Aanvraag wijziging. Fortis ASR Levensverzekering N.V. Verzekeringnemer. Switch. Premieherbestemming. Switch en premieherbestemming

Transcriptie

1 Aanvraag wijziging Garantieverzekering Beleggingsverzekering ABC Kidsplan Contractnummer / certificaatnummer Uitvaart geldverzekering NKV Fortis ASR Levensverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht, Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Verzekeringnemer Voorletters en naam Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats BSN/Sofinummer (Post-)bankrekening Soort bedrijf Heeft u recht op vooraftrek van de volledige BTW? ja nee Switch De switch is éénmaal per kalenderjaar gratis man vrouw De verzekeringnemer verzoekt de reeds opgebouwde waarde in de fondsen te wijzigen zoals hieronder is opgegeven. De fondsverdeling voor de nog verschuldigde premies dient ongewijzigd te blijven. De verzekeringnemer geeft opdracht de opgebouwde waarde in de fondsen als volgt te wijzigen: 1 % van de opgebouwde waarde in het fonds naar het fonds 2 % van de opgebouwde waarde in het fonds naar het fonds 3 % van de opgebouwde waarde in het fonds naar het fonds 4 % van de opgebouwde waarde in het fonds naar het fonds 5 % van de opgebouwde waarde in het fonds naar het fonds Indien het verzoek voor een switch vóór uur s middags door Fortis ASR is ontvangen, geldt de koersdatum van de eerste daarop volgende werkdag. Lees ook de toelichting. Premieherbestemming Het verzoek dient minimaal één week vóór de vervaldatum van de premie in ons bezit te zijn. De verzekeringnemer geeft opdracht de eerstkomende premievervaldatum de door Fortis ASR te ontvangen premie op de hieronder bij Fondsverdeling aangegeven wijze over de fondsen te beleggen. De fondsverdeling voor de reeds opgebouwde waarde dient ongewijzigd te blijven. Premieherbestemming is alleen mogelijk bij premiebetalende contracten. Lees ook de toelichting. Switch en premieherbestemming Het verzoek dient minimaal één week vóór de vervaldatum van de premie in ons bezit te zijn. De verzekeringnemer verzoekt de reeds opgebouwde waarde in de fondsen te wijzigen zoals hierboven onder Switch is opgegeven en geeft opdracht de eerstkomende premievervaldatum de door Fortis ASR te ontvangen premie op de hieronder bij Fondsverdeling aangegeven wijze over de fondsen te beleggen. Premieherbestemming is alleen mogelijk bij premiebetalende contracten. Lees ook de toelichting (10-05) 1/9

2 Fondsverdeling Fortis ASR Liquiditeitenfonds* % Bij deelname in een fonds dient minimaal 5% van de premie in dat fonds belegd te worden. Fortis ASR Obligatiefonds* % Fortis ASR Europa Vastgoedfonds % Deelname alleen in gehele procenten. Fortis ASR Aandelenfonds % Fortis ASR Mixfonds % Fortis ASR Solide Mixfonds* % Fortis ASR Nederlandfonds % Fortis ASR Europafonds % Fortis ASR Aziëfonds % Fortis ASR Amerikafonds % Fortis OBAM % Totaal 100% * Voor winsttransmissie is dit fonds niet mogelijk. Profielfondsen van de Risicomanager (invullen indien u wilt gaan beleggen in de profielfondsen van de Risicomanager en u voor deze verzekering nog geen profielpeiler heeft ingevuld) Risicomanager nee ja (deelname aan de Risicomanager is alleen mogelijk bij de Beleggingsverzekering en is altijd voor 100%. Vergeet niet de profielpeiler én de twee onderstaande vragen in te vullen) Volgens de profielpeiler is uw beleggingprofiel voor deze Beleggingsverzekering voorzichtig defensief neutraal ambitieus offensief U kiest voor profielfonds Fortis ASR Mix Voorzichtig Fortis ASR Mix Defensief Fortis ASR Mix Neutraal Fortis ASR Mix Ambitieus Fortis ASR Mix Offensief Let op! Wanneer u voor het eerst kiest voor een profielfonds, is het niet toegestaan een offensiever fonds te kiezen dan het beleggingsprofiel aangeeft Wijziging profielfonds (Risicomanager) Het profielfonds dat gelijk is aan het beleggingsprofiel dat op de polis is genoemd Een profielfonds dat afwijkt van het profiel dat op de polis is genoemd. Fortis ASR Mix Voorzichting Fortis ASR Mix Defensief Fortis ASR Mix Neutraal Fortis ASR Mix