het is belangrijk tegelijkertijd plasmavervangingsmiddel toe te dienen om hypovolemie te voorkomen. Als de hematocriet minder dan 0,65 bedraagt, worden de klachten waarschijnlijk veroorzaakt door ijzerdeficiëntie en zal een flebotomie de klachten alleen maar verergeren. Vanwege de verhoogde kans op bloedingen worden orale antistollingsmiddelen, acetylsalicylzuur en NSAID s afgeraden. Grote voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van vaatverwijdende medicamenten. Operaties en zwangerschap gaan gepaard met een hoge sterfte. Endocarditisprofylaxe is geïndiceerd. Wij danken dr.f.k.lotgering, gynaecoloog, voor zijn bijdrage aan dit artikel. abstract Eisenmenger s syndrome in adults In Eisenmenger s syndrome a central left-to-right shunt in the heart, a congenital anomaly, leads to pulmonary hypertension which subsequently causes the shunt to be reversed. The hypoxaemia resulting from a right-to-left shunt is compensated by an increase of the haemoglobin concentration due to a rise of the haematocrit. In adult patients not operated (adequately), the symptoms are the consequence of the erythrocytaemia and an increased haemorrhagic diathesis. In the long run heart failure develops. Phlebotomy is indicated for patients with haematocrits higher than 0.65 with signs of hyperviscosity and is also advised before non-cardiac surgery to improve coagulation parameters. Phlebotomy should be performed slowly (500 ml in min) with simultaneous volume replacement. Excessive phlebotomy causes iron deficiency and spherocytosis which increase viscosity as well as the risk of CVA. Treatment consists of iron supplementation. Anticoagulation is indicated only in case of atrial fibrillation or mechanical valves. The use of acetylsalicylacid or NSAIDs is relatively contraindicated, because of abnormal haemostasis in these patients. During treatment with ACE inhibitors and other vasodilators, hypovolaemia should be avoided, because at a lower systemic blood pressure the right-to-left shunt increases and a potentially fatal cyanosis may occur. literatuur 1 Eisenmenger V. Die angeborene Defekte der Kammerscheidewand des Herzen. Z Klin Med Suppl 1897;32: Wood P. The Eisenmenger syndrome or pulmonary hypertension with reversed central shunt. BMJ 1958;2:701, Banchero N. Cardiovascular responses to chronic hypoxia. Annu Rev Physiol 1987;49: Dalinghaus M. Chronic hypoxemia in lambs with experimental cyanotic heart disease [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; Perloff JK, Marelli AJ, Miner PD. Risk of stroke in adults with cyanotic congenital heart disease. Circulation 1993;87: Ammash N, Warnes CA. Cerebrovascular events in adult patients with cyanotic congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 1996; 28: Waldman JD, Czapek EE, Paul MH, Schwartz AD, Levin DL, Schindler S. Shortened platelet survival in cyanotic heart disease. J Pediatr 1975;87: Jacobson RJ, Rath CE, Perloff JK. Intravascular haemolysis and thrombocytopenia in left ventricular outflow obstruction. Br Heart J 1973;35: Oldershaw PJ, Sutton MG. Haemodynamic effects of haematocrit reduction in patients with polycythaemia secondary to cyanotic congenital heart disease. Br Heart J 1980;44: Perloff JK, Rosove MH, Child JS, Wright GB. Adults with cyanotic congenital heart disease: hematologic management. Ann Intern Med 1988;109: Ramin SM, Maberry MC, Gilstrap 3d LC. Congenital heart disease. Clin Obstet Gynecol 1989;32: Jones AM, Howitt G. Eisenmenger syndrome in pregnancy. Br Med J 1965;5451: Gleicher N, Midwall J, Hochberger D, Jaffin H. Eisenmenger s syndrome and pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1979;34: Meade TW. Risks and mechanisms of cardiovascular events in users of oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1988;158(6 Pt 2): Webb GD, Burrows FA. The risks of noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 1991;18: Rosenthal A, Nathan DG, Marty AT, Button LN, Miettinen OS, Nadas AS. Acute hemodynamic effects of red cell volume reduction in polycythemia of cyanotic congenital heart disease. Circulation 1970;42: Linderkamp O, Klose HJ, Betke K, Brodherr-Heberlein S, Buhlmeyer K, Kelson S, et al. Increased blood viscosity in patients with cyanotic congenital heart disease and iron deficiency. J Pediatr 1979;95: Bowyer JJ, Busst CM, Denison DM, Shinebourne EA. Effect of long term oxygen treatment at home in children with pulmonary vascular disease. Br Heart J 1986;55: Pohl MS, Cooper JD. Results of the international registry. In: Patterson GA, Courand L, editors. Current topics in general thoracic surgery. An international series. Amsterdam: Elsevier; p Hopkins WE. Severe pulmonary hypertension in congenital heart disease: a review of Eisenmenger syndrome. Curr Opin Cardiol 1995;10: Hosenpud JD, Novick RJ, Breen TJ, Daily OP. The registry of the international society for heart and lung transplantation: eleventh official report J Heart Lung Transplant 1994;13: Breen TJ, Bennett LE, Daily OP, et al. The effects of diagnosis on survival before and after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1994;14: Saha A, Balakrishnan KG, Jaiswal PK, Venkitachalam CG, Tharahan J, Titus T, et al. Prognosis for patients with Eisenmenger syndrome of various aetiology. Int J Cardiol 1994;45: Aanvaard op 2 oktober 1998 Ned Tijdschr Geneeskd maart;143(10) 505