Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Transcriptie

1 AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler (indien anders dan verzekeringnemer) Voornamen (voluit) Voornamen (voluit) Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer Gegevens verzekerde (indien anders dan verzekeringnemer) Gegevens medeverzekerde (indien van toepassing) Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v 36 Lengte Gewicht Lengte Gewicht Roken ja nee Roken ja nee Gegevens voor online gezondheidsverklaring Verzekerde adres* Mobiele telefoonnummer** Medeverzekerde adres* Mobiele telefoonnummer** * U hoeft uw adres alleen in te vullen als u de gezondheidsverklaring online wilt invullen. Lees in uw persoonlijke offerte onder het kopje Medische waarborgen of u een gezondheidsverklaring moet invullen. ** U hoeft uw mobiele telefoonnummer alleen in te vullen als u de gezondheidsverklaring online wilt invullen en uw persoonlijke wachtwoord hiervoor via sms op uw mobiele Beschrijving: telefoon wilt ontvangen. NB. Het adres en uw mobiele telefoonnummer worden alleen gebruikt om u toegang te verschaffen tot de online gezondheidsverklaring en zullen niet voor andere doeleinden worden gebruikt. Links: documenttype Midden: Polisnummer (max 10) Rechts: systeem (2), processoort (2), forcedadd (1), archief (1) *I111* * * *040110*

2 Gegevens AEGON OverlijdensRisicoverzekering Fiscale spelregels Box 3 De acceptatie vindt plaats op het hoofdkantoor van AEGON Ingangsdatum - - Einddatum - - Premie per maand kwartaal halfjaar jaar Korting voor niet-roken Om voor deze korting in aanmerking te komen, dient de verzekerde (en/of de medeverzekerde) de afgelopen twee jaar niet te hebben gerookt en ook geen andere nicotinehoudende middelen (bijvoorbeeld nicotinepleisters, -kauwgom, -tabletten of -inhaler) te hebben gebruikt. Korting voor niet-roken wordt aangevraagd voor: verzekerde medeverzekerde Korting bij goede gezondheid en levensstijl Om voor de korting bij goede gezondheid en levensstijl in aanmerking te komen, moet een medische keuring plaatsvinden. De dekking bij overlijden (zie volgende vraag) moet dan groter zijn dan ,-. De korting bij goede gezondheid en levensstijl wordt toegekend als naast lengte en gewicht en rookgedrag de resultaten van de medische keuring binnen de gestelde normen van onze medische adviseur vallen. Korting bij goede gezondheid en levensstijl wordt aangevraagd voor: verzekerde medeverzekerde Dekking bij overlijden (gezondheidswaarborgen nodig) gelijkblijvend kapitaal annuïtair dalend kapitaal aanvangskapitaal, jaarlijks dalend annuïteitenpercentage % lineair dalend kapitaal aanvangskapitaal, jaarlijks dalend tot in het laatste jaar Aanvullende dekking bij arbeidsongeschiktheid (3 klassen) premievrijstelling meeverzekeren ja nee dekking voor % premie (min. 10% en max. 100%) op leven van (één keuze maken) verzekerde medeverzekerde dekking tot - - (uiterlijk 65-jarige leeftijd echter nooit na de einddatum premiebetaling) beroep sinds wanneer - - aard werkzaamheden normale arbeidstijd per week ca. uren deze arbeidstijd wordt verdeeld over: handenarbeid % administratie % leidinggeven / toezicht houden % reizen % Totaal 100 % Premiesplitsing i.v.m. successie (alleen mogelijk bij twee verzekerden) ja nee De medeverzekerde wordt de tweede verzekeringnemer. Burgerservicenummer De verzekeringnemers gaan ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij de eerste verzekering nemer. De tweede verzekeringnemer verzoekt de verzekeraar zich voor de incasso van de door hem verschuldigde premie te richten tot de eerste verzekeringnemer. Deze eerste verzekeringnemer verklaart zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso. Verpanding ja nee De rechten worden verpand aan (pandakte opsturen) gevestigd te Premiedepot nee ja, einddatum depot - - bedrag