Ambitieus Fortis ASR Mix Offensief Lees ook de toelichting en vul onderstaande verklaring in. Ik kies hetzelfde profiel als of een meer defensief profiel dan blijkt uit de profielpeiler bij aanvang van deze verzekering Ik ben me bewust dat ik een meer offensief profiel kies dan blijkt uit de profielpeiler bij aanvang van deze verzekering Verhoging/verlaging van de premie De verzekeringnemer verzoekt om: verhoging* van de premie verlaging van de premie De premie bedraagt met ingang van per maand kwartaal halfjaar jaar * Als er sprake is van vrijstelling bij arbeidsongeschiktheid (VPA), verzorgersclausule of tarief B (ABC Spaarplan/ABC Kidsplan), dan zijn bij verhogingen gezondheidswaarborgen vereist. 2/9

3 Betalingstermijn Bij betaling rechtstreeks aan Fortis ASR is bij omzetting naar maandpremie een machtiging tot automatische incasso verplicht! De machtiging wordt verleend door ondertekening van deze aanvraag. De betalingstermijn met ingang van wijzigen in maand kwartaal halfjaar jaar Extra storting De verzekeringnemer heeft op een extra storting verricht van, afkomstig van (post-) bankrekening De door Fortis ASR ontvangen storting wordt op de hieronder bij Fondsverdeling aangegeven wijze belegd over de fondsen, mits dit formulier vóór ontvangst van de storting in ons bezit is. Extra stortingen dienen te worden verricht op bankrekeningnummer of postbanknummer 6681 t.n.v. Fortis ASR Betalingscentrum B.V. te Utrecht o.v.v. contractnummer/certificaatnummer en/of achternaam. Lees ook de toelichting Premievakantie De verzekeringnemer verzoekt, met inachteneming van de voorwaarden van de verzekering, met ingang van premievakantie toe te passen voor de duur van maanden, maximaal 1 jaar. * Bij ABC Spaarplan/ABC Kidsplan maximaal twee maanden per kalenderjaar mogelijk. Wijziging Premiebetaler een Premiebetaler Nieuwe premiebetaler: Voorletters man vrouw Naam Geboortedatum Incassoadres Postcode Plaats BSN/Sofi-nummer Telefoonnummer Wijziging Verzekeringnemer op verzoek De verzekeringnemer verzoekt aan te tekenen dat hij de uit de overeenkomst voortvloeiende rechten en verplichtingen heeft overgedragen aan: door overlijden De heer/mevrouw Geboortedatum verklaart als gemachtigde van de erfgenamen van de verkeringnemer dat bij de boedelverdeling de uit de overeenkomst voortvloeiende rechten en verplichtingen zijn overgedragen aan: Voorletters en naam Geboortedatum Incassoadres Postcode Plaats BSN/Sofi-nummer (Post)bankrekening Laatstgenoemde verklaart als nieuwe verzekeringnemer, door medeondertekening, deze overdracht te aanvaarden en wenst tenzij bij Begunstiging anders is aangegeven de begunstiging volgens de standaardregeling in de algemene voorwaarden. Handtekening Handtekening oude verzekeringnemer Plaats Datum nieuwe verzekeringnemer of gemachtigde van de erfgenamen 3/9

4 Begunstiging De verzekeringnemer verzoekt aan te tekenen dat de begunstiging als volgt is gewijzigd * Doorhalen wat niet van toepassing is. Kapitaalverzekering eigen woning Bij leven 1 man / vrouw* geboortedatum 2 man / vrouw* geboortedatum 3 man / vrouw* geboortedatum Bij overlijden 1 man / vrouw* geboortedatum 2 man / vrouw* geboortedatum 3 man / vrouw* geboortedatum Deze verzekering is bedoeld als kapitaalverzekering eigen woning De kapitaalverzekering moet gekoppeld worden aan de woning die bedoeld is als hoofdbewoning. Let op: door uw verzoek wordt deze verzekering in onze administratie aangemerkt als kapitaalverzekering eigen woning. Bij uw belastingaangifte moet u eenmalig aan de Belastingdienst een verzoek doen om de verzekering onder deze fiscale vrijstelling te brengen. Heeft u een fiscale partner, dan moet dat op gezamenlijk verzoek van beide partners. Verklaring van vrijwaring De ondergetekende bezit is en dat hem/haar niet bekend is waar deze zich bevindt. Hij/zij verzoekt Fortis ASR Leven een nieuwe polis af te geven in plaats van de oorspronkelijke, welke daardoor is komen te vervallen uit te betalen zonder dat hierbij de polis wordt overgelegd. verklaart voor de hiervoor genoemde polis, dat deze niet in zijn/haar Voorts verklaart hij/zij zich tegenover Fortis ASR Leven aansprakelijk voor alle schade, welke voor deze mocht voortvloeien uit het feit dat een derde, houder van het oorspronkelijke stuk, daaraan bij Fortis ASR Leven op wettige wijze rechten mocht geldend maken. Hij/zij verbindt zich om, zodra de polis in zijn/haar bezit mocht geraken, deze terstond aan Fortis ASR Leven te doen toekomen. Ondertekening De ondergetekende verklaart dat de gegevens antwoorden juist en volledig zijn. Hij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Belangrijk Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons (Fortis ASR) verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiele instellingen; voor statische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij (Fortis ASR) uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Fortis ASR heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage bij Fortis ASR. U ontvangt deze samen met de polis. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer Handtekening tweede verzekeringnemer Handtekening nieuwe verzekeringnemer 4/9

5 Toelichting Wijzigingen Switch en premieherbestemming Switch en of premieherbestemming is niet mogelijk bij het ABC Kidsplan. De garantie bij het Solide Mixfonds Bij het Solide Mixfonds wordt een garantie gegeven. - De hoogte van het garantiekapitaal wordt herrekend bij aanpassing van de hoogte van de premie, bij aanpassing van de termijn van premiebetaling, bij aanpassing van de overlijdensrisicodekking en bij aanpassing van de looptijd van de verzekering. - De garantie vervalt bij inkorten looptijd premiebetaling of bij inkorten looptijd verzekering. Behalve indien met de verzekering totaal twintig jaar premie wordt belegd in het Fortis ASR Solide Mixfonds en de restant looptijd bij inkorten meer is dan tien jaar. - De garantie vervalt indien de verzekering premievrij wordt gemaakt of indien er een switch plaatsvindt naar een ander fonds. - In de laatste twintig jaar van de verzekering wordt géén gegarandeerd rendement gegeven over premieverhogingen en/of extra stortingen in het Fortis ASR Solide Mixfonds. Profiel Bij wijziging wordt standaard hetzelfde profiel aangehouden als op de polis is genoemd. De keuze voor een meer defensief profiel is zonder meer mogelijk. Bij wijziging mag ook in offensieve zin worden afgeweken van de indeling die volgt uit de profielpeiler bij aanvang van de verzekering. De bewuste keuze voor een meer offensieve indeling wordt in de polis vastgelegd. Fiscale toelichting Natuurlijk: bij een levensverzekering hoort goede fiscale informatie. Het hebben van een levensverzekering heeft immers altijd fiscale consequenties. Uw levensverzekeraar zet graag voor u de belangrijkste informatie op een rij. Hier vindt u het antwoord op veel van uw vragen. Wilt u op bepaalde punten meer informatie, dan kunt u altijd contact opnemen met uw verzekeringsadviseur. Wijzigingen van een verzekering, zoals wijziging van de begunstiging, wijziging in de verzekerde dekking en andere wijzigingen hebben vaak fiscale consequenties. Wijzigingen in de verzekering kunnen een positieve of negatieve invloed hebben op de fiscale behandeling van uw verzekering. In deze informatie hierna vindt u het antwoord op veel van uw vragen. Echter aan de hier gegeven informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Bovendien kan Fortis ASR niet garanderen dat de gegeven informatie vrij is van eventuele fouten. Wilt u op bepaalde punten meer informatie, dan adviseren wij u altijd contact op te nemen met uw verzekeringsadviseur. Wijziging van uw kapitaalverzekering Wijziging van de begunstiging De verzekeringnemer kan de begunstiging wijzigen. Indien de begunstigde een ander is dan de verzekeringnemer kan bij wijziging van de begunstigde sprake zijn van een schenking van de verzekeringnemer aan de begunstigde. Over een schenking kan schenkingsrecht verschuldigd zijn. Wijzigen van de verzekerde dekking De verzekeringnemer kan de verzekering