3 Overlijdensrisico Zijn er op het leven van de verzekerde/medeverzekerde de afgelopen drie jaar levensverzekeringen met overlijdensrisico gesloten of elders aangevraagd? verzekerde nee ja, bij bedrag medeverzekerde nee ja, bij bedrag Indien het overlijdensrisico van deze verzekering samen met de thans aangevraagde verzekering meer dan bedraagt, kan nader medisch onderzoek van de kandidaat-verzekerde(n) noodzakelijk zijn. Onder overlijdensrisico wordt verstaan het risico dat op de ingangsdatum van de verzekering voortvloeit uit de verzekerde bedragen. Van aanvullend medisch onderzoek kan ook sprake zijn indien er reeds levensverzekeringen met overlijdensrisico lopen bij AEGON. Begunstiging Onderstaande begunstiging zal gelden (en ook in de aangegeven volgorde) tenzij een andere begunstiging wordt gewenst: 1. de verzekeringnemer; 2. de weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner van de verzekeringnemer; 3. de kinderen van de verzekeringnemer; 4. de erfgenamen van de verzekeringnemer; Indien een andere begunstiging (of andere volgorde van de begunstiging) wordt gewenst, geef hieronder dan de naam, voornamen (1e voluit) en de geboortedatum op. 1. geboortedatum - - m v 2. geboortedatum - - m v 3. geboortedatum - - m v 4. geboortedatum - - m v Betaling De betaling zal als volgt geschieden: rechtstreeks aan AEGON via de verzekeringsadviseur per acceptgiro via machtiging automatische afschrijving (SEPA) Voor de betaling van uw premie kunt u kiezen voor automatische afschrijving. Dit betekent dat AEGON de opdracht om het bedrag van uw rekening af te schrijven naar uw bank stuurt waarna uw bank het bedrag automatisch afschrijft van uw rekening. Door dit formulier te ondertekenen geeft u AEGON en uw bank toestemming hiervoor. Als u het niet eens bent met een automatische afschrijving kunt u deze door uw bank laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. AEGON (incassant ID NL98ZZZ ) kan het verschuldigde bedrag afschrijven van rekeningnummer (IBAN) NL Anders n.l.: Eerder aangevraagde verzekeringen Heeft een verzekeraar één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering opgezegd, vernietigd of geweigerd? nee ja, bij welke verzekeraar was dit? wanneer vond dit plaats? wat was de reden? Heeft één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering gesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting van bepaalde risico s gold? nee ja, bij welke verzekeraar was dit? wanneer vond dit plaats? wat was de reden?

4 Vaststelling identiteit De identiteit van de: verzekeringnemer* is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: tweede verzekeringnemer* (indien aanwezig) is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: premiebetaler* (indien anders dan verzekeringnemer) is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: * Indien jonger dan 18 jaar, dan de wettelijk vertegenwoordiger identificeren: wettelijk vertegenwoordiger van de verzekeringnemer/premiebetaler (doorhalen wat niet van toepassing is) is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: Wilt u het rekeningnummer (IBAN) van de premiebetaler, waarvan de premie wordt overgemaakt, hier vermelden: Rekeningnummer (IBAN) NL Uw privacy Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen AEGON Nederland: voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, voor fraudebestrijding en integriteitsbewaking binnen financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing ( Ook onze dochterbedrijven die werken onder de naam AEGON kunnen uw gegevens gebruiken voor bovenstaande doeleinden. Wij bieden producten op financieel gebied aan en/of bemiddelen hierin: verzekeringen, pensioenen, beleggingen, bankproducten en hypotheken. Daarover informeren wij u zo goed mogelijk. Mocht u deze informatie niet meer willen ontvangen, dan kunt u dit schriftelijk aan ons melden door een brief te sturen aan: AEGON, antwoordnummer 6518, 8900 RV, Leeuwarden Wij kunnen telefoongesprekken opnemen. Voor meer informatie over onze producten en diensten of over bescherming van uw privacy, zie In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie

5 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en zich er van bewust te zijn dat verzwijging van gegevens of verstrekking van onjuiste of onvolledige opgave voor de totstandkoming van de aangevraagde verzekering, de verzekering vernietigbaar maakt. Ondergetekende(n) verklaart/verklaren ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn die ter inzage liggen op het kantoor van AEGON en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis worden toegezonden. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen 30 dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. AEGON stort dan de reeds betaalde premie retour. getekend te op - - handtekening (eerste) verzekeringnemer handtekening verzekerde (indien afwijkend van verzekeringnemer) handtekening medeverzekerde / tweede verzekeringnemer AEGON is aanbieder van financiële producten en verkoopt haar producten via het intermediair. Wilt u een advies op maat? Neem dan contact op met uw tussenpersoon. Op basis van een inventarisatie van uw financiële positie, kennis, ervaring, doelstellingen en risicobereidheid kan uw tussenpersoon u adviseren over producten die passen bij uw persoonlijke situatie. AEGON Levensverzekering N.V. is statutair gevestigd te Den Haag Handelsreg AEGON Levensverzekering N.V. is ingeschreven in het register dat de AFM en DNB aanhouden. AEGON Levensverzekering N.V., Postbus 23001, 8900 MB Leeuwarden L m december 2012