aanpassen aan gewijzigde omstandigheden door de hoogte van de premie te wijzigen, extra premie te betalen of de verzekerde dekking te wijzigen. Bij de kapitaalverzekering eigen woning worden voorwaarden gesteld aan de looptijd premiebetaling en de verhouding hoogste en laagste premie. Voldoet de verzekering na wijziging niet meer aan deze voorwaarden dan vervalt een vrijstelling in de inkomstenbelasting. Bij een verzekering gesloten vóór worden voorwaarden gesteld aan de looptijd premiebetaling en de verhouding hoogste en laagste premie. Voldoet de verzekering na wijziging niet meer aan deze voorwaarden dan vervalt een vrijstelling in de inkomstenbelasting. Bij een verzekering gesloten vóór kan bij wijziging van de verzekering de vrijstelling van inkomstenbelasting komen te vervallen. Andere wijzigingen in de verzekering Wijzigingen in de verzekering kunnen een positieve of negatieve invloed hebben op de fiscale behandeling van uw verzekering. Voortijdige beëindiging door royement of door uitbetaling van de waarde (afkoop) van de verzekering in box 3 is mogelijk en heeft geen fiscale gevolgen. Voortijdige beëindiging van een kapitaalverzekering eigen woning wel. Voortzetting van een verzekering bij een andere verzekeraar is onder voorwaarden mogelijk. Wijziging van het fiscale regime naar een kapitaalverzekering eigen woning, overdracht van rechten en plichten aan een nieuwe verzekeringnemer, polissplitsing bij overlijden en polissplitsing bij leven kan sprake zij van een schenking van de oude verzekeringnemer aan de nieuwe verzekeringnemer. Over een schenking kan schenkingsrecht verschuldigd zijn. Polissplitsing bij overlijden ter vermijding van successierecht heeft alleen het beoogde effect indien de begunstigde zelf de verzekeringnemer was en de premies voor de overlijdensdekking aan de verzekeraar verschuldigd was. Samenwoners moeten aan een aantal voorwaarden voldoen om voor de ruime successievrijstelling in aanmerking te komen. 5/9

6 Bij de kapitaalverzekering eigen woning gelden voorwaarden wat betreft de looptijd premiebetaling en de verhouding hoogste en laagste premie. Voldoet de verzekering na wijziging niet meer aan deze voorwaarden dan vervalt de vrijstelling van inkomstenbelasting. Voor zover de kapitaalverzekering eigen woning een voortzetting is van een eerdere verzekering kunnen de genoemde voorwaarden van die verzekering van toepassing zijn op de lopende verzekering. Bij een verzekering gesloten voor gelden voorwaarden voor de looptijd premiebetaling en de verhouding hoogte en laagste premie. Voldoet de verzekering na wijziging niet meer aan deze voorwaarden dan vervalt de vrijstelling van inkomstenbelasting. Voor zover de verzekering een voortzetting is van een eerdere verzekering kunnen de genoemde voorwaarden van die verzekering van toepassing zijn op de lopende verzekering. Wijziging van uw lijfrente verzekering Wijzigen van de begunstiging De verzekeringnemer kan de begunstiging bij leven niet wijzigen. Bij een lijfrente moeten verzekeringnemer en de begunstigde bij leven dezelfde persoon zijn. Wijziging van de begunstigde is niet toegestaan. Aanpassing van de begunstiging aan een gewijzigde relatie (scheiding of een nieuwe partner) is onder voorwaarden wel mogelijk. De begunstiging van de nabestaandenrente is naar keuze van de verzekeringnemer. Wijziging van de verzekerde dekking De verzekeringnemer kan de verzekering aanpassen aan gewijzigde omstandigheden door de hoogte van de premie te wijzigen, extra premie te betalen of de verzekerde dekking aan te passen. Vraag uw verzekeringsadviseur naar de uitleg van de mogelijkheden en of de premie aftrekbaar is van het inkomen. Andere wijzigingen in de verzekering Wijzigingen in de verzekering kunnen een positieve of negatieve invloed hebben op de fiscale behandeling van uw verzekering. Voortijdige beëindiging door royement is mogelijk. Afkoop van de verzekering is niet toegestaan. Na royement vervalt de verzekering zonder waarde. Elke aanwending anders dan volgens de verzekeringsovereenkomst (afkoop, vervreemding, verpanding, aankoop van een niet goed te keuren lijfrente), wordt fiscaal aangemerkt als afkoop. De verzekeraar is bij afkoop aansprakelijk voor de maximaal te betalen belasting alsmede voor de revisierente (boete) en is verplicht tot opgaaf aan de Belastingdienst. Gevolgen: de som van de in aftrek gebrachte premies wordt, inclusief het behaalde rendement, als negatieve uitgaven voor inkomensvoorzieningen bij het inkomen in box 1 geteld; over de waarde van de lijfrente wordt 20% revisierente geheven. De revisierente bedraagt 20%, maar kan onder bepaalde omstandigheden verlaagd worden. Vraag uw verzekeringsadviseur naar een uitleg van de regels. Wijzigen van uw pensioenverzekering Wijziging van de begunstiging De verzekeringnemer kan de begunstiging niet wijzigen. Bij een pensioenvoorziening volgt uit de pensioentoezegging wie de begunstigde moet zijn. Wijziging van de begunstiging is niet toegestaan. Aanpassing van de begunstiging aan een gewijzigde relatie (scheiding of een nieuwe partner) is onder voorwaarden binnen een pensioentoezegging wel mogelijk. Wijziging van de verzekerde dekking De verzekeringnemer kan de verzekerde dekking aanpassen aan gewijzigde omstandigheden. Bij een pensioenvoorziening moeten de wijzigingen volgen uit een pensioentoezegging van de werkgever aan de werknemer. Vraag uw verzekeringsadviseur naar de uitleg van de mogelijkheden. Andere wijzigingen in de verzekering Wijzigingen in de verzekering kunnen een positieve of een negatieve invloed hebben op de fiscale behandeling van uw verzekering. Bij een pensioenvoorziening moeten de wijzigingen volgen uit een pensioentoezegging van de werkgever een de werknemer, die voldoet aan de regels voor een pensioentoezegging. 6/9

7 Profielpeiler - Beleggingsverzekering Vragenlijst voor een levensverzekering met 100% belegging in de profielfondsen van de Risicomanager Deze vragenlijst uitsluitend invullen door verzekeringnemer(s) indien wordt gekozen voor beleggen in de profielfondsen Vragen voor het vaststellen van het beleggingsprofiel De beleggingsverzekering is een combinatie van verzekeren en beleggen. De verschuldigde premie voor deze verzekering bestaat uit: - risicopremie voor een uitkering bij overlijden en arbeidsongeschiktheid voor zover verzekerd - vergoeding van kosten - het voor belegging bestemde deel. Uw inleg is bij een beleggingsverzekering het voor belegging bestemde deel van de premie. Om tot een keuze te kunnen komen voor een belegging die aansluit op uw wensen en persoonlijke doelstellingen heeft Fortis ASR de Profielpeiler ontwikkeld. Aan de hand van onderstaande vragen kunt u uw beleggingsprofiel bepalen. De meest defensieve score op onderstaande vragen is bepalend voor het vaststellen van uw beleggingsprofiel. Hoe werkt het? Bij elke vraag dient u rechts de score aan te kruisen. Na het invullen van alle vragen kijkt u naar de laagste score die u heeft ingevuld. Deze laagste score bepaalt uw beleggingsprofiel. Let erop dat u alle vragen invult! Met uw inleg kunt u beleggen in één van de Fortis ASR Mixfondsen van de Risicomanager. Op basis van uw beleggingsprofiel belegt u in een beleggingsfonds dat is afgestemd op uw doel, ervaring met rendement en risico en uw beleggingshorizon. De antwoorden op deze vragen hebben uitsluitend tot doel uw beleggingsprofiel voor dit product vast te stellen. Vraag 1 Hoeveel jaar wilt u met deze beleggingsverzekering 1a Korter dan 8 jaar (score 5) vermogen opbouwen? 1b 8 tot 10 jaar (score 5) 1c 10 tot 15 jaar (score 5) 1d Vanaf 15 jaar (score 5) Vraag 2 Bent u voor het betalen van de verschuldigde premie een lening aangegaan? Let op! Beleggen met geleend 2a Ja (score 1) geld brengt extra risico met zich mee. 2b Nee (score 5) Vraag 3 Wilt u gedurende de looptijd regelmatig (elke maand / kwartaal) grote bedragen aan de waarde van de verzekering onttrekken (grote bedragen zijn meer 3a Ja (score 3) dan 5% van de waarde van de verzekering)? 3b Nee (score 5) Vraag 4 Met deze beleggingsverzekering wilt u vermogen 4a Uw pensioen of lijfrente om eerder te stoppen met werken (score 5) opbouwen voor: 4b Een studievoorziening (score 5) 4c Het (geheel of gedeeltelijk) aflossen van uw hypotheek (score 5) 4d Geen specifiek doel of een consumptieve besteding (boot wereldreis); u heeft geld en wilt gebruik maken van de kansen op de beurs (score 5) 7/9

8 Vraag 5 Heeft u ervaring met opbouwen van vermogen via 5a Nee, ik heb nog nooit belegd (ga door naar vraag 7) (score 3) beleggen? Kies het antwoord dat het beste bij u past. 5b Enigszins, ik heb in het verleden wel eens belegd (score 4) 5c Ja, ik beleg voornamelijk in beleggingsfondsen en/of obligaties (score 5) 5d Ja, ik beleg zelf actief in aandelen en/of derivaten (score 5) Vraag 6 Hoelang heeft u ervaring met beleggen? 6a Ik heb geen ervaring met beleggen, maar ben me wel bewust dat beleggen risico s met zich meebrengt (score 2) 6b Maximaal 1 jaar ervaring (score 3) 6c Maximaal 4 jaar ervaring (score 4) 6d Langer dan 4 jaar ervaring (score 5) Vraag 7 Het vermogen dat ik met deze beleggingsverzekering 7a Heb ik per se nodig om aan mijn financiële verplichtingen te kunnen voldoen (score 3) ga opbouwen: Kies het antwoord dat het best bij u past. 7b Vormt een redelijk deel van mijn toekomstige vermogen (score 4) 7c Vormt een klein deel van mijn toekomstige vermogen (score 5) 7d Vormt een appeltje voor de dorst (score 5) Vraag 8 Bij beleggen kunnen goede en slechte jaren elkaar afwisselen. Stel het zit u in het eerste jaar niet mee, want uw inleg daalt in waarde. Wat is de maximale waardedaling die u voor deze belegging in dit jaar acceptabel vindt? Uw inleg is bij een beleggingsverzekering het voor belegging bestemde deel van de premie. Let op: beleggen gaat gepaard met koers- 8a Een daling is niet acceptabel (score 1) schommelingen. Fortis ASR kan derhalve niet 8b Maximaal 10% van de inleg (score 3) garanderen dat de genoemde waardedalingen niet 8c Maximaal 25% van de inleg (score 5) overschreden worden. 8d Meer dan 25% van de inleg (score 5) Vraag 9 Bij beleggen kunnen goede en slechte jaren elkaar afwisselen. Over een periode van ongeveer vijf jaar zit het u niet mee, want de belegging daalt in waarde. 9a Ik vind een daling over vijf jaar op deze belegging niet acceptabel en wil over een periode van vijf jaar Wat is de maximale waardedaling die u voor deze een positief rendement over de totale inleg behalen (score 2) beleggingsverzekering voor een periode van vijf jaar 9b Ik wil over vijf jaar ten minste mijn inleg terug (score 3) acceptabel vindt. 9c Maximaal 10% van de inleg (score 4) Uw inleg is bij een beleggingsverzekering het voor 9d Maximaal 20% van de inleg (score 5) belegging bestemde deel van de premie. 9e Meer dan 20% van de inleg (score 5) 8/9

9 Vraag 10 Als u uzelf als belegger zou typeren, welke van de 10a Voorzichtige belegger onderstaande typeringen past dan het best bij u? Voor mij is het beperken van risico belangrijker dan het behalen van hoog rendement (score 1) 10b Defensieve belegger Ik wil mijn risico beperkt houden en neem genoegen met het rendement dat daarbij hoort (score 2) 10c Neutrale belegger Ik wil een redelijk rendement behalen en ben me ervan bewust dat ik hierdoor een zekere mate van risico loop (score 3) 10d Ambitieuze belegger Om de kans op een hoger rendement te vergroten, mag een aanzienlijk deel van mijn portefeuille risicovol belegd worden (score 4) 10e Offensieve belegger Om een zeer hoog rendement te kunnen behalen, aanvaard ik een hoog risico (score 5) Beleggingsprofiel Meest defensieve score: Bijbehorend profiel: 1 Voorzichtig 2 Defensief 3 Neutraal 4 Ambitieus 5 Offensief Vul uw beleggersprofiel in (kijk hiervoor naar de meest defensieve score die u heeft gegeven op bovenstaande vragen) Ondertekening Ondertekening vragenlijst Als u de vragenlijst ondertekent, verklaart u dat u alle vragen volledig en naar waarheid heeft ingevuld. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer 1 Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer 2 9/9